Bezmiegs ir miega traucējumi, kad cilvēkam ir grūtības aizmigt vai uzturēt miegu. Bieži novērotas bezmiega sekas ir nogurums dienā, slikts garastāvoklis, viegla aizkaitināmība, problēmas ar uzmanības noturēšanu vai koncentrēšanos. Lai noteiktu bezmiega diagnozi, sūdzībām jābūt vairākas reizes nedēļā vismaz trīs mēnešus.
Bezmiegs — riska faktors psihisku slimību attīstībai
AVOTS: Hertenstein E, Benz F, Schneider CL, Baglioni C. Insomnia-A risk factor for mental disorders. J Sleep Res, 2023; 32(6): e13930. doi: 10.1111/jsr.13930. PMID: 37211915.
Attiecības starp bezmiegu un psihisko veselību novērotas jau tālajā 1621. gadā, kad Roberts Bērtons grāmatā “Melanholijas anatomija” (“Anatomy of Melancholia”) aprakstīja seno grieķu izaicinājumus ārstēt miega traucējumus pacientiem ar melanholiju, terapijā nozīmējot opiju, alkoholu, mierīgu mūziku un lasīšanu. 2019. gadā publicēta apkopojoša meta–analīze, izvērtējot bezmiegu kā prognozes faktoru psihisku slimību attīstībai. Šajā publikācijā veikts 2019. gada analīzes sistemātisks pārskats un meta–analīze, iekļaujot pētījumus, kas publicēti 2018.—2022. gadā.
Metodes
Analīzē iekļauti primārie pētījumi (bet ne pārskati, meta–analīzes, gadījumu ziņojumi, komentāri vai grāmatas) no 2018. gada aprīļa līdz 2022. gada augustam no datubāzēm PubMed, Medline, PsycInfo un PsycArticles. Papildus pievienota iepriekšējā meta–analīze (Hertenstein et al., 2019). Par derīgiem uzskatīti garengriezuma pētījumi par pieaugušajiem pacientiem (18+), kuros novērojuma periods bijis ilgāks par 12 mēnešiem un pētījuma sākumā nav bijuši norādījumi par citu dalībnieka psihisku slimību kā vien par bezmiegu.
Rezultāti
Pēc pētījumu atlases un izslēgšanas kritēriju izvērtējuma publikācijas autori pie jau identificētajiem 13 pētījumiem no iepriekšējās meta–analīzes iekļāva vēl vienu garengriezuma pētījumu par bezmiegu un depresiju (Byrne et al., 2019). Pētījuma kopa bija 133 033 dalībnieki pētījuma sākumā un 107 613 dalībnieki beigās. Vidējais novērošanas periods bija 53,5 mēneši. Sešos pētījumos novērošanas periods pārsniedza 20 gadus.
Rezultāti saglabājās konsekventi iepriekšējai analīzei, uzrādot vēl stingrāku bezmiega efektu uz depresijas attīstību. Bezmiegs ir nozīmīgs prognozes faktors depresijas (11 pētījumi, OR 3,09; TI 1,78—5,36), trauksmes (seši pētījumi, OR 3,23; TI 1,52—6,58), alkohola atkarības (divi pētījumi, OR 1,35; TI 1,08—1,67) un psihozes (viens pētījums, OR 1,28; TI 1,03—1,59) attīstībai.
Bezmiegs ir nozīmīgs prognozes faktors psihopatoloģijas attīstībai vēlāk dzīvē pacientiem, kam nav līdz šim zināmu psihisku blakusslimību.
Dr. med. N. Bērziņa: “Šā pētījuma dati atbilst vispārējiem datiem literatūrā par psihisku slimību attīstību un tās ietekmējošiem faktoriem. Bezmiegs minēts kā būtisks riska faktors dažādu psihisku slimību attīstībai — līdzīgi kā šajā pētījumā: trauksme, depresija un alkohola atkarība.
Turklāt starp bezmiegu un depresiju pastāv savstarpēja gēnu saistība, jo daži no gēniem, kuri saistīti ar bezmiega attīstību, ir saistīti arī ar tādu psihisku slimību attīstību kā depresija, bipolāri afektīvi traucējumi un šizofrēnija (CLOCK, PER, CRY gēni).
Savukārt alkohola atkarības veidošanās risks saistīts ar to, ka ar alkoholu cilvēki mēģina ārstēties paši, — šeit jāpiemin, ka cilvēkiem, kas cieš no bezmiega, ir risks arī citu atkarību attīstībai.”
Bezmiegs kā riska faktors somatiskām slimībām: pārskatu pārskats
AVOTS: Benz F, Meneo D, Baglioni C, Hertenstein E. Insomnia symptoms as risk factor for somatic disorders: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. J Sleep Res. 2023 Dec;32(6):e13984. doi: 10.1111/jsr.13984. Epub 2023 Jul 11. PMID: 37434300.
Miegs atbild par vairākām kognitīvām un bioloģiskām funkcijām cilvēka organismā, un tā traucējumi var būt saistīti ar dažādiem riskiem veselībai. Šā sistemātiskā pārskatu pārskata mērķis bija veikt literatūras apkopojumu par ilgtermiņa pētījumiem, kuros analizēta bezmiega ietekme uz dažādu slimību attīstību.
Metodes
Literatūra meklēta datubāzēs PubMed, Medline, CINAHL, PsycInfo un PsycArticles, publikācijām netika noteikts laika ierobežojums, analīzei izvēlēti sistemātiski pārskati un meta–analīzes par garengriezuma vai perspektīviem kohortas pētījumiem. Pētījuma dalībniekiem bija jābūt vismaz 18 gadus veciem, izpausme — bezmiega diagnoze vai simptomi, salīdzinājums — dalībnieki ar netraucētu miegu, iznākums — somatiska slimība novērošanas laikā.
Rezultāti
Pēc publikāciju caurskatīšanas par derīgām uzskatītas 14, no kurām viens sistemātisks pārskats, pārējie sistemātiski pārskati ar kvantitatīvām meta–analīzēm.
Kardiovaskulāras slimības
Četrās publikācijās novērtēta bezmiega ietekme uz kardiovaskulāriem notikumiem vai slimībām. Visās četrās meta–analīzēs konstatēts ievērojami palielināts risks attīstīties kardiovaskulāram notikumam pētījuma dalībniekiem ar miega traucējumiem. Kādā no analīzēm ziņots, ka miega traucējumi par 55 % palielina insulta risku, par 33 % kardiovaskulāro mirstību un par 28 % koronārās sirds slimības risku. Tajā pašā laikā nevar izteikt secinājumus par bezmiegu, jo meta–analīzēs netika norādīts, ka šiem dalībniekiem ir skaidra bezmiega diagnoze.
Hipertensija
Divās publikācijās skatīta hipertensijas un bezmiega saistība. Meng et al pētījumā aprēķināts, ka traucēta miega noturīguma gadījumā hipertensijas risks pieaug par 20 %, bet Li et al pārskatā šis risks aprēķināts lielāks — 27 %. Abās meta–analīzēs hipertensijas riska kāpums par 14 % aprēķināts agras pamošanās gadījumā.
Kognitīvie traucējumi, demence
Dati trīs meta–analīzēs norāda ļoti atšķirīgus secinājumus: no nekāda riska līdz demences riska pieaugumam par 50 %! Jāņem vērā, ka bezmiega definīcija analizēto pētījumu iekļaušanas kritērijos nav līdz galam skaidra. Šķiet, vismaz daļā no primārajiem pētījumiem iekļauti pacienti, kas ziņo gan par bezmiegu, gan par pārmērīgu miegainību dienā vai bezmiegu un miegazāļu lietošanu.
Potenciālais secinājums varētu būt tāds, ka, uzmanīgi diagnosticējot bezmiegu vienu pašu bez atkarīgiem blakus faktoriem (obstruktīva miega apnoja, miegazāļu lietošana), tas varētu nebūt prognozes faktors demences attīstībai. Metodoloģisko neskaidrību dēļ šobrīd grūti izteikt secinājumus.
Citi veselības riski
Vienā meta–analīzē aprēķināts, ka bezmiega pacientēm ir par 24 % lielāks risks vairogdziedzera vēža attīstībai. Meta–analīzēs par aptaukošanos konsensus nav panākts, jo vienā no tām riska palielinājumu nefiksēja, toties otrā secināts, ka bezmiega simptomi ir palielināta aptaukošanās riska faktori, bet bezmiega diagnoze nav.
Jāpiebilst, ka divās neatkarīgi veiktās meta–analīzēs 2019. gadā (Ge et al un Lovato & Lack) konstatēts, ka bezmiegs nepalielina indivīda kopējo mirstības risku.
Dr. med. N. Bērziņa: “Šajā sadaļā būtu svarīgi runāt, cik precīzi pētījumos definē bezmiegu, taču, manuprāt, būtiski ir analizēt pētījumus arī atsevišķi, jo tas ļauj iedziļināties tēmā. Zinātniskā un mācību literatūrā ir aprakstīti bezmiega radītie riski kardiovaskulārajai, imūnajai, metaboliskajai sistēmai un attiecīgajām funkcijām, kuru nodrošināšanā miegs ir svarīgs bioloģiski.
Jāņem vērā, kas tieši pētījumos minēts no miega traucējumiem, turklāt atsevišķiem simptomiem var būt lielāka nozīme nekā citiem, piemēram, vienā no meta–analīzē pieminētajiem pētījumiem secināts, ka KVS riskus vairāk ietekmē aizkavētā aizmigšana nekā agrīna pamošanās no rīta.
Citos pētījumos piemin arī miega ilguma ietekmi uz kardiovaskulāro slimību attīstību. Vajadzētu piebilst, ka svarīgs arī ilgums, kāds atvēlēts pētījuma novērojumam, jo literatūrā apraksta gadus pēc bezmiega iestāšanās, kad sāk attīstīties somatiskas slimības, tas varēja ietekmēt tos rezultātus, kur pētījums risku neuzrādīja.”
Bezmiega simptomi skolotājiem: ko zinām šobrīd?
AVOTS: Gierc M, Jackowich RA, Halliday S, Davidson JR. A Scoping Study of Insomnia Symptoms in School Teachers. Behav Sleep Med. 2023 May-Jun;21(3):304-321. doi:10.1080/15402002.2022.2087655. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35736509.
Kaut augstās prasības un stress skolotājiem ir atpazīti riska faktori, pavisam nedaudz ir zināms par bezmiega simptomu sastopamību skolotājiem. Pētījumā skaidroja atbildi uz jautājumu, cik izplatīti ir bezmiega simptomi skolotājiem, kādi biopsihosociāli mainīgie saistīti ar bezmiega simptomiem skolotājiem un vai ir pētītas bezmiega simptomu intervences tieši skolotājiem.
Metodes
Publikācijas autori datubāzēs Medline, PsycInfo, Embase, CINAHL, Education Source un ERIC meklēja oriģinālus, salīdzinošus pārskatus par skolotājiem un bezmiega simptomiem (pašu skolotāju ziņotām grūtībām aizmigt vai uzturēt miegu).
Rezultāti
Tika identificēti 33 noderīgi pētījumi no 15 valstīm. Literatūra bija heterogēna, lielākoties tie bija zemas kvalitātes pētījumi attiecībā uz bezmiega novērtēšanu. No pētījumiem, kas atbilda uzticamības kritērijiem, aprēķināts, ka par bezmiega simptomiem ziņo 36—61 % skolotāju. Saistītie faktori: sieviešu dzimums, vardarbība klasē, maza apmierinātība ar darbu, sāpes, depresija, ruminācija. Pētītas arī intervences bezmiega simptomu kontrolēšanai, kur efektivitāti uzrādīja viena tiešsaistes intervence ar stimulu kontroli, miega ierobežošanu un metodēm ruminācijas mazināšanai.
Secinājumi
Trūkst kvalitatīvu pētījumu par skolotājiem un bezmiegu. Pētījumos būtu jāizvērtē bezmiega simptomi ilgtermiņā un jāidentificē bezmiega priekšteči.
Dr. med. N. Bērziņa: “Pētījumos, kur izmanto pašnovērtēšanu, saskatāmi arī ierobežojumi, jo pastāv stāvokļi, kad cilvēks subjektīvi naktī miegu nejūt, viņam šķiet, ka nakti nav gulējis, bet gultas partneris var apliecināt, ka cilvēks gulējis. Tas attiecināms uz jebkuru pētījumu par simptomiem. Šeit būtu nozīmīgi izmantot objektīvākas metodes datu iegūšanai par miega parametriem, tas būtu ļoti interesants pētījums. Kopumā pie bezmiega riska faktoriem specifiskām grupām piemin stresu, sāpes, depresiju. Skolotāju miega novērtēšana un intervences miega uzlabošanai ir īpaši svarīgas, jo miegs ietekmē kognitīvās funkcijas un stresa panesības mehānismu darbību.”
Bezmiega saistība ar insulīnrezistenci: šķērsgriezuma un Mendeļa nejaušināšanas pētījums
AVOTS: Wang X, Zhao C, Feng H, Li G, He L, Yang L, Liang Y, Tan X, Xu Y, Cui R, Sun Y, Guo S, Zhao G, Zhang J, Ai S. Associations of Insomnia With Insulin Resistance Traits: A Cross-sectional and Mendelian Randomization Study. J Clin Endocrinol Metab, 2023; 108(8): e574-e582. doi: 10.1210/clinem/dgad089. PMID: 36794917.
Novērojuma pētījumos bezmiegs tiek saistīts ar insulīnrezistenci, tomēr kauzalitāte starp abiem lielumiem nav noteikta. Šā pētījuma mērķis bija noteikt bezmiega un insulīnrezistences kauzālās attiecības.
Metodes
Primārajā analizē, lai noteiktu bezmiega asociāciju ar insulīnrezistenci (triglicerīdu—glikozes indekss un triglicerīdu—ABLH attiecība) un ar to saistītām pazīmēm (glikozes līmenis, triglicerīdi, ABLH), veikta daudzvariantu regresijas analīze un viena parauga Mendeļa nejaušināšanas (MN) analīze no britu Biobankas datiem. Pēc tam, lai validētu primārajā analīzē atrasto, tika izmantota divu paraugu MN analīze. Noslēgumā ar divu soļu MN plānojumu tika noteikts potenciālais insulīnrezistences starpniecības efekts uz bezmiega un 2. tipa CD risku.
Rezultāti
Primārajā analīzē pēc datu korekcijas pēc Bonferroni tika atrasti konstanti pierādījumi tam, ka biežāki bezmiega simptomi ievērojami saistīti ar lielāku triglicerīdu—glikozes indeksa vērtību (daudzvariantu regresijas analīzes [DRA] β = 0,024; viena parauga MN analīzes β = 0,242), triglicerīdu—ABLH attiecību (DRA β = 0,016; viena parauga MN analīzes β = 0,445) un triglicerīdu līmeni (DRA β = 0,019 log mg/dl; viena parauga MN analīze, β = 0,289 log mg/dl). Līdzīgi pierādījumi iegūti, izmantojot divu paraugu MN analīzi un starpniecības analīzi, pieņemot, ka ~ ¼ gadījumu (25,21 %), kur atrasta saistība starp bezmiega simptomiem un 2. tipa cukura diabētu, lomu kā starpnieks spēlē insulīnrezistence.
Secinājumi
Pētījums nodrošina ar spēcīgiem pierādījumiem par to, ka biežāki bezmiega simptomi saistīti ar insulīnrezistenci un ka bezmiega simptomu ārstēšana ir labs mērķis insulīnrezistences mazināšanai un 2. tipa CD novēršanai nākotnē.
Dr. med. N. Bērziņa: “Pētījuma dati sniedz skaidru informāciju par bezmiega un CD saistību. Šeit gribētu minēt arī leptīna produkcijas samazināšanās un grelīna izdalīšanās pieaugumu bezmiega gadījumā, kas, savukārt, veicina aptaukošanos, un tas arī ir CD riska faktors.”
Eiropas vadlīnijas bezmiega pārvaldībā: farmakoterapijas iespējas
AVOTS: Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA, Bastien C, Berzina N, Bjorvatn B, Dikeos D, Dolenc Groselj L, Ellis JG, Garcia-Borreguero D, Geoffroy PA, Gjerstad M, Gonçalves M, Hertenstein E, Hoedlmoser K, Hion T, Holzinger B, Janku K, Jansson-Fröjmark M, Järnefelt H, Jernelöv S, Jennum PJ, Khachatryan S, Krone L, Kyle SD, Lancee J, Leger D, Lupusor A, Marques DR, Nissen C, Palagini L, Paunio T, Perogamvros L, Pevernagie D, Schabus M, Shochat T, Szentkiralyi A, Van Someren E, van Straten A, Wichniak A, Verbraecken J, Spiegelhalder K. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res, 2023; 32(6): e14035. doi: 10.1111/jsr.14035. PMID: 38016484.
Šobrīd ir divi veidi, kā ārstēt bezmiegu.
Pirmā un visefektīvākā pieeja ir KBT, strādājot ar psihiskiem vai kognitīviem bezmiega aspektiem un veicinot uzvedības maiņu, lai atgrieztos pie veselīga miega shēmas. Otrā pieeja ir farmakoloģiska.
Medikamentozās terapijas iespējas ir ļoti plašas (šeit minēto medikamentu pieejamība Latvijā apskatāma vietnē zva.gov.lv), bet lielākoties to rekomendē īsa kursa veidā, lai izvairītos no pierašanas riska. Dažos gadījumos, izsverot ieguvumus un riskus, daļu medikamentu var lietot ilgāku periodu.
Benzodiazepīni un benzodiazepīnu receptoru agonisti
Benzodiazepīni (BZ; diazepāms, flunitrazepāms, flurazepāms, lormetazepāms, nitrazepāms, oksazepāms, temazepāms, triazolāms) un benzodiazepīnu receptoru agonisti (BZRA; zaleplons, zolpidēms, zopiklons un eszopiklons) meta–analīzēs uzrāda pozitīvu efektu uz miegu, lietojot ne ilgāk par četrām nedēļām. Pēc šā perioda dažkārt var nozīmēt eszopiklonu (ne ilgāk par 6[12] mēnešiem, izvērtējot individuāli).
Blaknes parasti saistītas ar panesības un atkarības veidošanos, nakts apjukumu un kritieniem, negatīvu efektu uz kognitīvo domēnu. Šo vadlīniju autori nerekomendē BZ un BZRA lietot ilgāk par četrām nedēļām, bet dažos gadījumos, individuāli izvērtējot plusus un mīnusus, ilgtermiņā (lielākoties kā ārpus indikācijām zāļu aprakstā) var nozīmēt vai nu katru dienu, vai intermitējoši.
Sedatīvi antidepresanti mazās devās
Sedatīvi antidepresanti (AD; agomelatīns, amitriptilīns, doksepīns, mianserīns, mirtazapīns, trazodons, trimipramīns) Eiropā bieži izmantoti ne tikai bezmiega kā blakusslimības ārstēšanai, bet arī ārpus indikācijām zāļu aprakstā, ārstējot bezmiegu bez blakusslimībām.
Lielākoties sedatīvi AD bezmiegam tiek nozīmēti mazākās devās, nekā ierasts, ārstējot depresiju.
Meta–analīzes rāda, ka ievērojams, bet neliels efekts īstermiņa ārstēšanā (līdz četrām nedēļām) novērots trazodonam un doksepīnam. Ilgtermiņa terapiju ar sedatīviem AD var nozīmēt dažos gadījumos, bet individualizēti jāizvērtē ieguvumi un riski.
Antipsihotiķi
Šīs grupas medikamenti (hlorproteksīns, levomepromazīns, melperons, olanzapīns, pipamperons, protipendils, kvetiapīns) bezmiega ārstēšanā tiek izmantoti visai bieži, īpaši pacientiem ar psihiskām blakusslimībām.
Zāļu aprakstā indikācija “bezmiegs” norādīta tikai melperonam un pipamperonam. Vadlīniju autori nerekomendē antipsihotiķu lietošanu (t.sk. kvetiapīna) pacientiem ar bezmiegu, kam nav blakusslimību, ne īstermiņā, ne ilgtermiņā.
Duālie oreksīna receptoru antagonisti (DORA)
DORA ir viens no pēdējā laikā nozīmīgākajiem jaunumiem bezmiega farmakoterapijā. Šobrīd EMA apstiprinājusi vienu no tiem — daridoreksantu, kas indicēts pieaugušajiem ar bezmiegu lietošanai ne ilgāk par trīs mēnešiem (individuālos gadījumos ne ilgāk par gadu). Šobrīd lielākajā daļā Eiropas medikaments vēl nav iegādājams.
Antihistamīnerģiskie medikamenti
Pierādījumi par antihistamīniem bezmiega terapijā ir nepilnīgi. Sistemātiskajā pārskatā pausts, ka nav augstas kvalitātes nejaušināti kontrolētu pētījumu, kas uzrādītu to efektivitāti salīdzinājumā ar placebo.
Melatonīns
Melatonīns ir brīvi nopērkams lielākajā daļā Eiropas valstu, un bezmiega terapijā to paraksta arī klīnicisti. Pagarinātas izdales melatonīns ir apstiprināts bezmiega ārstēšanā pacientiem pēc 55 gadu vecuma. Lielākā problēma ar melatonīnu ir tā brīvā pieejamība dažādās formās, devās, kvalitātē ārpus aptiekām — lielveikalos, internetā utt. Tiek rekomendēts melatonīnu izvēlēties tikai no aptieku klāsta vai ar ārsta recepti.
Dr. med. N. Bērziņa: “Vēlētos uzsvērt, ka akūta bezmiega gadījumā medikamentus var izvēlēties īslaicīgai terapijai (ne ilgāk par četrām nedēļām), jo to lietošana hroniska bezmiega gadījumā nav pierādīti efektīva. Svarīgi ir izglītot sabiedrību par bezmiega nemedikamentozu ārstēšanu bezmiega programmā, izmantojot KBT psihoterapijas metodes. KBT efektivitāte pierādīta gan akūta un hroniska bezmiega, gan psihofizioloģiska bezmiega gadījumā, kā arī pacientiem, kam bezmiegs radies somatiskas vai psihiskas slimības dēļ.”
