Miega traucējumi, grūtības koncentrēties un veikt darba pienākumus, risks citu atopiju attīstībai — tā ir tikai daļa no neārstēta alerģiska rinīta nevēlamajām blaknēm. Nav nozīmes, vai alerģisks rinīts ir sezonāls vai pastāvīgs, tā pārvaldība pacienta dzīves kvalitātes uzlabošanai ir svarīgs ārsta uzdevums.
Iekštelpu vides un gaisa piesārņojuma ietekme uz alerģisko simptomu attīstību bērnībā
AVOTS: Lu C, Liu Z, Yang W, et al. Early life exposure to outdoor air pollution and indoor environmental factors on the development of childhood allergy from early symptoms to diseases. Environmental research, 2023; 216(Pt 2): 114538. https://doi.org/10.1016/j.envres.2022.114538.
Pēdējās desmitgadēs pieaug alerģisko simptomu sastopamības biežums bērniem. Retrospektīvā kohortas pētījumā zinātnieki skaidroja, vai un kā agrīna ekspozīcija gaisa piesārņojumam un iekštelpu vides faktoriem ietekmē alerģisko simptomu attīstību.
Metodes
Pētījumā piedalījās 2598 pirmsskolas vecuma bērni no 36 bērnudārziem Ķīnā. Anketā, ko aizpildīja vecāki, tika noskaidrotas tādas ziņas kā alerģisku simptomu anamnēze (sēkšanas epizodes, rinītam līdzīgie simptomi), ārsta noteiktās diagnozes (bronhiālā astma, alerģisks rinīts), informācija par mājas vides apstākļiem.
Tāpat tika noteikta gan mātes, gan bērna gaisa piesārņojuma (PM₁₀, SO₂ un NO₂) un temperatūras ekspozīcija in utero un postnatālajā periodā. Ar loģistiskās regresijas analīzi tika noteikta agrīnu alerģisko simptomu un alerģiskas slimības diagnozes saistība ar gaisa piesārņojumu ārvidē un iekštelpu vides mainīgajiem.
Rezultāti
Agrīni alerģiskie simptomi (33,9 %) bērnībā, t.sk. sēkšanas epizodes (14,7 %) un rinītam līdzīgi simptomi (25,4 %) pirms divu gadu vecuma, nebija saistīti ar ekspozīciju gaisa piesārņojumam ārvidē, bet bija statistiski nozīmīgi saistīti ar mātes ekspozīciju kondensātam/mitrumam no logiem grūtniecības laikā (iespēju attiecība [IA] 1,33; 95 % TI 1,11—1,59), kā arī ar jaunu mēbeļu novietošanu mājās bērna pirmajā dzīves gadā un sēkšanas epizodēm (IA 1,43; 95 % TI 1,02—2,02).
Tajā pašā laikā bērnībā diagnosticētās alerģiskās slimības (28,4 %), t.sk. bronhiālā astma (6,7 %) un alerģisks rinīts (7,2 %), bija nozīmīgi saistītas gan ar iepriekšēju ekspozīciju gaisa piesārņojumam (pārsvarā SO₂ un NO₂) pirmajos trīs dzīves gados, gan ar jaunām mēbelēm, iekštelpu renovāciju un logu kondensātu. Pētnieki atklāja, ka dzimums, vecums, vecāku atopiju anamnēze, mātes vecums, ekspozīcija tabakas dūmiem, antibiotiku lietošana, ekonomiskais stress, agrīna vai vēlīna piebarošanas sākšana, gaisa piesārņojums ārvidē modificē iekštelpu vides ietekmes efektus.
Dr. E. Mauliņš: “Dabiski nevēdinātu iekštelpu gaisa piesārņojumu veido dažādas ķīmiskas vielas: oglekļa monoksīds (tvana gāze), formaldehīds, gaistošie ogļūdeņraži, oglekļa dioksīds (ogļskābā gāze), kā arī mikroorganismi, kas ir gaisā (putekļu ērcīte, [pelējuma] sēnītes, dažādas baktērijas un to radītās vielas). Gaistošos ogļūdeņražus, kas negatīvi ietekmē jebkura cilvēka veselību, var izdalīt dažādi celtniecības materiāli, paklāji kā grīdas segums koka grīdu vietā, mēbeļu materiāli, biroja tehnika.
Alerģisku traucējumu attīstības risku bērnam būtiski palielina arī alerģiskās slimības, kas ir vienam vai abiem vecākiem. Tikpat negatīva ietekme ir smēķēšanai (veipošanai, “saltiņu” lietošanai utt.).
Nedrīkstētu aizmirst par mājdzīvniekiem (īpaši kaķiem), kuri noteiktos apstākļos var būt alerģiju provocējoši faktori. Visi šie faktori var provocēt dažādu alerģisku slimību attīstību gan agrīnā bērna dzīves periodā, gan tālākajā dzīves laikā. Tāpēc būtu ļoti svarīgi veidot tādu dzīves vidi, kas ir dabiski vēdināma, būvēta un iekārtota no dabiskiem materiāliem, telpu tīrīšanā izmantot iespējami dabiskākus/ekoloģiski tīrākus līdzekļus. Būtiski abiem vecākiem jau pirms grūtniecības plānošanas izvērtēt kaitīgos ieradumus un censties tos atmest.”
Sezonāla alerģiska rinīta ārstēšanas stratēģijas šodien un perspektīvā
AVOTS: Ridolo E, Incorvaia C, et al. Current treatment strategies for seasonal allergic rhinitis: where are we heading? Clin Mol Allergy, 2022; 20(9). https://doi.org/10.1186/s12948-022-00176-x.
Šķaudīšana, deguna aizlikums, rinoreja — klasiskākie sezonāla alerģiska rinīta simptomi, ko nereti izraisa dažādi ziedputekšņi. Diagnozi palīdz noteikt gan klīniskā anamnēze, gan ādas dūrienu testi un specifiskā IgE noteikšana serumā.
Ārstēšanas taktika
Tabula
Alerģiska rinīta terapijas efektivitāte pēc AGE (Aggregate Grade of Evidence)
Alerģiska rinīta terapija mērķēta vai nu uz alerģisko simptomu mazināšanu, vai novēršanu ar alergēnu imūnterapijas (AIT) palīdzību — abas iespējas darbojas sinerģiski un nav uztveramas kā alternatīvas.
Starptautisks konsensus ziņojums par alerģisku rinītu nosaka: pierādījumu bāze (par vai pret) alerģiska rinīta terapijā ir tādiem medikamentiem kā intranazāli un perorāli lietojami antihistamīni, intranazāli, perorāli un injicējami kortikosteroīdi, intranazāli un perorāli lietojami dekongestanti, leikotriēnu receptoru antagonisti, perorāli lietojams kromolīns, intranazāli lietojamie antiholīnerģiskie medikamenti un bioloģiskie (omalizumabs) medikamenti (tabula).
Personalizētā medicīna
Personalizētās medicīnas koncepts, kura pamatā ir pacienta, nevis tikai slimības ārstēšana, zināms jau gadsimtiem, taču tikai pēdējos gados būtiski maina praktiskās medicīnas gaitu un terapijas izvēli. Vairākos pētījumos uzsvērta nepieciešamība pēc personalizētas terapijas principiem, piemēram, seruma citokīnu profilēšana kā indikators specifiskai alerģisko simptomu ārstēšanai vai digitālo tehnoloģiju ieviešana pacientiem un ārstiem, lai veicinātu alerģisko slimību pārvaldību.
Neatrisinātais līdzestības jautājums
Attīstītajās valstīs ziņo par 50 % līdzestības rādītāju ilgtermiņa hronisko slimību terapijai, attīstības valstīs tas ir vēl zemāks.
Nepietiekama līdzestība ietekmē hroniskās slimības gaitu, rada nevēlamus veselības iznākumus, ietekmē terapijas efektivitāti, pasliktina sabiedrības veselību kopumā, mazina pacientu dzīves kvalitāti.
Nelīdzestības problēma skar arī AIT: sistemātiskā pārskatā par 9998 pacientiem no 81 kontrolēta pētījuma ar sublingvālu IT (SLIT) vidēji 14 % pacientu terapiju tomēr nepabeidz. Turklāt jāņem vērā, ka šie pētījumi parasti paredz ļoti stingru dalībnieku iesaisti un uzraudzību, tāpēc reālajā dzīvē pierādīts, ka trīs gadus ilgo AIT pabeidz vien 7—23 % pacientu!
Dr. E. Mauliņš: “Pacienta vispārējā veselības pratība, labs kontakts ar ārstējošo ārstu un izglītošana palīdz detalizētāk izprast viņa sūdzības un vajadzības veselības aspektā, lai ārstēšana būtu mērķētāka un sekmīgāka. Ja ar pacientu detalizēti tiek izrunāts jautājums par dzīvesveidu un paradumiem, tad jau pirmās intervijas laikā var konstatēt, ka atkārtoti rinīti sezonā seko, piemēram, pēc intensīvāka sērfošanas perioda. Alerģiskam rinītam būtiska ir precīza diagnostika, kā arī precizējamas blakusslimības (un kādi medikamenti tiek lietoti — lai izslēgtu medikamentu izraisīta rinīta attīstību). Vienmēr jāizvērtē, kāda un cik stingra varētu būt pacienta motivācija ilgstošai terapijai. Precizējams, vai pacients to varēs veikt darba vai komandējumu laikā, ceļojot no valsts uz valsti. Bērniem precizējams, vai alergēnu imūnterapija būs iespējama, periodiski uzturoties pie viena no vecākiem, ja vecāki dzīvo dažādās valstīs. Laba informācija pacientiem ar polinozi ir vietnē www.pasyfo.lt.”
Intranazāli kortikosteroīdi — kombinācijā ar intranazālu antihistamīnu vai monoterapijā?
AVOTS: Subramaniam S, Jayaraj P, Arumugam P. A comparative study of intranasal steroids with intranasal antihistamines sprays v/s intranasal steroids sprays alone in management of allergic rhinitis. European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 9(07), 2022.
Šobrīd intranazāli lietojamie kortikosteroīdi ir vieni no efektīvākajiem alerģiska rinīta medikamentiem. Pētījuma mērķis bija salīdzināt intranazālo kortikosteroīdu monoterapijā un kombināciju “intranazāls kortikosteroīds + intranazāls antihistamīns” alerģiska rinīta terapijā.
Materiāli un metodes
Salīdzinošā, perspektīvā, ne–nejaušinātā pētījumā, kas ilga divus gadus, tika iekļauti 18—45 gadus veci pacienti ar alerģiska rinīta diagnozi. No pētījuma tika izslēgti pacienti ar strukturālām deguna patoloģijām, pacienti, kas pēdējās 30 dienās lietojuši sistēmiskos kortikosteroīdus, pacienti, kas ir pastiprināti jutīgi pret antihistamīniem vai kortikosteroīdiem, pacienti ar nozīmīgām hroniskām slimībām.
Pētījuma dalībnieki tika iedalīti divās grupās: S grupa (n = 30) vienreiz dienā lietoja divus pūtienus 50 µg flutikazona propionāta katrā nāsī, bet SA grupa (n = 30) divreiz dienā katrā nāsī pūta vienu pūtienu azelastīna 140 µg un flutikazona propionāta 50 µg. Terapijas ilgums abās grupās — sešas nedēļas. Pacientus izvērtēja pēc izmaiņām deguna obstrukcijas simptomu novērtēšanas jeb NOSE skalā.
Rezultāti
Izejas NOSE rādītāji abās grupās (S grupā 82,17 ± 10,52, SA grupā 83,75 ± 11,94) bija salīdzināmi un bez statistiski nozīmīgas atšķirības (p = 0,078). Pēc sešu nedēļu terapijas tika novērots ievērojams kritums eozinofilo leikocītu absolūtā skaitā gan S grupā (no 515,64 ± 46,45 uz 280,8 ± 51,9057; p < 0,0001)), gan SA grupā (no 471,86 ± 51,176 uz 163,34 ± 32,7486; p < 0,0001). Salīdzinot rādītājus NOSE skalā, ievērojamāks uzlabojums bija vērojams SA grupā (22,2 ± 6,97) nekā S grupā (49,28 ± 7,56); atšķirība bija statistiski nozīmīga (p = 0,021).
Secinājumi
Intranazāla steroīda un intranazāla antihistamīna kombinācija alerģiska rinīta pacientiem simptomus mazina ievērojamāk nekā intranazāls kortikosteroīds monoterapijā.
Dr. E. Mauliņš: “Sākotnēji izslēdzami citi rinīta veidi, precizējami alerģijas iemesli. Būtiski nodrošināt tādus dzīves vai darba apstākļus, lai pacients nebūtu saskarē ar alergēniem vai būtu maksimāli mazā. Varētu apsvērt tuklo šūnu stabilizatoru lietošanu (t.s. kromolīnus), to paredzamā iedarbība ir mazāka, salīdzinot ar antihistamīnu līdzekļiem vai hormoniem, tomēr labāk panesami maziem bērniem un grūtniecēm.
Mazāk izteiktus simptomus tomēr ieteiktu ārstēt ar antihistamīnu līdzekļiem, kortikosteroīdus atstājot izteiktāku simptomu ārstēšanai.
Divu grupu medikamentu kombinācija nodrošina ātrāku, plašāku un ilgstošāku alerģisko reakciju bloķēšanu. Un attiecīgi labāku līdzestību.”
Bilastīna efekts alerģiska rinīta un nātrenes gadījumā: sistemātisks pārskats un meta–analīze
AVOTS: Abdelshafy AM, Abdallah SY, Hassan AF, et al. The Impact of Bilastine on Symptoms of Allergic Rhinitis and Chronic Urticaria: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. American Journal of Rhinology & Allergy, 2022; 36(5): 684-694. doi:10.1177/19458924221097449.
Bilastīns ir viens no jaunākajiem otrās paaudzes H₁ antihistamīniem, ļoti selektīvs pret H₁ receptoriem un ar pretiekaisuma īpašībām. Tā kā līdz šim apkopotie pierādījumi par medikamenta efektivitāti nav bijuši pilnvērtīgi, pārskata mērķis bija izvērtēt bilastīna efektivitātes un drošuma profilu salīdzinājumā ar placebo un citiem aktīviem antihistamīniem, lietojot pacientiem, kuriem ir alerģisks rinīts vai hroniska nātrene.
Metodes
Dati sistemātiskā pārskata veidošanai tika ņemti no tādām datubāzēm kā Medline, Scopus, Web of Science un Cochrane par nejaušināti kontrolētiem pētījumiem, kur vērtēti bilastīna efekti alerģisku slimību terapijā. Tika ievākti dati par kopējo simptomu rādītājiem (TSS, total symptoms scores), kopējiem deguna simptomu rādītājiem (TNSS, total nasal symptoms scores), pēc vizuālo analogu skalas (VAS) vērtētu alerģisko simptomu radīto diskomfortu un dzīves kvalitāti (QOL) pacientiem ar alerģisku rinītu un nātreni.
Rezultāti
Sistemātiskā pārskatā iekļāva deviņus nejaušināti kontrolētus pētījumus par 3801 pacientu. Meta–analīzē tika konstatēts, ka bilastīns ir pārāks par placebo, uzlabojot TSS, TNSS, VAS un QOL rādītājus pacientiem gan ar alerģisku rinītu, gan hronisku nātreni. Salīdzinot bilastīnu ar tādiem antihistamīniem kā cetirizīns, feksofenadīns un loratadīns, bilastīns uzrādīja līdzvērtīgu terapeitisko efektu. Bilastīns tika novērtēts kā drošas un labi panesamas zāles bez atšķirībām blakņu sastopamībā, salīdzinot ar placebo.
Dr. E. Mauliņš: “Būtiska ir precīzas anamnēzes ievākšana, jo dati par alerģisku slimību sākotnēji ir tikai mutiski no pacienta puses. Svarīgi izslēgt dažādas infekcijas, implantu (locītavu, krūšu utt.) iespējamo nelabvēlīgo iedarbību uz normālu imūnsistēmas darbību, kā arī citas slimības. Jāprecizē lietotie medikamenti, to varbūtējā saistība ar alerģiskām sūdzībām. Iespēju robežās precizējama iespējamā alerģija, tās iemesli, izslēdzama saskare ar alergēniem. Vairākumā gadījumu terapeitiskais efekts no bilastīna vai citu antihistamīnu lietošanas ir labs. Devu var kāpināt, ja sākuma deva nav pietiekama. Pieeja katram pacientam ir individuāla, tātad arī attiecināmo alerģisko slimību profilakse un ārstēšana izvērtējama indivīda līmenī.”
Deguna asiņošana un alerģisks rinīts: ārstēšanas ietekme uz iznākumu
AVOTS: Teo WY, Wong HB, et al. (2023). Outcome of childhood epistaxis with treatment of allergic rhinitis: a randomized controlled study. European journal of pediatrics, 10.1007/s00431-022-04701-7. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00431-022-04701-7.
Bērniem, kuriem ir alerģisks rinīts, ļoti bieži asiņo deguns, radot ievērojamu distresu gan pašam bērnam, gan viņa vecākiem. Līdz šim nebija ziņojumu par alerģiska rinīta terapijas ietekmi uz deguna asiņošanas biežumu bērniem, tāpēc nejaušinātā, nepārredzami kontrolētā pētījumā tika iekļauti 60 bērni vecumā līdz 18 gadiem, kuriem līdz šim bija neārstēts alerģiskais rinīts un kuri ārsta redzeslokā nonākuši pirmreizējas deguna asiņošanas epizodes dēļ.
Metodes
Pacienti pēc nejaušības principa tika iedalīti dažādās ārstēšanas grupās, katrā 20 pacienti: 1. grupa saņēma antihistamīnus, 2. grupa — nazālo kortikosteroīdu, 3. grupa — nazālā kortikosteroīda un antihistamīna kombināciju. Pētījuma gaitā tika novērtēts deguna asiņošanas biežums un smaguma pakāpe.
Rezultāti
Pirms ārstēšanas vismaz vienu deguna asiņošanas epizodi apstiprināja 95 % pacientu katrā ārstēšanas grupā. Pēc ārstēšanas par to, ka deguns vairs neasiņo, ziņoja 20 % (4 no 20), 40 % (8 no 20) un 60 % (12 no 20) attiecīgi 1., 2. un 3. grupas bērnu. Labāku efektu sniedza terapijas līdzeklis, kura sastāvā bija intranazāls kortikosteroīds, vislabākais ieguvums mēnesi pēc terapijas sākšanas bija no kombinētās terapijas. Jāatzīmē, ka lielākajā daļā gadījumu (90 %) tika ziņots par deguna urbināšanas paradumu alerģiska rinīta simptomātikas dēļ, kas, visticamāk, bija iemesls gļotādas asinsvadu traumām un tālāk jau asiņošanai.
Secinājumi
Intranazāli lietojamie kortikosteroīdi ir pārāki par perorāli lietojamiem antihistamīniem, ja ir jāmazina alerģiska rinīta izraisīta deguna nieze vai rinoreja un jānovērš asiņošana no deguna, kas attīstījusies pēc traumatiskas deguna urbināšanas bērniem.
Dr. E. Mauliņš: “Vēlreiz vēlētos uzsvērt, ka sākotnēji precizējams alerģiska rinīta cēlonis. Jebkurā gadījumā jāmēģina mazināt vai vispār izvairīties no iespējamo alergēnu iedarbības. Alergēnu mazināšanas pasākumi pacientam apskatāmi kādā no mājaslapām, piemēram, www.astmaalergija.lv. Kombinētā terapija bloķē vairāk bioloģiski aktīvo vielu un iekaisuma mediatoru darbību, tādējādi efekts parasti ir labāks. Pacienti jāinformē par pareizu intranazāli lietojamo preparātu ievadīšanas tehniku un pozu. Jāatceras, ka pārmērīga šo līdzekļu intranazāla lietošana var per se izraisīt deguna asiņošanu.”
