Medikamentu farmakokinētikas īpatnības veciem cilvēkiem

Vecuma izmaiņas gremošanas traktā

Vecuma izmaiņas notiek visos līmeņos, tikai katram indivīdam tās ir dažādi izteiktas. Izmainīta var būt zāļu absorbcija no gremošanas trakta, uzsūkšanās no audiem, to metabolisma procesi aknās, aktīvo vielu transports organismā, ekskrēcija, kā arī receptoru jutības un atbildes reakcijas izmaiņas.

Tā kā veciem cilvēkiem var būt visas iespējamās saslimšanas, tad pastāv iespēja ārstēšanā izmantot dažādus preparātus - to farmakokinētikas un farmakodinamikas izmaiņu apskats aizņemtu palielu rokasgrāmatu, turklāt katra preparāta izvērstā aprakstā ir sniegtas šīs norādes, tāpēc rakstā akcentētas tikai vispārīgās raksturīgākās farmakokinētikas īpatnības.

Veci cilvēki zāles visbiežāk lieto iekšķīgi, tāpēc svarīgas ir to uzsūkšanās izmaiņas. Vecuma izmaiņas gremošanas traktā ir individuālas un lielā mērā atkarīgas no gremošanas trakta saslimšanu radītajām funkcionālajām un strukturālajām izmaiņām, taču kopīgā tendence saglabājas.

Zarnu bārkstiņu atrofijas dēļ līdz ar vecumu samazinās uzsūkšanās virsma, pazeminās kuņģa-zarnu trakta motorika un arī sekretorā funkcija, samazinās asins plūsma mezentērija asinsvados. Šo faktoru ietekmē palēninās zāļu formas (tabletes, kapsulas) un arī darbīgās vielas šķīšanas un uzsūkšanās ātrums, savukārt tas aizkavē preparāta darbības sākumu, piemēram, trankvilizatoriem, tricikliskiem antidepresantiem. Vairākums preparātu uzsūcas no tievajām zarnām, bet, ja ir aizkavēta preparāta evakuācija no kuņģa, tad tiek aizkavēts arī tā darbības sākums, īpaši jutīgi ir preparāti ar īslaicīgu darbību un ātru darbības sākumu. Lēna evakuācija no kuņģa var nelabvēlīgi ietekmēt skābes neizturīgus medikamentus, jo, ilgstoši atrodoties skābā vidē, tie sadalās un zaudē aktivitāti, kā, piemēram, penicilīns. Kuņģa skābes pH izmaiņas vairākumam preparātu uzsūkšanos ietekmē, ja tie uzsūcas no tievajām zarnām, taču atsevišķi preparāti labāk uzsūcas, ja kuņģa vide ir skāba - piemēram, tetraciklīns.

Īpaša nozīme ir zarnu motorikai. Daudziem veciem cilvēkiem ir vēdera aizcietējumi, šādos gadījumos medikaments ilgstošāk atrodas zarnās un tā uzsūkšanās palielinās - piemēram, tricikliskiem antidepresantiem, pretparkinsonisma līdzekļiem, fenotiazīna grupas neiroleptiskiem līdzekļiem. Jāatzīmē, ka arī tad, ja nav vēdera aizcietējumu, bet slimnieki vienlaikus lieto zarnu peristaltiku mazinošus līdzekļus, uzsūkšanās pastiprināsies.

Caureja, zarnu peristaltikas palielināšanās, gluži pretēji, samazina zāļu uzsūkšanos.

 Medikamentu uzsūkšanās parenterāli

Zāles ievadot zemādā vai muskulī, veciem cilvēkiem ir arī lēnāks uzsūkšanās ātrums un aizkavēts darbības sākums, jo ir samazināta asinsrite audos, aterosklerotiski sabiezināti asinsvadi. Īpaši raksturīgs uzsūkšanās ātruma samazinājums ir sirds mazspējas gadījumos.

Medikamentu pārsadale organismā

Novecošanas process var ietekmēt arī zāļu pārsadali organismā. Te svarīga ir audu apasiņošana un šūnu membrānu caurlaidība. Šīs izmaiņas nevienmērīgi ir izteiktas dažādos orgānos un audos, tas lielā mērā atkarīgs arī no saslimšanu izraisītām izmaiņām.

Īpaši nozīmīgs ir albumīnu daudzums asinīs. Ar vecumu albumīnu daudzums samazinās, savukārt tas noved pie tā, ka zāļu piesaiste pie albumīniem samazinās un asinīs paliek lielāks daudzums nesaistītā medikamenta, kur nesaistītā viela difundē organisma audos, un tāpēc veci cilvēki ir jutīgāki pret pārdozēšanu un intoksikāciju ar zālēm, īpaši, ja vienlaikus lieto vairākus preparātus ar dažādām spējām piesaistīties plazmas olbaltumiem.

Īpaši piesardzīgi jālieto:

• sulfanilamīds,
• bezodiazepīns,
• salicilātu grupas preparāti,
• digoksīns,
• netiešās darbības antikoagulanti,
• fenotiazīna grupas neiroleptiķi,
• pretdiabēta līdzekļi,
• pretkrampju līdzekļi.

Organismam novecojot, audos samazinās ūdens daudzums un muskuļu masa, bet palielinās tauku daudzums, savukārt tas ietekmē medikamentu pārsadali. Tā ūdenī šķīstošie medikamenti vairāk koncentrējas ārpusšūnu vidē, bet taukos šķīstošie - šūnu iekšienē. Medikamenti veiksmīgi nonāk labi apasiņotos audos un orgānos, lēnāk - taukaudos un tur arī vairāk uzkrājas, īpaši lipofilie savienojumi, un rada kumulācijas briesmas (tetraciklīns, benzodiazepīnu grupas preparāti, metanols, miega līdzekļi, fenotiazīnu grupas neiroleptiskie līdzekļi).

Ļaundabīgo audzēju, hronisku iekaisumu gadījumos, kas bieži mēdz būt veciem cilvēkiem, palielinās alfa-1 skābais glikoproteīns, kurš var samazināt nesaistītās preparāta frakcijas daudzumu un tādējādi samazināt to efektu, īpaši tas raksturīgs, lietojot amitriptilīnu, haloperidolu, lidokaīnu, aminazīnu, propranolu.

Ķermeņa muskuļu masas un ūdens samazināšanās veicina ūdenī šķīstošo medikamentu koncentrācijas palielināšanos asins plazmā un pārdozēšanas risku tādiem medikamentiem kā aminoglikozīdu grupas antibiotikas, digoksīns, hidrofītie beta adrenoblokatori (atenolols, nadalols, sotalols, teofilīns, H2 blokatori []).

Biotransformācija

Veciem cilvēkiem samazinās aknu masa par 10-15%, pavājinās asinsrite aknās, samazinās to spēja metabolizēt medikamentus un citas organismam svešas vielas. Ja vēl piedevām ir kāda aknu saslimšana, tad izteikti samazinās aknu spēja metabolizēt zāles un parādās to pārdozēšanas vai intoksikācijas parādības.

Zāļu biotransformācija aknās notiek ar mikrosomālo fermentu līdzdalību. Notiek aktīvās vielas glikuronizācija, acetilēšana, sulfonizēšana, oksidēšana, reducēšana. Ar vecumu fermentu aktivitāte mazinās, var mainīties ne tikai to spēja metabolizēt, bet arī metabolizēšanas raksturs, var parādīties un uzkrāties netipis ki skaldprodukti, pieaug blaknes un var būt pat paradoksālas reakcijas.

Fermentu sistēmas aktivitātes pavājināšanās samazina preparāta biotransformācijas ātrumu, savukārt tas veicina preparāta koncentrācijas palielināšanos asinīs un audos, preparāta darbības un blakusparādību pastiprināšanos un paildzināšanos. Lielāks risks ir saistīts ar lipofilo līdzekļu lietošanu, piemēram, lipofilo beta adrenoblokatoru (propranolols, labetalols), butadiona, indometacīna, netiešās darbības antikoagulantu, narkotisko analgētisko līdzekļu, neiroleptisko līdzekļu un lielākās daļas antiaritmisko līdzekļu lietošanu.

Asinsrites pavājināšanās aknās arī samazina to spēju metabolizēt medikamentus, īpaši pie pirmās pasāžas caur aknām (pre sis tēmiskā metabolizēšana), kas palielina preparāta biopieejamību, piemēram, labetalols, propranolols, lidokaīns.

Fermentu, kuri nodrošina glikuronizāciju, aktivitāte ar vecumu praktiski nemainās, tāpēc veciem cilvēkiem ieteicams lietot tādus līdzekļus, kas metabolizējas glikuronizācijas ceļā, jo to metabolizēšanās parametri nemainās, piemēram, trankvilizatoriem oksazepāmam un lorazepāmam.

Jāņem vērā, ka medikamentu ietekmē līdz ar vecumu samazinās mikrosomālo aknu fermentu indukcija un inhibīcija, tāpēc, vienlaikus lietojot vairākus preparātus, veciem cilvēkiem var sagaidīt atšķirīgus terapeitiskos un toksiskos efektus nekā jauniem cilvēkiem.

Ekskrēcija

Pēdējā farmakokinētikas fāze ir medikamenta neizmainītās daļas un metabolītu izvadīšana no organisma. Vairākumam medikamentu lielākā daļa neizmainītās daļas un metabolītu tiek izvadīta caur nierēm. Līdz ar organisma novecošanos samazinās asinsrite nierēs pat par 50%, samazinās funkcionējošo nefronu daudzums, samazinās kamoliņu fil­trācijas spēja pat par 40-45%, samazinās kreatinīna klīrenss. Šādā situācijā samazinās nemetabolizētas aktīvās vielas un metabolītu izvadīšanās no organisma, tie uzkrājas un notiek preparāta efekta pagarināšanās (neizmainītā preparāta lēnākas izvadīšanas dēļ), kā arī toksisko un blakus efektu palielināšanās (sakarā ar metabolītu uzkrāšanos organismā).

Nieru funkcionālais stāvoklis īpaši svarīgs ir, lietojot preparātus, kuri paši un to metabolīti tiek izvadīti caur nierēm, piemēram:

• sirds glikozīdi,
• antibiotikas (aminoglikozīdi, penicilīni, tetraciklīni, cefalosporīni),
• sulfonilamīdi,
• perorālie hipoglikēmiskie līdzekļi,
• hipotensīvie līdzekļi (klonidīns, metildopa),
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi,
• urikozuriskie līdzekļi,
• lielākā daļa antiaritmisko līdzekļu.

Preparātu aprakstos katram konkrētam preparātam tiek sniegta informācija par devas izmaiņām, lietojot nieru mazspējas gadījumos un veciem pacientiem. Jāatzīmē, ka veciem cilvēkiem kreatinīna klīrenss neatspoguļo nieru funkcionālās spējas, jo veciem cilvēkiem ir samazināta kreatinīna producēšana, tāpēc jāvadās pēc norādēm par lietošanas īpatnībām veciem cilvēkiem.

Lietojot vienlaikus vairākus preparātus, var būt to konkurence par transportmehānismiem nieru kanālīšu līmenī. Šī konkurence ir izteiktāka un bīstamāka veciem cilvēkiem.

Preparātu un to metabolītu izvadīšanu caur nierēm var ietekmēt urīna pH izmaiņas, ko savukārt var ietekmēt citi vienlaikus lietotie medikamenti un arī lietotie pārtikas produkti (skābi vai sārmaini).

Daudzi medikamenti no organisma tiek izvadīti ar žulti, tālāk uz zarnām un fēcēm. Veciem cilvēkiem līdz ar aknu funkcionālo spēju samazināšanos vērojama žults ceļu hipokinēzija. Medikamentu un to metabolītu eliminācija ar žulti palēninās, bet, ja vienlaikus pastāv zarnu peristaltikas samazināšanās, tad zarnās palielinās otrreizēja ar žulti izdalītā preparāta uzsūkšanās - tādējādi darbība tiek pagarināta. Uzsūcas arī metabolīti - pieaug blakņu intensitāte un daudzveidība, ne tikai efektu kumulācija.

Noslēgumā

Lietojot zāles veciem cilvēkiem, nereti to efekts nav pietiekams vai tā nav vispār. Šī parādība tiek skaidrota nevis ar farmakokinētikas izmaiņām, bet ar mērķ­šūnu reaktivitātes samazināšanos vai pat izsīkumu. Novecojušam organismam samazinās audu un šūnu reaktivitāte un jutīgums, ko veicina patoloģiskie procesi organismā, kuri stimulē involūciju. Šā apstākļa dēļ dažkārt veciem cilvēkiem preparāta devas palielināšana nedod efektu, kā tas vērojams, lietojot sirds glikozīdus, nitrātus, simpatomimētiskos līdzekļus un arī citu grupu preparātus. ¢