Kardioprotektīviem medikamentiem ir būtiska loma sirds aizsardzībā, sevišķi pēc sirdsdarbības traucējumiem, koronāriem notikumiem. Tie stimulē dabiskos adaptīvos mehānismus, novērš audu un sistēmas bojājumus, tādējādi samazinot sirds nelabvēlīgo notikumu risku.
Sirds un asinsvadu aizsardzība jeb kardioprotekcija nozīmē sirds un asinsvadu metabolisma, struktūras un funkciju saglabāšanu un to bojājumu ierobežošanu gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē. [1]
Lielākā daļa pētījumu ir par kardiovaskulāro slimību un mirstību pacientiem pēc miokarda infarkta un ar hronisku sistolisku sirds mazspēju. Pētījumos secināts, ka ilgstošas kardioprotektīvas farmakoterapijas pozitīvo ietekmi pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju un koronāro sirds slimību (KSS) nevar viennozīmīgi izskaidrot tikai ar hemodinamiskiem efektiem. Rezultātu uzlabo arī daudzi citi farmakoloģiskie efekti, piemēram, simpatoadrenerģiskās sistēmas un renīna—angiotensīna sistēmas inhibīcija. [2]
Kardioprotektīvie līdzekļi primārajā profilaksē ir indicēti pacientiem, kuriem sākotnēji nav bijuši sirdsdarbības traucējumi, bet ir augsts kardiovaskulārais risks, piemēram, pacientiem ar arteriālu hipertensiju vai cukura diabētu, izteiktu hiperholesterinēmiju.
Primārajā profilaksē būtiska ir asinsvadu aizsardzība, kas vērsta uz endotēlija funkcijas saglabāšanu, asinsvadu stīvuma attīstības aizkavēšanu, bet galvenokārt uz aterosklerozes progresēšanas apturēšanu. Endotēlijs ir svarīga sirds un asinsvadu sistēmas sastāvdaļa, endotēlija šūnas ir visizplatītākais ne–miocītu šūnu veids sirdī, kam ir liela loma sirds un asinsvadu fizioloģijā un patofizioloģijā. Šīs šūnas var regulēt asinsvadu tonusu, angioģenēzi, hemostāzi un iekaisumu, tāpēc endotēlija disfunkcijai ir būtiska nozīme sirds un asinsvadu slimībās, kas galu galā var izraisīt miokarda infarktu. Endotēlijs aizsargā miokardu no išēmijas, reperfūzijas bojājumiem, tāpēc kardioprotektīvie medikamenti, kas darbojas, lai uzlabotu endotēlija šūnu funkciju, ir viena no labākajām aizsardzības metodēm miokarda infarkta attālināšanā. [3]
Svarīgi ir laicīgi identificēt pacientus, kuriem ir lielāks kardiovaskulārais risks un kuri varētu gūt lielāku labumu no kardioprotektīviem līdzekļiem. Visu šo medikamentu mērķis ir arī mazināt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti, bet parasti ir nepieciešamas zāļu kombinācijas, jo katra medikamentu klase KSS ārstēšanā darbojas citādi. Sirds artēriju slimība ir progresējoša slimība, tas nozīmē, ka tā pasliktināsies, ja vien netiks realizēta vadlīnijās izstrādātā stratēģija, kas palēninātu tās progresēšanu.
Tā ir regulāra medikamentu lietošana līdz mūža galam, kā arī dzīvesveida mainīšana, piemēram, smēķēšanas atmešana, veselīgas diētas ievērošana un regulāras fiziskas aktivitātes. [4]
Tradicionāli par kardioprotektoriem uzskatāmie līdzekļi
Antiagreganti
Ierindojami starp pamata terapijas līdzekļiem koronāras sirds slimības sekundārajā profilaksē. Individuāli izvērtējot ieguvumus un riskus, dažkārt lietojami arī primārajā profilaksē. [5]
Bēta blokatori
Darbības mehānisma pamatā ir bēta adrenerģisko stimulu inhibēšana, tāpēc šie medikamenti palēnina sirdsdarbības ātrumu, samazina sirds kontraktilitāti un pazemina sistolisko asinsspiedienu.
Bēta blokatori iedarbojas arī antiaritmiski, jo nomāc spontānu ektopisku ritma avotu darbību, palēnina vadīšanu, pagarina atrioventrikulārā (AV) mezgla refraktāro periodu.
Galvenās indikācijas:
- akūts koronārs sindroms — bēta blokatoru lietošana būtu apsverama visiem ST–elevāciju miokarda infarkta (STEMI) pacientiem, ja nav kontrindikāciju. Indicēti visiem STEMI pacientiem, kuriem ir arī sirds mazspēja vai kreisā kambara disfunkcija;
- hronisks koronārs sindroms — lietojami monoterapijā vai kombinētā terapijā pacientiem ar stenokardijas simptomiem;
- sirds mazspēja — pacientiem ar sirds mazspēju ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (HFrEF) bēta blokatori samazina mirstību un hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ. HFrEF gadījumā no visiem bēta blokatoriem lietojami bisoprolols, karvedilols, metoprolola sukcināts, nebivolols;
- aritmijas — bēta blokatori lietojami sirdsdarbības frekvences kontrolei pacientiem ar ātriju fibrilāciju vai ātriju undulāciju. Bēta blokatori indicēti arī pacientiem ar kambaru aritmijām anamnēzē.
Piesardzība lietošanā un kontrindikācijas — kontrindicēti pacientiem ar 2./3. pakāpes AV blokādi, ja nav elektrokardiostimulatora.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) pacientiem jāizvēlas kardioselektīvākie (piemēram, nebivolols, bisoprolols) bēta blokatori un jāsāk ar mazām devām, pakāpeniski titrējot. Bronhiālā astma ir relatīva kontrindikācija bēta blokatoru lietošanai, ja izvēlas visselektīvākos līdzekļus. [6]
Ivabradīns
Specifisks sirdsdarbības ātrumu samazinošs līdzeklis, kas iedarbojas uz sinoatriālā mezgla šūnām, selektīvi un specifiski nomācot elektriskos impulsus, iedarbība atkarīga no devas. Ivabradīns samazina sirdsdarbības ātrumu, vienlaikus saglabājot kontrakcijas spēku, sirds vadītspēju un asinsspiedienu.
Sirdsdarbības ātruma samazināšana ar ivabradīnu mazina stenokardijas simptomus un uzlabo slodzes panesību, tāpēc tas indicēts hroniskas stabilas stenokardijas simptomātiskai ārstēšanai pacientiem ar KSS un ar normālu sinusa ritmu.
Tāpat indicēts pacientiem, kuri nepanes bēta blokatorus vai kuriem ir kontrindikācija bēta blokatoru lietošanai, kā arī kombinācijā ar bēta blokatoriem pacientiem, kam sirds frekvence netiek pietiekami kontrolēta ar optimālu bēta blokatoru devu un sirdsdarbība ir > 60 sitieni/minūtē.
2021. gada Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās par hronisku sirds mazspēju [16] norādīts, ka ivabradīna lietošana jāapsver, lai samazinātu hospitalizācijas risku sirds mazspējas dēļ pacientiem ar sinusa ritmu un ar EF ≤ 35 %, ja sirdsdarbības ātrums saglabājas 70 vai vairāk sitieni/minūtē un ilgstoši ir simptomātisks. [4]
Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) blokatori
Tie ir angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un angiotensīna II receptoru blokatori (ARB), kā arī minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA).
RAAS aktivācija ir iemesls kardiovaskulāro slimību, īpaši arteriālas hipertensijas, sirds mazspējas un KSS attīstībā un progresēšanā. AKEI ir visvairāk pētītie un plašāk lietotie RAAS blokatori, kuru ieguvums tiek sasniegts caur vazodilatējošiem, pretiekaisuma, atero-
sklerotisko plāksni stabilizējošiem, antitrombotiskiem un antiproliferatīviem efektiem. Indikāciju un kontrindikāciju spektrs AKEI un ARB ir līdzīgs. ARB uzskata par labāk panesamiem, jo dažkārt, lietojot AKEI, novēro ar medikamentiem saistītu klepu.
Galvenās indikācijas AKEI un ARB lietošanai ir hipertensija, sirds mazspēja vai asimptomātiska kreisā kambara disfunkcija, KSS sekundārā profilakse, cukura diabēts un diabētiska nefropātija. [7] AKEI un ARB lietošana saistāma ar zemāku mirstības līmeni, lēnāku hroniskas nieru mazspējas progresēšanu un mazāku kardiovaskulāro notikumu risku.
Galvenās kontrindikācijas ir smaga aortas stenoze, izteikta hiperkaliēmija, simptomātiska hipotensija, renovaskulāra hipertensija ar bilaterālu nieru artēriju stenozi, grūtniecība un angioneirotiskā tūska.
Piesardzība lietošanā jāievēro vidējas pakāpes nieru mazspējas, vieglas hiperkaliēmijas (K < 5,5 mmol/l), asimptomātiskas hipotensijas gadījumā. ARB un AKEI kombinācija ir kontrindicēta. [8]
Aldosterona antagonisti
Sirds fibrozei ir galvenā loma hroniskas sirds mazspējas (HSM) attīstībā, tāpēc ļoti liela nozīme ir medikamentiem, īpaši minerālkortikoīdu receptoru jeb aldosterona antagonistiem (MRA), kas aizkavē fibrozes progresēšanu un HSM attīstību. [9]
MRA, spironolaktons un eplerenons indicēti, ja kreisā kambara izsviedes frakcija < 40 % un ir simptomātiska HSM, lai gan pacients lieto AKEI vai ARB un bēta adrenoblokatoru.
MRA mazina HSM progresēšanu un mirstību, kā arī potencē lietotos diurētiķus, kas pierādīts pētījumā RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) un pētījumā EPHESUS (Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study). [10]
Statīni
Inhibējot HMG–CoA–reduktāzes aktivitāti hepatocītos, statīni samazina holesterīna sintēzi, tādējādi pazeminot intracelulārā holesterīna līmeni. Attiecīgi pieaug ZBL receptoru ekspresija uz hepatocītu virsmas, holesterīna uzņemšana hepatocītos no asinsrites, pazeminās holesterīna līmenis asinsritē. Turklāt statīniem piemīt vairāki pleiotropi efekti, piemēram, pretiekaisuma un aterosklerotisko plātni stabilizējošs efekts, kas vēl vairāk palielina to svarīgumu primārajā un sekundārajā aterosklerotiskas kardiovaskulāras slimības profilaksē. [11]
Meta–analīze (26 pētījumi par statīniem) rāda galveno asinsvadu notikumu relatīvā riska samazināšanos par 22 % un visu cēloņu mirstības samazināšanos par 10 % uz ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanu par 1,0 mmol/l. [12]
Kalcija kanālu blokatori (KKB)
Tā ir neviendabīga zāļu grupa, kurām kopīga ir spēja izraisīt vazodilatāciju koronārajās un perifērajās artērijās, tādējādi ievērojami samazinot perifēro pretestību. Šī īpašība padara KKB par ļoti noderīgiem hipertensijas un KSS jeb stabilas slodzes stenokardijas un vazospastiskas stenokardijas ārstēšanā.
KKB var iedalīt divās galvenajās zāļu klasēs: dihidropiridīnos (DHP) un nedihidropiridīnos (ne–DHP), iedalot benzotiazepīnos (piemēram, diltiazēms) un feniletilamīnos (piemēram, verapamils).
DHP (piemēram, nifedipīns, amlodipīns, felodipīns, isradipīns, lacidipīns, lerkanidipīns un nizoldipīns) darbojas gandrīz tikai kā vazodilatatori, kam nav būtiskas ietekmes uz kreisā kambara izsviedes frakciju un sirds vadīšanas sistēmu. Pēdējiem pieciem ir palielināta arteriolārā selektivitāte, salīdzinot ar nifedipīnu un amlodipīnu.
Ne–DHP (diltiazēms un verapamils), lai gan nav tik spēcīgi kā vazodilatatori, var palēnināt sirdsdarbības ātrumu un AV vadītspēju un samazināt miokarda kontraktilitāti — līdzīgi kā bēta blokatori.
Galvenā KKB indikācija ir arteriālās hipertensijas ārstēšana, un ir pierādīts, ka tie efektīvi samazina kreisā kambara hipertrofiju, insultu biežumu un aterosklerozes progresēšanu, kā arī uzlabo endotēlija funkciju. KKB ir neitrāli attiecībā uz metaboliskiem kardiovaskulāriem riska faktoriem, piemēram, diabētu un hiperholesterinēmiju.
Tie īpaši indicēti nekontrolētas hipertensijas, intermitējošas klaudikācijas vai Reino fenomena gadījumā. [4]
Jaunākie medikamenti ar kardioprotektīvu efektu
Pēdējos gados parādījušies jauni medikamenti ar labvēlīgu efektu uz kardiovaskulāro sistēmu.
SGLT2 inhibitori
Sākotnēji pētīti un apstiprināti kā pretdiabēta medikamenti, taču šobrīd arvien vairāk datu liecina par to labvēlīgo un nozīmīgo ietekmi uz kardiovaskulāro sistēmu, samazinot kardiovaskulāro risku.
To darbības mehānisma pamatā ir glikozes reabsorbcijas inhibēšana nefrona proksimālajā tubulī, attiecīgi nozīmīgi uzlabojot glikēmijas kontroli cukura diabēta pacientiem. Par potenciālajiem mehānismiem, kā šie medikamenti samazina kardiovaskulāro risku, ir vairākas teorijas — un šis jautājums joprojām tiek pētīts.
Uzskata, ka labvēlīgais kardiovaskulārais profils lielā mērā varētu būt sekundārs ietekmei uz renovaskulāro sistēmu, kur šie medikamenti veicina ūdens un nātrija izvadi, pazemina intraglomerulāro spiedienu, attiecīgi veicinot nieru protekciju. Uzlabotā nieru funkcija un samazinātais nieru bojājums var labvēlīgi ietekmēt kardiovaskulāro sistēmu, samazinot simpātiskās nervu sistēmas aktivāciju, iekaisumu un oksidatīvo stresu. [13]
Trīs lieli pētījumi parādījuši, ka empagliflozīns, dapagliflozīns un kanagliflozīns samazina miokarda infarkta, insulta un kardiovaskulāras nāves risku, kā arī hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ pacientiem ar cukura diabētu un zināmu aterosklerotisku kardiovaskulāru slimību. [14]
Eksperti uzskata, ka SGLT2 inhibitori vai GLP1 receptoru agonisti neatkarīgi no iepriekš lietotās terapijas, glikēmijas kontroles vai ārstēšanas mērķiem šobrīd būtu jāsaņem visiem pacientiem ar cukura diabētu un vienlaicīgu koronāru sirds slimību, sirds mazspēju vai hronisku nieru slimību. [15]
Divi lieli pētījumi (DAPA–HF un EMPEROR–reduced) pierādīja dapagliflozīna un empagliflozīna ieguvumu pacientiem ar sirds mazspēju un samazinātu izsviedes frakciju, kad tos lietoja papildus standarta sirds mazspējas terapijai, jo samazināja hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ un kardiovaskulāro nāvi. Attiecīgi šie SGLT2 inhibitori šobrīd tiek rekomendēti visiem pacientiem ar sirds mazspēju un samazinātu izsviedes frakciju ≤ 40 % arī bez cukura diabēta. [16]
Miokarda metabolisma modulatori
Tā kā išēmiska sirds slimība un sirds mazspēja joprojām ir vieni no galvenajiem nāves cēloņiem pasaulē, turklāt augstā mirstība saglabājas par spīti salīdzinoši plašajām ārstēšanas iespējām, tiek pētīti arvien jauni medikamenti ar potenciāli citiem darbības mehānismiem, lai pacientiem mazinātu simptomu izpausmes un uzlabotu klīnisko iznākumu.
Viens no potenciālajiem terapijas virzieniem ir enerģijas metabolisma uzlabošana sirdī. Tā pamatā ir dati, ka išēmiskas sirds slimības un sirds mazspējas gadījumā mainās enerģijas metabolisma procesi miokardā, no normāla oksidatīva metabolisma mitohondrijos pārejot uz glikolīzi.
Tādējādi pieaug skābekļa patēriņš, rodas enerģijas deficīts miokardā un funkcionāla nepietiekamība. Pašlaik tiek pētīti vairāki potenciālie mehānismi, kā šo metabolismu ietekmēt, piemēram, veicinot glikozes oksidāciju taukskābju oksidācijas vietā vai fokusējoties uz ketonu metabolismu. [17]
Trimetazidīns
Šobrīd klīniskajā praksē plaši lietots kā viens no dažādajiem metabolismu modulējošiem līdzekļiem. Tas tiešā veidā inhibē taukskābju bēta oksidāciju. Trimetazidīnu lieto kā antianginālu līdzekli KSS pacientiem.
Atsevišķos nelielos pētījumos pētīta trimetazidīna ietekme sirds mazspējas gadījumā, kur daži rezultāti ir bijuši pozitīvi, uzlabojot kreisā kambara sistolisko funkciju, slodzes panesību. [15]
Tomēr, lai runātu par šā medikamenta lietošanu sirds mazspējas pacientiem, būtu vajadzīgi nejaušināti pētījumi. Attiecīgi šobrīd pēc Eiropas Kardiologu biedrības rekomendācijām trimetazidīns būtu apsverams kā otrās izvēles medikaments pacientiem ar koronāru sirds slimību un slodzes stenokardijas simptomiem, lai samazinātu stenokardijas lēkmju biežumu un uzlabotu slodzes panesību, ja ir kontrindikācijas bēta blokatoru, kalcija kanālu blokatoru un garas darbības nitrātu lietošanai vai ja pacients tos nepanes, vai ja, lietojot šo grupu medikamentus, simptomu kontrole nav pietiekama.
Trimetazidīns varētu būt kā otrais solis antianginālajā terapijā klāt pie bēta blokatoriem vai kalcija kanālu blokatoriem nelielās devās pacientiem ar zemu asinsspiedienu, kuri slikti panes lielākas pirmās rindas medikamentu devas. [18]
Ranolazīns
Līdzīgas indikācijas un pierādījumu līmenis antianginālā terapijā. Mazina simptomus pacientiem ar sakārtotu pamata terapiju. Ranolazīna darbības mehānisms galvenokārt ir vēlīnās nātrija plūsmas inhibēšana miocītos.
Tas samazina nātrija uzkrāšanos šūnās un arī intracelulāro kalcija pārslodzi, kas tālāk varētu uzlabot miokarda atslābšanu diastolē. Ranolazīns ietekmē arī kālija plūsmu, tādējādi pagarinot kambaru darbības potenciālu. Pētīti vēl citi ranolazīna darbības mehānismi, piemēram, saistīšanās ar adrenerģiskajiem receptoriem un taukskābju oksidācijas inhibēšana. Taču joprojām nav pārliecinošas skaidrības par to, kurš no šiem mehānismiem nosaka ranolazīna antianginālo darbību. [19]
Līdzīgi trimetazidīnam arī ranolazīns būtu apsverams kā otrās izvēles antiangināls medikaments KSS pacientiem ar nepietiekami kontrolētiem simptomiem vai pirmās izvēles medikamentu nepanesību. [18]
Par citiem šīs grupas medikamentiem ir tikai dati no eksperimentāliem vai nelieliem klīniskiem pētījumiem, tāpēc tie vēl nav apstiprināti izmantošanai klīniskajā praksē.
Noslēgumā
Tā kā kardioprotektīvie medikamenti jālieto visu turpmāko mūžu, ārsta pienākums pacientam būtu izskaidrot vairākus jautājumus.
- Kāpēc lietot zāles?
- Kādam nolūkam zāles ir paredzētas?
- Kad un kā lietot zāles?
- Kā tās ietekmēs pacientu?
Tas veicinās ilgtermiņa līdzestību, kas uzlabos pacienta dzīves kvalitāti, prognozi, attālinās nelabvēlīgus kardiovaskulāros notikumus un pagarinās dzīvildzi.
Kopsavilkums
- Kardioprotektoru lietošanas mērķis ir mazināt simptomus un uzlabot dzīves kvalitāti, bet parasti ir nepieciešamas zāļu kombinācijas, jo katra medikamentu klase koronāras sirds slimības ārstēšanā darbojas citādi.
- Tradicionālie kardioprotektīvie medikamenti ir antiagreganti, bēta blokatori, kalcija kanālu blokatori, ivabradīns, renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas blokatori, aldosterona antagonisti, statīni.
- Pēdējos gados parādījušies jauni medikamenti ar labvēlīgu efektu uz kardiovaskulāro sistēmu — SGLT2 inhibitori un GLP1 agonisti.
- Viens no potenciālajiem terapijas virzieniem ir enerģijas metabolisma uzlabošana sirdī, piemēram, veicinot glikozes oksidāciju taukskābju oksidācijas vietā vai fokusējoties uz ketonu metabolismu.
