Miegam kā fizioloģiskam un dinamiskam procesam ir sevišķi svarīga loma organisma normālā funkcionēšanā, un tā laikā vairākkārt mainās miega fāzes un cikli. Savukārt miega medicīna jeb somnoloģija ir relatīvi jauna medicīnas nozare, kas nodarbojas ar miega problēmu diagnostiku, ārstēšanu, novērošanu un profilaksi. Kopā ir sešas miega slimību grupas. Nefarmakoloģiska ārstēšana ir ļoti būtiska praktiski visu miega traucējumu ārstēšanā, tomēr rakstā sniegts arī priekšstats par medikamentozās terapijas iespējām dažādu miega slimību gadījumā.
Pagaidām lielākajā daļā pasaules vēl nav atsevišķas somnoloģijas rezidentūras, tāpēc šajā nozarē strādā dažādu specialitāšu ārsti (neirologi, otorinolaringologi, pediatri, psihiatri u.c.).
Pastiprināta miegainība dienā. Narkolepsija
Centrāla hipersomnija tiek definēta kā izteikti pastiprināta miegainība dienā, lai gan miega daudzums (7—9 h miega diennaktī) un miega paradumi ir adekvāti, tā nav saistīta arī ar citām miega slimībām, piemēram, diennakts ritma traucējumiem. [1 ] Šī slimību grupa ietver narkolepsiju (1., 2. tips), idiopātisku hipersomniju, Kleina—Levina sindromu, hipersomniju citu slimību dēļ, hipersomniju saistībā ar medikamentu vai vielu lietošanu, hipersomniju psihisku traucējumu dēļ un nepietiekama miega sindromu. Šajā rakstā apskatītas medikamentozas terapijas iespējas dažām no šīm slimībām.
Pastiprinātas dienas miegainības slimības sastopamas reti, bet visbiežākā no tām ir narkolepsija — hroniska, neizārstējama neiroloģiska slimība, ko iedala divos tipos. 1. tipam raksturīga klīniskā tetrāde: halucinācijas iemiegot un/vai pamostoties, miega paralīze, izteikta miegainība dienā un kata-pleksija (šo fenomenu nenovēro narkolepsijas 2. tipa gadījumā, bet pārējā simptomātika ir līdzīga). [2 ] Savukārt Kleina—Levina sindromam raksturīga epizodiska hipersomnija, hiperfāgija un hiperseksualitāte, bet starp šīm epizodēm traucējumus nevēro. [2 ]
2021. gadā Amerikā tika publicētas vadlīnijas centrālas hipersomnijas diagnostikai un ārstēšanai. Vadoties pēc pamata diagnozes, rekomendācijas dažās situācijās nedaudz atšķiras. [1 ]
Pieaugušie ar idiopātisku hipersomniju:
modafinils — stingra rekomendācija (medikaments Latvijā nav pieejams, ir iespējams pasūtīt ārpus Latvijas),
metilfenidāts, pitolizants, nātrija oksibāts, klaritromicīns — nosacīta rekomendācija.
Pieaugušie ar Kleina—Levina sindromu:
litijs kā vienīgais medikaments; nosacīta rekomendācija.
Pieaugušie ar narkolepsiju [1 ; 3 ] :
modafinils, pitolizants, nātrija oksibāts, solriamfetols — stingra rekomendācija (pēdējais no minētajiem medikamentiem Latvijā nav pieejams, ir iespējams pasūtīt ārpus Latvijas),
metilfenidāts, dekstroamfetamīns, armodafinils — nosacīta rekomendācija (pēdējie divi medikamenti Latvijā nav pieejami).
Pastiprinātas miegainības situācijās vadlīnijas sniedz nosacītas rekomendācijas par šādu medikamentozu terapiju [1 ; 4 ] :
hipersomnija saistībā ar alfa sinukleinopātijām (Parkinsona slimība, Levi ķermenīšu demence) — nātrija oksibāts, modafinils, armodafinils,
posttraumatiska hipersomnija — armodafinils, modafinils,
pieauguši pacienti ar ģenētiskām slimībām, kas saistītas ar primāru CNS miegainību (piemēram, pacients ar miegainību saistībā ar miotonisko distrofiju) — modafinils,
pacienti ar galvas smadzeņu audzējiem, neiroinfekcijām, citiem nervu sistēmas bojājumiem, multiplo sklerozi — modafinils,
bērni līdz 18 gadu vecumam ar narkolepsiju — modafinils, nātrija oksibāts.
1.tabula
Eiropas narkolepsijas ārstēšanas vadlīnijas (2021. gads)
2021. gadā Eiropā tika publicētas narkolepsijas ārstēšanas vadlīnijas. [5 ] Tās tiek atjaunotas ik pēc pieciem gadiem. Vadoties pēc pacienta sūdzībām, klīniskās ainas, dominējošiem narkolepsijas simptomiem, kā arī dzimuma, vecuma, blakusslimībām un ņemot vērā indikācijas un kontrindikācijas, tiek pieņemts lēmums par medikamentozo terapiju, detalizētāk 1. tabulā. [5 ]
Latvijā miega medicīnā izmantotie medikamenti katapleksijas gadījumā: klomipramīns (10—75 mg), venlafaksīns (37,5—375 mg). Medikamenti ar aktivējošu iedarbību: bupropions (150—450 mg; var mazināt arī nemierīgo kāju sindroma izpausmes, bet var pastiprināt trauksmi), vortioksetīns (5—20 mg). Narkolepsijas ārstēšanā Latvijā izmanto arī stimulantu metilfenidātu (5—20 mg īslaicīgas darbības; 5—40 mg ilgstošas darbības tabletes); lieto arī UDHS gadījumā. Vēl tiek lietots pitolizants (4,5 mg, 18 mg tabletes) un nātrija oksibāts — tas padziļina miegu (no 2,25 g × 2 līdz 4,5 g vienā reizes devā). Ārpus Latvijas iespējams pasūtīt stimulantus modafinilu (100—400 mg) un solriamfetolu (150 mg). [6 ; 7 ]
Bezmiegs
Bezmiegs ir viena no visizplatītākajām miega problēmām (~ 10 % iedzīvotāju Eiropā [8 ] ), turklāt sievietes no šīs problēmas cieš daudz biežāk nekā vīrieši. [9 ] 2023. gadā Eiropā tika publicētas atjauninātas bezmiega diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas, kur viena no autorēm ir ārste psihiatre, kognitīvi biheiviorālās terapijas psihoterapeite Dr. med. Natālija Bērziņa. [10 ]
Bezmiegs tiek definēts kā grūtības iemigt, noturēt nepārtrauktu miegu vai pāragra pamošanās, un šīs grūtības saistītas ar traucētu aktivitāti dienā, nogurumu, garastāvokļa traucējumiem, aizkaitināmību, uzmanības traucējumiem u.c.
Par īslaicīgu bezmiegu runā, ja tas ilgst ne vairāk kā trīs mēnešus. Bezmiegu definē kā hronisku, ja to novēro ne mazāk kā trīs reizes nedēļā vismaz trīs mēnešus. [10 ]
Atsaucoties uz 2023. gadā publicētajām Eiropas vadlīnijām, pirmā izvēle hroniska bezmiega gadījumā pieaugušajiem jebkurā vecumā ir kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT; arī stimulu kontrole, miega restrikcija u.c.). Papildus var izmantot gaismas terapiju. [10 ] Ja KBT nav pietiekami efektīva, var piedāvāt farmakoloģisku ārstēšanu ar benzodiazepīniem vai benzodiazepīnu receptoru agonistiem.
2.tabula
Medikamentu grupas bezmiega ārstēšanai Eiropā
Eiropā pieejamās medikamentu grupas bezmiega ārstēšanai apkopotas 2. tabulā, bet nākamajā uzskaitījumā iekavās norādīti Latvijā pieejamie medikamenti. [10 ; 11 ]
Benzodiazepīni (diazepāms, oksazepāms, triazolāms): īslaicīgai bezmiega ārstēšanai ≤ 4 nedēļas; par terapijas turpināšanu lemj individuāli pēc nepieciešamības.
Benzodiazepīnu receptoru agonisti (zolpidēms, zopiklons, eszopiklons): īslaicīgai bezmiega ārstēšanai ≤ 4 nedēļas; par terapijas turpināšanu lemj individuāli pēc nepieciešamības.
Sedējoši antidepresanti mazās devās (trazodons, mirtazapīns, amitriptilīns, agomelatīns).
Oreksīna receptoru antagonists daridoreksants: rekomendēts lietot ne ilgāk par trīs mēnešiem; par terapijas turpināšanu lemj individuāli pēc nepieciešamības (Latvijā medikaments šobrīd vēl nav pieejams).
Īsas darbības melatonīns lielākoties nav efektīvs, ja nav diennakts ritma traucējumu.
Ilgstošas darbības melatonīns var būt efektīvs pacientiem pēc 55 gadu vecuma; var lietot ne ilgāk par trīs mēnešiem.
Atsevišķās situācijās, izvērtējot riskus un ieguvumus, medikamentozo terapiju var turpināt ilgtermiņā.
Antihistamīni (difenhidramīns, doksilamīns), antipsihotiķi (hlorprotiksēns, levomepromazīns, melperons, olanzapīns, kvetiapīns), melatonīna receptoru agonisti (īslaicīgas darbības melatonīns), fitoterapija (melisa, baldriāns, lavanda) netiek rekomendēti bezmiega ārstēšanai — šo līdzekļu efektivitāte nav pietiekami pierādīta. [10 ]
Elpošanas traucējumi miegā
Elpošanas traucējumi miegā ir plaša miega slimību grupa, kas ietver ne tikai visbiežāk sastopamo obstruktīvu miega apnoju (OMA), bet saskaņā ar Starptautisko miega slimību klasifikatoru arī centrālu miega apnoju, ar miegu saistītus hipoventilācijas sindromus un hipoksēmiju miegā. [12 ]
Virssvars, liels kakla apkārtmērs (virs 40 cm), paaugstināts asinsspiediens, smēķēšana, alkohola lietošana un gulēšana uz muguras var pasliktināt OMA, turklāt vīriešu dzimums un vecums pēc 50 gadiem arī ir saistāmi ar augstāku OMA risku. Jāatceras, ka sievietēm OMA biežāk var izpausties kā bezmiegs, bet vīriešiem biežāk novēro pastiprinātu miegainību dienā. [13 ]
OMA diagnostikai izmanto miega izmeklējumu poligrāfiju, un to pamatā ārstē ar neinvazīvu ventilāciju: tā ir nepārtraukta pozitīvā spiediena terapija ar CPAP (continuous positive airway pressure ) ierīci, rezultātā pacienta elpceļi miega laikā nesaplok. [14 ] Pacients pa nakti vairs nesmok, tāpēc būtiski uzlabojas viņa dzīves kvalitāte. Svarīgi atgādināt, ka svara samazināšanai ir sevišķi svarīga loma OMA ārstēšanā. Vēl var palīdzēt pozicionālā terapija — izvairīties gulēt uz muguras, bet vairāk, piemēram, uz sāniem, — var izmantot arī dažādas pozicionālās ierīces. Ja ir nepareizs sakodiens, var vērsties pie ortodonta, lai atvieglotu elpošanu naktī (mutes kapes). Vēl var apsvērt arī miofunkcionālo terapiju, kas nozīmē sejas, lūpu, mutes, mēles un vaigu muskulatūras nostiprināšanu. [15 ]
Ja pacients jau lieto CPAP ierīci, bet dienas laikā arvien saglabājas izteikti pastiprināta miegainība, var apsvērt papildu medikamentozu terapiju ar stimulantiem (piemēram, metilfenidātu, modafinilu, solriamfetolu vai nātrija oksibātu), iepriekš rūpīgi izvērtējot indikācijas, kontrindikācijas un pacienta līdzestību CPAP ierīces lietošanā. [16 ] Savukārt, ja ir aizdomas par hipoventilāciju miegā, piemēram, pacientiem ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību, jāveic transkutānā kapnogrāfija, lai noteiktu ogļskābās gāzes līmeni asinīs. [17 ; 18 ] [19 ]
Kustību traucējumi miegā
Vieni no biežākajiem kustību traucējumiem miegā ir nemierīgo kāju sindroms (RLS; restless legs syndrome ) un periodiskas locekļu kustības miegā (PLMD; periodic limb movement disorder ). [20 ] Saskaņā ar Starptautisko miega slimību klasifikatoru šajā grupā ietilpst ar miegu saistīti kāju krampji, ar miegu saistīta zobu griešana (bruksisms), ar miegu saistīta ritmisko kustību slimība, labvēlīgs miega mioklonuss bērniem, ar miegu saistīti kustību traucējumi medicīnisku problēmu dēļ, ar miegu saistīta kustību slimība medikamentu vai vielu lietošanas dēļ. [12 ]
RLS dēvē arī par Villisa—Ekboma slimību, kas ir relatīvi bieža neiroloģiska slimība. [20 ] Tai raksturīga nepatīkama, nepārvarama tieksme kustināt kājas, kas pastiprinās miera stāvoklī, un kāju kustināšana pacientam sniedz īslaicīgu atvieglojumu. [21 ] Savukārt PLMD ietver atkārtotas, ritmiskas kustības rokās un/vai kājās, kas var būt un var nebūt saistītas ar pamošanos naktī. [21 ]
Līdz 60 % RLS gadījumu līdzīgas sūdzības ir ģimenes locekļiem, bet to var novērot arī pacientiem ar multiplo sklerozi, Parkinsona slimību, grūtniecēm, urēmijas, dažādu neiropātiju gadījumā u.c. [22 ]
2024. gadā Amerikā tika publicētas atjaunotas vadlīnijas RLS un PLMD ārstēšanā. [23 ] Vispirms jāsaprot, vai ir dzelzs rezervju deficīts, nosakot feritīna līmeni asinīs: ja tas ir 75 ng/ml vai zemāks vai arī ja transferīna saturācija ir zem 20 %, tad saskaņā ar vadlīnijām jāsāk dzelzs preparātu lietošana intravenozi, piemēram, dzelzs karboksimaltoze vai dzelzs dekstrāns. [23 ] Ir arī dažādi dzelzs preparāti perorālai lietošanai, bet terapijas kursam jāilgst vismaz 3—4 mēnešus, tad atkārtoti jānosaka feritīna līmenis un saturācija ar transferīnu. [24 ] Vēl jānoskaidro, cik liels ir pacienta kofeīna patēriņš, vai tiek lietoti antihistamīnu grupas medikamenti, serotonīnerģiski līdzekļi, vai nav vēl kāda neārstēta miega slimība, piemēram, OMA.
Ja feritīns virs 75 ng/ml vai ja RLS simptomi persistē, lai gan tiek lietoti dzelzs preparāti, pirms turpmākas medikamentu nozīmēšanas jāsaprot, vai pacientam ir virssvars, vidēji smaga/smaga depresija anamnēzē vai šobrīd, gaitas traucējumi, elpošanas mazspēja vai vielu lietošana anamnēzē. [24 ] Ja nav neviens no minētajiem, terapijā rekomendēts gabapentīna enakarbils (Latvijā gan šobrīd vēl nav); vēl var nozīmēt gabapentīnu 100—300 mg 1—2 h pirms simptomu sākuma (zāļu efektīvā deva: 900—2400 mg) vai pregabalīnu 75 mg 1—2 h pirms simptomu sākuma (efektīvā deva 150—450 mg). [23 ] Jāpatur prātā, ka medikācijas laikā var parādīties blakusparādības: garastāvokļa traucējumi (depresija) vai suicidālas domas; arī “smadzeņu migla”, reibonis, svara pieaugums, miegainība dienas laikā, ataksija, elpošanas nomākums u.c. [23 ]
Savukārt, ja pacientam ir virssvars, vidēji smaga/smaga depresija anamnēzē vai šobrīd, gaitas traucējumi, elpošanas mazspēja vai vielu lietošana anamnēzē, priekšroka dodama dopamīna agonistiem (0,125 mg pramipeksola 2 h pirms simptomu sākuma (efektīvā deva < 0,5 mg), 0,25 mg ropinirola 1,5 h pirms simptomu sākuma (efektīvā deva 2—4 mg), rotigotīns (Latvijā nav)). [23 ; 24 ; 26 ] . Kā blakusparādības var būt slikta dūša, reibonis, kuņģa—zarnu trakta darbības traucējumi, kā arī var rasties impulsu kontroles traucējumi, disinhibīcija un augmentācija [24 ; 26 ] u.c. Tiesa gan, ja terapiju sāk ar šiem medikamentiem, tad nākotnē nozīmējamo medikamentu efektivitāte RLS [23 ]
Par refraktāru RLS runā, ja pacientam minētā medikamentozā terapija adekvātās devās ir neefektīva, kā arī simptomi persistē par spīti kombinētajai terapijai un/vai ir nozīmīgas blakusparādības. [27 ; 28 ] Tad var nozīmēt opioīdus mazās devās: kodeīnu 30—180 mg, tramadolu (gan īsas darbības: 50—100 mg, gan garas darbības: 100—200 mg), smagākās situācijās — arī morfiju 10—15 mg, oksikodonu 5—30 mg, hidrokodonu 10—45 mg un metadonu 2,5—20 mg. [27 ; 28 ]
Ja RLS ir intermitējošs, var nozīmēt levodopu/karbidopu devā 100/25 mg pirms provocējošā notikuma, piemēram, pirms gara lidojuma. Vēl var lietot arī benzodiazepīnu grupas medikamentus (1 mg klonazepāma; sevišķi, ja līdztekus ir bezmiegs). [24 ]
Interesanti, ka vadlīnijās RLS simptomu mazināšanai pieminēts arī anti-agregants dipiridamols (200—400 mg). Medikaments nozīmējams pret dopamīna agonistu jutīgiem pacientiem, bet pētījumi vēl turpinās. [23 ]
Parasomnijas
Parasomnijas ir atsevišķa miega slimību grupa, un parasomnija tiek definēta kā nevēlama fiziska vai sensoriska pieredze, kas var izpausties ne tikai miega laikā, bet arī iemiegot un/vai pamostoties. Parasomnijas var rezultēties ne tikai ar hronisku neizgulēšanos, bet arī ar nopietnām traumām, psihoemocionālu stresu, tās var būt arī norāde uz nopietnām pamatslimībām. [29 ] Parasomnija var izpausties gan ar ierastu ikdienas uzvedību, gan neparastu un savādu aktivitāti, ietverot verbālu, sensorisku un emocionālu komponentu dažādās kombinācijās. [30 ]
Saskaņā ar Starptautisko miega slimību klasifikatoru parasomnijas iedala pēc miega fāzes, kurā tās notiek: NREM (non-rapid eye movement ) un REM (rapid eye movement ) parasomnijas. [12 ] NREM parasomnijas lielākoties ir labdabīgas; biežāk novēro bērnu vecumā un ar laiku tās pāriet; cilvēks no rīta neatceras notikušo, savukārt REM parasomnijas tipiski izpaužas vecumā pēc 50 gadiem, un tās var norādīt uz nopietnām pamatslimībām, piemēram, tās var būt priekšvēstnesis neirodeģeneratīvām slimībām, un cilvēks spilgti atminas naktī notikušo. [31 ]
NREM parasomnijas
NREM parasomnijas ietver pamošanās traucējumus (staigāšanu miegā jeb somnambulismu (tautā sauktu par mēnessērdzību), pamošanos ar apjukumu un nakts bailes), kā arī ar miegu saistītus ēšanas traucējumus. [30 ] Tā kā NREM parasomnijas lielākoties ir labdabīgas, medikamentoza ārstēšana gandrīz nekad nav nepieciešama — pamatā pietiek ar labas miega higiēnas ievērošanu, stresa pārvaldību un citu iespējamu blakusslimību ārstēšanu, kā arī izvairīšanos no nepietiekama miega un pārmērīgas kofeīna uzņemšanas. [32 ]
Ja nefarmakoloģiska ārstēšana nav efektīva, ja NREM parasomnijas notiek ļoti bieži un/vai ja apdraud pašu pacientu vai līdzcilvēkus, tās ir saistītas ar augstu traumatisma risku, var lemt par medikamentozas terapijas sākšanu. [33 ] Īslaicīgas darbības benzodiazepīni, antidepresanti un melatonīns pētījumos uzrādījuši visaugstāko efektivitāti (50—[35 ] Visbiežāk lietotais medikaments ir klonazepāms (0,5— 1 mg pirms gulētiešanas 3—6 mēnešus, var kāpināt līdz 2 mg). [35 ]
Pirms medikamenta nozīmēšanas jāizslēdz kognitīvi un līdzsvara traucējumi, kā arī neārstēti elpošanas traucējumi miegā (obstruktīva miega apnoja). Jāpatur prātā, ka terapija jāatceļ pakāpeniski, pretējā gadījumā var strauji palielināties dziļā miega daudzums, tāpēc var būt paaugstināts NREM parasomniju risks.
Pētījumos efektivitāti uzrādījuši arī [36 ]
No antidepresantiem NREM parasomniju ārstēšanā visvairāk pētītie medikamenti ir tricikliskie antidepresanti, serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (sertralīns, fluoksetīns, fluvoksamīns), kā arī trazodons. [37 ] Ja pamošanās traucējumu gadījumā klonazepāms nav efektīvs, var mēģināt, piemēram, sertralīnu (25 mg), tricikliskos antidepresantus vai trazodonu (150—450 mg).
Savukārt ar miegu saistītu ēšanas traucējumu ārstēšanā var izmantot antidepresantu sertralīnu (25 mg), fluoksetīnu (20—60 mg), fluvoksamīnu (25 mg) vai antikonvulsantu topiramātu ar pakāpenisku devas titrēšanu (25—50 mg). [41 ] Jāatceras, ka zopiklons, zolpidēms, eszopiklons un nātrija oksibāts var palielināt NREM parasomniju biežumu. [30 ]
REM parasomnijas
Savukārt REM parasomnijas ietver REM miega uzvedības traucējumus (RBD — REM behavior disorder ), rekurentas izolētas miega paralīzes un nakts murgus. [42 ] Arī šajā gadījumā būtiska ir nefarmakoloģiska ārstēšana, bet no medikamentiem REM parasomniju gadījumā visbiežāk tiek izmantots klonazepāms un melatonīns. [43 ] [42 ] To var lietot gan monoterapijā, gan kombinēt ar klonazepāmu (0,25—2 mg; optimāli 0,5—1 mg pirms gulētiešanas). [42 ] Ja medikaments pacientam ar RBD nozīmēts ilgstošai lietošanai, tolerances attīstību nevēro. [42 ; 44 ] Būtiski atcerēties, ka arī daži antidepresanti (selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI), serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitori (SNRI), tricikliskie antidepresanti, monoamīnoksidāzes inhibitori (MAOi)), holīnesterāzes inhibitori, lipofilie bēta blokatori, kā arī alkohola, barbiturātu un benzodiazepīnu atcelšana var izraisīt un/vai pastiprināt REM miega uzvedības traucējumus. [45 ]
Turpretim rekurentas izolētas miega paralīzes lielākoties ir pašlimitējošas un tām nav raksturīga būtiska ietekme uz cilvēka ikdienas funkcionēšanu. Ārstēšanas pamatā ir laba miega higiēna un kognitīvi biheiviorālā terapija, kā arī gulēšana uz sāniem un/vai uz vēdera, jo visbiežāk miega paralīzes notiek, guļot uz muguras. [42 ] Medikamentozā terapijā var lietot SSRI (piemēram, 10 mg escitaloprāma) vai tricikliskos antidepresantus. [46 ]
3.tabula
NREM un REM parasomniju farmakoloģiska ārstēšana
Nakts murgi nereti asociēti ar psihiatriskiem traucējumiem, turklāt tos novēro vidēji 66,7 % pacientu ar post-traumatisko stresa sindromu (PTSD, post-traumatic stress disorder ); atsevišķās situācijās tie var būt idiopātiski. [46 ] Arī šo traucējumu gadījumā būtiska ir nefarmakoloģiska ārstēšana: KBT un attēlu pārstrādes terapija. [47 ] Ja nakts murgi asociēti ar PTSD, Amerikas rekomendācijās [12 ] pirmās izvēles medikaments ir prazosīns (1—3 mg; Latvijā gan diemžēl šobrīd nav pieejams), bet var lietot citus medikamentus: atipiskos neiroleptiķus olanzapīnu (10—20 mg), risperidonu (1—3 mg), aripiprazolu (15—30 mg), klonidīnu (0,2 mg), fluvoksamīnu (50—300 mg), gabapentīnu, tricikliskos antidepresantus (piemēram, amitriptilīnu 10—100 mg). [47 ]
Ja nakts murgi ir idiopātiski, rekomendē lietot triazolāmu (0,25—0,5 mg), bet jāizvairās no klonazepāma un venlafaksīna nozīmēšanas. [47 ] Parasomniju farmakoloģiska ārstēšana atspoguļota 3. tabulā.
Diennakts ritma traucējumi
Atsevišķa miega slimību grupa, par ko līdz šim runāts relatīvi maz, ir diennakts ritma traucējumi. Tas attiecas ne tikai uz cilvēka hronotipiem, kas ir ģenētiski determinēti (ekstrēmie “cīruļi” un “pūces”), bet šeit tiek runāts arī par neregulāru miega—nomoda ritmu, maiņu darba un laika joslu maiņas izraisītiem miega traucējumiem, ne 24 stundu miega—nomoda ritma sindromu u.c. Starptautiskajā miega slimību klasifikatorā [12 ] diennakts ritma traucējumu grupā tiek uzskaitīti šādi traucējumi:
aizkavētās miega—nomoda fāzes sindroms,
priekšlaicīgās miega—nomoda fāzes sindroms,
neregulāra miega—nomoda ritma sindroms,
ne 24 h miega—nomoda ritma sindroms,
laika joslu maiņu izraisīti diennakts ritma traucējumi,
ar maiņu darbu saistīti diennakts ritma traucējumi,
citi neprecizēti diennakts ritma traucējumi.
Ilgtermiņā neārstēti diennakts ritma traucējumi asociēti ar paaugstinātu risku kardiovaskulāro, autoimūno, psihiatrisko slimību attīstībai, šiem pacientiem ir arī paaugstināts onkoloģijas attīstības risks. [48 ] Diennakts ritma traucējumi negatīvi ietekmē dažādas neiroloģiskas slimības, piemēram, cerebrovaskulārās slimības, epilepsiju, sāpju sindromus, migrēnu, multiplo sklerozi, neirodeģeneratīvās slimības, kā arī neirālās attīstības traucējumus un ģenētiskos sindromus. [48 ]
Diemžēl nav universālas ārstēšanas shēmas pacientiem ar diennakts ritma traucējumiem. Šo traucējumu veiksmīgai ārstēšanai izšķirīgi svarīga ir pacienta miega—nomoda ritma detalizēta izpēte, un ārstēšana ietver gan nefarmakoloģiskas metodes, gan medikamentozu terapiju.
Ļoti svarīgi ir izglītot pacientus par miega higiēnas pamatprincipiem, ar ko reizumis mēdz pietikt. Ne mazāk būtiska ir KBT, hronoterapija (biheiviorālā pieeja iekšējā pulksteņa atiestatīšanai), gaismas terapija un fiziskās aktivitātes. [48 ; 49 ]
Endogēnais melatonīns ir hormons, ko izdala galvenokārt hipofīze, un tas ir diennakts ritma marķieris. [50 ] Savukārt medikamentozā terapijā tiek izmantots eksogēnais melatonīns. [51 ] Tam var būt ne tikai hronobiotisks efekts, bet arī hipnotisks efekts, t.i., eksogēnais melatonīns var veicināt ne tikai diennakts ritma fāžu pārvirzīšanos, bet arī iemigšanu. [52 ] Diennakts ritma traucējumu gadījumā melatonīna nozīmēšana vienmēr jākombinē ar iepriekš minētajām nefarmakoloģiskās ārstēšanas metodēm. Melatonīna lietošanas deva un laiks tiek nozīmēts atbilstīgi galvenajam diennakts ritma traucējumu veidam. [48 ] Šobrīd Latvijā ir nopērkami gan īsas, gan garas darbības melatonīna preparāti. Īsas darbības melatonīns (1—12 mg) augstāko koncentrāciju asinīs sasniedz aptuveni 60 minūtes pēc tā ieņemšanas. Piemēram, pacientiem ar aizkavēto miega—nomoda fāzes sindromu rekomendē lietot īsas darbības melatonīnu (visbiežāk devā 0,5—5 mg) 4—5 h pirms gulētiešanas. [49 ]
Latvijas aptieku klāstā ir arī trīs garas darbības melatonīna preparāti: Slenyto (1 mg vai 5 mg), Circadin (2 mg) un Unital Long night (1,9 mg); pēdējais no uzskaitītajiem nopērkams bez receptes. [7 ] Garas darbības melatonīnu (Slenyto ) var nozīmēt pacientiem ar ģenētiskiem sindromiem, neirālās attīstības traucējumiem un autiskā spektra traucējumiem. [53 ] [48 ; 54 ] Interesanti, ka pacientiem ar maiņu darba izraisītiem miega—nomoda ritma traucējumiem Amerikas rekomendācijas īslaicīgai lietošanai iesaka modafinilu, lai veicinātu modrību. [55 ] Tomēr jāpatur prātā, ka gan miega zāļu, gan stimulantu nozīmēšana nav pietiekami pierādīta diennakts ritma traucējumu ārstēšanā. Medikamentiem ir savas lietošanas indikācijas, kontrindikācijas, blakusparādības, kā arī pastāv risks atkarību attīstībai, tāpēc jebkura medikamentoza ārstēšana ir rūpīgi jāizvērtē.
