Zīda ceļa slimība

Vēsturiski slimības ģeogrāfiskā izplatība saistīta ar Tālajiem un Tuvajiem Austrumiem, kā arī ar Vidusjūras baseina valstīm.

Klīniskais gadījums

Pacients, 17 gadus vecs, stacionēts ar sūdzībām par paaugstinātu temperatūru līdz 38 °C, klepu ar iedzeltenīgām krēpām un asins stīdziņām, sāpīgu aftu 2 mm diametrā augšlūpas iekšējā virsmā, apgrūtinātu rīšanu.

Saslimis akūti, četras dienas pirms saslimšanas temperatūra līdz 38,5 °C, aftas vietā parādījās sāpīgs, sarkans ieapaļas formas elements, kas 24—48 stundās attīstījās par ovālu čūlu. Pacients vērsies pie ģimenes ārsta, sākta antipirētiska/pretiekaisuma terapija, jo darba diagnoze — akūta respiratoriska vīrusa infekcija. Tomēr saglabājās augsta temperatūra, tāpēc vērsās pēc medicīniskās palīdzības slimnīcas uzņemšanas nodaļā, kur ar aizdomām par sadzīvē iegūtu pneimoniju sākta antibakteriālā terapija.

Tādas slimības kā tuberkuloze, HIV, vīrushepatīts, seksuāli transmisīvas infekcijas anamnēzē, kā arī kaitīgus ieradumus pacients noliedza. Dzimumattiecības no 17 gadu vecuma, viena partnere. Ģimenes un alerģiskā anamnēze bez īpatnībām.

Vispārējā izmeklēšana, analīžu rādītāji

Objektīvi izmeklējot, pacienta stāvoklis relatīvi apmierinošs. Novēro sārtus, sīkus (1—3 mm Ø) makulopapulozus elementus, prevalējoši uz rumpja ādas. Redzamajās gļotādās konstatē iepriekš aprakstītās aftas (1—2 mm Ø). Palpē palielinātus (līdz 1,2 cm Ø) nesāpīgus, elastīgas konsistences, kustīgus limfmezglus kakla daļā un zemžokļa rajonā.

Virs plaušām labajā pusē auskultatīvi izklausāma pastiprināta vezikulāra elpošana ar krepitējošiem trokšņiem bazāli. Veiktajā Rtg krūškurvim tiek apstiprināta labās puses lejasdaļas pneimonija.

Asins analīzēs — paaugstināti iekaisuma rādītāji: leikocitoze 12 × 109/l, ar novirzi pa kreisi, CRO 93 mg/l, EGĀ 42 mmHg. Pacientu konsultē infektologs, jo parādījās jaunas aftas mutes dobumā un glans penis rajonā, tiek izslēgtas CMV, HSV, B un C vīrushepatīta, HIV infekcija, kopā ar konsultējošo dermatologu izslēgta seksuāli transmisīva infekcija.

Sakarā ar aizdomām par autoimūnas dabas sistēmisku slimību lūgta reimatologa konsultācija, kurš rekomendē paterģijas (pathergy) testu, kas bija pozitīvs. Noteikti RF, ANA, ENA, dsDNS, ANCA, kas negatīvi. Pacients atminējās, ka kopš 13 gadu vecuma traucē recidivējošas mutes dobuma čūlas, kas dzīst vidēji 10—15 dienas un pēdējā gada laikā bijušas trīs epizodes, turklāt bijusi viena epizode ar čūlas parādīšanos scrotum rajonā. Noteikts HLA B5/B51, kas pozitīvs.

Konsilija lēmums

Konsilijā ar reimatologa, infektologa un gastroenterologa dalību noteikta diagnoze — Behčeta slimība, ko pamato ar recidivējošām čūlām mutes dobumā un uz ģenitālijām, makulopapuloziem izsitumiem uz ādas, pozitīvu HLA B5/51 un paterģijas testu.

Sākta terapija ar Tab. Prednisoloni 20 mg vienu reizi dienā, kuras fonā pacienta stāvoklis būtiski uzlabojas: klepus un temperatūra mitējas, iekaisuma rādītāji reducējas, rentgenogrammā krūškurvim dinamikā infiltratīvas izmaiņas nekonstatē, aftas mazinās, kļūst nesāpīgas, jauni elementi neveidojas. Specifiska imūnsupresīva terapija netika sākta, bet minēts, ka atkārtotu paasinājumu gadījumā apsverama imūnsupresantu pievienošana.

Stāvoklis dinamikā

Pēc diviem gadiem pacients atkārtoti stacionēts sakarā ar paaugstinātu temperatūru līdz 39,9 °C, multiplām čūlām mutes dobumā, uz lūpām, ģenitālijām (glans penis, scrotum). Pacients atzīmē pēdējās septiņās dienās progresējušās sūdzības: sāpīgu urināciju, acu graušanas sajūtu, apsārtumu, redzes miglošanos un asarošanu (kreisā > labā), kā arī sūdzības par ādas izsitumiem (pseidofolikulīta un makulopapuloza tipa), lielākoties uz muguras un abu kāju ādas.

Apskates brīdī erozīvas izmaiņas ar baltu aplikumu uz lūpu iekšējām virsmām, smaganām un mīkstajām aukslējām, kas apgrūtina mutes atvēršanu, konjunktīvas apsārtums.

Scrotum un glans penis rajonā sāpīgas aftas 1—2 mm Ø. Palielinātus limfmezglus nepalpē, kaulu—locītavu sistēma un citas orgānu sistēmas bez patoloģijas.

Veiktie izmeklējumi

Stacionēšanas dienā:

• pilna asinsaina: ↑ EGĀ 24 mm/h, ↓ Er 4,44 × 109/l, Hgb 147 g/l, Hct 42,9 %, PLT 177, leu 4,3 × 109/l, Neu 88 %, ↓ Ly 9,0 %, Mo 2,5 %, Eo 0 %, Ba 0 %;
• bioķīmija: ↑ CRO 75,19 mg/l, ↑prokalcitonīns 0,10 ng/ml, AlAT 10 V/l, AsAT 16 V/l, kopējais bilirubīns 6 umol/l, kopējais olbaltums 69 g/l, albumīns 44 g/l, urea 6,1 mmol/l, kreatinīns 74 umol/l, GFĀ 126 ml/min./1,73 m2, elektrolīti (nātrijs, kālijs, hlorīdi, kalcijs) normas robežās, kopējais holesterīns 2,35 mmol/l, ↓ sārmainā fosfatāze 43 V/l, TSH 0,55 uSV/ml;
• urīna analīze: tumši dzeltens, viegli duļķains, pH 5, īpatn. svars 1,029; NIT negatīvs, UBG, GLU norma, BIL 17, KET 0,5, PR 0,25; urīna sedimantā > leikocīti 395,2, eritrocīti 230,6, epitēlija šūnas 59,8, hialīnie cilindri 12,55, baktērijas 80,9;
• Rtg krūškurvim bez redzamām patoloģiskām izmaiņām.

Ārstēšana

Uzņemšanas nodaļā i/v ievadīts Solu–Medrol 1000 mg, jo slimība norisinās ar redzes orgānu bojājumu. Diennakts laikā terapijas fonā pacienta stāvoklis izteikti uzlabojas: mazinās aftu sāpīgums, neveidojas jauni gļotādas elementi, normalizējas temperatūra. Oftalmoloģiski izmeklējot: subakūta konjunktivīta aina, tāpēc sākta atbilstīga lokālā terapija. Izslēgtas citas oftalmoloģiskās patoloģijas: hypopion, uveīts, panuveīts, tetinovaskulīts u.c., steroīdu terapija strauji reducēta uz T. Prednisoloni 30 mg/d p/o, kā arī pievienoti lokāli glikokortikoīdus saturoši līdzekļi čūlu un aftu ārstēšanai. Diferenciāldiagnostiskos nolūkos veikta ādas biopsija.

Vēlāk urīna uzsējumā konstatē Ureaplasma urealyticum 104 kvv/ml, terapiju papildina ar Doxycycline 100 mg 2 ×/dienā, sešas dienas turpinot 100 mg 1 ×/dienā. Atkārtoti noteikts imunoloģiskais panelis, kas negatīvs, izslēgta HCV, HBV, HIV infekcija. Tā kā Behčeta slimības gadījumā seruma amiloīds A augstos titros (> 150 mg/l) asociējas ar recidivējošām un pret terapiju rezistentām aftām, oftalmoloģisku un neiroloģisku iesaisti, tad pacientam nosaka SAA (4,2 mg/l), kas normas robežās.

Ādas biopsijas materiālā vizualizē lielperēkļainu epidermas bazālā slāņa keratinocītu vakuolizāciju; nelielu audu tūsku augšējā dermā; perivaskulāru, pārsvarā limfocitāru, ar makrofāgu klātbūtni infiltrāciju augšējā dermā un retikulārās dermas augšējos slāņos, kas iespējamas Behčeta slimības ar ādas bojājumu gadījumā.

Pacienta stāvoklis būtiski uzlabojas: aftas turpina mazināties, kļūst gandrīz nesāpīgas, normalizējas ķermeņa temperatūra un iekaisuma rādītāji, jauni ādas elementi neveidojas, vecie mazinās. Pacientam pēc Eiropas Pretreimatisma līgas (EULAR) 2018. gada vadlīnijām, ņemot vērā slimības recidīvu ar orālu, ģenitālu un ādas iesaisti, indicēta terapija ar kolhicīnu un turpmāka novērošanās pie reimatologa. Nav konstatēta nopietna acu, neiroloģiska un kuņģa—zarnu trakta iesaiste, tāpēc sintētiskos bāzes medikamentus nesāk. Šajā gadījumā apsverama azathioprine pievienošana terapijā, ja pacientam vēros klīnisku rezistenci pret kolhicīnu. Ja slimība progresēs, terapijas taktika atkarīga no iesaistītajām orgānu sistēmām un to bojājuma smaguma, slimības aktivitātes.

Izmeklējumu rezultāti stacionēšanās dienā un izrakstoties apkopoti 1.—4. tabulā.

Teorētiskais pārskats

Slimības izplatība

Behčeta slimības sastopamības biežums 10,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju, izplatība variē un ir atkarīga no ģeogrāfiskās lokalizācijas: Vidusjūras baseina valstīs, Tuvajos Austrumos un Tālajos Austrumos 119,8/100 000, Eiropas valstīs 3,3—4,5/100 000.

Behčeta slimība lielākoties izpaužas trešajā vai ceturtajā dzīves desmitgadē, tomēr ir izņēmumi, kad slimība attīstās un simptomi parādās gados jauniem vai vecākiem cilvēkiem. Slimības sastopamība sievietēm un vīriešiem relatīvi vienāda.

Klīniskās izpausmes

Behčeta slimība ir daudzveidīga, klīniski nosakāma diagnoze. Tai raksturīga viļņveidīga norise ar paasinājumiem un remisijas periodiem. Slimības etioloģiskie faktori nav zināmi, bet patoģenēze saistāma ar sistēmisku autoimūnu vaskulītu, kas skar daudzas orgānu sistēmas ar attiecīgām izpausmēm.

• 99 % gadījumu parādās aftozas mutes dobuma gļotādas izmaiņas, kas ir sākotnējā šīs slimības pazīme. Gļotādas bojājums izpaužas ar čūliņām (2—12 mm diametrā, spilgti sārtas), biežākā lokalizācija ir vaigu iekšējās virsmas, mēle, lūpas, smaganas. Gļotādas bojājumi var spontāni regresēt bez rētošanās. Bieži tie ir ļoti sāpīgi. Klīniskajā praksē novērots, ka smēķēšanas pārtraukšana var sekmēt čūliņu veidošanos. Tādas nespecifiskas ādas izmaiņas kā folikulīts, papulozi ādas elementi, livedo reticularis var būt pavadošie slimības simptomi.
• Ģenitālā trakta čūlas — tām ir tendence saplūst lielākos sāpīgos elementos, dzīšanas laikā čūlu vietā var palikt rētaudi. Novērots, ka čūliņas parādās agrīnāk (6—12 mēnešus) nekā slimības sistēmiskās izpausmes.
• Aptuveni vienam no desmit Behčeta slimības pacientiem rodas acu bojājums: sūdzības saistītas ar redzes asuma zudumu, redzes miglošanos, fotofobiju, retroorbitalām sāpēm, periorbitālu ādas hiperēmiju.
• Locītavu sistēmas iesaiste 50 % pacientu, izpaužas ar lielo locītavu mono– (skarta viena locītava) vai oligo– (skartas 2—4 locītavas) artrītu.
• Kuņģa—zarnu trakta bojājums izpaužas ar koliku veida sāpēm vēderā, biežāk ileocekālajā apvidū, un/vai šķidru vēdera izeju.
• CNS iesaiste ar smagu klīnisko gaitu biežāk novērota vīriešiem, tad sūdzības par stiprām galvassāpēm, subfebrilitāti, sprandas stīvumu, sliktu dūšu, vemšanu sakarā ar aseptisku meningītu, meningoencefalītu.
• Retāk skarta elpošanas orgānu sistēma (7 % gadījumu): plaušu artēriju aneirismas, arteriālās trombozes un infarktpneimonija.

Diagnostika

Pieņemts uzskatīt, ka Behčeta slimība ir klīniska diagnoze, ko nosaka pēc diagnostiskajiem kritērijiem. Sūdzības diferencējamas ar Krona slimību, reaktīvu artrītu, nespecifisku čūlainu kolītu, sarkoidozi, hematoloģiskām slimībām. Iekļaušanas kritērijs ir mutes dobuma gļotādas aftas un čūlas, jo klīniski tās parādās lielākoties visos slimības gadījumos. Lai diagnoze būtu ticama, jāizpilda divi kritēriji no četriem: atkārtotas ģenitālā trakta gļotādas/ādas čūlas, priekšējais vai mugurējais uveīts, retinīts, ādas izmaiņas (erythema nodosum līdzīgie elementi, papulopustulāri izsitumi, pozitīvs paterģijas tests (atspoguļo ādas hipersensitivitāti).

Klasifikācija izveidota 1990. gadā, tomēr klīniskajā praksē bija redzams, ka Behčeta slimība skar dažādu orgānu sistēmas, tāpēc 2014. gadā diagnostiskie kritēriji pārskatīti un modificēti: pievienota punktu sistēma un rekomendēts diagnozi uzskatīt par ticamu, ja punktu skaits ir četri vai vairāk (5. tabula). HLA–B5/B51 ir rādītājs, kas 40—60 % gadījumu ir pozitīvs cilvēkiem ar Behčeta slimībai raksturīgiem simptomiem. Asins analīžu izmaiņas lielākoties raksturīgas sistēmiskam iekaisumam, nevis specifiskas Behčeta slimībai. Pacientiem var novērot mikrocitāru, hipohromu anēmiju, nelielu leikocitozi (nepilnos 15 % gadījumu), viegli vai mēreni paaugstinātu EGĀ un CRO rādītāju — atspoguļo iespējamu vaskulāru iesaisti.

Diferenciālās diagnostikas nolūkos pacientiem nosaka arī RF, antinukleārās antivielas (ANA), antineitrofilās citoplazmatiskās antivielas (ANCA): šie rādītāji Behčeta slimības gadījumā ir negatīvi.

Ārstēšana

Medikamentu izvēle atkarīga no skartās orgānu sistēmas, simptomu intensitātes un citiem faktoriem. Gļotādas un ādas bojājuma gadījumā rekomendēti lokāli lietojamie steroīdi. Novērojot slimības progresēšanu, terapijai pievieno kolhicīnu. Terapija tiek modificēta, ja ārstēšana ar kolhicīnu ir nepietiekama, apsverot imūnsupresīvu medikamentu pievienošanu. Acu bojājuma gadījumā nepieciešama agresīvāka terapija un dinamiska novērošana pie oftalmologa. Oftalmoloģiskās iesaistes gadījumā pirmais ārstēšanas solis ir liela glikokortikoīdu deva pulsa veidā. Ja efekts nepietiekams, apsver pievienot imūnsupresīvu bāzes terapiju.

Plaušu iesaistes gadījumā (attīstoties plaušu vaskulītam) ārstēšanu sāk ar steroīdiem, bet dažkārt terapija jāpapildina ar ciklofosfamīdu. Kuņģa—zarnu trakta sūdzību gadījumā vispirms nepieciešams izslēgt citus iespējamos iemeslus, kas izraisa simptomātiku (piemēram, čūlas slimību, iekaisīgu zarnu slimību, infekciju), tikai tad sākama imūnsupresīva terapija.

Kuņģa—zarnu trakta bojājuma ārstēšanai izvēles medikamenti ir 5–aminosalicilātu derivāti vai citi imūnsupresīvi līdzekļi. CNS bojājuma gadījumā ārstēšanu sāk ar lielām glikokortikoīdu devām, apsverama imūnsupresīvu medikamentu pievienošana.

Noslēgumā

Aprakstītais klīniskais gadījums parāda, kā klasiska Behčeta slimības simptomātika mijas ar infekcijas slimību klīnisko ainu. Tas apgrūtina slimības diagnostiku, jo veicama plaša diferenciālā diagnostika.

Pacienta vecuma un čūlu lokalizācijas dēļ pirmās diferenciāldiagnozes bija HIV un/vai seksuāli transmisīvas infekcijas. Tomēr, izslēdzot biežākos infekciju izraisītājus un ņemot vērā plašo gļotādas un ādas iesaisti, pozitīvu ģenētisko testu un pacienta anamnēzi, process tika vērtēts kā kopums, ko nosaka autoimūns mehānisms. Šo teoriju vēl vairāk apstiprināja pozitīvs glikokortikoīdu terapeitiskais efekts.