Vairogdziedzera darbības traucējumi psihiatriskajā praksē

Vairogdziedzera disfunkcija pieaugušajiem parasti saistīta ar daudziem kognitīviem un psihiatriskiem simptomiem (tabula). [2] Šajā klīniskā gadījuma apskatā aprakstīts viens no šādiem gadījumiem.

Klīniskā gadījuma apskats

Paciente, 67 gadus veca, ar psihiatra nosūtījumu stacionēta psihiatriskajā stacionārā sakarā ar psihiskā stāvokļa pasliktināšanos — nomāktība, aizdomīgums, psihomotorisks gausums, miega traucējumi, pievienojušies uztveres traucējumi (dzird mirušā vīra balsi) un murgu idejas (uzskata, ka bērni cenšas izlikt no mājas).

Anamnēze

Nelabvēlīga iedzimtība — pacientes tēvam alkohola atkarība, mātei vecumdienās diagnosticēta vaskulāra demence. Dzimusi kā vecākā divu bērnu ģimenē. Agrīnā attīstība bez traucējumiem. Skolas gaitas sākusi septiņu gadu vecumā, mācības padevušās labi. Dzīves laikā ieguvusi vidējo profesionālo izglītību, apguvusi pavāra—konditora arodu. Dzīves laikā pamatā strādājusi par pavāri. Precējusies, laulībā dzimuši trīs bērni (divas meitas un dēls).

Galvas traumas dzīves laikā bijušas vairākkārt, divi smadzeņu satricinājumi jaunībā, pēc vienas no galvas traumām (krītot no zirga) bijis samaņas zudums, ilgstoši ārstējusies stacionārā, kādu laiku pēc tam esot bijuši “kustību traucējumi”, “galvas reiboņi”, kas ar laiku mazinājušies. Dzīves laikā operācijas neesot bijušas.

Regulāri apmeklējusi ģimenes ārstu arteriālas hipertensijas dēļ, medikamentozā terapijā saņēmusi perindoprilu 5 mg/dnn, amlodipīnu 5 mg/dnn, bijis nozīmēts arī rosuvastatīns 20 mg/dnn dislipidēmijas dēļ, ko pati bija atcēlusi. Epizodiski lietojusi nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus muguras sāpju, mugurkaulāja deformējošas spondilozes dēļ. Kopš 64 gadu vecuma pensijā. Epizodiski bijuši galvas reiboņi, tāpēc plānveidā veikts DT galvai — konstatēti nespecifiski vaskulāri perēkļi, nedaudz paplašinātas kortikālās rievas.

Kad pacientei bija 66 gadi, nomiris vīrs, ko ļoti pārdzīvojusi. Dzīvojusi viena lauku mājā, retāk apmeklējusi ģimenes ārstu, medikamentus arteriālās hipertensijas korekcijai lietojusi “pēc vajadzības” (pretēji sniegtajām rekomendācijām). Bērni aicinājuši ciemos, vienmēr atteikusies ar aizbildinājumiem, ka daudz darba pie mājas. Kad bērni apciemojuši, redzējuši, ka māja kļuvusi arvien piekrāmētāka, nekārtīgāka, pati paciente — aizvien pasīvāka, nomāktāka.

Pacientes meita 67 gadus veco māti aizvedusi pie psihiatra ar sūdzībām par pazeminātu garastāvokli, interešu zudumu, nespēku, motivācijas trūkumu jau vairākus mēnešus.

Psihiatra konsultācijas laikā paciente mazkustīga, hipomīmiska, sarunas laikā ārstam atklājusi, ka bieži dzird mirušā vīra balsi, kurš “apsaukā, pazemo”, paudusi murgu idejas, ka bērni vēloties viņu izlikt no mājas (jo regulāri braucot kārtot māju un esot arī fotografējuši māju, no kā paciente secinājusi, ka “bērni ieliek māju tirgošanā”).

Psihiatrs pacienti nosūtījis uz psihiatrijas stacionāru. 

No pacientes meitas stāstītā nodaļas psihiatram zināms, ka paciente pēdējos trīs mēnešos bieži izteikusies “aizdomīgi”, bijusi noraidoša pret bērniem un sniegto palīdzību, bijis jāatgādina par higiēnas ievērošanu, ar pierunāšanu meita vedusi māti pie friziera, lai gan senāk mātei esot “paticis pucēties”. Bērni pie pacientes braukuši biežāk ciemos, lai palīdzētu ar mājas soli, reizēm esot fotografējuši māju, lai māsas ar brāli apmainītos ar informāciju, cik palīdzējuši pie mājas apdarīt un kas vēl darāms. Meita uzsver, ka māja esot pašas pacientes īpašums un pacientes paustās idejas par bērnu nodomiem pārdot māju esot aplamas.

Stāvoklis, iestājoties psihiatriskajā stacionārā

Psihiskais stāvoklis: apziņa skaidra, pareizi orientēta personā, vietā, laikā. Verbālam kontaktam pieejama, bet uz jautājumiem atbild īsi, piesardzīgi, klusā balsī. Ārēji kopta, mati īsi apgriezti, nagi tīri, ģērbusies nodaļas pidžamā. Psihomotoriski gausa, mazkustīga. Saspringta, aizdomīga. Apskates laikā sēž gultā, rokas salikusi klēpī, nervozi knibina pirkstus. Stāsta, ka nav spēka, trūkst motivācijas, “nav garastāvokļa”, ir “nemiers”, “sliktas domas par nākotni”. Bieži vakaros dzirdot mirušā vīra “balsi” sev ausī. “Balss” “apsaukā par sliņķi, sauc sliktos vārdos”. “Balsu dēļ” nevarot iemigt. Uzmanība nenoturīga.

Izjautāta atklāj murgu idejas, ka bērni cenšoties viņu izlikt no mājas, “māja jau ir izlikta pārdošanā”, “vairs nav kur iet”. Meitas labos nodomus mātei palīdzēt, atvedot pie ārsta, traktē murgainā veidā — “atveda, lai jaunie īpašnieki var ievākties, lai netraucēju”. Saspringta, aizdomīga. Pesimistiski noskaņota, noraidoša. Garastāvoklis pazemināts ar disforisku pieskaņu. Hipomīmiska, emocionāli atsvešināta. Domāšana gausināta, iestrēgstoša, rigida. Atceras mājās lietoto medikamentu nosaukumus, nezina devas. Kognitīvās funkcijas nedaudz pazeminātas. Suicidālas domas, plānus noliedz. Kritikas, slimības izpratnes trūkst.

Somatiskais stāvoklis: nedaudz pastiprināta barojuma. Āda tīra, uz apakšstilbiem pastoza. Mēle tīra, pasausa. Arteriālais asinsspiediens 155/95 mmHg, sirdsdarbība ritmiska, 62 × minūtē. Ķermeņa temperatūra 36,5 °C. Elpo brīvi. Virs plaušām vezikulāra elpošana, trokšņus neizklausa. Vēders mīksts, palpējot nesāpīgs. Nelielas perifēras tūskas uz apakšstilbiem, simetriskas.

Neiroloģiskais stāvoklis: zīlītes simetriskas, reakcija uz gaismu saglabāta, seja simetriska, mēle pa viduslīniju. Koordinācijas proves veic precīzi, lēni. Romberga pozā nedaudz šūpojas. Gaita +/- stabila, nedaudz platāks atbalsta laukums ejot. Babinska reflekss abpusēji negatīvs. Bez akūtas CNS perēkļu bojājumu simptomātikas.

Nozīmētajās asins analīzēs konstatē paaugstinātu TSH — 7,9503 mSV/l. Papildus nozīmētas FT3 un FT4 analīzes. FT3 — 2,30 pmol/l, FT4 — 6,06 pmol/l. Pieteikta internista konsultācija (Dg.: Hipotireoze. Primāra arteriāla hipertensija II. Dislipidēmija), neirologa konsultācija (Dg.: Bez akūtas neiroloģiskas patoloģijas). 

Ārstēšana un stāvoklis dinamikā

Sākta medikamentoza terapija: levotiroksīns 25 μg/dnn (deva internista uzraudzībā pakāpeniski kāpināta pēc shēmas līdz 75 μg/dnn), perindoprils 5 mg/dnn, amlodipīns 5 mg/dnn, rosuvastatīns 20 mg/dnn, risperidons 2 mg/dnn (deva pakāpeniski kāpināta līdz 3 mg/dnn), kvetiapīns 25 mg/dnn, gabapentīns 300 mg/dnn (neirologa rekomendācija muguras sāpju dēļ). Sāktas saudzīgas rehabilitācijas nodarbības.

Paciente sākotnēji nodaļā ierāvusies sevī, ar palātas biedrenēm nekomunicē. Rehabilitācijas nodarbībās iesaistās nelabprāt, pierunājama. Saspringta. Aizdomīga pret medicīnas personālu, vakaros vērojamas objektīvās uztveres traucējumu pazīmes: uzmanības nenoturība, “ieklausīšanās”, saspringums, aizdomīgums.

Otrās hospitalizācijas dienas vakarā epizode ar psihomotorisku uzbudinājumu, mētājusi drēbes, jaukusi gultu, telefonu metusi atkritumu tvertnē, aktīvi halucinējusi, kliegusi, atbildējusi “balsīm”.

Konsultējis dežūrārsts, pēc apskates saņēmusi Sol. Haloperidoli 0,5 % — 1,0 ml, Sol. Diazepami 0,5 % — 2,0 ml i/m. Turpmākajās dienās stāvoklis ar nelielu, bet stabilu pozitīvu dinamiku. Paciente kļūst aktīvāka, labprātāk iesaistās rehabilitācijas nodarbībās. Sāk interesēties par apkārt notiekošo, lasa žurnālus, min krustvārdu mīklas, sazinās ar piederīgajiem. Ārstēšanas laikā bieži sūdzas par aizcietējumiem, tiek veikta uztura korekcija (papildus lieto kefīru, žāvētas plūmes), tiek aktivizēta, epizodiski saņem vēdera izeju mīkstinošus preparātus. Stacionārā medikamentozo terapiju pieņem, panes labi, blaknes nenovēro.

Pēc divām nedēļām “balsis” mazinājušās (dzird aptuveni reizi nedēļā, saturs mainījies uz “labām balsīm”, pret tām kritiska), murgu idejas dezaktualizējas. Pati ar savu pašsajūtu apmierināta.

Psihiatriskajā stacionārā pavadīja 22 dienas (pati lūdza izrakstīt uz mājām, jo bija sagaidījusi ambulatori veicamu izmeklējumu). Diagnozes, izrakstoties no stacionāra: F06.0 Organiska halucinoze, I10 Primāra arteriāla hipertensija II, E03.9 Neprecizēta hipotireoze. Dislipidēmija.

Paciente no stacionāra izrakstīta meitas pavadībā ar rekomendācijām ār­stēties pie ģimenes ārsta, endokrinologa un psihiatra; turpināt medikāciju; veikt asins ainas kontroli dinamikā, atkārtoti noteikt vairogdziedzera hormonu līmeni, antivielas pret TPO, lipidogrammu, veikt USG vairogdziedzerim; lietot D vitamīnu, kontrolēt D vitamīna līmeni dinamikā; apmeklēt psihologa/psihoterapeita konsultācijas. Rekomendēts ambulatori regulāri lietot medikamentus — levotiroksīns 75 μg no rīta pirms brokastīm, risperidons 1 mg no rīta, 2 mg vakarā, kvetiapīns 25 mg vakarā, gabapentīns 300 mg vakarā, perindoprils 5 mg no rīta, amlodipīns 5 mg vakarā, rosuvastatīns 20 mg vakarā.

Teorētiskais apskats

Vairogdziedzeris ražo ļoti nozīmīgus hormonus — trijodtironīnu (T3) un tiroksīnu (T4), kuri ietekmē visus vielmaiņas aspektus: gan ātrumu, ar kādu organisms metabolizē taukus un ogļhidrātus, gan palīdz kontrolēt ķermeņa temperatūru, ietekmē sirdsdarbības ātrumu, palīdz regulēt olbaltumvielu sintēzi. [3]

Vairogdziedzera hormonu izdali regulē hipofīze, kas atrodas smadzenēs. Hipofīzē izdalās tireoīdstimulējošais hormons (TSH), kurš nosaka T3 un T4 produkciju vairogdziedzerī. Ja vairogdziedzera hormonu ir par daudz, tad TSH samazinās, turpretī, ja vairogdziedzera hormonu ir par maz, tad TSH paaugstinās, lai stimulētu vairogdziedzeri hormonus izdalīt vairāk. [4]
Vairogdziedzera slimību gadījumā var būt gan pastiprināta vairogdziedzera darbība, ko sauc par hipertireozi, gan samazināta vairogdziedzera darbība, ko sauc par hipotireozi. Nereti vairogdziedzerī veidojas mezgli, tad vairogdziedzera funkcija var būt normāla vai arī traucēta. [4]

Sievietēm vairogdziedzera slimības tiek diagnosticētas biežāk nekā vīriešiem. [3]

Biežākie hipertireozes simptomi: paātrināta sirdsdarbība, neritmiska sirdsdarbība, pastiprināta svīšana, slikta karstuma panesība, nervozitāte, aizkaitināmība, pastiprināta emocionalitāte, ķermeņa trīce (biežāk roku trīce), bieža vēdera izeja, šķidra vēdera izeja, pastiprināta apetīte, svara samazināšanās normālas vai pat pastiprinātas apetītes gadījumā, menstruālā cikla traucējumi, miega traucējumi, palielināts vairogdziedzeris, nespēks, muskuļu vājums, plāni mati, matu izkrišana. [4]

Biežākie psihiskie simptomi hipertireozes gadījumā ir trauksme (pat 60 % pacientu ar hipertireozi), viegla aizkaitināmība, nervozitāte, mānija, hipomānija, miega traucējumi, uzmanības nenoturība, koncentrēšanās grūtības, depresija, nogurums, nemiers, apjukums, vājums, psihotiski simptomi (murgi, halucinācijas), atmiņas traucējumi. [5]

Biežākie hipertireozes iemesli ir Greivsa slimība vai (retāk) viens vai vairāki vairogdziedzera mezgli, kas pastiprināti izdala vairogdziedzera hormonus. Slimību parasti ārstē ar medikamentiem, kuri samazina vairogdziedzera hormonu produkciju, bet zāles ārsta kontrolē jālieto ilgstoši. Atsevišķos gadījumos izmanto arī radioaktīvā joda terapiju vai operāciju. [4]

Biežākie hipotireozes simptomi: nogurums, aukstuma nepanesība, aizcietējumi, sausa āda, svara pieaugums, pietūkusi seja, aizsmakums, balss tembra izmaiņas, muskuļu vājums, paaugstināts holesterīna līmenis, muskuļu sāpes, vājums un stīvums, menstruālā cikla traucējumi, matu trauslums un izkrišana, palēnināta sirdsdarbība, tūskainība. [3; 4; 6]

Biežākie psihiskie simptomi hipotireozes gadījumā — depresija, paranoja, miksedēmas psihoze (pat 50 % no smagas hipotireozes gadījumiem), uzmanības traucējumi, kognitīvie traucējumi, atmiņas traucējumi, palēnināta domāšana. [5] Termins “miksedēmas psihoze” tika ieviests, lai aprakstītu psihotisko simptomu (murgu, halucināciju) rašanos pacientiem ar neārstētu hipotireozi. [7]

Hronisks autoimūns tireoidīts jeb Hašimoto tireoidīts (HT) ir visbiežākā endokrīnā slimība pasaulē — ar to slimo 5 % pasaules populācijas. HT sastopamība ievērojami pieaug līdz ar vecumu, lielāko jaunu gadījumu skaitu sasniedzot vecumgrupā no 45 līdz 65 gadiem. Sievietes ar HT slimo 5—10 × biežāk nekā vīrieši. HT ir biežākais hipotireozes un strumas cēlonis valstīs ar pietiekamu joda nodrošinājumu. Tā ir autoimūna slimība, kuras patoģenēzes pamatā ir T limfocītu tolerances zudums pret “saviem” vairogdziedzera antigēniem — tireoīdperoksidāzi (TPO) un tireoglobulīnu (Tg). [8]

Gados vecākiem pacientiem ar klīniski izpaudušos hipotireozi iesaka sākt ar mazāku levotiroksīna devu 25—50 μg dienā. Ir jāuzmanās no jatrogēnas tireotoksikozes, kas šajā vecumgrupā saistās ar palielinātu mirdzaritmijas un osteoporotisku kaulu lūzumu risku. TSH līmeni nosaka 4—6 nedēļas pēc terapijas sākšanas vai levotiroksīna devas adaptācijas. [8]

Plašā sistēmiskā pārskatā lielākā daļa pacientu ar miksedēmas psihozi tika ārstēti ar levotiroksīnu kombinācijā ar antipsihotiskajiem medikamentiem un vairāk nekā 90 % no viņiem pilnībā atveseļojās. [7]

Noslēgumā

Pacientiem ar vairogdziedzera darbības traucējumiem ir plašs psihisku un fizisku simptomu spektrs, tāpēc svarīgi izmeklēt vairogdziedzera funkcijas (skrīningam var izmantot TSH). Pacienta veiksmīgai ārstēšanai nozīmīga multiprofesionāla pieeja.