Transaksilāra endoskopiska vairogdziedzera operācija. Klīniskais gadījums

Klasiskā vairogdziedzera operācija atstāj lielu rētu kakla priekšējā virsmā, tāpēc loģiski, ka attīstība aizveda uz operāciju paveidiem, kad grieziens ir mazāks vai griezienu veic citā ķermeņa daļā, lai rētu paslēptu. Vairogdziedzera pirmā operācija ar griezienu padusē tika veikta Japānā 2000. gadā. [1] Latvijā šo metodi ieviesām 2022. gadā, kad operāciju veica Rīgas 1. slimnīcā kopā ar lietuviešu profesoru Albertas Daukša no Kauņas klīnikas.

Statistiski ar vairogdziedzera patoloģiju biežāk slimo sievietes (10 × lielāks risks nekā vīriešiem). Vairogdziedzera slimība dzīves laikā attīstīsies vienai no astoņām sievietēm.

Tātad, ja runājam par statistiski vidējo pacientu ar vairogdziedzera patoloģiju, tā ir sieviete, tāpēc nozīmīgs ir kosmētiskais efekts. Taču nedrīkst aizmirst par kopējo statistiku, ka taustāmi vairogdziedzera mezgli ir 4—7 % iedzīvotāju, bet 60—70 % būs netaustāms mezgls, ko var identificēt ar attēldiagnostiku — ultrasonogrāfiju vairogdziedzerim. [3]

Minimāli invazīvas metodes vairogdziedzera ķirurģijā primāri tika ieviestas nolūkā uzlabot kosmētisko efektu, samazināt traumatizāciju, sāpju sindromu un saīsināt hospitalizācijas ilgumu. Šīs metodes vēl sauc par “bezšuvju” ķirurģiju, un varianti ir dažādi: griezienus var veikt ne tikai padusē, bet arī pie krūts areolām, aiz ausīm, mutē, ar vienu portu vai vairākiem, operāciju veikt ar gāzi vai bez gāzes (1. attēls).

Transaksilāra vairogdziedzera operācija — apraksts

Transaksilāru endoskopisku vairogdziedzera operāciju veic ar vienu griezienu padusē bez gāzes. Telpa brūcē tiek veidota ar speciālu retraktoru. Pacientu pozicionē uz muguras līdzīgi kā klasiskā vairogdziedzera operācijā. Aiz galvas aizliek to roku, kuras puses daivu operēs (2. attēls).

Ar šādu pieeju vairogdziedzeri var operēt tad, ja jāizņem tikai viena daiva. Parasti tie ir pacienti ar mezglu vienā daivā, mezgls nevar būt lielāks par 5 cm diametrā. Mezglam jābūt ticami labdabīgam, ultrasonogrāfijā mezgls var būt klasificēts kā TIRADS 2—3 (tabula), kā arī TIRADS 4 — ar nosacījumu, ka veikta vairogdziedzera mezgla biopsija, kuras slēdziens, ka mezgls labdabīgs (BSRTC II). [5; 6]

Vairogdziedzera mezglu diagnostikas “zelta standarts” ir ultrasonogrāfija. Radiologs, aprakstot vairogdziedzera mezglus, izmanto TIRADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) klasifikāciju, kas ir standartizēta novērtēšanas sistēma vairogdziedzera mezglu malignitātes riskam. Klasifikācijas pamatā ir ultrasonogāfisko mezgla malignitātes pazīmju vizualizācija un apkopojums. Katra no šīm pazīmēm atsevišķi norāda uz paaugstinātu malignitātes risku. Pazīmēm kombinējoties, risks palielinās. [7] TIRADS klasifikācija veicinājusi iespēju visu informāciju formulēt nepārprotami: radiologs to nodod ārstējošajam ārstam saprotamā veidā, lai tālāk izlemtu ārstēšanas taktiku.

Vairogdziedzera mezgla biopsijas slēdzienam jābūt klasificētam pēc Bethesda sistēmas BSRTC (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology), ko 2009. gadā izveidoja ar mērķi veicināt vienotu saziņu starp citopatologiem un ārstiem, ziņojot par sešām standartizētām diagnostikas kategorijām:

• I — nediagnostisks,
• II — labdabīgs,
• III — nenoteiktas nozīmes atipija,
• IV — folikulāra neoplāzija,
• V — aizdomas par malignitāti,
• VI — maligns. [8]

Kontrindikācija transaksilārai endoskopiskai vairogdziedzera operācijai ir aizdomas par malignitāti vai jau pierādīta malignitāte, autoimūns tireoidīts, jau bijusi kakla operācija anamnēzē, adipozitāte.

Ja pirms operācijas ir dati par to, ka mezgls ir vai varētu būt maligns, operācijas apjoms — vienas daivas izņemšana — neder, jo onkoloģijas gadījumā apjoms lielāks. Iepriekš bijusi kakla operācija nozīmē, ka būs saaugumi, izmainīta anatomija. Hroniska iekaisuma dēļ vai autoimūnu tireoidītu gadījumā pieaug asiņošanas risks, vairogdziedzera audi ciešāk saistīti ar traheju, situācija ir līdzīga kā saaugumu procesa gadījumā. Pacientiem ar palielinātu ķermeņa masu var nepietikt retraktora garuma — šis ir tīri tehnisks moments, kas jāievēro, plānojot operāciju.

Operācijas laikā nav jāiet dziļi padusē, ir tikai līdz 5 cm garš ādas grieziens, ko veic paduses ārējā matu līnijā. Visa darbība norit virs krūškurvja sienas, ādu un zemādas taukus atdalot no krūškurvja muskuļu fascijas. Pakāpeniski izveidojot tādu kā kanālu zem ādas, nonāk līdz atslēgas kaulam, atdala ādu, zemādu un tiek pie kakla muskulatūras (3. attēls). Vairogdziedzeris slēpjas aiz musculus sternocleidomastoideus, starp tā priekšējo un mugurējo kājiņu. Tātad varam būt pilnībā droši, ka šī operācija nekādā gadījumā nevar komplicēties ar paduses struktūru (asinsvadu, nervu) bojājumu, un no tās nav jābaidās.

Komplikācijas neatšķiras no klasiskai vairogdziedzera operācijai raksturīgajām, nav arī biežākas, tātad operācija ir tikpat droša. Iespējamās komplikācijas: asiņošana vai hematoma pēcoperācijas brūcē, nervus laryngeus recurrens transitoriska vai permanenta parēze, brūces infekcija, transitoriska vai permanenta hipokapcēmija. [9; 10]

Vairogdziedzera transaksilārā endoskopiskā operācijā noteikti izmantoju neiromonitoru, kas palīdz kontrolēt balss nerva funkciju visas operācijas laikā. Neiromonitors vairogdziedzera operācijā jāizmanto obligāti — tas ir drošas vairogdziedzera ķirurģijas pamats, ko atzīst visā pasaulē.

Klīniskais gadījums

Plānveida pieņemšanā poliklīnikā ieradās 38 gadus veca sieviete ar sūdzību par veidojumu kaklā. Apskates laikā kaklā miera stāvoklī kreisajā pusē vizualizējams veidojums, kas kaklu deformē (4. attēls). Paciente pirms vizītes pie manis bija izmeklēta ambulatori, veiktas asins analīzes un radioloģiskais izmeklējums — ultrasonogrāfija kaklam.

Pēc ultrasonogrāfijas datiem vairogdziedzera kreisajā daivā liels mezgls 3 × 1,9 × 1,1 cm, daļēji cistisks, klasificējams ka TIRADS 3 — ticami labdabīgs. Pacientei līdzi bija arī iepriekšējo ultrasonogrāfiju apraksti: varējām salīdzināt kreisās daivas mezglu dinamikā — gada laikā mezgls acīmredzami bija palielinājies. Laboratoriski vairogdziedzera analīzes, tireotropais hormons, brīvais T4, kalcitonīns — normas robežās. Svarīgi no analīzēm izvērtēt antivielas pret tireoperoksidāzi, lai izslēgtu tireoidītu, jo tā ir kontrindikācija vairogdziedzera operācijai caur griezienu padusē. Pacientei antivielas pret tireoperoksidāzi bija normas robežās. Ģimenes anamnēzē vairogdziedzera slimības nav bijušas.

Pieņemšanas laikā uzreiz tika ieplānota ķirurģiska ārstēšana — transaksilāra endoskopiska kreisās puses hemitireoīdektomija, pacientei paskaidrots, kādus izmeklējumus veikt pirms operācijas, ka arī ieplānota vizīte pie anesteziologa. Speciāla sagatavošana operācijai nav nepieciešama, paciente veic asins analīzes: pilna asins aina, koagulogramma, nosaka aknu un nieru rādītājus, asins grupu; veic elektrokardiogrammu, plaušu un trahejas rentgenogrammu. Trahejas Rtg ir būtiska, lai izvērtētu trahejas lokalizāciju pirms intubācijas. Lai gan vairogdziedzera kreisās daivas mezgls bija liels, trahejas deviācija nebija novērota.

Operācija notiek plānotajā datumā, ilgst 2 h 25 min. Intraoperatīvi vizualizē augšējo epitēlijķermenīti un nervus laryngeus recurrens, ko kontrolē ar neiromonitoru, kuru izmanto visas operācijas laikā. Aparāts palīdz pārliecinoši noteikt, kur lokalizēts nervs, darbojoties ap nervu, — palīdz izvairīties no mehāniskām darbībām, kas bojā nervu, un, kad vairogdziedzera audi izņemti, pārbauda, vai nerva funkcija ir saglabāta. Vairogdziedzera ložā atstāj hemostatisku plāksnīti (to dara arī klasiskā vairogdziedzera operācijā). Brūcē aspirācijas drenu neievieto. Pēcoperācijas periodā balss un rīšanas funkcijas saglabātas. Pirmajā pēcoperācijas dienā kontrolē kalcija un parathormona līmeni — analīzes normas robežās: kalcijs 2,28 mmol/l (references intervāls 2,1—2,55), parathormons 38 pg/ml (references intervāls 15—68).

Paciente izrakstīta pirmajā pēcoperācijas dienā. Sāpju sindroms 3 balles pēc sāpju skalas (5. attēls). Sāp, kustinot kaklu. Tomēr rekomendē kaklu nesaudzēt un veikt vingrojumus kaklam. Paciente atzīmē, ka, taustot ādu virs krūškurvja kreisajā pusē, ir pavājināta jušana. Apmēram nedēļu pēc operācijas jušana sāk atgriezties.

Sākumā sajūta ir dedzinoša, durstoša, diezgan traucējoša — pēc šāda veida operācijas tādu atzīmē praktiski visi pacienti. Lai mazinātu šīs sāpes un sajūtas, pacientam lietošanai vidēji divas nedēļas nozīmē caps. gabapentinum 300 mg 2 × dienā.

Pirmajā pecoperācijas nedēļā paciente katru otru dienu ierodas uz pārsiešanu pie ķirurģiskās māsas. Brūce tika slēgta ar intrakutānu šuvi, tāpēc diegi nav jāevakuē, brūce sadzīst primāri (6. attēls). Pirmā mazgāšanās dušā ir atļauta trešajā pēcoperācijas dienā līdzīgi kā pēc konvencionālas vairogdziedzera operācijas.

Izņemtā vairogdziedzera kreisā daiva aizsūtīta uz histoloģisko izmeklēšanu, saņemtais slēdziens: vairogdziedzera daiva ar folikulāras uzbūves mezglu 3 × 2 cm ar saistaudu kapsulu, tam centrālajā daļā cistiski dobumi, asinsizplūdumi. Vairogdziedzera folikulāra adenoma.

Folikulāra adenoma ir labdabīgs iekapsulēts vairogdziedzera audzējs (sastopamība 3—4,3 %). Folikulāra adenoma jādiferencē no folikulāras karcinomas, to sastopamības attiecība 5 : 1. Lielākā daļa pacientu ar folikulāru adenomu ir klīniski un bioķīmiski eitireoīdi. Apmēram 1 % no folikulārām adenomām ir “toksiskas adenomas”, kas ir simptomātiskas hipertireozes cēlonis. Hipertireoze parasti neattīstās, kamēr funkcionējoša folikulāra adenoma nav ≥ 3 cm liela. [11]

Pirmā kontrole pie ķirurga neatkarīgi no operācijas apjoma parasti tiek ieplānota mēnesi pēc operācijas. Paciente pirms vizītes pie ķirurga veic asins analīzes, kontrolējam vairogdziedzera rādītājus. Bija pārbaudīts tireotropais hormons — 1,1 mV/l, brīvais T3 — 4,7 pmol/l, brīvais T4 — 16,9 pmol/l, parathormons 61,5 pg/ml, kalcijs 2,42 mmol/l — visas analīzes normas robežās. Tātad varam secināt, ka atlikusī labā daiva pacientei kompensē visa vairogdziedzera funkciju un pacientei ir eitireoze — pietiekama vairogdziedzera hormonu izstrāde. Vizuāli novērojams kosmētisks izskata uzlabojums kakla rajonā (7. attēls).

Pacientei rekomendē pēc gada veikt kontroles ultrasonogrāfiju atlieku vairogdziedzera labajai daivai. Ja nebūs atklāta nekāda novirze no normas, turpmāk kontroles ultrasonogrāfiju drīkst veikt reizi divos gados. Asins analīzes (tireotropais hormons, brīvais T4, brīvais T3) jānosaka reizi gadā, ja vien nav indikāciju noteikt biežāk.

Kopsavilkums

Vairāk nekā divu gadu pieredze apliecina, ka transaksilāra endoskopiska vairogdziedzera operācija ir laba alternatīva konvencionālai vairogdziedzera operācijai, ievērojot visas indikācijas un kontrindikācijas, taču pacientu atlasei jābūt striktai.

Skaidrs, ka šī metode nekad pilnībā neaizvietos klasisko pieeju vairogdziedzera ķirurģijā, īpaši vairogdziedzera onkoloģijas gadījumā. Taču transaksilāra vairogdziedzera operācija ir laba izvēle jaunām sievietēm, lai neatstātu rētu kakla priekšējā virsmā. Aprakstītajā klīniskajā gadījumā ar šo operāciju mēs sasniedzām maksimāli labu kosmētisko efektu — pacientei vairs nav deformēts kakls ar palielinātu vairogdziedzeri, arī rētas kaklā nav.