Slēgtas fasciālās telpas sindroms vai tromboze? Diagnostikas izaicinājumi

Klīnisko gadījumu atspoguļojuma mērķis ir pievērst uzmanību divu akūtu stāvokļu atpazīšanai un diferencēšanai, jo abos gadījumos sākotnējais palaidējmehānisms bija trauma.

Pirmais klīniskais gadījums

Pacients, 45 gadus vecs, kritis epilepsijas lēkmes laikā. Pēc lēkmes konstatējis sāpes labā elkoņa rajonā, tomēr nākamajās divās dienās medicīnas iestādē nav vērsies. Trešajā dienā sāpes pakāpeniski pieaugušas, līdz naktī izsaukta NMPD brigāde, kas pacientu atsāpināja, intravenozi ievadot fentanilu, un nogādāja uzņemšanas nodaļā.

Arī pēc atsāpināšanas pacientam saglabājas sūdzības par izteiktām sāpēm labā elkoņa locītavā, kas izstaro uz apakšdelmu, plauk­stu; apskates brīdī atzīmē 5. pirksta tirpšanu. Uzņemšanas nodaļā ievadīti medikamenti: tramadols, analgīns, kas sāpes nemazina.

Objektīvā atrade: palpatori izteiktas sāpes labā apakšdelma proksimālajā un vidējā trešdaļā. Izteikta tūska labā elkoņa un apakšdelma augšējā trešdaļā (1. attēls, 2. attēls). Labās plaukstas āda nedaudz bālāka nekā kreisās, pulss uz a. radialis vājš. Piektā pirksta jušana, salīdzinot ar citiem tās pašas rokas pirkstiem, pavājināta. Kustības elkoņa locītavā sāpīgas, ierobežotas. Rentgenizmeklējumā kaulu bojājumus nekonstatē (3. attēls, 4. attēls). Pacientam akūtā kārtā tiek veikta fasciotomija, atrade operācijas laikā: hematomas recekļi, kas vietām mijas ar strutainiem izdalījumiem.

Akūts SFT sindroms

Šo stāvokli izraisa paaugstināts intersticiālais spiediens (intracompartmental pressure) slēgtā osteofasciālā nodalījumā, kas pasliktina lokālo asinsriti, un šī ir neatliekama ķirurģiska situācija. Visbiežāk tas notiek apakšējā ekstremitātē, bet var skart arī augšējo ekstremitāti.

Sindroms parasti attīstās pēc smagas traumas, piemēram, lūzuma vai saspiešanas traumas, taču var rasties arī pēc salīdzinoši nelielas traumas un var būt arī jatrogēns. [1]

Tiek lēsts, ka akūtā SFT sindroma sastopamības rādītājs vīriešiem ir 7,3 uz 100 000, sievietēm 0,7 uz 100 000; lielākā daļa gadījumu rodas pēc traumas. [2]

Atšķiras arī vidējais vecums: 30 gadi vīriešiem, 44 gadi sievietēm. Tātad lielāks risks ir vīrietim, kas jaunāks par 35 gadiem (jo lielāka relatīvā intrafasciālo muskuļu masa), pēc augstas enerģijas traumas. [1]

SFT sindroms var rasties arī bez jebkādas izraisošas traumas, tomēr parasti notiek pēc garo stobra kaulu lūzuma (cēlonis 69—75 % gadījumu ir tieši lūzums [3]), visizplatītākais sindroma cēlonis (1—10 %) ir lielā lielakaula (tibia) lūzumi, distālā spieķa kaula lūzumi. [2] Pēc lūzumiem biežākais cēlonis ir mīksto audu traumas. Citi cēloņi ir apdegumi, asinsvadu traumas, saspiešanas traumas, narkotiku pārdozēšana, reperfūzijas traumas, tromboze, asiņošanas traucējumi, infekcijas, nepareizi uzlikts ģipsis vai šina, cieši pārsēji, intensīva sportiskā aktivitāte un slikta pozīcija operācijas laikā. [2] Kā rets un neparasts SFT sindroma cēlonis minēts izolēts asinsvadu bojājums bez lūzuma. [1]

Literatūrā pieminēts, ka akūta SFT sindroma attīstībā nav būtiskas atšķirības, vai lūzums ir vaļējs vai slēgts. [1] Savukārt pacientiem, kuriem sindroms attīstās bez lūzuma, ir lielāks risks komplikāciju attīstībai novēlotas ārstēšanas dēļ. [2]

Patofizioloģija

Akūts SFT sindroms rodas samazinātas intrafasciālās telpas vai palielināta intrafasciālā šķidruma tilpuma dēļ. Paaugstinoties intrafasciālā nodalījuma spiedienam, tiek traucēta hemodinamika. Parasti pastāv līdzsvars starp venozo aizplūšanu un arteriālo ieplūdi. Paaugstinoties nodalījuma spiedienam, samazinās venozā aizplūšana. Tas izraisa venozā spiediena un līdz ar to venozo kapilāru spiediena paaugstināšanos.

Lēna vai samazināta venozā aizplūšana izraisa šķidruma izspiešanu trešajā nodalījumā, izraisot audu tūsku, kas paaugstina intrafasciālo spiedienu. Ja intrafasciālais spiediens kļūst augstāks par arteriālo, samazinās arī arteriālā pieplūde. Venozās aizplūšanas un arteriālās pieplūdes samazināšanās dēļ mazinās audu piesātinājums ar skābekli, izraisot išēmiju. Ja skābekļa deficīts kļūst pietiekami augsts, var rasties neatgriezeniska nekroze.

Normālais intrafasciālais spiediens ir mazāks par 10 mmHg (0—8 mmHg). Ja spiediens sasniedz 30 mmHg vai vairāk, ir akūts SFT sindroms. [2]

Simptomi

Klasiskās sindroma pazīmes parasti prezentē ar “6P” (5. attēls). Sāpes parasti ir sākotnējā sūdzība, kas palielinās dinamikā, taču subjektīvā rakstura dēļ, sāpju neesības dēļ nevar noliegt SFT sindroma iespējamību! Ir ziņojumi par pacientiem ar akūtu SFT sindromu, kuri nekad nav piedzīvojuši sāpes. [4]

Parestēzija un tirpšana var sākties jau 30—75 minūtes pēc išēmijas sākuma (primārs nerva bojājums), līdz divām stundām. [1] Paralīze, pulsa iztrūkums parādās vēlīni, bieži vien pēc neatgriezeniskiem nervu un muskuļu bojājumiem. [4] Neatgriezeniska muskuļu nekroze sākas pēc 4—6 stundām (1. tabula). Paralēli pietūkst ekstremitāte, var mainīties ādas krāsa un temperatūra.

Otrais klīniskais gadījums

Pacients, 65 gadus vecs, mājās pret krāsni sasita labo apakšstilbu — vidējo trešdaļu. Nākamajās četrās dienās pēc traumas bijušas sāpes apakšstilbā, kas izstaro uz ceļa apvidu. Sāpes dinamikā palielinājušās līdz intensīvām, turklāt ceturtajā dienā pievienojies nejutīgums un aukstuma sajūta labajā pēdā. Pacients izsaucis NMPD, kas pacientu nogādāja slimnīcas uzņemšanas nodaļā.

Objektīvā izmeklēšana: palpatori stipras sāpes labā apakšstilba vidējā un proksimālajā trešdaļā, kur vērojama izteikta mīksto audu tūska (6. attēls). Apakšstilba vidējās trešdaļas priekšējā virsmā ādas krāsa viegli cianotiska, pēda vēsa, bāla, nav izpalpējams pulss uz a. tibialis posterior un a. dorsalis pedis. Traucēta pirkstu jušana un motorika. Rentgena izmeklējumos (7. attēls, 8. attēls) traumatiskus apakšstilba bojājumus nekonstatē.

Ultrasonogrāfijas izmeklējums labās kājas asinsvadiem: asinsvadu vizualizācija apgrūtināta labā apakšstilba izteiktas mīksto audu (zemādas) tūskas dēļ, muskuļi hiperehogēni, tūskaini. A. femoralis dx. lūmenā asinsriti nekonstatē, lūmenā trombotiskas masas. V. femoralis dx. komprimējama, bez trombiem. V. poplitea nekomprimējama, trombotiskas masas lūmenā susp. (dzVT), a. poplitea dx. asins plūsmu nekonstatē.

Laboratoriskās analīzes: CRO 63 mg/l (norma 0,0—5,0), AlAT 116 v/l (norma 10—50), urea 15 mmol/l (norma 2,76—8,07), kreatinīns 121 µmol/l (norma 62—106), kopējais bilirubīns 49 µmol/l (norma < 21), troponīns T–HS 34 ng/l (norma 0,00—14,00), fibrinogēns 4,96 g/l (norma 1,7—4,2), D dimēri 4,22 µg/ml (norma < 0,50), WBC 18 10^3/uL (norma 4—9), neitrofilie 83 % (norma 48—78), limfocīti 7 % (norma 19—37), hemoglobīns 17,8 g/dl (norma 14—16), hematokrīts 54 % (norma 39—50). Protombīns, INR, APTL, glikoze, GFĀ, lipāze, RBC, PLT normas robežās.

Apakšējās ekstremitātes dziļo vēnu tromboze (DVT)

DVT biežāk rodas cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem. [5]

Traumas pacientiem DVT risks ir 8—60 % un ir atkarīgs no adekvātas profilakses. [7] DVT parasti skar apakšējo ekstremitāšu venozo sistēmu ar trombu veidošanos, kas sākotnēji rodas dziļajā ikru vēnā un izplatās proksimāli.

Konkrētas vietas iesaistīšanās ātrums atkarīgs no anatomiskās atrašanās vietas: distālās vēnas 40 %, paceles 16 %, femorālās 20 %, kopējās femorālās 20 %, gūžas vēnas 4 %. [4]

Trombs var izraisīt pilnīgu vai daļēju vēnu oklūziju, radot venozo stāzi, limfedēmu un, iespējams, apkārtējo audu išēmiju.

Akūts SFT sindroms, DVT jādiferencē arī no artēriju trombozes vai oklūzijas (2. tabula), kas ir stāvoklis, kad asins receklis bloķē artēriju, apturot asins plūsmu uz kādu ķermeņa daļu. Šī pēkšņā asins plūsmas pārtraukšana rada sāpes, kas var izraisīt audu nāvi, ja asins plūsma netiek atjaunota.

Noslēgumā

Prognoze pēc SFT sindroma ārstēšanas galvenokārt atkarīga no tā, cik ātri stāvoklis tiek diagnosticēts un ārstēts — ilgāks išēmijas periods korelē ar sliktākiem rezultātiem. Ideālais fasciotomijas veikšanas laiks ir ne vēlāk kā sešas stundas pēc traumas — tad gandrīz 100 % iespējams atjaunot ekstremitāšu funkciju.

Literatūrā minēts, ka 50 % pacientu, kas uz operāciju zāli atvesti pirmajās trīs stundās pēc SFT sindroma sākuma, novērotas muskuļu nekrozes pazīmes. Dati liecina, ka tad, ja fasciotomija tiek veikta tuvākajās 12 stundās, tikai divām trešdaļām pacientu ir normāla ekstremitāšu funkcija. Fasciotomija nav ieteicama vēlāk kā 36 stundas kopš traumas brīža — ja spiediens uz mīkstajiem audiem tik ilgi saglabājas paaugstināts, var rasties neatgriezeniski bojājumi un šādos novēlotos gadījumos ekstremitāte, visticamāk, būs jāamputē.

Dažos gadījumos infekcijas dēļ, kas galu galā izraisa sepsi un multiplu orgānu mazspēju, akūts SFT sindroms var beigties ar nāvi. [1; 2; 4]