Sistēmas sarkanā vilkēde. Kā ārstēt ādas bojājumus?

Klīniskais gadījums

Klīniskajā gadījumā aprakstīta paciente ar jauktu saistaudu sistēmas slimību. Paciente slimo daudzus gadus, slimība lēni progresē un joprojām ir sarežģīta diferenciāldiagnoze ar sistēmas sklerozi, reimatoīdo artrītu un SSV.

Slimības anamnēze

Pacientei 40 gadi, slimo kopš 5 gadu vecuma, kad parādās strauji progresējošas ādas izmaiņas. Noteikta diagnoze: sistēmiska sklerodermija, ģeneralizēta forma. Ādas izmaiņas kopš 6 gadu vecuma vairs neprogresē. Līdz pusaudžu vecumam lietojusi prednizolonu 5—10 mg, tad jutusies labi un medikamentus lietot pārstājusi. Slimība atkal uzliesmojusi 25 gadu vecumā, kad sākuši “izdilt” muskuļi labajā rokā un labajā kājā.

2001. gads

Parādās neiroloģiskā simptomātika ar labās puses hemiparēzi, apakšējo paraparēzi, C2—C4 mielīts, aksonālā perifērā polineiropātija. Neiroloģiska rakstura traucējumi izpaužas kā nespēks kājās un labajā rokā, tirpoņa kreisajā rokā un kājā, salšanas sajūta.

2002. gads

Jūnijā konstatē pārliecinošas perēkļainas izmaiņas muguras smadzenēs ar tūskainām izmaiņām un ķīļveidīgu, intensīvu perēkli C2—C4 segmentā, jau no jūnija sensori motoriskajai polineiropātijai raksturīgas elektromiogrāfiskas izmaiņas, multipla mononeiropātija. Līdzīgā veidā saskata arī neiroloģisko sindromu: karpālā inervācija nav traucēta, centrāla labās puses hemiparēze rokā un kājā, multipla mononeiropātija, kreisās rokas un kājas distāla hipestēzija, arefleksija. Ir neiroloģiskā sindroma kombinācija — cervikāls spināls bojājums un multipla mononeiropātija.

2003. gads

Atkārtojot MR muguras smadzenēm, ir jauns perēklis C2—C3 līmenī ar HEB bojājumu.

Diagnoze:autoimūns cervikāls mielīts C2—C3, C3—C4, C5 paasinājuma fāzē ar labās puses hemiparēzi un kreisās puses jušanas traucējumiem (prevalējoši temperatūra). Multipla neiropātija, sklerodermija (ādas forma), Hašimoto tireoidīts.

Terapijā ordinē medrolu 16 mg × 1 (10 dienas), pēc tam ½ tablete × 1 (3 nedēļas), kam seko solmedrola lietošana, vobenzīms 1 × 2 (1 mēnesi).

2004. gads

Diagnoze — hroniski recidivējošs cervikāls mielīts C2—C5 paasinājuma fāzē ar labās puses hemiparēzi un multiplu polineiropātiju saistībā ar jauktu saistaudu sistēmas slimību (sklerodermija, SSV, autoimūns tireoidīts). Magnētiskās rezonanses slēdzienā — kolagenoze. Akūts, autoimūns iekaisuma perēklis muguras smadzeņu baltajā vielā mugurējo un sānu stabu rajonā C4, C5 ar hematodifūzijas barjeras bojājumu šajā rajonā. Datu par patoloģiskām izmaiņām galvas smadzenēs nav. Pacienti vairākkārt izmeklē un konsultē reimatologs. Analizējot izmeklēšanas rezultātus, var atzīmēt:

• pacientei dažas antivielas (ANA, ENA, RF) ir augstākā koncentrācijā, palielināts imūno kompleksu daudzums, hipokomplementēmija (c3—c4);
• slimībai ir hroniska gaita;
• ir vairāku sistēmu bojājums (āda, nervu sistēma).

Pacientei ir ādas izmaiņas ar hiperpigmentāciju, paaugstināti ANA, RF rādītāji, samazināts leikocītu skaits. Figurē jaukta slimība, ir elementi no SS, LED + RF.

Terapijā ordinē prednizolonu 20 mg × 1 nedēļā (6 mēnešus), 10 mg × 1 nedēļā (2 mēnešus), 5 mg × 1 nedēļā. Vobenzīms 1 × 3 (mēnesi), 1 × 2 līdz 6 mēnešiem, ranitidīns 150 mg vakarā, midokalms 50 mg pēc vajadzības.

2005. gads

MR atjaunojas iekaisīgs perēklis, kas bija redzams MR izmeklējumā 2002. gadā. Pacientei intensīvi pulsa terapijas veidā ordinēts solmedrols; pēc tam mazinās perēklis labajā pusē, bet joprojām ir labās puses piramidāla nepietiekamība un perifēri jušanas traucējumi kreisās puses locekļos.

2007. gads

Diagnoze: hronisks, recidivējošs cervikāls mielīts C2—C5 ar labās puses hemiparēzi un multiplu polineiropātiju daļējas remisijas fāzē saistībā ar jauktu saistaudu slimību (sklerodermija, SSV, autoimūns tireoidīts). US izmeklējumā vairogdziedzerim konstatē difūzu, nelielu abu daivu hiperplāziju. Pacienti konsultē neirologs, jo ir sūdzības par progresējošu asimetrisku atrofiju sejas muskulatūrā, periodiskām rīšanas grūtībām, saspringumu, neveiklumu labajā rokā, nespēku kreisajā rokā, mazākā mērā kājās, samazinātu spēku distāli potītēs, pēdās un sāpēm locītavās. Precizē diagnozi: hroniski recidivējošs autoimūns mielīts, C2—C7 līmenī ar asimetrisku tetraparēzi, dziļāku rokās. Motori sensora demielinizējoša polineiropātija, dziļāka apakšējās ekstremitātēs ar jušanas traucējumiem. Mugurkaula kakla daļas deformējoša spondiloze, C4—C5 un C6—C7 disku protrūzija. Terapijā ordinē B grupas vitamīnus, L–Thyroxin 0,25 mg no rīta.

2013. gads

Klīniskā diagnoze: jaukta saistaudu sistēmas slimība (sklerodermija, SSV, reimatoīdais artrīts) paasinājuma fāzē. Aktivitāte II, stadija II, funkcionālā nepietiekamība II—III. Steroīdu atkarība. Autoimūns hroniski recidivējošs mielīts C2—C7 līmenī ar tetraparēzi dekompensācijas fāzē. Polineiropātija ar izteiktiem jušanas traucējumiem rokās un kājās. Autoimūns tireoidīts.

Stāvoklis šobrīd

Paciente pēdējo reizi stacionēta pirms četriem gadiem. Kopš 2013. gada slimība vairs neprogresē, iestājusies stabila remisija. Analīzes reizi pusgadā. Objektīvi konstatē sausu ādu, arteriālais asinsspiediens 118/80 mmHg, pulss 78 ×/min. Medikācija:

• Tramadolum 50 mg 2 × dienā,
• Diclofenacum 1 kapsula dienā,
• Glucosaminum 1,5 g dienā,
• Prednisolonum 5 mg dienā,
• Tolperisonum pēc vajadzības,
• Actovegin Forte 200 mg 2 × dienā,
• Neuromidin 20 mg 2 × dienā,
• B grupas vitamīni,
• regulāras masāžas un fizioterapija.

Laboratoriskā atrade (iekavās norādīti izmeklējumu atsauces intervāli):

• Hb 107 (120—153 g/l),
• MCV 75 (80—100 fL),
• MCH 22 (27—33 pg),
• MCHC 299 (315—360 g/l),
• RDW 16,5 (11,5—15,5 %),
• Neu % 80,0 (48—72 %),
• Ly % 12,8 (18—42 %),
• EGĀ 43 (1—20 mm/h),
• dzelzs 4,3 (6,6—28,3 µmol/l),
• feritīns 5,8 (12—122 ng/ml),
• AsAT 38 (< 31 V/l),
• AlAT 46 (< 31 V/l),
• kopējais holesterīns 5,37 (< 5,00 mmol/l),
• RF 187,7 (< 14 V/ml),
• ANA IgG 1,6 (< 1,0),
• IgE kopējais 196 (< 94 V/ml),
• Varicella Zoster vīrusa IgG 2476 (< 50 mSV/ml),
• Epšteina—Barras vīrusa VCA IgG 224,00 (< 20 V/ml).

Blakusslimības: hronisks gastroduodenīts nepilnas remisijas fāzē, dzelzs deficīta anēmija, hronisks aknu bojājums (steroīdu izraisīts), leikopēnija, splenomegālija, hronisks pankreatīts. Ādas izmaiņas, izteikta labās ķermeņa puses muskuļu atrofija (3. attēlā).

Vilkēdes ādas bojājumu ārstēšana

Sistēmas sarkanā vilkēde (Lupus erythematosus — LE) ir hroniska iekaisīga slimība, kas var skart jebkuru orgānu sistēmu, taču visbiežāk skar ādu, locītavas, nieres, asins šūnas un nervu sistēmu. Ādas forma var būt ar vai bez citām sistēmiskām izpausmēm. Tā ir heterogēna slimība, ar ko vairāk nekā 90 % gadījumu slimo sievietes reproduktīvā vecumā. Ādas iesaiste ir slimības galvenā pazīme, kas skar 70—85 % pacientu. Ādas izpausmes parasti parādās slimības sākumā, nereti tās pavada arī locītavu simptomi. Ādas Lupus erythematosus pēc klīniskajām izpausmēm iedala trijās lielās grupās (1. tabula).

Slimības pamatā ir autoimūns process, ko raksturo multisistēmisks iekaisums un autoantivielu veidošanās. Ar LE saistītus ādas bojājumus klasificē kā vilkēdei specifiskus (diagnostiskus) un nespecifiskus (ko nevar izmantot diagnostikā). Sistēmas sarkanās vilkēdes klasisks simptoms — tauriņveida eritēma — parādīts 1. attēlā.

Ilgu laiku pirms slimības diagnosticēšanas pacientam var būt epileptiskas lēkmes, artrīts, glomerulonefrīts, anēmija vai trombocitopēnija.

Ārstēšanas iespējas

Ādas bojājumus ārstē ar topiskiem vai/un sistēmiskiem terapijas līdzekļiem.

Aizsardzība no saules starojuma

Pacientiem ar ādas bojājumiem ieteicams izvairīties no tiešas saules staru iedarbības un solāriju apmeklējuma. Pirms tiešas saules staru iedarbības jāuzklāj saules aizsargkrēms ar saules aizsargfaktoru (SPF) vismaz 50. SPF nozīmē laika faktoru, kas aizkavē saules apdegumu standartizētos apstākļos: UVB un UVA starus izstarojošas saules attiecība pret saules aizsarglīdzekli, kurš uzklāts uz ādas un kura daudzums ir 2 mg/cm2.

Topiskā terapija

Topiskajā terapijā izmanto kortikosteroīdus, kalcineirīna inhibitorus. Topiskie kortikosteroīdi efektīvi samazina iekaisuma simptomus (1,0 % hidrokortizona krēms), bet, ja tos lieto ilgstoši, var radīt tādas blaknes kā atrofija, teleangiektāzijas un rozācijai līdzīgs dermatīts. Kalcineirīna inhibitori (takrolims, pimekrolims) tirgū laisti 0,1 % un 0,03 % ziedes veidā. Iespējams izmantot arī fizikālās terapijas metodes, piemēram, krioterapija un lāzerterapija. Pētījumos noskaidrots, ka ļoti efektīvs ir PDL lāzers (zibspuldzes ierosināts pulsējošās krāsvielas lāzers). Tā darbības pamatā ir selektīva asinsvadu destrukcija.

Sistēmiskā terapija

Vilkēdes ādas formas gadījumā pirmās izvēles terapija ir pretmalārijas līdzekļi. Parasti lieto hidroksihlorokvīna sulfātu, ārstēšanu sāk ar 400 mg reizi dienā, pēc tam pakāpeniski samazina līdz 200 mg reizi dienā. Pretmalārijas preparātu būtiskākās blaknes ir ādas hiperpigmentācija un toksiska ietekme uz redzi. Bieži lieto kortikosteroīdus (prednizolonu 5—10 mg reizi dienā), bet, ilgstoši lietojot, var attīstīties blaknes: cukura diabēts, osteoporoze. Retinoīdi ir otrās rindas medikamenti (piemēram, acitretīns; ieteicamā deva 0,2—1,0 mg/kg dienā). Šie medikamenti ir teratogēni, tāpēc kontrindicēti grūtniecēm (1—2 mēnešus pirms un pēc grūtniecības). Ļoti efektīvi ir imūnsupresanti:

• metotreksāts — folijskābes analogs, kas inhibē enzīmu dihidrofolāta reduktāzi, nomāc T šūnu populāciju proliferāciju. Metotreksāts ir otrās rindas medikaments, ko lieto, ja ar pretmalārijas medikamentiem neizdodas panākt remisiju. Ieteicamās devas 7,5—25 mg s/c 4—5 reizes nedēļā. Blaknes: gastrointestinālas sūdzības, kaulu smadzeņu supresija, nefrotoksicitāte un hepatotoksicitāte;
• mikofenolāta mofetils (MMF) — izmanto, ja pirmās izvēles medikamenti ir neefektīvi. Lieto 1—3 g dienā. Biežākās blakusparādības: gastrointestinālas sūdzības, urīnceļu infekcijas un imūnsupresija;
• azatioprīns — lieto 1—2,5 mg/kg dienā. Blakusefekti: hepatotoksicitāte, kaulu smadzeņu toksicitāte.

Imūnmodulatori:

• dapsons — inhibē dihidrofolijskābes sintēzi, lieto 25—150 mg dienā;
• talidomīds — inhibē TNF–α sintēzi. Jāatceras, ka tas ir teratogēns. Deva 50—100 mg dienā.

Bioloģiskie medikamenti:

• imūnglobulīns — IgG ekstrakts no donora asinīm. Darbības mehānisms neskaidrs, taču noskaidrots, ka tas ir efektīvs autoimūnu slimību terapijā. Visbiežākā blakne ir galvassāpes.
• rituksimabs — anti–CD20 monoklonālā antiviela. Terapijas rezultātā samazinās B šūnu skaits. Blaknes: neitropēnija un trombocitopēnija;
• belimumabs — pirmais bioloģiskais medikaments, kas apstiprināts vilkēdes terapijai.

Pēdējos gados pastiprināta uzmanība pievērsta B šūnu iesaistei vilkēdes patoģenēzes procesos. Pierādīta to nozīme slimības attīstībā, tāpēc ārstēšanā varētu izmantot pret B šūnām vērstu terapiju. Viena no metodēm ir B limfocītu stimulatoru (BLyS) nomākšana. Pierādīts, ka BLyS ir būtisks citokīns (signālmolekula) B šūnu attīstībā un aktivitātes nodrošināšanā. Šo citokīnu inhibē belimumabs. Pierādīts, ka vilkēdes patoģenēzē svarīgākās ir B šūnas, kuras producē autoantivielas, kas izraisa audu destrukciju. Autoantivielas bojājumus izraisa ar šādu mehānismu starpniecību:

• imūno kompleksu mediēta Fc receptoru aktivācija,
• komplementa mediēta citotoksicitāte.

B limfocītu stimulators atklāts Cilvēka genoma izpētes centrā 1999. gadā. Monocīti, makrofāgi, dendrītiskās šūnas un aktivēti neitrofilie leikocīti ekspresē BLyS. Vilkēdes pacientiem ir palielināts šīs molekulas daudzums. Tāpat novērots, ka cirkulējošās BLyS molekulas līmenis cieši saistīts ar slimības aktivitāti.

Pētījums

Veikts retrospektīvs pētījums par sistēmas sarkanās vilkēdes izplatību Latvijā 2010.—2014. gadā, mērķi: noskaidrot ādas formas izplatības biežumu, biežākās imunoloģiskās izmaiņas un izmantotos terapijas līdzekļus. Pētījumā analizētas 125 pacientu slimības vēstures no Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Reimatoloģijas nodaļas arhīva.

Rezultāti

92 % sistēmas sarkanās vilkēdes pacientu Latvijā ir sievietes, lielākā daļa saslimst 21—30 gadu vecumā. 27 % pacientu novērota fotosensitivitāte, 9 % Reino fenomens. Ādas bojājumi novēroti 47 % pacientu ( no tiem 56 % konstatēta tauriņveida eritēma). SLEDAI jeb sistēmas sarkanās vilkēdes slimības aktivitātes indekss (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) ir skala, pēc kuras nosakāma slimības aktivitāte, kas tiek iedalīta šādi: viegla—mēreni smaga—smaga. Lielākajai daļai (76 %) SSV pacientu slimība ir viegla līdz mēreni smaga. Visbiežāk pacientu asins serumā tiek atrastas pozitīvas anti ds DNS antivielas (n = 79), bet nereti paaugstināti ir vairāku antivielu rādītāji. Autoantivielu atrades sadalījums parādīts 2. tabulā. Terapijā pacienti visbiežāk lieto hidroksihlorokvīnu un prednizolonu. Vilkēdes pacientiem izrakstīti arī imūnsupresanti: azatioprīns, ciklofosfamīds, metotreksāts un mikofenolāta mofetils. Metotreksāts ir arī antimetabolīts. Bioloģiskie medikamenti izmantoti tikai trīs pacientu ārstēšanai: diviem pacientiem belimumabs i/v, vienam pacientam tocilizumaba infūzijas.

Kopsavilkums

• Sistēmas sarkanā vilkēde ir hroniska iekaisīga slimība, kas var skart jebkuru orgānu sistēmu, taču visbiežāk skar ādu, locītavas, nieres, asins šūnas un nervu sistēmu.
• Ādas izpausmes parasti parādās slimības sākumā, nereti tās pavada arī locītavu simptomi.
• Ādas bojājumus ārstē ar topiskiem vai/un sistēmiskiem terapijas līdzekļiem. Topiskajā terapijā izmanto kortikosteroīdus, kalcineirīna inhibitorus. Sistēmiski lieto pretmalārijas medikamentu hidroksihlorokvīna sulfātu, efektīvi ir imūnsupresanti, imūnmodulatori un bioloģiskie medikamenti.
• 92 % sistēmas sarkanās vilkēdes pacientu Latvijā ir sievietes, lielākā daļa saslimst 21—30 gadu vecumā.
• Visbiežāk pacientu asins serumā tiek atrastas pozitīvas anti ds DNS antivielas, bet bieži paaugstināti ir vairāku antivielu rādītāji.