Sistēmas sarkanās vilkēdes (SSV) gadījumā var tikt bojāta jebkura sirds daļa – perikards, vadīšanas sistēma, miokards, vārstuļi, koronārās artērijas. Kardiovaskulārās sistēmas bojājumu prevalence ir virs 50%. Šajā klīniskajā gadījumā aprakstīta klasiska sarkanā vilkēde, un šī slimība ne vienmēr izpaužas tikai ar nieru bojājumu. Šoreiz tā aizgāja citu ceļu – pa smadzeņu asinsvadiem un pa endokardu, turklāt paciente ilgus gadus nesaņēma adekvātu terapiju.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. Sarmīte Ābelīte)
Anamnēze
Paciente, 49 gadus veca, medmāsa, 1. grupas invalīde. Iestājusies stacionārā neatliekamā kārtā. Sūdzības - niezoši izsitumi ādā, nieze pastiprinās vakaros. Paciente atzīmē arī biežas epilepsijas lēkmes, periodiski stipras galvassāpes.
Slimības anamnēze
- 1975.gadā pacientei bijusi horeja, it kā no pārslimota encefalīta.
- Kopš bērnības paciente atzīmē pastiprinātu ādas jutību pret sauli.
- Lēkmes ar samaņas zudumu kopš 1982.gada.
- 25gadu vecumā diagnosticēta epilepsija.
- Medicīniskajā dokumentācijā atkārtoti ieraksti par horeju 1990.gadā.
- 1995.gadā ar gripu stacionēta Latvijas Infektoloģijas centrā, ar aizdomām par sistēmas sarkano vilkēdi, vēlāk paciente pārvesta uz P.Stradiņa Klīnisko universitātes slimnīcu.
- 1995.gada jūnijā ārstējās PSKUS 26.nod. Izmeklējumos sistēmas sarkanās vilkēdes diagnoze neapstiprinās. Diagnoze izrakstoties: lupoīds sindroms pēc pārciestas nenoskaidrotas etioloģijas vīrusa infekcijas ar reaktīvu hepatītu, mialģijām, artralģijām, hipertermisku reakciju.
- 1998.gada jūnijā paciente stacionēta PSKUS 26.nodaļā. Diagnoze: lupoīds sindroms; fotosensibilizācija.
- Periodiski bijušas sāpīgas čūliņas mutē.
- 2003.gadā pacientei tiek veikta plazmaferēze. Uz ārstēšanas fona attīstās trombembolija a.cerberi mediasin. baseinā ar motoru, sensoru afāziju un labās puses hemiparēzi.
- 2003.gadā tiek diagnosticēta sistēmas sarkanā vilkēde un sākta bāzes terapija ar plakvenilu 200mg 1xdienā, ko paciente lieto līdz 2010.gadam, kad bāzes medikaments tiek atcelts sliktās panesamības dēļ (paciente novēro redzes pasliktināšanos). Reimatologs, konsultējot pacienti ambulatori, rekomendē sākt terapiju ar endoksānu 50mg 1xd., bet paciente šo terapiju nesāk (pati gan nepaskaidro, kāpēc) un turpina ārstēties ar glikokortikoīdiem.
1. attēls
Livedo retikularis
Objektīvā izmeklēšana
Vispārējais stāvoklis vidēji smags. Apziņa skaidra. Pacientei ir grūtības izteikties (motoras afāzijas elementi). Āda silta, sārta. Uz rokām, kājām, ķermeņa - livedo reticularis (skat.1. attēlu). Mākulopāpulozi izsitumi uz ķermeņa zem krūtīm, niezoši. Gļotādas normāli caurasiņotas. Uz roku pirkstiem un locītavu atloku virsmām pāpulozi izsitumi. ĶMI - 30 kg/m2. Sirdsdarbība ritmiska 78 x, arteriālais asinsspiediens - 130/80 mm/Hg. Pulsu perifērijā palpē simetriski, tas laba pildījuma. Elpošana vezikulāra, trokšņus neizklausa. Gastrointestinālā sistēma bez atzīmējamas atrades. Kaulu-locītavu sistēma - palpatori sāpīgums metakarpofalangeālajās (MKF) locītavās, tās arī pietūkušas.
Darba diagnoze: sistēmas sarkanā vilkēde, paasinājums.
Izmeklējumi
- Nosakot pilnu asinsainu, tiek konstatēta neliela limfocitopēnija (skat. tabulu).
- Urīna analīze- īpatnējais svars 1,019; pH- 6,5; citādi- norma.
- Koagulogramma- protrombīna indekss 69,3%; INR 1,17; D-dimēri 0,29mg/l; La1/La2 (lupus antikoagulants)- 2,69 (paaugstināts).
- Asins bioķīmija- albumīns 42g/l; kopējais olbaltums 78g/l; kālijs 4,1mmol/l; kreatinīns 62µmol/l; glikoze 5,8mmol/l; AsAT 21U/l; AlAT 22U/l; Creaktīvais olbaltums
- Imunoloģija - ANA skr. pozitīvs; ANA:homogēnās: 1:1600; ANA:kodoliņu: 1:1600; Anti ds DNS antivielas: 118,70(); a/vpret fosfolipīdiem IgM 6,20U/ml; a/v pret fosfolipīdiem IgG 91,00U/ml(); autoantivielas pret kardiolipīniem >90,0U/ml(); ENA 0,9; C40,20g/l; C31,03g/l.
- Ehokardiogramma- ir palielināts kreisā ātrija dobums. Mitrālā vārstuļa viras sabiezētas, ar kalcinozi (stenoze, planimetriski ~1,35cm2 un mitrāla regurgitācijaII). Var redzēt kustīgas ehopozitīvas struktūras- jādomā, veģetācijas. Mitrālā vārstuļa fibrozais gredzens ~3,8cm. Būtu indicēta transezofageālā EhoKG.
- Transezofageālā EhoKG- MV viru sabiezēšana, viegla mitrāla stenoze, MRII. Uz priekšējās mitrālās viras- kustīga, blīva papildu struktūra- 3-4 mm diametrā: veģetācija. Citādi bez dinamikas, salīdzinot ar 2011.gada martu.
- Elektroencefalogramma- difūzi izteikta dizritmija alfa-teta spektrā. Kreisās puslodes temporālajā rajonā, izteiktāk fronto temporālajā rajonā, lokāli lēna aktivitāte, uz kuras epileptoforma aktivitāte. Perēklis dziļākas lokalizācijas ar ietekmi uz stumbra struktūrām.
Tabula
Asinsainas rezultāti – limfocitopēnija
- MRI galvas smadzenēm- rētaudu zonas kreisajā smadzeņu puslodē pieres un deniņu daivās, kā arī bazālo gangliju rajonā pēc pārciestām išēmijām a.cerebri baseinā, kā arī multipliem vaskulāriem perēkļiem abu smadzeņu pusložu baltajā vielā. Akūtas išēmiskas pārmaiņas nekonstatē. A.cerebri mediasin maģistrālās daļas oklūzija vai subtotāla stenoze- ar lielu varbūtību jādomā par sistēmas vaskulītu.
- Neirologa konsultācija- sekundāri ģeneralizēta simptomātiska epilepsija ar vidēji biežām lēkmēm. Sekas pēc CIACMsin baseinā ar labās puses hemisindromu, motori sensoras afāzijas elementiem. Rekomendē: digitālo subtrakcijas angiogrāfiju asinsvadu stāvokļa izvērtēšanai. Tajā konstatē, ka pacientei ir ACMsinM1 totāla oklūzija. ACMsinM2-M4 zari uzpildās no kolaterālēm.
Galīgā diagnoze
- Sistēmas sarkanā vilkēde, paasinājums (SLEDAI20- aktīva slimība).
- Libmana-Saksa endokardīts.
- Antifosfolipīdu sindroms.
- Sekas pēc CIACM sinbaseinā ar labās puses hemisindromu un motoru afāziju.
- Sekundāri ģeneralizēta epilepsija ar vidēji biežām lēkmēm.
Sistēmas sarkanās vilkēdes diagnostiskie kritēriji šai pacientei
- Fotosensibilitāte.
- Sāpīgas čūlas mutes dobumā (anamnēzē).
- Oligoartrīts bez erozijām.
- CNS bojājumi (epilepsija, cerebrovaskulārs notikums, galvassāpes).
- Hematoloģiskas izmaiņas (anēmija, limfopēnija).
- Imunoloģiskie traucējumi (dsDNS; antifosfolipīduAv).
- ANA testa rezultāti.
Ārstēšana
Sākotnēji pulsterapija i/v ar Sol. Medroli, tālāk Medrol tabletes 32 mg/dn; T. Azatioprine 50 mg 2 reizes dienā; nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi; C. Omeprozole 20 mg 2 reizes dienā; T. Finlepsin 200 mg 2 reizes dienā; T. Convulex 300 mg 2 reizes dienā; T. Orfarine 5 mg dn, kontrolējot INR; kalcija preparāti; D3 vitamīns.
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Diezgan komplekss gadījums. Mani ļoti interesētu, kāda pacientei bija nozīmētā ārstēšana laika posmā starp 1995. un 2003. gadu. Vai, veicot EhoKG, ir iespējams atšķirt bakteriālu endokardītu no Libmana-Saksa endokardīta?
2. attēls
Rtg (palielināta sirds ēna) un DT aina pie perikardīta un pleirīta, redzams arī šķidrums vēdera dobumā
Dr. S. Ābelīte: Līdz 2003. gadam, kad tika noteikta sistēmas sarkanās vilkēdes diagnoze, paciente periodiski saņēma nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un glikokortikoīdus.
Dr. V. Lavrentjevs: Veicot EhoKG, nav iespējams 100% atšķirt, vai tas ir infekciozs endokardīts vai Libmana-Saksa endokardīts. Vizuālās pazīmes ir vienādas, tikai slimības kontekstā šo jautājumu var atrisināt.
Dr. S. Ābelīte: Lai gan pacientei iekaisuma rādītāji nebija paaugstināti, arī temperatūra nebija paaugstināta, veicām asins uzsējumus - tie bija negatīvi.
Prof. D. Andersone: Pacientei ar sistēmas sarkano vilkēdi šis endokardīts ir viena no klasiskām klīniskajām izpausmēm, tas ir kā viens no slimības aktivitātes un izplatīšanās rādītājiem. Ārstējot pamatslimību, endokardītam vajadzētu laboties.
Prof. A. Pētersons: Vai pacientei ir bijušas grūtniecības, spontāni aborti vai sekmīgas dzemdības?
Dr. S. Ābelīte: Ir bijusi viena grūtniecība, spontānus abortus paciente noliedz. Grūtniecība - bez sarežģījumiem.
Prof. A. Pētersons: Viņai tomēr nebija arī nieru bojājuma?
Prof. D. Andersone: Pacientei bija vaskulīta izmaiņas smadzenēs, to rādīja izmeklējumi. Embolija, kas viņai bija anamnēzē, domāju, varēja būt endokardīta izpausme.
3. attēls
Hematoksilīna ķermenītis
Teorētiskā daļa
(Dr. Sarmīte Ābelīte)
Perikardīts
Perikardīts ir visbiežākā un raksturīgākā SSV kardiovaskulārā (KV) manifestācija, tas iekļauts SSV klasifikācijas kritērijos. Perikarda bojājumu novēro aptuveni 60% pacientu, simptomātisks tas ir apmēram vienai trešdaļai daļai pacientu. 76% perikardīts noris kopā ar pleirītu, kā ģeneralizēta serozīta daļa (skat. 2. attēlu). 1% pacientu tas var būt kā pirmā SSV manifestācija. Šīs patoloģijas attīstībā nozīme ir imūnajiem kompleksiem. Komplikācijas - sirds tam po nā de, kons trik tīvs perikardīts un purulents perikardīts. Ārstēšanā vieglākos gadījumos izmanto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, glikokortikoīdus. Smagākos vai tamponādes gadījumos nepieciešama lielu devu kortikosteroīdu i/v pulsa terapija (1 g metilprednizolona d/ n, 3 dienas). Pacientiem ar rekurentiem perikardītiem jānozīmē bāzes medikamenti (piem., metotreksāts, azatioprīns u.c.). Reizēm nepieciešamas arī invazīvas procedūras.
Vadīšanas sistēmas bojājumi
Visbiežāk pacientiem novēro sinusa tahikardiju, kas var būt saistīta ar drudzi, anēmiju, miokardītu. Atrioventrikulāro, Hisa kūlīšu un kūlīšu kājiņu blokādi pieaugušajiem parasti novēro reti. Iedzimta blokāde sastopama apmēram 2% bērnu, kuru mātēm ir pozitīvas antiRo (SSA) antivielas. Var būt saistīta arī ar medikamentu lietošanu, piem., ciklofosfamīda, pretmalārijas medikamentu. Ārstēšanā antiaritmiskie medikamenti, elektrokardiostimulatoru implantācija.
Miokarda bojājums
Kardiomiopātija vai miokardīts, kas saistīti ar SSV, sastopami reti. Biežāk subklīniska norise. Autopsijās miokarda bojājumu gan konstatē 40-50% pacientu. Cik bieži ir tieša saistība ar SSV - nav skaidrs. Biežāk miokarda disfunkcija saistīta ar tādiem faktoriem kā arteriāla hipertensija, koronārā sirds slimība, medikamentu lietošana u.c.
Lai pierādītu autoimūnu miokardītu, būtu jāveic sirds biopsija. Histoloģiskā izmeklēšanā konstatē fibrozu artēriju sieniņu sabiezēšanu un lūmena sašaurināšanos, imūnglobulīnu izgulsnēšanos perivaskulārā rajonā un fibrinoīdu nekrozi. Miokardītam raksturīgi - hematoksilīna ķermenīši (skat. 3. attēlu), mononukleāro šūnu intersticiāla infiltrācija un miocītu nekroze.
Autoimūna miokardīta izcelsmes teorijas: imūno kompleksu izgulsnēšanās; anti-miokarda antivielas (ridonukleoproteīna antivielas); ir ziņojumi par saistību ar antiRo (SSA) antivielām un miokardītu. Pacients var sūdzēties par elpas trūkumu, sirdsklauvēm (tahikardija), kā arī novērojamas citas sirds mazspējas pazīmes. No papildu izmeklēšanas metodēm jāpiemin EhoKG, kas ir laba metode funkcijas izvērtēšanai, tomēr ne vienmēr iespējams diagnosticēt sirds disfunkcijas iemeslu; scintigrāfija, MRI sirdij. Ārstēšanā izmanto lielu devu kortikosteroīdus, ciklofosfomīdu, azatioprīnu, IVIG. Nozīmīga ir arī sirds mazspējas terapija, citu veicinošo faktoru korekcija, kā arī jāizvērtē līdzšinējās SSV terapijas efektivitāte.
4. attēls
Libmana–Saksa endokardīts
Sirds vārstuļu bojājums
Raksturīgi gan anatomiski, gan funkcionāli vārstuļu bojājumi. Libmana-Saksa endokardīts jeb atipiskais verukozais endokardīts ir raksturīgākais bojājums SSV gadījumā, tomēr biežāk novēro vārstuļu sabiezēšanu vai regurgitāciju. Horda tendinae plīsums sastopams reti. Anatomisks bojājums atrodams 5-75% autopsiju, 40-50% ehokardiogrāfiski un 50-60% transezofageālajā ehokardiogrāfijā. Visbiežāk tiek skartas mitrālās un aortālās vārstules. Histoloģiski raksturīgi 2 veidu bojājumi:
- aktīvs bojājums, ko veido fibrīna pikas, fokāla nekroze un mononukleāro šūnu infiltrāti. Parasti jauniem pacientiem ar nesen sākušos slimību. Reti hemodinamiski nozīmīgi;
- sadzijuši bojājumi, ko raksturo vaskularizēti fibrozie audi, reizēm saistīti ar kalcinozi. Pacientiem ar ilgstošu slimību. Izraisa funkciju traucējumus- vārstuļu nepietiekamību.
Ziņojumi par vārstuļu bojājuma saistību ar antifosfolipīdu antivielām.
Libmana-Saksa endokardīts
Patoģenēzē iespējami 2 mehānismi:
- antifosfolipīdi un antiendoteliālās antivielas piesaistās endotēlijam un aktivē endotēlija šūnas, veidojas trombocītu agregācija un trombi;
- imūnie kompleksi izgulsnējas starp endotēliju un bazālo membrānu, veidojas iekaisuma šūnu infiltrācija.
Verukozais endokardīts parasti ir asimptomātisks; reti auskultatīvi dzirdami trokšņi. Verukas parasti ir pie vārstules malas, tāpēc nedeformē aizvēršanās līniju pat tad, ja ir lielas (skat. 4. attēlu). Hemodinamiski nozīmīgas veģetācijas ir tikai 3-4% gadījumu; pusei šo pacientu nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Komplikācijas parasti ir retas - var būt embolija vai sekundāra inficēšanās (7% pacientu attīstās infekciozais endokardīts).
Ja vārstuļu bojājumu konstatē agrīni, tad ārstēšanā lieto glikokortikoīdus. Veiksmīgas Libmana-Saksa endokarīta terapijas gadījumā vārstuļu bojājumi ar laiku var mazināties. Hemodinamiski nozīmīgiem bojājumiem - ķirurģiska ārstēšana.
Koronārā sirds slimība
Kardiovaskulārās slimības ir galvenais mirstības iemesls SSV pacientiem. SSV pacientiem ir 5-10 reizes augstāks kardiovaskulāro slimību risks nekā populācijā, jaunām sievietēm ar SSV ir 50 reižu augstāks miokarda infarkta risks. Histoloģiski šiem pacientiem konstatējami lieli transmurāli infarkti saistībā ar aterosklerotisku pangu vai embolu koronārajās artērijās vai mazi nekrozes perēkļi blakus nelielām intramurālajām artērijām, kuru lūmeni nosprostoti un sienas infiltrētas ar iekaisuma šūnām. Attīstības mehānismi: ateroskleroze, koronārais arterīts, tromboze (var būt saistība ar antifosfolipīdu sindromu), vazospazms, embolizācija, hipertensija. Terapija vaskulīta gadījumā - glikokortikoīdi lielās devās (1-1,5 mg/kg/dn), antifosfolipīdu sindroma un/vai aterosklerozes gadījumā - antikoagulanti un/vai trombocītu antiagreganti, vazodilatatori.
EULAR rekomendācijas kardiovaskulāro riska faktoru izvērtēšanai SSV pacientiem - vismaz reizi gadā jāveic aptauja, pacientam jājautā par smēķēšanu, par cerebrovaskulāriem notikumiem, fizisko aktivitāti, p/o kontracepciju, hormonālo terapiju, ģimenes anamnēzi, jāveic analīzes, jānosaka lipīdu profils, glikozes līmenis, jānosaka arteriālais asinsspiediens un ĶMI.
