Resnās zarnas divertikuloze. Divertikulīts

Klīniskā gadījuma demonstrācija

Pacients, 48 gadus vecs vīrietis, dzīvo Rīgā. Ārstējās P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 7. nodaļā no 2007. gada 22. februāra līdz 2. martam. Stacionēts neatliekami ar sūdzībām par stiprām sāpēm vēdera kreisajā pusē, lejasdaļā, vemšanu, pašķidru vēdera izeju divas trīs reizes dienā. Ķermeņa temperatūra normāla.

Slimības anamnēze

Slimo apmēram pusgadu, kad sācis novērot vēdera izeju ar neregulāru asins piejaukumu. Parādījušās periodiskas sāpes vēdera kreisajā pusē, lejasdaļā. Šajā laikā esot novājējis apmēram par 15 kilogramiem. Augstākminēto sūdzību dēļ ģimenes ārsts nozīmējis ambulatori veikt kolonoskopiju, taču 21. februārī, gatavojoties šim izmeklējumam, sākušās stipras sāpes vēderā, slikta dūša un vemšana. Pacients izsaucis ātro medicīnisko palīdzību un stacionēts P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā ar diagnozēm: hroniska gastroduodenīta paasinājums, hroniska pankreatīta paasinājums, funkcionāli zarnu darbības traucējumi.

Objektīvā atrade

Vispārējais stāvoklis relatīvi apmierinošs. Sirdsdarbība ritmiska, 62 reizes minūtē, TA 140/90 mm/Hg. Perifēru tūsku nav. Virs plaušām vezikulāra elpošana. Vēders palpējot mīksts, bet sigmas rajonā izteikti sāpīgs, tur arī palpējot infiltrāta sajūta. Auskultējot dzird labu zarnu peristaltiku. Peritoneja kairinājuma simptomi negatīvi.

Laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi

Skatīt tabulu.

Koprogramma: bez patoloģijas; hemoplus reakcija pozitīva.

Urīna analīze: sediments bez patoloģijas, īpatnējais svars 1020.

Bioķīmija: ALAT 13 U/L, ASAT 41 U/L, SF 101 U/l, kopējais bilirubīns 13 mkmol/l, K 4,9 mmol/l, kreatinīns 1,0 mg%, kop. holesterīns 6,9 mmol/l, triglicerīdi 1,0 mmol/l, ABLH 1,34 mmol/l, ZBLH 5,11 mmol/l.

C reaktīvais proteīns 6,62 mmol/l.

Onkomarķieri: CEA 5,4 ng/ml (n

USG vēdera dobumam: slēdziens - aizdomas par resnās zarnas tumoru (pseudoren aina - 1. attēls).

Datortomogramma vēdera dobumam: sarukusi labā niere, citādi bez patoloģijas.

Kolonoskopija: endoskopu ievada sigmas distālajā daļā; rectum daļā fēces, svaigas asinis, praktiski nav pārskata; sigmā rupji, hiperemēti polipoīdi kroku paresninājumi, kas iespiežas lūmenā, biopsijā mīksti; proksimāli no šīs zonas sašķidrinātas fēces, nav pārskata.

Augšējā gastrointestinālā endoskopija: diafragmāla trūce; refluksa ezofagīts, A pakāpe.

Histoloģija: zarnas gļotāda ar vieglu kriptu deformāciju, kausveida šūnu hiperplāziju, tūsku, vieglu difūzu limfocītu, plazmocītu, atsevišķu eozinofilo leikocītu infil­trāciju.

Irigoskopija: resnā zarna parasta garuma, simetriski haustrēta, ar tendenci uz paaugstinātu tonusu; sigmā lodveida formas iztilpums uz kājiņas 0,5-0,7 cm diametrā.

Klīniskā diagnoze

Sigmas divertikuls; sigmas peridivertikulīts ar sigmas stenozes veidošanos; labās nieres sarukums; arteriāla hipertensija; dislipidēmija.

Ārstēšana

Stacionārā saņēmis antibakteriālu terapiju (metronidazolu 500 mg x 2 intravenozi), antihipertensīvu un hipolipidemizējošu terapiju.

Pacients tiek izrakstīts turpmākai ambulatorai uzraudzībai pie ģimenes ārsta.

Atkārtota ārstēšanās 7. nodaļā

(16.-27.04.07.)

Laboratoriskie rādītāji: bez būtiskām izmaiņām.

Kolonoskopija: endoskopu ievada sigmā - zarna pilna ar fēčainu šķidrumu, redzama apmēram 4 mm liela atvere bez iekaisuma zonas ap to; nedaudz proksimālāk sākas tūskaini, hiperemēti, mīksti, elastīgi kroku paresninājumi; zarnas siena fiksēta; vēl nedaudz proksimālāk lūmens sašaurināts (2. attēls). Slēdziens: lokāla neregulāra iekaisuma zona sigmā; iespējama perforācijas atvere.

Datortomogrāfija retroperitoneālajai telpai un mazajam iegurnim: S-veida zarna apmēram 15 cm garā posmā neskaidri konturēta ar vairākiem sīkiem gaisu saturošiem dobumiem (divertikuli?), apkārtējo taukaudu infiltrāciju. Fokālas šķidruma kolekcijas izmeklēšanas zonā neatrod.

Irigoskopija: kontrastviela uzpilda resno zarnu līdz sigmas vidusdaļai, tālāk neiet; sigmas daļā kontrastējas vairāki lodveida formas iztilpumi uz kājiņas 3-14 mm šķērsizmērā, sienas elastīgas. Slēdziens: sigmas divertikuloze; izmeklēšana nesekmīga - kontrastviela tālāk par sigmas vidusdaļu nevirzās.

Ķirurga konsultācija: Sigmas divertikuloze ar perisigmoidālo audu infiltrāciju. Indicēta sigmas rezekcija.

Diskusija

Prof. V. Pīrāgs: Šķiet, ka galvenā problēma šim pacientam bija tā, ka pusgadu viņš nezināja savu diagnozi, kaut arī kritās svarā un cieta sāpes.

Dr. G. Geldnere: Jā, ģimenes ārsts par kolonoskopiju izšķīrās tikai tad, kad pacientam bija vērojama asins izdalīšanās vēdera izejas laikā.

Prof. V. Pīrāgs: Vai irigoskopija nebija laba alternatīva izmeklēšanas metode?

Dr. G. Geldnere: Tālākā literatūras pārskatā es pastāstīšu, kuros gadījumos izvēlas kolonoskopiju, kuros - irigoskopiju. Būtībā irigoskopija ir pamata izmeklējums, lai apstiprinātu šo diagnozi. Protams, ja pacientam ir asiņošana, sāpes un palpē rezistenci sigmas rajonā, tad ģimenes ārsts pareizi izvēlējās kolonoskopiju.

Doc. U. Dumpis: Pacients ievērojami zaudējis svaru. Kā jūs to skaidrotu?

Dr. G. Geldnere: Kad pacientu uzņēmām un precizējām svara zudumu (15 kg), mūsu pirmā diferenciāldiagnoze bija kādas lokalizācijas audzējs, ko neizdevās apstiprināt. Domāju, ka svara zudumu veicinoši papildu faktori bija stresa situācijas, trauksmaina depresija. Pacients atzīmēja, ka bijušas situācijas, kad viņš ēdis tikai reizi dienā, smēķējis līdz 25 cigaretēm dienā, bieži lietojis alkoholu.

Prof. A. Danilāns: Vai ir versija, kāpēc neizdevās zarnu iztīrīt?

Dr. G. Geldnere: Tāpēc, ka sigmā uz iekaisuma fona veidojās striktūra.

Prof. V. Pīrāgs: Šī pacienta gadījumā jūs tomēr atkāpāties no algoritmiem - novērojot klīnisku uzlabošanos antibiotiku terapijas rezultātā, tomēr atkārtoti veicāt kolonoskopiju.

Dr. G. Geldnere: Tā ir viena no indikācijām, ja pilnīgi droši nevar izslēgt audzēju. Striktūras dēļ mēs pilnīgi droši nevarējām atbildēt, ka audzēja nav.

Pārskats par resnās zarnas divertikulozi

(Dr. G. Geldnere)

Izrādās, ka šī ir ļoti sena slimība. Litrē (Littre's) pirmo reizi to apraksta 1700. gadā kā maisveida iztilpumus zarnās. ASV katru gadu ar resnās zarnas divertikulozi (RZD) ārstējas apmēram 30 miljoni pacientu. Apmēram trešā daļa šo pacientu ir vecāki par 50 gadiem, divas trešdaļas - vecāki par 80 gadiem. Tā kā mūsu slimnīcā gados veco pacientu kontingents strauji pieaug, tad šī ir arī viena no mūsu problēmām. Katru gadu ASV tiek hospitalizēti 130 tūkstoši pacientu un 10% no tiem ir vecāki par 40 gadiem (biežāk vīrieši). 2% ir vecāki par 30 gadiem. Tātad divertikuloze nav tikai vecu cilvēku slimība.

Etioloģiskie momenti

Intraluminālā spiediena svārstības zarnās, sevišķi tad, kad spiediens paaugstinās, kas klīniski izpaužas kā obstipācijas. Zarnu sieniņās stipri samazinās kolagēno šķiedru daudzums. Šo divu momentu rezultātā cirku­lārajā resnās zarnas muskuļu kārtā rodas defekti tur, kur to šķērso sīkie asinsvadi, kas ba­ro gļotādu un zemgļotādu, veidojas trūces, kas pamazām palielinās, un izveidojas divertikuli.

Lokalizācija

Parasti divertikuli lokalizējas galvenokārt resnās zarnas kreisajā pusē - sigmā, praktiski to nav taisnajā zarnā,  bet caecum un colon descendens var būt solitāri divertikuli; tie lielākoties ir iedzimti un biežāk sastopami austrumzemju iedzīvotājiem.

Simptomātika

Ir vairāki jēdzieni - sigmas divertikuloze, kas vairumā gadījumu ir asimptomātiska, bet apmēram 30% ir klīniskie simptomi, līdzīgi kairināto zarnu sindromam, lai gan arī kairināto zarnu sindroms var pievienoties pacientam ar sigmas divertikulozi. Šādos gadījumos to atrod gluži nejauši.

Divertikulozes diagnostika

Divertikulozi atrod nejauši radioloģiski, endoskopiski. Šādu diagnozi nosakām, ja nav divertikulīta, asiņošanas.

Pie divertikulīta vēdera pārskata rentgenogrammā var redzēt zarnu evakuācijas traucējumus, infiltrātu vēdera kreisajā pusē. Bet šī ir situācija, kad par neatliekamu endoskopiju nevajadzētu izšķirties. Daudz vērtīgāki diagnostikā ir datortomogrammas izmeklējumi, kas apstiprina gan divertikulītu, gan peridivertikulītu.

Sigmas divertikulozes komplikācijas - divertikulīti

Divertikulītus novēro 10-20%, divertikulu asiņošanu - 5-10% gadījumu. Apslēpta asiņošana no divertikuliem parasti nemēdz būt. Divertikulīta gadījumā var būt stipras sāpes vēderā, drudzis, leikocitoze. Var veidoties fistulas uz urīnpūsli, mazā iegurņa orgāniem, peritoneja dobumu. Var būt arī resnās zarnas obstrukcijas klīnika. Kā komplikācijas divertikulītam tiek minēta arī sepse, septisks šoks, urosepse, baktēriju proliferācijas sindroms ar malabsorbciju. Akūta divertikulīta gadījumā endoskopija ir kontrindicēta, jo var izraisīt zarnas perforāciju.

Akūtu divertikulītu veicina šķiedrvielām nabadzīgs uzturs, alkohola lietošana, smēķēšana, kofeīns, neregulāra ēšana.

Hinchey divertikulītu smaguma pakāpju klasifikācija. I - perivertikulāra flegmona ar mikroabscesiem; II - perikolīts ar makroabscesiem; III - ģeneralizēts purulents peritonīts; IV - ģeneralizēts fokāls peritonīts.

Divertikulīta diferenciāldiagnozes

Akūts apendicīts, iekaisīgās zarnas slimības, infekciozie kolīti, resnās zarnas vēzis, mazā iegurņa iekaisumi, abscesi, kā arī visas slimības, kas var komplicēties ar peritonītu (imunodeficīti, citomegalovīrusi), resnās zarnas tuberkuloze.

Divertikulīta ārstēšana

Vieglas formas gadījumā atļauts ārstēt ambulatori pirmās 72 stundas. Terapijas apjoms - ciprofloksacīns 500 mg divas reizes dienā, metronidazols 500 mg četras reizes dienā. Ja 72 stundu laikā nav vērojama uzlabošanās, pacients obligāti jāstacionē.

Stacionārā uzsāk parenterālo barošanu, parenterāli - plaša spektra antibiotikas, antiholīnerģiskie medikamenti un gludo muskulatūru relaksējošie preparāti, pretsāpju līdzekļi, taču nedrīkst lietot morfiju, jo tas vēl vairāk ierobežo zarnas motilitāti.

Pacientu atļauts ārstēt konservatīvi 7-10-14 dienas. Ja vērojama uzlabošanās, tad pēc divām trim dienām var sākt lietot šķidru uzturu ar saudzējošām šķiedrvielām. Pēc trim četrām nedēļām var risināt jautājumu par endoskopisku izmeklēšanu. Tomēr statistikas dati liecina, ka pēc pirmā divertikulīta atkārtoti uzliesmojumi pirmā gada laikā ir apmēram 2% gadījumu, tādēļ šādus pacientus jākontrolē ambulatori. Ja uzlabošanās konservatīvās terapijas rezultātā nav, jārisina jautājums par ķirurģisku terapiju. Indikācijas operācijai - divi vai vairāki divertikulīta paasinājumi; perforācija; fistulas veidošanās, ja nav iespējams droši izslēgt karcinomu. Mirstība pēc šādām operācijām ir 1%, reoperācijas aptuveni 5% gadījumu.

Asiņošana resnās zarnas divertikulozes gadījumā

Parasti asiņošanu novēro pacientiem virs 50 gadu vecuma. Šīs asiņošanas ir masīvas - masīva hematochesia vai melēna. Melēnas gadījumā vienmēr ir jāizslēdz asiņošana gremošanas trakta augšdaļā. Tāpēc tomēr rekomendē veikt augšējo gastrointestinālo endoskopiju.

Asiņošanu novēro apmēram 5-15% divertikulozes pacientu, 5% - smagu asiņošanu. 80-90% gadījumu asiņošana apstājas spontāni. 50% no resnās zarnas asiņošanām ir divertikulu dēļ, 40% gadījumu asiņo hemoroīdi. 75% gadījumu izdodas noteikt precīzu asiņošanas vietu, bet apmēram 25% gadījumu tas diemžēl neizdodas.

Diagnostika

Diagnostikā var izmantot scintigrāfiju ar radioaktīvo tehnēciju. Diagnozi apstiprina, ja asiņo 0,1 ml/min. Masīvas asiņošanas gadījumos diagnozi angiogrāfiski apstiprina, ja asiņo 0,5 ml/min.

Diferenciālā diagnoze

Hemoroīdu asiņošana, angiodisplāzija, iekaisīgās zarnu slimības, išēmisks kolīts, kolorektālā neoplazma.

Terapija

Novērtēt un kompensēt ­hemorāģisko šoku (hemotransfūzijas). Ir indicēta endoskopiska hemostāze. Asiņošanas apturēšanai lieto dažādas metodes - koagulāciju, klipšu uzlikšanu. Var izmantot angiogrāfisku superselektīvu embolizāciju. Arī mūsu slimnīcā to lieto.

Indikācijas operācijai

Ja stāvokļa kompensācijai 24 stundu laikā ir vajadzīgas četras devas eritrocītu masas; ja vienas hospitalizācijas reizē pacients asiņo atkārtoti; ja saglabājas nestabila hemodinamika.

Prognoze

80-90% gadījumu asiņošana ­apstājas spontāni, 25% gadījumu asiņo atkārtoti, 50% - asiņo atkārtoti pēc otrās asiņošanas. Pēcoperācijas mirstība - apmēram 10%.