Dr. Vladimirs Lavrentjevs: “Ja slimības gaita nav klasiska, mēs parasti domājam, vai dziļumā nav kāda cita slimība. Dažreiz, izmeklējot un ārstējot pacientu ar it kā pilnīgi skaidru diagnozi, parādās arī tādi simptomi, kas nav raksturīgi pamatslimībai. Šoreiz piedāvājam trīs klīnisko gadījumu piemērus un problēmas, ar ko bija jāsastopas.”
Klīniskais gadījums Nr. 1
Demonstrācijas mērķis
(I. Buliņa)
Parādīt pacienti ar poliartrītu sīkajās locītavās, kas nav tipiski sarkoidozes artrītam, ar netipiskām abu apakšstilbu tūskām un nodozās eritēmas elementiem. Ļoti liela fantāzija bija nepieciešama, lai aizdomātos, ka izsitumi kreisā ceļa locītavas apvidū varētu būt nodozās eritēmas elementi. Šo abu simptomu kombinācija - poliartrīts sīkajās locītavās un nodozā eritēma - ir sarkoidozes manifestācija mūsu pacientei.
Anamnēze
Paciente - 45 gadus veca sieviete, pēc izglītības medicīnas māsa, 2009. gada jūlijā piecas dienas ārstējusies P. Stradiņa KUS 26. nodaļā.
Bērnībā pacientei bijusi tonsillektomija. 29 gadu vecumā kreisās kājas vēnu operācija varikozes dēļ. Pirms trim gadiem - kreisās potītes lūzums. Tas ir operēts, ievietota skrūve, ko izņēma trešajā pēcoperācijas dienā, jo radās lokāla infekcija ap skrūvi.
Iepriekšējā hospitalizācija P. Stradiņa KUS 2008. gada jūnijā 15. nodaļā - labās vidusauss iekaisums ar traucētu dzirdes funkciju. Saņēma antibakteriālu terapiju.
2009. gada februārī paciente pārslimo akūtu respiratora vīrusa infekciju, un šoreiz atšķirībā no citām reizēm pacientei ir jāņem darba nespējas lapa izteiktā nespēka dēļ. Saaukstēšanos pavada paaugstināta temperatūra, iesnas, klepus. Apmēram pēc mēneša paciente atzīmē izteiktu stīvumu un sāpes mugurkaula krustu apvidū un pietūkumu kreisajā ceļa locītavā. Šāda veida sāpes un stīvums pacientei ir pirmo reizi dzīvē.
No 2009. gada maija beigām novēro apakšstilbu un potīšu tūsku no rītiem, kas pieaug dienas laikā un pēc naktsmiera mazinās. Šo sūdzību dēļ paciente ir spiesta pirkt par vienu izmēru lielākus apavus. Slimošanas laikā veiktas analīzes (asinsaina) - nekādas patoloģiskas novirzes netiek konstatētas.
17. jūnijā parādās pietūkumi abās potītēs, ceļos, abu plaukstu pamatņu locītavās un MKF (metakarpofalangeālajās) locītavās, kr>lb (lai gan paciente strādā ar labo roku). Ir sinovīti abu plaukstu pamatņu locītavās un MKF locītavās.
Pēdējās divās nedēļās pirms hospitalizācijas jūlijā pacientei parādās sarkani izsitumi ap kreiso ceļa locītavu. Ja tos aiztiek, tie ir nedaudz sāpīgi. Tie nav labi norobežoti, bet saplūst ar apkārtējiem audiem.
Izmeklēšana
Apskatot pacienti, konstatē izteiktu abu kāju apakšstilbu un potīšu tūsku. Ir apsārtumi kreisās ceļa locītavas rajonā, kas varētu būt nodozās eritēmas elementi - viens lokalizējas virs, otrs zem kreisās ceļa locītavas.
Objektīvās izmeklēšanas laikā konstatēti arī sinovīti plaukstu pamatņu locītavās, iespējams, arī MKF locītavās, bet, tā kā šie dati nav pārliecinoši, tad nozīmē arī US plaukstām.
Ambulatori noteikts HLA B 27, kas ir pozitīvs. Rentgenogramma plaušām - izmaiņu nav.
Darba diagnozes
Seronegatīva spondiloartropātija, asociēta ar HLA B 27; ņemot vērā sīko locītavu artrītu, nevar izslēgt reimatoīdo artrītu , visai netipisks sākums.
Tikpat labi varētu būt sarkoidoze , ņemot vērā, ka pacientei uz ādas, iespējams, ir nodozās eritēmas elementi.
Kā arī neprecizēts artrīts, sistēmas saistaudu slimība (ņemot vērā to, ka 44 gadu vecumā paciente pirmo reizi dzīvē saslimst ar labās vidusauss iekaisumu, kas var būt sākums, piemēram, Vēgenera granulomatozei, Čērga-Strosas vaskulītam), osteoartrīts .
Tālākā izmeklēšana
Ņemot vērā anamnēzi par vidusauss iekaisumu pirms gada, pacienti konsultē ORL speciālists un konstatē vājdzirdību ar labo ausi. Redzot hronisku faringītu, izsaka aizdomas par gastroezofageāla atviļņa refluksa slimību.
US vēdera dobuma orgāniem: ir dati par iniciālu splenomegāliju (12,4 x 4,9 cm) un fokālām steatozes pazīmēm aknās, kā arī aizdomas par dzemdes miomu. Vairogdziedzeris ultrasonogrāfiski bez patoloģijas.
Ņemot vērā asociāciju ar HLA 27 antigēnu, artrītu, lai izslēgtu seronegatīvu spondilartropātiju, tiek veikta DT sakroileālām locītavām, kur datu par sakroileītu nav.
US plaukstām - datu par erozijām nav. Kreisās plaukstas II, III, IV, V MKF locītavu sinovīts un kreisās plaukstas III fleksoru cīpslas tendovaginīts.
Laboratorā izmeklēšana: asinsaina - bez būtiskām novirzēm, datu par anēmiju nav, urīna analīze - neizmainī ta, bioķīmi ja - samazināts kalcija līmenis (2,16 mmol/l), paaugstināts C reaktīvais olbaltums (14,2 mg/l). Pārējie rādītāji bez izmaiņām.
DT plaušām un videnei: abās plaušās viduszonās ir nedaudz radiāri no plaušu saknēm akcentēts, pastiprināts plaušu asinsvadu zīmējums. Ir perivaskulāras lokalizācijas sīkmezglaini elementi. Labās plaušas S3 arī lielāks ovālas formas perēklis 0,8 cm, un kreisās plaušas S9 neliels 0,3 cm diametrā gludi konturēts perēklis.
Turklāt ievērojami palielināti limfmezgli abu plaušu saknēs, ievērojami palielināti videnes limfmezgli. Praktiski visas limfmezglu grupas ir 0,5-2 cm diametrā, tie gludi konturēti, labi norobežoti. Secinājums: sarkoidoze I-II (skat. 1. attēlu).
1. attēls
DT izmeklējums plaušām. Slēdziens – sarkoidoze
Ārstēšana
NSPL (Xefo 8mgx2),
omeprazols 20mgx2.
Paciente tālākai ārstēšanai tiek nosūtīta uz TPSVC ambulatoro daļu, kur kolēģi rekomendē pacientei hospitalizāciju stacionārā.
Teorētiskā daļa par sarkoidozi
Akūta sarkoidozes artrīta klīniskā aina: akūts simetrisks potīšu artrīts, Erythema nodosum, rentgenogrammā plaušām bilaterāla limfadenopātija, parasti izpaužas pavasarī.
2002. gadā skandināvu kolēģi veica pētījumu par pacientiem ar agrīniem artrītiem. No 579 agrīna artrīta pacientiem 10% bija sarkoidozes artrīts.
Visser H., Vos K. et al Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Ann Rheum Dis 2002; 61: 499-504.
Teorētiskā daļa par tūskas etioloģiju
Apakšējo ekstremitāšu tūskai var būt ļoti dažāda etioloģija. Ilustrācijai - pēdējo divu gadu interesantākās publikācijas (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), kas ir klīnisko gadījumu apraksti un kas ilustrē apakšējo ekstremitāšu tūsku etioloģijas problēmu plašās diferenciāldiagnozes dēļ.
Hroniska venoza mazspēja, miega apnoja kā tūskas iemesli
Primārās aprūpes ārstu praksē svarīgi diagnosticēt un noskaidrot kāju tūsku iemeslus. Raksta autori datubāzē MEDLINE izvērtēja informāciju ar meklējamo vārdu "tūska". Kā biežākais apakšējo ekstermitāšu tūsku iemesls gados vecākiem pacientiem minēta hroniska venoza mazspēja.
Samērā bieža, bet ne vienmēr precīzi diagnosticēta ir pulmonārā hipertensija, kuras iemesls ir miega apnoja.
Venozo mazspēju rekomendē ārstēt ar kājgaļa paaugstināšanu, kompresijas zeķēm, dažkārt - diurētiķiem. Sākotnējā idiopātiskas tūskas ārstēšana ir ar spironolaktonu (verospiron ).
Apakšējo ekstermitāšu tūskas, ko rada miega apnoja (klīniski izpaužas ar miegainību dienas laikā, krākšanu un kakla apkārtmēru, kas lielāks par 43 cm), pacientiem ir jāveic EhoKG, lai noteiktu pulmonārās hipertensijas esamību.
Kā apakšējo ekstremitāšu idiopātiskas tūskas iemesli vēl tiek minēti cukura diabēts, nieru funkcijas traucējumi, aknu funkcijas traucējumi, vairogdziedzera funkcijas traucējumi.
Ely J. W. et al. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med 2008 Jan-Feb; 21(1): 86.
Dzelteno nagu sindroms
Aprakstīts klīniskais gadījums par 57 gadus vecu pacienti, kam pēkšņi parādījušās sūdzības par potīšu tūsku. Izmeklējot pacienti, atklājās dzeltena kāju nagu krāsa, kura desmit gadu laikā nav mainījusies, uzsējumi uz sēņu infekciju parasti bijuši negatīvi.
Pirms astoņiem gadiem veiktā rentgenogrammā plaušām patoloģiskas pārmaiņas netika konstatētas. Tomēr vienu mēnesi pirms hospitalizācijas kādā no Itā lijas klīnikām pacientei parādījās sūdzības par elpas trūkumu.
Paciente nekad nebija ceļojusi ārpus savas valsts robežām, neslimoja ar arteriālu hipertensiju vai išēmisku kardiomiopātiju, dzīves laikā pacientei nebija bijusi nekāda veida ķirurģiska iejaukšanās, anamnēzē nebija datu par tuberkulozi.
Izmeklējumu rezultāti: rentgenogrammā plaušām un DT plaušām tika diagnosticēts vienpusējs pleirīts, bet netika atrasti dati par iekaisumu vai neoplāziju plaušās. Torakocentēzes rezultātā tika iegūts eksudāts. Galīgā diagnoze - dzelteno nagu sindroms (Yellow nail syndrome ), kura pazīmes ir dzelteni nagi, limfostāze un hroniska elpošanas mazspēja ar izsvīdumu pleiras telpā.
Pacientiem ar šo ļoti reto sindromu reti manifestējas visas trīs klīniskās pazīmes, mazāk nekā pusei pacientu tiek diagnosticēts pleirīts. Citas pulmonālas manifestācijas: bronhektāzes, rinosinusīts, hronisks klepus. Šis sindroms ir viena no diferenciāldiagnozēm hroniska pleirīta gadījumā.
Šā sindroma ārstēšana: bronhopulmonāla higiēna, inhalējamie kortikosteroīdi, antibakteriāla terapija atbilstīgi klīnikai, atkārtotas torakocentēzes, pleirodēze, diurētiķi tūskas mazināšanai. Daži eksperti iesaka lietot E vitamīna preparātus. Dzeltenā nagu krāsa parasti izzūd spontāni.
Paciente tika ārstēta šādi: torakocentēze, diētas korekcija - samazināts vārāmā sāls saturs, vitamīna E terapija un diurētiķi. Terapijas rezultātā izzuda pleirīts un elpošanas mazspēja.
Biscetti F. et al. The Clinical Picture: Yellow nails, ankle edema, and pleural effusion Cleveland Clin J of Med, May 2009, vol. 76.
Diabēta izraisīts muskuļu infarkts
52 gadus veca paciente ar 12 gadu ilgušu 2. tipa cukura diabētu sūdzējās par izteiktām sāpēm augšstilbu priekšējā virsmā, kas pakāpeniski pieauga. Sāpes nekupē nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Pacientei ir arteriāla hipertensija, viņa ir smēķētāja (40 pak./gadi).
Pacientes iepriekšējās izmeklēšanas rezultāti: HbA1C = 7,7%, kopējais holesterīna līmenis 8,65 mmol/l, triglicerīdi = 3,77 mmol/l. Pacientei ir diabētiska retinopātija un mikroalbuminūrija, kā arī pirms 12 gadiem paciente pārslimojusi miokarda infarktu.
Pirms diviem mēnešiem pacientei veikta aa. femoralis un a. apoplitea operatīva terapija. Terapijā paciente lieto aspirīnu, emalaprilu, metformīnu, glibenklamīdu un simvastatīnu.
Pēdējā mēneša laikā paciente bija zaudējusi četrus kilogramus svara un izteiktu apakšstilbu sāpju dēļ nevarēja staigāt. Fizikālās izmeklēšanas laikā tika konstatētas izmaiņas apakšstilbos: palpatori to priekšējā virsma bija sāpīga, pietūkusi un ar apsārtumu. Bija nedaudz samazināts muskuļu spēks un kustību apjoms sāpju dēļ. Iekaisuma fāzes marķieri bija paaugstināti - gan EGĀ, gan CRO, kā arī samazināts hemoglobīna līmenis, bija leikocitoze ar novirzi pa kreisi.
Doplerogrāfija apakšējām ekstremitātēm izslēdza datus par abscesu vai dziļo vēnu trombozi. MRI pacientes kreisajam musculus quadriceps apstiprināja datus par difūzu zemādas un taukaudu tūsku.
Pēc trīs dienu gultas režīma un terapijas ar opiātiem, mazmolekulāru heparīnu un klopidogrelu novēroja tikai nelielu klīnisku uzlabošanos.
Tika veikta muskuļu biopsija, lai izslēgtu audzēju. Toties tika diagnosticēts muskuļu infarkts.
Pēc biopsijas pacientes stāvoklis pasliktinājās, pieauga sāpes un tūska. Pēc divu mēnešu gultas režīma, tramadola terapijas, kas kombinēta ar klopidogrelu un mazmolekulāriem heparīniem, pacientes sūdzības pakāpeniski mazinājās, normalizējās laboratorie rādītāji. Paciente atgriezās darbā pēc desmit mēnešiem.
Kopš 1965. gada literatūrā aprakstīti 100 diabēta izraisīti muskuļu infarkti. Autori min diferenciāldiagnozes diabēta izraisītam ekstremitāšu muskuļu infarktam: polimiozīts, nekrotizējošais fascīts, celulīts, abscess, osteomielīts, trauma, hematoma, muskuļu spontāns plīsums, myositis ossificans , vaskulāras dabas dziļo vēnu tromboze, limfoma, mīksto audu sarkoma, labdabīgi muskuļu audzēji, plīsusi Beikera cista, blakusparādība simvastatīna lietošanā, artērijas protēzes komplikācija.
Raksta autori secina - pacientam ar ilgstošu cukura diabētu anamnēzē kā mikrovaskulāra komplikācija var būt diabētisks muskuļu infarkts, kas klīniski izpaužas ar sāpīgu un pietūkušu muskuli, parasti augšstilbos. Vispārējo simptomu parasti nav, visbiežāk nav arī paaugstinātu muskuļu bojājuma fermentu, bet ir paaugstināti iekaisuma rādītāji. Diagnoze ir klīniska, to apstiprina MRI. Šai saslimšanai raksturīga lēna un pakāpeniska atveseļošanās.
Schattner A. et al. Painful swelling in the thigh: diabetic muscle infarction. CMAJ, January 6, 2009: 180(1).
Vieglo ķēžu depozītu slimība pacientam ar monoklonālu gammopātiju
Publikācija par 64 gadus vecu pacienti, kas tika izmeklēta apakšējo ekstremitāšu tūskas dēļ. Pirms 15 gadiem pacientei tika diagnosticēta nenozīmīga monoklonāla gammopātija.
Urīna imūnfluorescences rezultāti aptiprināja IgA kappa vieglās ķēdes. Trepānbiopsijā tika diagnosticēta neliela plazmocitoze. Nieru biopsijas dati liecināja par mezengiālo šūnu proliferāciju un izmaiņām mezengijā. Imūnfluorescencē tika atrasti kappa vieglo ķēžu depozīti kapilāru sieniņās.
Rezultāti apstiprināja vieglo ķēžu depozītu slimību. Autori atzīmē, ka vieglo ķēžu depozītu slimības attīstība pacientam ar monoklonālu gammopātiju 15 gadu garumā ir reti sastopama.
Okura T. et al. Light chain deposition disease developing 15 years following the diagnosis of monoclonal gammopathy of undetermined significance. Intern Med 2009; 48(2): 101.
Visvecākais neoperētais pacients ar Fallo tetrādi Turcijā
Fallo tetrāde ir viena no biežākajām iedzimtajām cianotiskajām sirdskaitēm, ko parasti ķirurģiski ārstē pirmo divu dzīves gadu laikā. Palaikam tiek publicēti dati par dažiem indivīdiem, kas sasnieguši noteiktu vecumu bez ķirurģiskas terapijas.
68 gadus veca sieviete, kas slimo ar cukura diabētu, vērsās pēc medicīniskās palīdzības kāju un vēdera priekšējās sienas tūskas dēļ. Citas sūdzības: nespēks, elpas trūkums un ortopnoja.
Fizikālās izmeklēšanas rezultāti parādīja vidēji izteiktu akrocianozi. Sirdsdarbības frekvence 79 reizes minūtē. Pacientei varēja auskultēt sistolisku troksni virs sirds, abpusējus sastrēguma trokšņus plaušas. Tika diagnosticēta masīva apakšējo ekstremitāšu tūska.
Elektrokardiogrammas dati: priekškambaru fibrilācija ar normālu kambaru reakciju. Rentgenogrammā plaušām palielināts kardiotorakālais indekss un neliels abpusējs pleirīts. EhoKG - bilaterāla dilatācija (labais priekškambaris 62 mm, kreisais priekškambaris 49 mm) un kreisā kambara sienas sabiezēšanās. Labā kambara hipertrofija ar samazinātu sistolisko funkciju. Tika diagnosticēts kambaru starpsienas defekts un izteikta pulmonārā stenoze. Paciente nepiekrita nekādām ķirurģiskām manipulācijām. Pēc autoru domām, šis ir visvecākais neoperētais pacients ar Fallo tetrādi Turcijā.
Yokusoglu M. et al. Unoperated tetralogy of Fallo in a 68-year-old patient. Turk Kardiyol Dern Ars 2008 Apr; 36(3): 175-177.
Celiakija pacientam ar potīšu tūsku
Publikācija par 27 gadus vecu pacientu ar sūdzībām par potīšu tūsku. Izmeklējot elektromiogrāfiski, tika pierādīti dati par distālu sensori motoru polineiropātiju ar aksonālu demielinizāciju un samazinātu muskuļu potenciālu.
Musculus gastrocnemius biopsijas dati liecināja par nelielu un nespecifisku miopātiju. No asins sēruma analīzēm paaugstināti bija AlAT, AsAT rādītāji.
Klīniski zemādas tūska potītēs. Šo iemeslu dēļ pacients tika pārvests no militārā hospitāļa uz citu slimnīcu, kur veikta osteodensitometrija, un tajā tika atklāti dati par kaulu minerālā blīvuma samazinājumu mugurkaula skriemeļos.
Pēc izrakstīšanās no slimnīcas neviena no problēmām netika pilnībā novērsta. Tālab pēc atkārtotām dažādu ārstu konsultācijām pacientam tika veikta zarnu gļotādas biopsija un seroloģija uz glutamināzes un antiendomiziālām antivielām audos. Šo izmeklējumu dati apstiprināja celiakijas diagnozi.
Pēc trīs mēnešu bezglutēna diētas pacienta potīšu tūska izzuda, uzlabojās EMG dati un normalizējās aknu fermentu rādītāji. Diagnozi varēja noteikt, labi pārzinot celiakijas ekstraintestinālu izpausmju klīniku.
Djuric Z. et al. Celiac disease manifested by polyneuropathy and swollen ankles. World J Gastroenterol 2007 May 14; 13(18): 2636-2638.
Kas ir biežākie tūskas iemesli?
Interneta meklētājā Google ierakstot vārdus "kāju tūska", var atrast ļoti daudz un dažādas interpretācijas par šo tēmu. Jūsu uzmanībai - viena no tām (http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/oedema/common.htm).
Ļoti bieži iemesli tūskai (>10milj. ASV iedzīvotāju ): alerģija,pirmsmenstruālais sindroms, vairogdziedzera patoloģija, varikozas vēnas.
Bieži tūskas iemesli (>1milj. ASV iedzīvotāju): akūtas urīnceļu infekcijas, alkohola izraisīta ciroze, celiakija, sirds mazspēja, nieru mazspēja, grūtniecība, sistēmas sarkanā vilkēde.
Ne pārāk bieži tūskas iemesli (
Reti tūskas iemesli (mazāk nekā 200 000 ASV iedzīvotāju): amiloidoze, resnās zarnas audzēji, Kawasaki slimība, kuņģa audzēji.
Iemesli, kam nav minēts sastopamības biežums ASV: reakcija uz akūtu iekaisumu, kalcija antagonisti, aspirīns, autoimūni vaskulīti, karcinoīds, konstriktīvs perikards, Kušinga slimība, iedzimtas sirdskaites, danazols, diabētiska nefropātija, diltiazēms, eklampsija, fokāla glomeruloskleroze.
Tātad ar šo meklēšanas metodi var atrast atšķirīgu, ļoti plašu un ne vienmēr precīzi analizējamu informāciju.
Klīniskais gadījums Nr. 2
Demonstrācijas mērķis
Parādīt pacienti ar divām saslimšanām, kas attīstījušās trīs gadu laikā. Pacientei neapšaubāmi ir reimatoīdais artrīts (RA) gan klīniski, gan seroloģiski, gan radioloģiski. Tomēr uz šīs diagnozes fona pacientei attīstījies ļaundabīgs audzējs, kas faktiski nosaka pacientes turpmāko prognozi.
Anamnēze
Paciente - 48 gadus veca skolotāja. Pacientei bijušas divas normālas dzemdības. Nekādas citas saskares līdz tam ar mediķiem nav bijušas.
2006. gada jūnijā iestājusies P. Stra diņa KUS 26. nodaļā. Sūdzības par sāpēm un pietūkumiem plaukstu pamatņu, MKF, proksimālajās interfalangeālajās, ceļu un potīšu locītavās ar pietūkumiem, rīta stīvumu > vienu stundu no 2006. gada aprīļa.
Izmeklējumi
Veiktas analīzes, kur EGĀ = 101 mm/h (pēc sol. Solu Medrol ievades EGĀ = 58 mm/h), RF > 660 IU/ml, CRO = 101 mg/l, HLA B 27 - negatīvs.
Rentgenogrāfiski nekādu pārmaiņu plaukstu, pēdu locītavās, kas varētu liecināt par agresīvu reimatoīdā artrīta (RA) gaitu, nav.
Rentgenogramma plaušām arī bez izmaiņām.
Diagnoze
Tiek noteikta diagnoze: seropozitīvs reimatoīds artrīts (DAS = 4,75; DAS 28 = 6,47), stadija - 2., locītavu funkcionālā mazspēja - 2.
Terapija un rekomendācijas
Terapijā nozīmē:
prednizolonu 10mgx1,
sulfasalazīnu 1,0x2,
plakvenilu 200mgx1,
ambulatori rekomendē veikt papildu izmeklējumus- MRI plaukstām, lai precizētu agrīnas erozijas un fibrogastroskopiju, jo pacientei uz aktīvās iekaisīgās slimības fona Hb 107g/dl.
Slimības gaita
Pusgadu pēc izrakstīšanas no stacionāra (2006. gadā) viņa turpinājusi lietot nozīmētos medikamentus, tad iestājusies klīniska remisija, paciente ārstēšanos pārtraukusi. Pie reimatologa un ģimenes ārsta šajā laikā nav devusies.
Maija beigās - jūnijā pacientei atkal samērā pēkšņi aktivizējas poliartrīts plaukstu pamatņu un sīkajās locītavās. Tiek veikta MRI plaukstām, kur redzama tipiska RA aina, samērā agresīva, ar marginālām erozijām plaukstu pamatņu radiokarpālajās locītavās un metakarpofalangeālajās locītavās - simetriski abām rokām (skat. 2. attēlu).
2. attēls
MRI plaukstām (klīniskais gadījums Nr. 2)
Ambulatori paciente atsākusi lietot plakvenila tabletes 200 mg x 1 un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, jo šie medikamenti ir palīdzējuši pirms trim gadiem.
Paciente tiek nosūtīta uz konsultāciju pie reimatologa. Konsultācijas laikā pacientei sūdzības par sāpēm un pietūkumu plaukstu pamatņu, abu roku MKF, plecu, ceļu locītavās no 2009. gada maija un svara zudums (nevar precizēt, cik liels ir svara zudums).
2009. gada maijā tiek veiktas analīzes, kur Hb: 117 g/dl; EGĀ = 28 mm/h (nekorelē ar pacientes sūdzībām!); RF - 112 IU/ml; CRO = 26 mg/l; AlAT, AsAT - norma. DAS 28 = 5,35.
Ņemot vērā poliartrīta klīniku, aktivitātes izvērtējumu, nav šaubu par to, ka at kal aktivizējies RA. Pacientei ir pietiekami klīnisko datu, lai sāktu un nozīmētu bāzes terapiju. Tomēr iztrūkst viens - nav veikta rentgenogramma plaušām: tā obligāti jāveic pirms terapijas ar metotreksātu, kas ir izvēles medikaments vidēji un smagi noritoša artrīta pacientiem. Ja plaušu rentgenogrammā nav datu par pneimofibrozi, var sākt terapiju ar metotreksātu. Tiek nozīmēta kontrole pie reimatologa pēc astoņām nedēļām.
Paciente ambulatori veic rentgenogrammu plaušām, kur apraksta pneimofibrozi un rekomendē veikt DT plaušām, jo rentgenoloģiskā aina nav tipiska. DT plaušām slēdziens - alveolīts ? (apraksta matstikla tipa ēnas pārsvarā plaušu lejas laukos).
Iesakām pacientei doties pie ftiziatra. Pacienti stacionē TPSVC tālākai izmeklēšanai, kur tiek veikta plaušu biopsija.
Slēdziens pēc materiāla histoloģiska izmeklējuma: adenokarcinoma. Pacienti stacionē Latvijas Onkoloģijas centrā (LOC), tiek veikti papildu izmeklējumi. Galīgā diagnoze - kuņģa audzējs ar disemināciju plaušās un olnīcās. Paciente saņem kombinētu ārstēšanu LOC.
3. attēls
US labajai nierei (klīniskais gadījums Nr. 3)
Sākot ķīmijterapiju, pacientei ir leikopēnija 2800, limfopēnija. Ir izteiktas sāpes plecu, plaukstu pamatņu, sīkajās plaukstu locītavās. Tiek kombinēta terapija ar NSPL un pretsāpju līdzekļiem, t. sk. arī tramadolu. Ja šī kombinācija tomēr izrādītos neefektīva, tad terapijā rekomendēts pievienot arī kortikosteroīdus. Bāzes terapija artrīta dēļ pacientei netiek nozīmēta, lai gan, konsultējoties ar onkologiem, pēc atkārtotiem ķīmijterapijas seansiem, ja leikopēnija nebūs izteikta un artrīta dēļ būs nepieciešama bāzes terapija, tad tā tiks atļauta.
Klīniskais gadījums Nr. 3
Demonstrācijas mērķis
Pacients ar tipisku RA ainu (seroloģiskiem rādītājiem un USG locītavām). Pacients ar intermitējošu hematūriju un malignomu labajā nierē. Dinamikā artrīta norise ļaus diferencēt paraneoplastisku artrītu no reimatoīdā artrīta.
Anamnēze
Pacients - 69 gadus vecs vīrietis. Praktiski vesels līdz saslimšanas brīdim. Pats uzskata, ka saslimis 2009. gada 9. aprīlī. Reimatologu redzeslokā viņš nonāk pērnā gada jūnijā. Pacients uzskata, ka kopš aprīļa līdz jūnijam viņa svars samazinājies par apmēram četriem kilogramiem. Pacients to saista ar to, ka ir izteiktas sāpes, pietūkumi plaukstu pamatņu, sīkajās roku pirkstu, elkoņu, plecu, ceļu locītavās un apetītes trūkums.
Pacientam attīstās samērā tipiska poliartrīta aina, vienīgi elkoņu locītavas ne uzreiz iesaistās artrīta procesā, ja domājam par klasiski noritošu RA. Pacients tiek stacionēts 26. nodaļā papildu izmeklēšanai.
Darba diagnozes, pacientam iestājoties stacionārā: RA - poliartrīta un paaugstinātā RF dēļ, paraneoplastisks artrīts (pacienta vecuma, kurā sācies poliartrīts, dēļ), osteoartrīts (biežākais no artrītu veidiem populācijā), kristāliska artropātija - biežs artrīta veids vīriešiem.
Izmeklējumi
Pilna asinsaina: Leu = 9600 L; Neu = 73%; Eo = 0,6%; Ly = 18%; Mo = 8%; Ba = 0,4%; ER = 4 510 000 L; Hb = 122 g/l; Tr = 324 000 L; EGĀ = 48 mm/h.
Urīna analīze: īp. svars = 1,024; olbaltums - negatīvs; Er = 10 mkL; Leu - negatīvi.
Urīna analīze (1. jūlijā) - norma.
Slēptās asinis fēcēs (1. jūlijā) - negatīvas.
Bioķīmija: AlAT = 24 U/l; AsAT = 17 U/l; urīnskābe = 294 mkmol/l; SF = 62 U/l; glikoze = 5,6 mmol/l; kreatinīns = 88 mkmol/l; kalcijs = 2,49 mmol/l; CRO = 30,5 mg/l; RF = 57 U/l; PSA = 1,69 ng/ml; TSH = 1,105 mkIU/ml.
Fibrogastroskopija: atlieku čūlas sarkana rēta divpadsmitpirkstu zarnas paplašinājumā (bulbus ). Histoloģija - hronisks mēreni aktīvs bulbīts ar rētainām pārmaiņām, virspusējas erozijas.
Rentgenogramma plaukstām: osteoartrozes pazīmes.
Rentgenogramma pēdām: bez pārliecinošām patoloģiskām pārmaiņām.
Rentgenogramma plaušām: norma.
USG plaukstām: sinovīti radiokarpālās lb>kr; lb 2.,3.,5. MKF un kr 2.,3. MKF locītavās. Erozijas pārliecinoši nevizualizē.
USG plecu locītavām: sinovīts, subakromiāls, subdeltoidus bursīts labajā pleca locītavā, mm. supraspinatus un mm. subscapularis tendinīts labajā pleca locītavā; mm. supraspinatus tendinīts kreisajā pleca locītavā.
Skeleta scintigrāfija: izteikti intensīva preparāta krāšanās plecu dx>sin; elkoņi, plaukstu pamata dx>sin, ceļgalu, sīkās pēdu locītavās, arī sīkās plaukstu locītavās - artrīta paasinājums. Asimetriski preparāts krājas sakroileālās locītavās dx>sin.
USG vēdera dobuma orgāniem: labās nieres tumors? Precizēšanai DT (skat. 3. attēlu).
DT vēdera dobuma orgāniem: kreisās nieres parenhīma bez patoloģiskas atrades, vienīgi sinusā sīciņš kalcināts un savācējsistēmas DT aina parasta. Labās nieres malignoma. Vēdera maģistrālie asinsvadi (arī v. cava inferior ) caurlaidīgi. Sīkas cistas aknu kraniālā parenhīmā subkapsulāri. DT dinamikā aknām un kreisajai nierei.
Pacientu konsultē urologs. Plānota laparoskopiska nefrektomija 02.08.2009.
Galīgā diagnoze
Labās nieres tumors.
Reimatoīds artrīts, seropozitīvs, locītavu forma, progresējošu gaitu, augstu procesa aktivitāti (DAS 28 = 6,43; DAS = 4,41), 2. stadija, locītavu funkcionālā mazspēja - 2.
Teorētiskā daļa - paraneoplastiski artrīti
Nav tādas reimatoloģijas grāmatas, kur nebūtu sadaļas "Paraneoplastiski artrīti un reimatoloģskās slimības kā ļaundabīgu audzēju maskas".
Lūk, visai ilustratīvs piemērs par šo plašo, interesanto un ļoti būtisko tēmu reimatoloģijā. Par paraneoplastiskiem artrītiem ir samērā neliels publikāciju skaits. Kolēģi no Francijas veikuši pētījumu: apkopoti dati par dažādu vecumu 16 vīriešiem un 10 sievietēm, bet vidējais vecums 57,5 gadi (25-85 gadu vecumā) no 17 Francijas medicīnas centriem. Vidējais ilgums starp artrīta sākšanos un neoplāzijas diagnosticēšanu ir samērā neliels - 3,6 mēneši. Visos gadījums audzēji tika konstatēti pēc artrīta simptomu manifestācijas. Izvēles kritērijs bija poliartrīts plaukstu pamatņu un sīkajās pirkstu locītavās. No šiem 26 pacientiem 60% pacientu bija plaušu adenokarcinoma, pārējiem - dažādi audzēju veidi.
Montpellier I et al. Characteristics and survival of 26 patients with paraneoplastic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67: 244-247.
Diskusija
Prof. Valdis Pīrāgs: Visos trīs gadījumos mums vēl arvien ir iemesls diskusijām. Reimatoloģija ir interesanta ar to, ka diferenciāldiagnozi bieži vien var nebeidzami attīstīt arī pēc tam, kad ārstēšana šķietami sekmīgi jau sākta. Par pirmo gadījumu man tomēr nav īstas pārliecības, ka tā tiešām ir sarkoidoze. Tās apstiprināšanai, stingri ņemot, būtu jābūt morfoloģiskai. Vai jums ir kādi dati, kas ar pacienti notika tālāk? Kāpēc plaušu biopsiju nolēmāt neveikt mūsu slimnīcā?
Dr. Vladimirs Lavrentjevs: Sarkoidoze nav tik reti sastopama slimība, kā varbūt mums šķiet. Visvairāk tā izplatīta Skandināvijā. Mēs redzam aptuveni vienu pacientu reizi divos mēnešos. Ir pieņemts, ka šādos gadījumos mūs konsultē speciālisti, pie kuriem mēs nosūtām šos pacientus.
Doc. Agnis Štifts: Gribu izteikt atzinību kolēģiem, ka viņi atļāvušies strādāt gandrīz vai pēc tāda senāka paraduma - nepakļaujoties aicinājumiem pēc iespējas ātrāk slimnieku izrakstīt. Plašs skats uz slimnieku, plaša diferenciāldiagnostika ir tas, kas būtu tiešām jāņem vērā, strādājot tādā lielā universitātes klīnikā.
Dr. Vladimirs Lavrentjevs: Paraneoplastiskais sindroms ir mūsu galvassāpes. Arī visai internās medicīnas klīnikai tā ir problēma. Izmeklēt šādus pacientus ir ļoti dārgi un ilgi, bet galvenais - iznākums bieži vien ir slikts.
Prof. Valdis Pīrāgs: Domāju, ka bija ļoti interesanti. Vienīgi - vai arī jums ir iespaids, ka vēl arvien nav skaidrs, kurp reimatoloģija virzās?
Sākumā reimatoloģija bija ārīga, nevis iekšķīga slimība. Skaidrs, ja locītavas sāp, tad jāārstē lokāli, ārīgi. Tad nāca ēra, kad sāka atklāt bakteriālas infekcijas kā iemeslu daudziem artrītiem. Tagad artrītus uzskata vairāk kā imūnās sistēmas nespecifisku atbildi uz kaut ko. Ir skaidrs, ka imūnsistēma reizēm uzvedas pilnīgi neprognozējami, ka tā ātrāk reaģē uz dažādiem agrīniem vēža stāvokļiem nekā mūsu diagnostiskā aparatūra. Diemžēl tas nenotiek vienmēr vienādi. Reizēm ir šie artrīti, bet reizēm to nav.
Otrs - atšķirībā no daudzām citām internās medicīnas jomām, kur mēs diezgan precīzi un mērķtiecīgi varam nonākt līdz diagnozei (nevis izmeklēt pacientu no galvas līdz papēžiem, kā prof. Kristaps Rudzītis to vienmēr ir mācījis), reimatoloģijā reizēm vēl arvien ir ļoti plaša diferenciāldiagnostika.
