Podagra

Klīniskā gadījuma demonstrācija (dr. Dz. Krugale)

Sūdzības un slimības anamnēze

Pacients - 37 gadus vecs vīrietis, II grupas invalīds. P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 8. nodaļā ārstējās no 2008. gada 10. oktobra līdz 12. novembrim. Ar podagru slimojis 12 gadu, ārstējies neregulāri, lietojis galvenokārt pretsāpju līdzekļus locītavu sāpju dēļ. Pēdējā pusgada laikā progresējis nespēks, bijušas grūtības piecelties no gultas. Pēdējās divas nedēļas pirms stacionēšanas nodaļā pievienojusies slikta dūša, vemšana. 2008. gada 9. oktobrī pacients tika stacionēts Jelgavas pilsētas slimnīcā, kur viņam konstatēja izteiktu hiperazotēmiju, hiperkaliēmiju, anēmiju. Pacientam tika ievadīts centrālais venozais katetrs (CVK) un veikta akūta hemodialīze (HD). Tomēr katetra disfunkcijas dēļ dialīze bija nepilnvērtīga, un tālākai terapijai pacients tika pārvests uz P. Stradiņa KUS Nefroloģijas centru. Iestājoties 8. nodaļā, pacientam bija sūdzības par izteiktu nespēku, nespēju piecelties no gultas, izteiktiem galvas reiboņiem, sāpēm un mazkustīgumu locītavās, aizdusu nelielas fiziskas slodzes laikā, sliktu dūšu, vemšanu un šķidru vēdera izeju pēc ēdienreizēm.

Objektīvais stāvoklis

Pacients bāls, izteikti pavājināta barojuma, uz tā fona izceļas viņa deformētās locītavas, ir daudz tophi urici dažādās attīstības stadijās - gan atvērti, gan zemādas, ir izčūlojumi ar strutainiem izdalījumiem (skat. 1., 2. attēlu). Sirdsdarbība ritmiska, 92 x min., TA 150/90 mm/Hg.

Izmeklējumi

Pilna asinsaina: Hb 64 g/l; Er 3,05 milj.; Ht 20,6%; Lei 14,100; Gr 83,3%; Ly 11,9%. Urīna analīze: īp. sv. 1015; olb. 5 g/l; L 500 μl; Er 150 μl. Bioķīmija: kreatinīns 1887 μmol/l; Urea 86,4 mmol/l; K 7,9 mmol/l; Ca 1,82 mmol/l; kopējais olbaltums 63 g/l; albumīns 17 g/l; CRO 319,9 mg/l. Koagulogramma: APTL 54,7 sek; D-dimēri 1192 mkg/l. Nieru ultrasonogrāfija: abas nieres difūzi izmainītas, hiperehogēnas, izmainītām funkcionālo slāņu attiecībām, piramīdas akcentētas, masīvi kalcināti centrālajās daļās. Urostāzi nevēro, urīnpūslis tukšs. EKG: izteikta tahikardija un augsti T zobi hiperkaliēmijas dēļ.

Klīniskā diagnoze

• Hroniska nieru slimība V, urēmiska intoksikācija.
• Podagra, podagras nefropātija un artropātija.
• Sekundāra amiloidoze, nefrotisks sindroms.
• Smaga jauktas izcelsmes anēmija.

Terapija

• CVK nomaiņa.
• Neatliekama hemodialīze.
• Er masas transfūzija.
• Ciprofloksacīns i/v.
• Omeprazols.
• Tramadols.
• Alopurinols.

Problēmu grupas, ārstējot pacientu

• Infekcijas. Pacientam bija infekciju perēkļi - strutojušas brūces locītavu rajonā, CVK infekcija, kāda mēdz būt šādiem novājinātiem pacientiem, tāpēc novembra sākumā bijām spiesti evakuēt CVK. Uzsējumā tika izdalīts koagulāzes negatīvs MR stafilokoks. Bija arī bakteriāls intersticiāls nefrīts (urīna uzsējumā izdalījām Streptococcus haemolyticus, asins uzsējumā mikroflora netika izsēta). Ārstēšanas sākumā CRO 315,9 mg/l, kas dinamikā mazinājās līdz 152,9 mg/l. Antibakteriālā terapija (ciprofloksacīns divas nedēļas, vankomicīns - CVK infekcijas laikā, īslaicīgi ceftriaksons un gentamicīns).

  

• Anēmija. Hb 64 g/l; Ht 20,6%; veiktas atkārtotas Er masas transfūzijas. Feritīns paaugstināts - 486 ng/ml, bet daļēji arī uz infekcijas rēķina. Tā kā hemoplus reakcija fēcēs atkārtoti pozitīva, veikta EGDS, kur atrod hemorāģiski erozīvu gastropātiju, nepeptisku ezofagītu. Sākot HD, pacientam uzsāk terapiju ar eri­tropoetīnu. Pēc Er masas transfūzijām Hb izdevās paaugstināt līdz 93 g/l. Taču, tikko nebija iespējas pārliet Er masu, tā samazinājās līdz 78 g/l.
• Asinsvadu pieeja. 10. oktobrī - CVK ievade, 11. oktobrī - CVK nomaiņa disfunkcijas dēļ. Divas reizes tika mēģinās izveidot arteriovenozo fistulu, diemžēl funkcionējošu fistulu izveidot neizdevās viņa asinsvadu īpatnību dēļ - tie bija ļoti tievi un acīmredzot sekundāras amiloidozes dēļ - izmainīti. 5. novembrī - CVK evakuācija infekcijas dēļ. Pēc divām dienām ievadījām pastāvīgo HD katetru, caur kuru tālāk veica HD.
• Caureja. Tika meklēts Clostridium difficile toksīns fēcēs - tas bija negatīvs. Caurejas galvenokārt saistām ar zarnu amiloidozi, kas gan nav histoloģiski pierādīta, tomēr kā netiešs pierādījums ir paaugstināts sēruma amiloīds A - 117 mg/l (n

Galīgā klīniskā diagnoze

• Hroniska nieru slimība V, urēmiska intoksikācija.
• Hroniska hemodialīze no 10.10.08., CVK infekcija 04.11.08.
• Podagra, podagras nefropātija, artropātija.
• Sekundāra amiloidoze.
• Smaga jauktas izcelsmes anēmija, sekundāra hiperparatireoze.
• Hemorāģiski erozīva gastropātija, nepeptisks ezofagīts, enteropātija ar hronisku asiņošanu no gremošanas trakta.

Slimības tālākā gaita

Pacients 12. novembrī tālākai terapijai tika pārvests uz Jelgavas pilsētas slimnīcu ar šādām rekomendācijām:

• HD 3 reizes nedēļā.
• Diēta - olbaltumiem bagāts uzturs.
• Vankomicīns 1 g i/v pēc HD vēl 3 reizes.
• Aranesp 150 μg x 1 ned., kalcija acetāts 700 mg x 3 d., rokaltrols 0,5 μg x 1 p/d.
• Alopurinols 150 mg x 2 d., omeprazols 20 mg x 2 d., aizkuņģa dziedzera fermenti, probiotiķi u. c.

Pēc sazināšanās ar ārstējošo ārstu Jelgavas pilsētas slimnīcā ir zināms, ka pacients miris gremošanas trakta masīvas asiņošanas dēļ.

Diskusija

Doc. V. Šiliņš: Pirms pāris gadiem mums bija slimnieks ar tādu pašu diagnozi, un arī viņu mēs zaudējām asiņošanas dēļ. Vai ir dati par šā pacienta ģenētisko predispozīciju? Dr. Dz. Krugale: Diemžēl nebija. Vecāki veseli, arī pacienta brālis vesels. Prof. V. Pīrāgs: Kāds bija kalcija līmenis asinīs? Dr. Dz. Krugale: Kalcijs asinīs bija nedaudz zem normas, taču izrakstīšanas brīdī jau bija virs 2,5 mmol/l. Arī kalcija-fosfora vielmaiņas traucējumi nieru mazspējas dēļ varēja sekmēt hipokalciēmiju. Prof. V. Pīrāgs: Vai pacients regulāri lietoja podagras medikamentus? Prof. A. Pētersons: Retajās reizēs, kad pacients bija pie ārsta, alopurinols vai urikozūriski līdzekļi netika nozīmēti. Prof. V. Pīrāgs: Klīnikā bieži gadās redzēt pacientus ar aptaukošanos, kuriem ir hiperurikēmija, bet ļoti reti viņiem ir podagra. Vai šīs lekcijas sagatavošanas gaitā radās skaidrojums tam, kāpēc diezgan daudziem cilvēkiem ar hiperurikēmiju nav pilna podagras aina? Prof. A. Pētersons: Pilnībā tas nav skaidrs joprojām. Ne tikai metabolais sindroms un liekais svars ir hiperurikēmijas iemesls; ir virkne riska faktoru, piemēram, diabēta slimnieki ir predisponēti, nemaz nerunājot par nieru mazspējas slimniekiem ar sekundāru podagru. Manifestam artrītam nav zināma urīnskābes paaugstināšanās robeža, aiz kuras noteikti būs podagras klīnika. Ir zināms, ka pacientam var būt podagras artrīta lēkme pie pilnīgi normāla vai pazemināta urīnskābes līmeņa. Prof. D. Andersone: Podagriska artrīta diagnostika ir ārkārtīgi vienkārša; mēs jau piecus gadus lūdzam iegādāties fāzu mikroskopu, kas maksā tikai aptuveni tūkstoš latu; punkcijas laikā iegūto natīvo preparātu var palikt zem mikroskopa un tūlīt redzēt kristālus, turklāt ne tikai urīnskābes. Tas būtu vērtīgi gadījumos, kad urīnskābes līmenis asinīs ir normāls, jo tas nenozīmē, ka urīnskābes kristālu nav locītavā. Kāpēc iekaisums un lēkme pēkšņi pazūd? Iespējams, šiem pacientiem ir augsta makrofāgu aktivitāte locītavā un kristāli tiek ātri fagocitēti, līdz ar to simptomi pazūd. Par urīnskābi. Gribētu atgādināt, ka neliela hiperurikēmija var būt kā iekaisuma rādītājs līdzās pārējiem parametriem. Otrkārt, augsts līmenis var būt arī tumora sabrukuma gadījumā, un tas ir viens no pirmajiem bioķīmiskajiem rādītājiem, kam vajadzētu pievērst uzmanību. Prof. U. Dumpis: Podagra un sepsis nav nemaz tik reta kombinācija. Pirms neilga laika reanimācijas nodaļā no septiska šoka mira 56 gadus vecs pacients ar paduses limfadenītu un flegmonu, izteiktu podagru, tophi urici, kurš ārstus nebija apmeklējis un par sevi nebija rūpējies. Pašlaik reanimācijas nodaļā ir otrs pacients ar Staphylococcus aureus sepsi, kuram arī ir podagra. Ir jābūt uzmanīgiem šajā kontekstā. Prof. A. Pētersons: Viena lieta noteikti ir laba un pieejama - gan hipertensijai, gan metabolajam sindromam, gan hiper­urikēmijai - proti, pietiekama šķidruma daudzuma uzņemšana. Protams, arī neārstētas podagras kontekstā lielākā nozīme ir pacienta atbildībai par savu veselību un regulārai saiknei ar ģimenes ārstu.

Pārskats par podagru (A. Pētersons)

Podagra (tulkojumā no grieķu valodas - "kāju slazds") ir pēdas sāpju lēkme. Mūsdienās tā tiek uzskatīta par reimatoloģisku slimību, un to precīzāk varētu dēvēt par mononātrija urātu kristālu izgulsnēšanās slimību. Slimība tiek uzskatīta par tādu, ar kuru lielākoties slimo labi situētas personas. Pirmie apraksti attiecas uz Romas imperatoru Septimiju Severu, vēlāk arī uz Mārtiņu Luteru, Īzaku Ņūtonu, amerikāņu politiķi un zinātnieku Bendžaminu Franklinu, Viljamu Hārviju un citiem. Mūsu slimnieka dzīves apstākļi nebija spoži, arī ārstu viņš neapmeklēja. Urīnskābi cilvēka audi nemetabolizē (nav urikāzes kā dzīvniekiem), un tā var tikt laukā tikai caur zarnām vai nierēm. Trešdaļa urīnskābes izdalās caur zarnām pasīvā veidā, kur baktērijas veic urikolīzi, fēcēs urīnskābe praktiski neizdalās. Divas trešdaļas no diennakts urīnskābes apjoma tiek izdalīts koncentrētā veidā caur nierēm. Urīnskābe brīvi filtrējās kamoliņos un nonāk proksimālajā kanāliņā, kur notiek primāra reabsorbcija, tad sekrēcija, tad vēlreiz reabsorbcija. Tipiska slimība, kas diagnostiskas grūtības nesagādā. Tomēr visos grūtākajos gadījumos zelta standarts ir iekaisušās locītavas sinoviālais aspirāts, kur mikroskopā vajadzētu atrast Na urātu kristālus, ti pis kus arī pēclēkmes apstākļos. Diferenciāldiagnoze ar citām iekaisīgām slimībām, kā arī ar citiem kristāliem, piemēram, kalcija pirofosfātu, kas varētu būt urēmiskam slimniekam. Par spīti pētījumiem šajā laukā, tomēr ir trīs jautājumi, kas attiecas uz tipisko klīniku un nav pilnīgi skaidri.

• Kāpēc akūtas podagras lēkmes vienā vai otrā locītavā saistās ar traumu vai kādu ķirurģisku iejaukšanos?
• Kāpēc metatarsofalangeālā 1. locītava ir visbiežākā, tipiskā - īpaši vīriešiem?
• Kāpēc artrīts bieži vien spontāni norimst dažu dienu vai nedēļas laikā?

Mazliet par terapiju

Indīgās vēlziedes (krokusu) - colchicum autumnale - preparāts kolhicīns ir ļoti sens, atklāts jau mūsu ēras 6. gadsimtā. Par Kolhīdu grieķi sauca Melnās jūras piekrastes apgabalu, kas mūsdienās ir Rietumgruzija. Tur atrada rudens krokusu, no kura varēja izdalīt interesanto vielu, kas noņēma sāpes pacientiem ar podagras artrītu. Vēlāk tas izplatījās dažādu brīnummedikamentu kombinācijā - medi cī niskais ūdens (eau medicinale), kas spēja noņemt dažādas vainas, ja nekas cits nepalīdzēja, arī tur bija kolhicīns. No 1936. gada biežāk lietots arī modernā medicīnā, bet, manuprāt, vismaz nefroloģiskā praksē mēs to tikpat kā neesam redzējuši. Aspirīns dažkārt palīdz, lielās devās tas ir urikozūrisks, protams, arī pretiekaisuma medikaments. Bet mazās devās aspirīns gluži pretēji - var izraisīt podagras lēkmi un palielina hiperurikēmiju. Probenecīds ir urikozūrisks līdzeklis, kas pazemina urīnskābes reabsorbciju proksimālajā kanāliņā, palīdz no organisma izvadīt urīnskābi. Alopurinols ieviests no 1963. gada: inhibējot ksantīnoksidāzi, tas novērš vai ievērojami mazina urīnskābes ražošanu. Preparāts, kas palīdz lēkmes laikā, - rasburikāze (dārgs preparāts ar blaknēm), tas it kā aizvieto gēnu, kas cilvēkam ir neaktīvā stāvoklī, tāpēc urīnskābe nepārvēršas par alantoīnu. To lielākoties tiešām lieto tajās situācijās, kad ir liela urīnskābes pārprodukcija - kā tumorlīzes sindromā vai ķīmijterapijā, staru terapijā u. c.

Hiperurikēmija un nieres

Biežāk satopamās parādības ir vispārzināmas:

• hiperurikēmija visbiežāk var saistīties ar urīnskābes akmeņiem, parasti rtg negatīviem, tos var šķīdināt, uzņemot daudz šķidruma, šajā ziņā varētu palīdzēt urīna alkalizācija;
• akūta tubulāra obstrukcija ar urīnskābes un urātu kristāliem ir nākamā problēma; bieži, ja brūk šūnas, ir tumorlīzes sindroms u. c.;
• hroniska urīnskābes nefropātija, kas, iespējams, daļēji konstatējama arī šajā mūsu pacienta gadījumā, kad pakāpeniski attīstās hronisks intersticiāls nefrīts, interstīcijā deponējoties dažādiem urātiem un urīnskābes kristāliem, kaut gan Austrijas pētnieki uzskata, ka šī problēma tomēr ir visai maz izplatīta. Šajos gadījumos bieži vien ir arī citi apstākļi, kāpēc attīstās HIN.

Jāuzsver vairākas citas ar hiperurikēmiju saistāmas situācijas. Ciklosporīns, pieaugot transplantācijai, ir būtisks apstāklis, kas ietekmē hiper­urikēmiju, un pacients ar tādu vai citādu transplantāciju, kura dēļ viņam jāsaņem ciklosporīns, ir riska grupā hiper­urikēmijai, simptomātiskai podagrai ar artrītu utt. Šajā gadījumā mēs apsvērām arī ģimenes hiperurikēmisko nefropātiju, t. s. 2. tipa medulāra cistisko nieru slimību, kas saistās ar hiperurikēmiju, tofiem un podag­ru. Šim pacientam tomēr nebija neviena vizuāla sonogrāfijā redzama cista, kas varētu par to liecināt, taču reizēm cistas ir mikroskopiskas. Nieru biopsiju mēs šim pacientam neveicām. Ģimenes anamnēzē nebija datu, kas liecinātu par autosomālu dominantu pārmantošanas veidu. Svina nefropātija - it kā retums; plašā izteiksmē mēs to reti pierādām. Bet ir aizvien vairāk pētījumu, ka svins pat nelielās devās ir lēnām uzkrāts. Mēs pacientam nedodam EDTA un 24 stundas nemērām urīnā svinu. Svins varētu būt viens no iemesliem, kāpēc rodas šie trīs simptomi - pakāpeniski pazeminās GFĀ, rodas hipertensija un hiperurikēmija. Šie trīs simptomi var būt dažādās kombinācijās, bet, ja tie visi trīs ir kopā, tad noteikti būtu jāmēģina diagnosticēt svina daudzums urīnā, un iespējams, ka daļu no diagnozes izraisa šī svina problēma.

Hiperurikēmija, urīnskābe un hroniskas nieru slimības progresēšana

Ir autoru grupas, īpaši Džonsons un citi, kuri uzskata, ka urīnskābei ir izteikta patoģenētiska loma esenciālas hipertensijas izcelsmē, kā arī HNS progresēšanā, arī augstā kardiovaskulārā riska ģenēzē hiperurikēmijas pacientiem. Urīnskābei ir vadoša loma hipertensijas uzturēšanas modelī - augsta urīnskābe asinīs rodas tāpēc, ka ir vai nu maza nefronu masa intrauterīnās augšanas aizkavēšanas dēļ, vai arī pacientam ir ģenētiska vai kāda cita predispozīcija. Līdz ar to veidojas citas pārmaiņas asinsvados ar reaktīviem skābekļa radikāļiem un samazinātu slāpekļa oksīdu daudzumu, kas rekonstruē asinsvadus, - gan agrīnā, gan vēlīnā fāzē, kas saistās ar sāls metabolismu nierēs. Urīnskābes metabolisms nierēs lielākoties ir proksimālajā kanāliņā, kur notiek arī vismaz puse no NaCl inciālās reabsorbcijas. Dažu medikamentu ietekme izraisa hiperurikēmiju: gan diurētiķi, gan cilpas diurētiķi, gan tiazīdi, būtībā jebkuri diurētiķi, kas izraisa hipovolēmiju. Hipovolēmija ieslēdz angiotenzīna II aktivitāti, renīna angiotenzīna aldosteronu sistēmu, tā liek proksimālajā kanāliņā maksimāli reabsorbēt gan urīnskābes urātus, gan arī NaCl un urea, līdz ar to veidojas hiperurikēmija - un predisponētiem pacientiem var manifestēties slimība. Ir 25% ticamība, ka arī mūsu pacientam tā varēja būt; atsevišķi gēni īsti precīzi nav atklāti, taču kopumā ģenētiska predispozīcija šiem pacientiem ir. Neapšaubāmi, ka pastāvīga sekundāra infekcija un AA amiloidoze ir biežas un smagas podagras komplikācijas.

Daži secinājumi

• Patoģenētiski urīnskābe ir ļoti interesants elements, un tas varētu būt svarīgi esenciālās patoģenēzes pētījumos.
• Podagra ir samērā vienkārša slimība, tikai, šķiet, nav pietiekami atpazīta, novērtēta.
• Alopurinols - un šis nav pirmais gadījums - nav ticis lietots vispār!