Onkoloģiska slimība ir diagnoze, kas būtiski maina cilvēka dzīvi un joprojām rada nozīmīgu psiholoģisku un emocionālu distresu, — pat par spīti tam, ka mūsdienās ļoti progresējusi audzēju agrīna diagnostika un ārstēšana.
Skumjas un nomākts garastāvoklis bieži vien ir psihes normālā atbildreakcija uz smagu somatisku slimību, taču intensīvs un ilgstošs distress, kā arī onkoloģisko slimību ārstēšanas process per se var kļūt par iemeslu arī nopietnākām psihiatriskām slimībām: depresijai, trauksmei, disociatīviem vai kognitīviem traucējumiem.
Aprakstītais klīniskais gadījums demonstrē gan onkoloģisko un psihisko slimību komorbiditāti, gan disfunkcionālu partnerattiecību ietekmi uz slimības norisi, ārstēšanas efektivitāti un prognozi.
Klīniskais gadījums
Sieviete, 60 gadi, augstākā pedagoģiskā izglītība, strādā par skolotāju. Precējusies, ir trīs bērni. Dzīvo kopā ar vīru. Somatiskajā anamnēzē 1998. gadā atklāts CA glandulae mammae sinistra un 2016. gadā atklāts CA ovarii III. Stāvoklis pēc hysterectomia totalis cum adnexibus. Resectio metastasis in cavi Douglasi. Omentectomia totalis. Stāvoklis pēc kombinētām terapijām. Šā gada martā atklātas metastāzes aknās un liesā.
Pirmā stacionēšanas reize PNS
Anamnēze
Psihoneiroloģiskajā slimnīcā (PNS) pirmreizēji stacionēta šā gada aprīlī. Atvesta ar neatliekamo medicīnisko palīdzību piederīgo pavadībā. Pēdējā mēneša laikā divas reizes esot ārstējusies Vidzemes slimnīcā ar šādām diagnozēm: sedatīvo līdzekļu pārdozēšana, organiska trauksme, plaušu artērijas trombembolija un abpusējs neliels pneimotorakss.
2016. gadā tika sākts ķīmijterapijas kurss. Par spīti regulārajām ķīmijterapijas procedūrām turpinājusi iespēju robežās apmeklēt darbu. Pēdējo ķīmijterapijas procedūru šā gada martā izlaidusi, jo bijusi slikta pašsajūta. Dinamikā pasliktinājies garastāvoklis, kļuvusi trauksmaināka, nemierīgāka. Sākusi mazāk ēst. Līdzīgi simptomi bijuši pēc iepriekšējām ķīmijterapijas procedūrām, bet tie bijuši īslaicīgi un pārejoši.
Ambulatori lietojusi ģimenes ārsta izrakstītās Tab. Alprazolami. Sakarā ar augstākminētām sūdzībām pēc palīdzības devusies arī pie psihiatra. Pēc ambulatorās konsultācijas psihiatrs terapijā izrakstījis Tab. Mirtazapini. Stāvoklis terapijas fonā strauji pasliktinājies — epizodiski parādījušies apziņas traucējumi ar dezorientāciju, apjukumu, sekojošu amnēziju par notikušo. Bijušas arī atkārtotas sinkopes epizodes.
No pieejamajiem medicīniskajiem izrakstiem zināms, ka pēdējā stacionēšanas reizē Vidzemes slimnīcā attiekusies veikt MRI galvai, kā arī atkārtoti atteikusies no p/o medikamentiem. Veiktais galvas DT izmeklējums nav uzrādījis strukturālas izmaiņas, išēmiju vai hemorāģiju. Pēc izrakstīšanās no Vidzemes slimnīcas dzīvojusi mājās ar vīru. Bez objektīva iemesla arvien biežāk sākusi atteikties no ēdiena. Epizodiski nav atpazinusi piederīgos, kļuvusi aizdomīga, pretencioza, viegli satraucama, mazapjēdzīga. Nav varējusi adekvāti pastāstīt par savu pašsajūtu, veikt elementārus ikdienas darbus, rūpēties par sevi. Attiekusies no medikamentiem vai lietojusi tos pēc saviem ieskatiem.
NMP etapā pretojusies izmeklēšanai, uzvedusies neadekvāti. No ģimenes anamnēzes datiem zināms, ka pacientes māte slimojusi ar depresiju, māsa mirusi no insulta. Krampju lēkmes neatzīmē.
Psihiskais stāvoklis, iestājoties stacionārā
Orientēta vietā un laikā daļēji — aptuveni saprot, ka atrodas ārstniecības iestādē. Sarunā viegli apjūk, grūtības koncentrēties. Epizodiski, pārejoši apziņas traucējumi ar derealizāciju. Atbild tikai uz konkrētiem slēgta tipa jautājumiem. Nesaprot, kas ar viņu notiek. Sarunas laikā apguļas dīvānā, sūdzas par bezspēku.
Vērojamas pseidodemences pazīmes: saraustīti, fragmentāri atceras pēdējā mēneša notikumus, galvenokārt atbildot ar vārdiem “nezinu, neatceros, nesaprotu, nevaru pateikt”. Pacientei šķiet, ka viņa vairs nespēj veikt elementāras ikdienišķas darbības.
Sarunā iesaistās meita, kas sniedz precīzāku, detalizētāku informāciju. Atsevišķiem meitas izteikumiem paciente aktīvi oponē, izsaka pretenzijas par faktu “it kā” sagrozīšanu. Mēreni afektīvi nestabila. Tendence uz depresīvu pseidodemenci un histerioniskiem ieslēgumiem. Aizmirst, ko pati teikusi, atkārtojas izteikumos. Nenoliedz, ka pēdējā laikā mazāk ēd, bet neuzskata to par nopietnu problēmu. Uztveres traucējumus nenovēro. Suicidālas domas noliedz.
Slimības norises raksturs un īpatnības
Terapijas fonā vērojama stāvokļa uzlabošanās. Apziņas traucējumi, derealizācijas epizodes pakāpeniski koriģējas, līdz izzūd. Nav novērots relapss. Stabila, pozitīva garastāvokļa dinamika. Stabilizējas miegs, uzlabojas apetīte. Terapijā saņēma: B vitamīnu kompleksu, Tab. Pyracetami + Tab. Cinnarizini, Tab. Sulpiridi, Tab. Metoprololi, Tab. Rivaroxabani, Sol. Ringeri, Sol. Glucosum, Tab. Omeprazoli.
Stāvoklis izrakstoties
Orientācija visos veidos pareiza, apziņa skaidra. Garastāvoklis stabils, līdzsvarots, akūtu psihotisku simptomātiku nekonstatē. Subjektīvi atzīmē atmiņas un koncentrēšanās spēju uzlabošanos. Domas par nākotni pozitīvas. Izrakstīta ar šādām diagnozēm:
- organiski disociatīvi traucējumi,
- citi organiski personības un uzvedības traucējumi smadzeņu slimības, bojājuma un disfunkcijas dēļ,
- viegli kognitīvi traucējumi ar somatiskiem traucējumiem.
Otrā stacionēšanas reize PNS
Katamnēze
Pēc izrakstīšanās devusies ciemos pie meitas uz Vāciju. Turpinājusi lietot ambulatoros terapijas līdzekļus, jutusies labi, bet nolēmusi pie onkologa nekonsultēties. Pēc mēneša atgriezusies Latvijā pie vīra.
Bez objektīva iemesla atteikusies turpināt izrakstīto medikamentu lietošanu; tam vīrs piekritis.
Parādoties depresijas simptomātikai, atkārtoti vērsusies pie reģionālā ambulatorā psihiatra, kurš terapiju koriģēja (Tab. Tianeptini), pēc kuras sievietes veselības stāvoklis turpināja pasliktināties.
Pāris dienu pēc atgriešanās no Vācijas bija mēģinājusi atsākt darbu, bet sakarā ar stāvokļa pasliktināšanos tā brīža terapijas fonā nav spējusi adekvāti adaptēties darbam, ko ievēroja arī kolēģi. Pārstājusi ēst un lietot medikamentus. Ar NMP pārvesta uz psihoneiroloģisko stacionāru.
Psihiskais stāvoklis, iestājoties stacionārā
Orientēta pareizi visos veidos. Uz jautājumiem atbild klusi, mazinformatīvi. Vērojamas depresīvas pseidodemences iezīmes. Pēc brīža paskaidro, ka neko nevēlas darīt, jo izjūt bailes, ka neizdosies, nevarēs.
Vērojami difūzi amnestiski traucējumi. Izteiktas grūtības iekšējo izjūtu, domu un emociju verbalizācijā. Samazināta sejas mīmika. Acu kontaktu neveido, ir tramīga, noslēgta. Konkrētas murgu idejas nepauž. Dzirdes vai cita veida halucinācijas neuzrāda. Izteikumi ar nihilistisku saturu bez konkrētām suicidālām domām.
Psihiskais stāvoklis, izrakstoties no stacionāra
Stāvokļa uzlabošanās terapijas fonā — salīdzinoši ilgākā periodā nekā pirmajā stacionēšanas reizē. Paciente labā noskaņojumā. Formāli kritiski izsakās par notikušo. Vēlas atgriezties mājās. Pauž motivāciju turpināt medikamentus lietot ambulatori, bet tas šķiet nepārliecinoši.
Nodaļā apetīte laba. Produktīvu psihopatoloģisku simptomātiku nenovēro. Miegs ir medikamentozi koriģēts. Terapijā saņēma: Tab. Zopicloni, Tab. Sulpiridi, Tab. Quetiapini, Tab. Diazepami, Tab. Metoprololi, Tab. Haloperidoli, Tab. Cyclodoli, Tab. Risperidoni, Tab. Rivaroxabani, Sol. Ringeri, Sol. NaCl 0,9 %, Sol. Glucosum.
Izrakstīta ar diagnozēm:
- organiski garastāvokļa traucējumi, depresīvi;
- citi organiski personības un uzvedības traucējumi smadzeņu slimības, bojājuma un disfunkcijas dēļ;
- viegli kognitīvi traucējumi ar somatiskiem traucējumiem.
Trešā stacionēšanas reize PNS
Katamnēze
Atvesta ar NMP no mājām. Ilgstošs depresīvs noskaņojums, apetītes trūkums, miega traucējumi. Pārtraukusi lietot terapeita un psihiatra izrakstītos medikamentus. No pieejamās medicīniskās informācijas un pēc sarunas ar radiniekiem top zināms, ka pirms trīs nedēļām stacionēta Vidzemes slimnīcā pēc suicīda mēģinājuma, izdzerot lielu daudzumu Tab. Mirtazapini.
Vidzemes slimnīcā pacienti konsultējis psihiatrs, bet viņa bija atteikusies braukt uz psihoneiroloģisko stacionāru. Kad pacientes stāvoklis stabilizējies, izrakstīta uz mājām. Atrodoties stacionārā Vidzemes slimnīcā, ārstējošajiem ārstiem nav atklājusi, ka regulāri lieto Tab. Rivaroxabani. Kopš pēdējās stacionēšanas reizes paciente darbā nav atgriezusies.
Dzīvo ar vīru. Lai gan sadzīves apstākļi mājās mierīgi, paciente ir izteikti neapmierināta ar attiecībām kā tādām. Esot mājās kopā ar vīru, pacientes veselības stāvoklis vienmēr būtiski pasliktinās. Pēc piederīgo sniegtās informācijas zināms, ka pacientes vīrs visu mūžu bijis piekāpīgs, pasīvs, daudz lutinājis sievu, bijis neizlēmīgs. Piekritis katram sievas viedoklim. Brīžiem esot bijis pat pārlieku gādīgs un rūpīgs. Kopdzīves laikā praktiski nekad nav strīdējušies.
Pati paciente, pēc radinieku teiktā, vienmēr, arī pirms slimības, esot bijusi ģimenes galva, attiecībās ar vīru valdonīga, uzstājīga, neiecietīga, brīžiem manipulatīva, uzspiedusi savu viedokli, zinot, ka viņam nebūs iebildumu. Bērnus klausa.
Pēdējā laikā paciente arvien izteiktāk izrādīja neapmierinātību ar vīra “vājo raksturu”, vēl vairāk viņu komandējot, izrīkojot, pat apvainojot par nebūtiskām lietām. Pats vīrs akli klausījis katrai sievas kaprīzei un attiecīgi rīkojies. Arī pēc pacientes pašnāvības mēģinājuma, kas vairāk atgādina “robežu pārbaudīšanu”, vīrs joprojām turpinājis darīt visu pēc labākās sirdsapziņas, bet pēc sievas iegribām, piemēram, nedodot medikamentus pretēji ārsta rekomendācijām, ja paciente teica, ka tos nedzers, tādējādi savā veidā no sevis noņemot atbildību par sievas garīgo un fizisko labsajūtu.
Kamēr paciente dzīvoja pie radiniekiem Vācijā, jutusies labi, lietojusi medikamentus, bet pēc atgriešanās mājās stāvoklis strauji pasliktinājies. Vīrs neizrādīja adekvātu sapratni vai empātiju, bet pārmērīgi uzņēmās rūpes par sievu, gandrīz vai kā par bērnu, kas pacienti acīmredzot nav apmierinājis.
Psihiskais stāvoklis, iestājoties stacionārā
Orientēta pareizi visos veidos. Sarunā iesaistās pasīvi, negribīgi, formālā manierē, vienvārdīgi atbild uz jautājumiem. Hipomīmiska, ar prevalējošu depresīvi apātisku afektu. Sūdzības aktīvi neuzrāda, tikai apstiprina ārsta sauktos simptomus, piemēram, bezspēks, apetītes trūkums, miega traucējumi, interešu zudums, vienaldzība, nevēlēšanās dzīvot.
Pacientes uzvedībā dominē klaja, pasīva agresivitāte. Vērojamas pašdestruktīvas tendences, kas izpaužas kā atteikšanās no ēdiena vai ēšana nelielās porcijās tikai radinieku vai medicīniskā personāla klātbūtnē. Runā, ka nekam nav jēgas, ka viss, kas notiek, ir veltīgs, bezjēdzīgs. Jautājot par vīru, drūmi nopūšas un pagriežas uz otru pusi, norādot, ka sarunu nevēlas turpināt.
Raksta sagatavošanas brīdī atrodas slimnīcā un turpina ārstēties. Lūgts psihoterapeita viedoklis par pacientes klīnisko situāciju.
Teorētiskais pārskats
Ļaundabīgie audzēji ieņem trešo vietu pasaulē pēc izraisīto nāves gadījumu skaita. Katru gadu Latvijā (SPKC dati) no ļaundabīgiem audzējiem nomirst ap 300 cilvēku uz 100 000 iedzīvotāju (2016. gadā — 307,8). 2017. gadā onkoloģisko pacientu skaits uzskaitē esot bijis 77 341. [1]
Pētījumu dati liecina, ka dažas psihiskās slimības onkoloģijas pacientiem attīstās biežāk nekā vidēji populācijā. Piemēram, depresijas vidējā sastopamība pasaulē ir ap 9 %, [2] taču onkoloģiskajiem pacientiem sastopamība var sasniegt pat 49 %. [3]
Depresijas epizodei parasti raksturīgs nomākts garastāvoklis, enerģijas un aktivitātes samazināšanās. Mazinās arī spēja priecāties, sarūk interešu loks, spēja koncentrēties. Arvien ir smaga nogurdināmība — pat pēc minimālas piepūles. Parasti ir miega traucējumi un samazināta ēstgriba. Gandrīz vienmēr ir zems pašnovērtējums un pašpaļāvība un bieži (pat vieglos gadījumos) savas vainas vai mazvērtības idejas.
Vissmagāk no augstākminētajiem depresijas simptomiem (kā arī no trauksmes) cieš cilvēki ar plaušu, asinsrades orgānu un dzimumorgānu vēzi. [4] Olnīcu ļaundabīgie audzēji visbiežāk izraisa nāvi, salīdzinot ar citiem sieviešu dzimumorgānu audzējiem. Katru gadu ASV diagnosticē 21 200 jaunus olnīcu vēža gadījumus, ap 14 300 sieviešu gadā nomirst no šīs slimības. [5]
Depresija un trauksme pacientēm ar olnīcu vēzi
Pētījumu meta–analīzes dati liecina, ka depresijas sastopamība pirms ārstēšanas sievietēm ar olnīcu vēzi ir 25,3 %, pēc ārstēšanas šis skaitlis mazinās līdz 12,7 %. Trauksmes gadījumā vērojama pretēja tendence: sastopamība pirms ārstēšanas 19,1 %, pēc ārstēšanas pieaug līdz 27 %, ko var izskaidrot ar raizēm par slimības relapsu, blakusparādībām no ķīmijterapijas, kā arī izmainīto sievietes paštēlu un pašapziņu pēc ginekoloģiskās operācijas un dzimumorgānu slimības. [6]
Izpētīts, ka sievietes ar olnīcu vēzi izjūt smagāku psihosociālo distresu salīdzinājumā ar sievietēm ar citiem ļaundabīgiem dzimumorgānu audzējiem. [7]
Psihiatriskās komorbīdās slimības var būtiski ietekmēt onkoloģiskās slimības prognozi un iznākumu, tāpēc vienmēr ir svarīgi savlaicīgi novērtēt, kā ļaundabīgā audzēja diagnoze ietekmē cilvēka mentālo labklājību. [8] Īpaša uzmanība vienmēr jāpievērš sievietēm, kam pirms olnīcu vēža diagnozes noteikšanas anamnēzē konstatēti neirotiskie traucējumi, bijušas depresijas vai trauksmes ārstēšanas epizodes. Šādu sieviešu savlaicīga identificēšana jau agrīnos aprūpes posmos un laikus veikta psiholoģiskā sijājošā diagnostika palīdzēs izvairīties no pārciesto psihisko slimību recidīva vai hronificēšanās. [9] Arī vecums ir paredzams faktors mentālo slimību attīstībai. Pacientēm ar olnīcu vēzi pēc 50 gadu vecuma ir lielāks risks saslimt arī ar kādu psihisku slimību kā blakusslimību. Depresijas simptomi biežāk sastopami pacienšu vecumgrupā zem 60 gadiem, bet pacientēm pēc 60 gadu vecuma biežāk ir sastopama trauksme. [10]
Disociatīvie simptomi pacientiem ar vēzi
Peritraumatiskie disociatīvie simptomi (daļējs vai pilnīgs normālas integrācijas zudums starp pagātnes atmiņām, identitātes apzināšanos, aktuālajām sajūtām un kontroli pār ķermeņa kustībām) sastopami ap 31,5 % onkoloģisko pacienšu (vispārējā populācijā disociatīvo traucējumu sastopamība vidēji nepārsniedz 11 %). [11]
Kognitīvie traucējumi pacientiem ar ļaundabīgu audzēju
Arī olnīcu un citu orgānu audzēju ārstēšanas metodes var izsaukt vai potencēt depresīvus traucējumus, ko saista ar ķīmijterapijā lietoto citostatisko vai citotoksisko preparātu ietekmi uz neiroģenēzes ātrumu hipokampā. Ir dati par kognitīvo traucējumu attīstību pēc ķīmijterapijas kursiem. Janelsins et al pētījuma dati liecina, ka vismaz pusei no sievietēm ar krūts vēzi pierādīja klīniski nozīmīgu kognitīvo funkciju samazinājumu pēc ķīmijterapijas salīdzinājumā ar pēc vecuma samērotu kontrolgrupu tādā pašā periodā. [12]
Onkoloģiskā slimība ne vienmēr ir pacienta individuālā pieredze un bieži būtiski skar arī pacienta partneri, bērnus un citus ģimenes locekļus. Slimnieka atbalstīšana, kopšana un aprūpe vienmēr saistās ar izdegšanas izjūtu un nogurumu. Dažos pētījumos pierādīts, ka vēža pacienta laulātais var izjust samērojamu vai pat smagāku distresu nekā viņa slimojošais partneris. Ilgstošs distress var izsaukt depresiju un trauksmi, būt par iemeslu zemam dzīves kvalitātes līmenim. Partneri mēdz justies vientuļi, viņiem trūkst cerību un rodas dzīves krīzes izjūta, viņi mēdz ignorēt pašu vajadzības un atteikties no tām. [13]
Nepārprotami labvēlīgi slimnieka mentālo veselību ietekmē atbalstošas un psiholoģiski veselīgas attiecības ar partneri, spēja izrunāt un paskaidrot otram savu pieredzi, izjūtas, raizes un pārdzīvojumus. Pētījumu dati liecina, ka pāros ar labu komunikāciju un spēju ikdienā izrunāt ar slimību saistītos aspektus, partnera individuālo pieredzi situācijā, asociējas ar labāku dzīves kvalitāti.
Pētāmā pāru grupa, kas pēc speciāli izveidota rak-stīšanas protokola (Guided Disclosure Protocol) četras dienas 15 minūtes rakstīja par savu un partnera psiholoģisko pieredzi ar onkoloģisku slimību, guva spēju labāk apzināties savas emocijas, bailes vai domas par situāciju pārī saistībā ar partnera slimību. Tas uzlaboja abu partneru dzīves kvalitāti, savstarpējo atbalstu, komunikāciju un samazināja uzmācīgo domu un stresa slogu. [14] Toties disfunkcionālas un neveselīgas attiecības, kā arī nespēja produktīvi komunicēt saistās ar sliktāku prognozi gan pamatslimībai, gan komorbīdām psihiskām problēmām.
PSIHOTERAPEITA KOMENTĀRS
Dr. Artūrs Miksons: “Pacientei jau kopš 1998. gada ir onkoloģiska slimība, kas viņu ietekmē ne tikai somatiski, bet arī emocionāli. Nav īsti zināms, kā paciente emocionāli tikusi ar to galā līdz 2016. gadam (kad atklāta jauna onkoloģija): vai bija atbalsts no vīra un bērniem, vai par šo tēmu ģimenē varēja runāt brīvi.
Pēc jaunās diagnozes noteikšanas un ķīmijterapijas kursiem paciente kļūst trauksmaināka, mainās viņas uzvedība, kas ir dabiska reakcija, ja cilvēks arvien vairāk sāk apzināties miršanas iespējamību un nāves tuvošanos, proti, paciente emocionāli iet cauri miršanas stadijām/reakcijām, kas ir līdzīgas sērošanas stadijām/reakcijām, kad saskaramies ar tuvinieka zaudējumu: noliegums, bailes, dusmas, skumjas un vainas izjūta, bezspēcība.
Tā kā dusmoties uz onkoloģiju un nāvi kā tādu šķiet neloģiski, sarežģīti un varbūt pat neiespējami, tad šīs bezspēcīgās dusmas tiek vērstas pret apkārtējiem — tuviniekiem, kaimiņiem, ārstiem, medmāsām u.c. Dusmas var izpausties gan verbālos izteikumos, kas vērojami pacientes attiecībās ar vīru (bieži strīdi un nesaskaņas), gan neverbālā uzvedībā: noslēgšanās sevī un nevēlēšanās ne ar vienu runāt, neierašanās uz konsultācijām pie ārsta, patvaļīga terapijas maiņa, atteikšanās ārstēties.
Paciente izvairīgi atbild uz jautājumiem par attiecībām ar vīru, var novērot ambivalenci (pretrunīgas izjūtas un uzvedību) attiecībā uz atgriešanos mājās, proti, atrodoties stacionārā, paciente iespējami drīz vēlas izrakstīties un atgriezties mājās, kas liecina, ka mājās vai nu ir sava veida drošības izjūta, vai arī paciente ilgojas pēc atbalsta un sapratnes no vīra, taču, tiklīdz tur nonāk, seko vilšanās par to, ka šīs ilgas nav piepildītas, rezultātā stāvoklis pasliktinās un strīdi turpinās.
Šeit gan jāņem vērā, ka, lai gan vīra atbalsts pacientei ir nepieciešams un nozīmīgs, viņam nav jāpārņem pacientes fiziskās un emocionālās veselības vadība — tā ir pašas pacientes atbildība.
Pacientei rekomendēta:
- individuāla konsultācija pie ārsta–psihoterapeita, lai: 1) izvērtētu, kurā miršanas stadijā/reakcijā paciente ir un ar kurām izjūtām nespēj tikt galā, 2) palīdzētu šīs jūtas izpaust nedestruktīvā veidā pret sevi un apkārtējiem;
- ģimenes konsultācija pie ārsta–psihoterapeita gan kopā ar bērniem, gan kopā ar vīru, lai izvērtētu, kāds ir viņu emocionālais stāvoklis un izpratne par pacientes diagnozi un emocijām. Vēl var izvērtēt savstarpējās attiecības starp pacienti, bērniem un vīru.”
