Diagnostiski sarežģītais slimības gadījums demonstrē, ka bez pārliecinošas morfoloģiskas atrades, balstīta tikai uz radioloģisko un klīnisko ainu, audzēja diagnoze var būt pārsteidzīga. Publikācijas mērķis ir parādīt komplicētu netipisku slimības gaitu, kas noritēja dažādos stacionāros un nodaļās, grūtības slimības diagnostikā un ilgstošu daudzveidīgu ārstēšanu.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Pacients, 66 gadus vecs vīrietis, hospitalizēts 2007. gada 9. jūnijā ar sūdzībām par atkārtotām bezsamaņas epizodēm, krampjiem, dzelti, sāpēm labās gūžas locītavas rajonā. Neatliekamās medicīnas centrā pacientu apskata dežūrārsts: pacients kavēts, no mutes aknu smaka, āda ikteriska, ir tahikardija, hipotensija, aknas + 4 cm, vēders jutīgs pēcoperācijas rētu apvidū, apakšstilbu pastozitāte.
Ņemot vērā iepriekšējā hospitalizācijā (pirms 16 dienām izrakstīts no 28. Ķirurģijas nodaļas) veiktos izmeklējumus un pacienta objektīvo stāvokli, tiek uzstādīta diagnoze: aizkuņģa dziedzera vēzis; stāvoklis pēc holedohojejunoanastomozes; karcinomatoza intoksikācija; dzelte; labās gūžas locītavas koksartroze.
Pacientu hospitalizē 10. Gastroenteroloģijas nodaļā.
Slimības anamnēze
Jau aptuveni divus gadus pacients ir praktiski gulošs, jo ir stipras sāpes labās gūžas rajonā (gaida gūžas endoprotezēšanas operāciju). No 2007. gada aprīļa beigām ārstējies 28. Ķirurģijas nodaļā - bijušas sāpes labajā paribē, slikta dūša, pieaugoša dzelte. Nodaļā izmeklēts (USG, CT), un izteiktas aizdomas par aizkuņģa dziedzera veidojumu. Atrodoties nodaļā, saņēmis masīvu infūzu terapiju, bet, stāvoklim pasliktinoties, neatliekamā kārtā veikta holecistektomija un holedohojejunostomija. Operācijas laikā aizkuņģa dziedzeris palielināts, blīvs visā tā garumā, ir palielināti limfmezgli - hepatoduodenālās saites rajonā līdz pat 2 cm. Vizuāli process atgādināja malignu. Paņemta limfmezglu biopsija, bet histoloģiski malignitāte netika apstiprināta.
Pēcoperācijas periods ļoti sarežģīts, ar atkārtotām bezsamaņas lēkmēm, krampjiem. Dinamikā pieaug dzelte. Kopējais bilirubīns > 900 mmol/l (uz tiešās frakcijas rēķina), smaga anēmija. Terapijā pievieno glikokortikoīdus, prednizolonu, uz kā fona stāvoklis uzlabojas, un relatīvi apmierinošā stāvoklī pacients izrakstīts tālākai simptomātiskai terapijai dzīves vietā. Diagnoze izrakstoties: aizkuņģa dziedzera vēzis; mehāniska dzelte.
Izmeklējumu rezultāti (10. nodaļā)
(Pacientam saglabājas subfebrila temperatūra līdz 37,4°C, sāpes labās gūžas locītavas rajonā, ir dzelte un anēmija, tahikardija un hipotensija.)
Datortomogrāfija vēdera dobuma orgāniem: vēdera dobuma augšstāva limfadenopātija. Holestāzi žultsvados nenovēro, pārliecinošu norādījumu par aizkuņģa dziedzera veidojumu nav.
Asins aina, bioķīmija: smaga anēmija, paaugstināts ASAT, sārmainās fosfatāzes, kopējā bilirubīna, C reaktīvā olbaltuma līmenis; samazināts kopējā olbaltuma līmenis.
(Terapijā uzsāk glikokortikoīdus.)
Konsilijs: paraneoplastisks sindroms, tumors vēdera dobumā, hemolītiskā anēmija, hipoproteinēmija; rekomendācijas: papildu izmeklējumi - magnētiskās rezonanses izmeklējums, fibrogastroskopija (MRI, FGS), trepānbiopsija.
MRI, FGS: ne vienā, ne otrā izmeklējumā datu par malignitāti nav (!).
Trepānbiopsijas histoloģiskā atbilde: reaktīvas izmaiņas kaulos; datu par audzēju vai specifisku infekciju nav.
Tā kā 10. nodaļa tiek slēgta (atvaļinājums), pacientu pārved uz 41. nodaļu (izolators). Turpinās sūdzības par biežu šķidru vēdera izeju, diskomforta sajūtu vēderā. Saglabājas subfebrila temperatūra. Pacients ir kavēts. Āda ikteriska, ir hipotensija, izgulējumi krustu rajonā un masīvas tūskas uz kājām.
Papildu anamnēze
Noskaidrots, ka 2005. gada maijā pacientam bijis labā augšdelma kaula lūzums, uzlikta ģipša longete. Rudenī nedzīstošā lūzuma dēļ veikta osteosintēze ar plāksni. Septembrī pacients neatliekamā kārtā nogādāts Rīgas 1. slimnīcā, jo bija stipras sāpes labajā augšdelmā un strutaini izdalījumi no brūces. Izmeklējot konstatē posttraumatisku osteomielītu un evakuē osteosintēzes plāksni. Pacientam parādās sāpes arī ileocekālā rajonā, un, veicot datortomogrāfiju, atrod 6‑8 cm lielu veidojumu. Veic apendektomiju un retroperitoneāla inflamatora tumora mukocēles ekstirpāciju. Pēcoperācijas periods norit ar sarežģījumiem, brūce nepārtraukti struto. Pacientu izraksta no stacionāra oktobra beigās.
Ņemot vērā papildu anamnēzi, rodas aizdomas par hronisku infekciozu procesu - iespējams, ka pacientam ir sepse. Nozīmēti asins un urīna uzsējumi. Pacientam progresē sūdzības par sāpēm ceļu locītavās, īpaši kreisajā - tā ir pietūkusi, apsārtusi, fluktuē; ir febrila temperatūra. Punktējot kreiso ceļa locītavu, iegūst 10 ml duļķaina šķidruma.
Izmeklējumu rezultāti (41. nodaļā)
Punktāts no ceļa locītavas: mikroskopējot, agranulocīti pilns redzes lauks, preparātā daudz baktēriju; citoloģiski - strutains iekaisums. Uzsējumā aug Staphylococcus aureus.
MRI gūžas locītavām: jādomā par lielu m. iliacus sinistra daudzkameru abscesu.
Konsilijs: indicēta abscesa sanācija un drenāža.
Abscesa drenāžā iegūst 100 ml strutu. Pēcoperācijas periods norit ar sarežģījumiem, hemodinamika nestabila; tālākai terapijai pacientu pārved uz Reanimācijas nodaļu. Atgriežoties 41. nodaļā, pacientam febrila temperatūra, ko saista ar centrālo venozo katetru - tas tiek izņemts.
MRI kakla un krūšu daļai: abscess kakla mīkstajos audos (to punktē, tomēr strutas iegūt neizdodas).
Datortomogrāfija vēdera dobuma orgāniem: abscesi m. iliacus sinistra rajonā 1-2 cm diametrā.
Ķirurga slēdziens: abscesi nav drenējami, rekomendē tālāku antibakteriālo terapiju.
Kopš 2007. gada augusta pacientam saglabājas febrila temperatūra ar drudzi. Ir strutaina ādas infekcija starpenes rajonā, masīvi izgulējumi elkoņu un krustu rajonā, uz apakšstilbiem, papēžiem (tik dziļi, ka sasniedz kaulu). Tiek vairākkārt mainīta antibakteriālā terapija, bet efekta nav. No elkoņa locītavas izdala Pseudomonas aeruginosa. Pacientam ilgstoši ir bijis urīnpūšļa katetrs, un no tā veidojas izgulējums uretrā. Urologs konstatē uretrokutānu fistulu, tiek uzlikta epicistostoma. Uzsējumā no urīnpūšļa katetra izdalīts MRSA. Uzsāk terapiju ar vankomicīnu.
Pacientam ir šķidra vēdera izeja un sāpes vēdera lejasdaļā. Kopš 2007. gada septembra atkārtoti pozitīva hemoplus reakcija fēcēs. Uzsāk terapiju ar metronidazolu. Uz terapijas fona pacienta stāvoklis ievērojami uzlabojas, normalizējas ķermeņa temperatūra, asinsspiediens, uzlabojas asins aina, tiek plānots izrakstīt pacientu ambulatorai terapijai, bet 19. septembrī parādās masīva asiņošana no zarnu trakta. Ķirurgs rekomendē fibrogastroskopiju, bet asiņošanas pazīmes augšējā gremošanas traktā netiek konstatētas.
Izmeklēšana uz Clostridium difficile toksīnu, apstiprina A un B toksīnu (analīze - polimerāzes ķēdes reakcija ar toksīna gēna noteikšanu fēcēs - tika veikta P. Stradiņa KUS Molekulārās bioloģijas laboratorijā).
Galīgā klīniskā diagnoze
S. aureus (meticilīnsensitīvais) izraisīta sepse ar smagu gaitu, multipliem abscesiem abās ceļu locītavās, m. iliacus rajonā, mīkstajos audos kakla rajonā, starpenē, abu elkoņu rajonā, jostas krustu daļā, apakšstilbos, pēdās. Sekundāra hemolīze, anēmija, stāvoklis pēc m. iliacus sin. abscesa drenāžas. Centrālā venozā katetra infekcija, uretrokutāna fistula, epicistostoma, hroniska urīnceļu infekcija, MRSA infekcija. Cl. difficile kolīts, asiņošanas epizode no resnās zarnas. Stāvoklis pēc holecistektomijas, holedohojejunostomijas. Stāvoklis pēc atkārtotām sekundārām ģeneralizētām krampju lēkmēm. Labās gūžas locītavas osteoartrīts ar izteiktu sāpju sindromu.
Šobrīd (2008. gada februārī) pacients ārstējas ambulatori un stāvoklis ir apmierinošs.
Hospitalizācijas laikā (2007. gada jūnijs-septembris) pacients terapijā saņēma vankomicīnu vienu mēnesi, ciprofloksacīnu, oksacilīnu, tazocīnu, imipenēmu, metronidazolu, atkārtotas eritrocītu masas pārliešanas, glikokortikoīdus, omeprazolu, pretsāpju līdzekļus.
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Šis ir amerikāņu seriālu cienīgs gadījums, un heroiskā cīņa vairāk nekā trīs mēnešu garumā, šķiet, ir uzvarēta. Ar ko īsti viss sākās? Kāpēc pacientam operēja žultspūsli? Vai tas bija saistīts ar pamatslimību?
Dr. S. Lugovska: Pacients iestājās stacionārā ar sāpēm labajā paribē, bija mehāniskā dzelte. CT un USG slēdzienā tika izteiktas aizdomas par aizkuņģa dziedzera vēzi.
Prof. V. Pīrāgs: Tagad, kad ir zināma galīgā diagnoze, - kas radīja šo aizkuņģa dziedzera galviņas iztilpumu?
Prof. U. Dumpis: Doma ir sekojoša - osteomielīts rokā, tad komplicēts apendicīts, sekundāra sepses metastazēšanās. Iespējams, ka lokālie limfmezgli (limfadenopātija) mehāniski nospieda žultsceļus. Savādāk to ir grūti izskaidrot, jo atkārtotos izmeklējumos aizkuņģa dziedzeris ir normāls. Jāņem vērā, ka sepse pati par sevi arī izraisa aknu bojājumu, dzelti. Un, kā mēs zinām, S. aureus metastazē.
Doc. A. Puķītis (Gastroenteroloģijas centrs): Viela pārdomām būtu vēža, sevišķi aizkuņģa dziedzera vēža, diagnostika. Latvijā (un visā pasaulē) tomēr prasa morfoloģiskus pierādījumus, it sevišķi, ja bijusi laparatomija. Tikai pēc tam var vadīties pēc radioloģijas datiem.
Prof. U. Dumpis: Pacientam tika uzsākta terapija ar metronidazolu, kad parādījās masīvā caureja un asiņošana no zarnu trakta. Tests uz Cl. difficile toksīniem bija negatīvs, bet polimerāzes ķēdes reakcija uz gēniem - pozitīva. Šķiet, ka asiņošana varēja būt saistīta ar Cl. difficile infekciju, jo tieši etioloģiskā terapija ar metronidazolu to apturēja.
Doc. V. Šiliņš: Kāpēc tik ilgi devāt pacientam vankomicīnu? Vai tā bija bāzes terapija?
Dr. S. Lugovska: MRSA infekcijas dēļ. Pacientam bija febrila temperatūra un smags vispārējais stāvoklis.
Prof. U. Dumpis: Pacientam bija pārliecinoša S. aureus sepse ar septisku artrītu, abscesiem muskuļos, kurus nevarēja izoperēt. Vankomicīns terapijā netika lietots MRSA dēļ vien, jo tas pievienojās daudz vēlāk, bet gan kā sepses pamatterapija. Protams, šim pacientam bija vairākas nozokomiālas infekcijas un komplikācijas. Apmēram 15-25% no visiem pacientiem, kuriem slimnīcā ir caureja saistībā ar antibiotiku lietošanu, atrod Cl. difficile. Arī mūsu pacientam tas pievienojās, atrodoties stacionārā. Pastāstīšu nedaudz sīkāk par Cl. difficile kolītiem.
Clostridium difficile kolīts
(Prof. U. Dumpis)
Cl. difficile ir sporas veidojošs grampozitīvs anaerobs mikroorganisms, kas dzīvo cilvēka zarnās. Šī baktērija producē toksīnus (A un B), kas lizē resnās zarnas epitēliju un veicina hipersekrēciju. Cl. difficile ir galvenais nozokomiālas caurejas izraisītājs. 95% no visiem pseidomembranozajiem kolītiem izraisa Cl. difficile (pārējos izraisa Klebsiella oxytoca). Galvenie riska faktori:
- antibakteriālā terapija (klasiski klindamicīns un linkomicīns, kas gan tiek lietoti reti), klīniskajā praksē biežāk tie ir cefalosporīni un amoksiklāvs;
- ilgstoša atrašanās slimnīcā, kontakts ar Cl. difficile nesātāju;
- endoskopija un kolonoskopija, barošana ar zondi;
- omeprazols un citi kuņģa sekrēciju nomācoši līdzekļi;
- gados veci pacienti, nopietna pamatslimība, imūndeficīts.
Jāņem vērā, ka trīs procenti cilvēku populācijā nēsā Cl. difficile zarnās bez jebkādiem klīniskajiem simptomiem - šie cilvēki kļūst epidemioloģiski bīstami tikai tad, kad parādās caureja. Diemžēl stacionāros asimptomātiskās nēsāšanas biežums ievērojami pieaug (reanimācijas nodaļā tie var būt 20%). Cilvēks apēd vai nu Cl. difficile sporas, kas ir ļoti izturīgas ārējā vidē (saglabājas mēnešiem ilgi), vai šīs baktērijas veģetatīvās formas. Veģetatīvās formas parasti iznīcina kuņģa skābe. Ja pacients saņem omeprazolu, tad viņam ir daudz lielāks risks inficēties ar Cl. difficile, jo viņš var inficēties arī ar veģetatīvajām formām. Antibakteriālā terapija, ko pacients saņem, sagrauj normālo mikrofloru, un rodas mikroorganismam labvēlīgi apstākļi. Tas producē toksīnu, kas izraisa hipersekrēciju un resnās zarnas gļotādas bojājumu. Ir pierādīts, ka pietiek atrasties stacionārā mazāk par četrām dienām, lai inficētos ar šo mikroorganismu.
Faktiski visas problēmas ar Cl. difficile infekciju mūsu slimnīcā ir gadījumos, kad pacientam nozīmēts loperamīds. Loperamīds apstādina peristaltiku, zarnu darbību un toksīni var brīvi darboties.
2003. gadā Kvebekā aprakstīja jaunu, īpašu patogēnu Cl. difficile celmu (šajā apgabalā Cl. difficile incidence desmit gados pieaugusi piecas reizes). Šis patogēnais celms strauji izplatās visā Eiropā. Šobrīd tā ir aktualitāte numur 1 infektoloģijā un nozīmīgākais nozokomiālais patogēns: 10-20% gadījumu norit smagā formā, letalitāte pieaug trīs reizes. Šis celms ir rezistents pret metronidazolu un ciprofloksacīnu.
Klīnika
Klīniski Cl. difficile kolīts izpaužas kā šķidra vēdera izeja, kas progresē līdz masīvai caurejai. Var būt arī drudzis, slikta dūša, sāpes un tenesmi. Process var izraisīt toksisku resnās zarnas dilatāciju, perforāciju un sepsi, arī asiņošanu.
Kā diagnosticēt šo mikroorganismu?
Klasiski - jāveic anaerobie uzsējumi, kas ir tehniski grūti izdarāms. Ir pieejams A un A, B kombinētais toksīnu noteikšanas tests. Mēs pielietojam A testu. Šī testa sensitivitāte dažādos pētījumos variē 60-90% robežās. Tātad ne visos gadījumos tests būs pozitīvs. No otras puses - arī pacientam ar caureju un pozitīvu testu ne vienmēr caureja ir Cl. difficile izraisīta.
Ideāla metode ir polimerāzes ķēdes reakcija ar toksīnu gēna noteikšanu fēcēs. Tomēr tas ir ļoti laikietilpīgs un dārgs izmeklējums, tāpēc klīniskajā praksē mēs šo testu pielietojam tikai ļoti sarežģītos gadījumos, kad tiešām nav skaidrs, kas notiek (kā minētajā gadījumā).
Ārstēšana
Jāmēģina pārtraukt antibiotiku lietošanu. Ja tas nav iespējams, jāmēģina nomainīt ar tādām antibiotikām, kas tiek uzskatītas par labdabīgākām šīs infekcijas gadījumā - gentamicīnu, metronidazolu, vankomicīnu. Jaunais medikaments rifaksamīns, kas domāts ceļotāju caurejas ārstēšanai, Latvijā nav reģistrēts. Probiotikas Cl. difficile caureju neārstē - tās samazina recidīvu skaitu, lietojot profilaktiski!
Profilakse
Roku higiēna! Spirts uz Cl. difficile sporām nedarbojas; vienīgais efektīvais līdzeklis - nātrija hipohlorīds.
Secinājumi
- Staphylococcus aureus infekcija mēdz metastazēt.
- Anēmiju bieži izraisa hroniska bakteriāla infekcija.
- Pacientiem ar invazīvām manipulācijām (tai skaitā ar centrālu venozu katetru, urīnpūšļa katetru) ir augsts nozokomiālu infekciju risks.
- Cl. difficile infekciju ne vienmēr apstiprina ekspresdiagnostika, nepieciešami sarežģītāki diagnostiskie testi.
