Anorexia nervosa, latviski – pašgribēta badošanās –, dažkārt kopā ar kategorisku veģetārismu. Skaistuma etalonu loma ēšanas traucējumu izcelsmē šodien, 21. gadsimtā, tiecas dominēt pār citiem faktoriem. Tomēr Anorexia nervosa ir kompleksa slimība – gan ar psiholoģisko, gan neirobioloģisko, gan sociālo komponenti. Pagājušajā gadsimta septiņdesmitajos gados ķermeņa kults Rietumu pasaulē un mūsu valstī nebija ne tuvu tik saasināts kā šodien – šoreiz klīnisko gadījumu rubrikā divi Anorexia nervosa gadījumi no tā laika. Savukārt ar kampaņu no anorexia sākās Milānas modes nedēļa Rudens 2007, paužot protestu pret pārāk kārnu modeļu izmantošanu un nereālu skaistuma standartu popularizāciju.
Atmiņā no prakses
Astoņpadsmitgadīgu meiteni, pirmā kursa studenti, pie ārsta atveda vecmāmiņa: meitene īsā laikā esot tā novājējusi, ka ne pazīt. Viņas māte aizbraukusi atvaļinājumā, un meitene šajā laikā dzīvojusi viena.
Jau pavirša apskate izslēdza tireotoksikozi, nekas neliecināja par cukura diabētu. Bija jādomā par kortikoloģisku patoloģiju, jo meitenei nebija ne mazākās slimības apziņas, kaut pati ar grūtībām turējās kājās. Vecmāmiņa kategoriski negribēja meiteni vest uz psihiatrisko slimnīcu (šo negodu!), un ļoti lūdza mazmeitu pieņemt Stradiņos. Tā pierunāti, stacionējām meiteni endokrinoloģijas nodaļā.
No anamnēzes uzzinājām, ka jauniete vasaras sākumā esot ievērojusi, ka kļūstot resna, un pārstājusi ēst, toties bieži padzērusies. Tas, ka izpalikušas menstruācijas, viņu neuztraucis. Savu katastrofālo novājējumu paciente šķita nemanām, nesūdzējās arī par nespēku, kaut likās nedaudz apātiska. Tikai, mērķtiecīgi iztaujāta, atzina, ka, jūtot nespēku, reizēm stiprinājusies ar kafiju vai tēju. Tā kā bijis vasaras brīvlaiks, nav bijis īstas vajadzības kaut kur iet, vairāk dzīvojusi pa māju; draugi nākuši pie viņas. Uzskata, ka vecmāmiņa viņu bez vajadzības atrāvusi uz slimnīcu.
Objektīvi paciente bija slaida auguma - ap 170-175 cm, bet svars - 32 kilogrami. Spīdēja ribas, izcēlās vai visi kauli; ilgāk pavērojot pacienti guļam gultā ar atsegtu vēderu, caur plāno vēdera sienu skaidri varēja saskatīt zarnu peristaltiku. Ādas turgors bija ļoti vājš: pirkstos saņemtā ādas kroka pēc atlaišanas vēl ilgi stāvēja pacelta. Āda bija sausa, mati nespodri. Arteriālais spiediens zems, pulsa amplitūda tikai ap 25 mm Hg, ortostatiskā pozīcijā vēl mazāk, tomēr staigāt spēja bez palīdzības, reizēm gan pieturoties pie sienām. Caurejas zāles nebija lietojusi, lai gan vēdera izeja esot reta; vemšanu sev neprovocēja (pēdējais apstāklis šķita prognostiski labvēlīgs, kā tas vēlāk arī pierādījās). Uzkrītošus depresijas simptomus meitenei nemanījām, tomēr zināma apātija, aktivitātes trūkums, vienaldzība bija vērojama. Samērā vienaldzīgi, tomēr bez iebildēm slimniece pieņēma savus pastāvīgos apmeklētājus - vairākus izskatīgus puišus. Bija aizkustinoši redzēt, ka draugi nav pametuši nu jau gluži ģindenīgo draudzeni, kurai, domāju, arī sejas panti vairs nebija nekādi glītie - iekrituši deniņi, izspiedušies vaigu kauli... Šķiet, tieši draugu uzticība novērsa depresiju un sekmēja atveseļošanos. Nevienu draudzeni netikām redzējuši atnākam.
Terapija bija vienkārša. Azaida reizēs pie gultas pacietīgi sēdēja medicīnas māsa, raugoties, lai slimniece lēnā garā apēstu porciju un tomēr ne visu, jo baidījāmies izprovocēt vemšanu. Parenterālai barošanai toreiz bija pieejams aminokrovīns (aminoskābju hidrolizāts, plazma, glikoze). Anēmijas korekcijai veicām pāri eritrocītu masas infūziju. Pirmajās dienās pie glikozes tika pievienots kālija hlorīda šķīdums. Īpaša nātrija substitūcija nebija nepieciešama - tā līmenis asinīs bija noturējies tuvu apakšējai normas robežai. Slimniece joprojām dzēra ierastos minerālūdeņus. Viesu pienestie un iebarotie vasaras otrās puses augļi un ogas arī palīdzēja koriģēt sākotnējo hipokaliēmiju. Uzlabojoties pacientes psihiskajam stāvoklim, arī svars lēnām auga. Stāvot ar kopā saliktiem papēžiem, starp augšstilbiem vēl arvien palika paplata sprauga, kaut gan meitenei nebūt nebija O veida kājas. Pēc apmēram mēnesi ilgas ārstēšanās stacionārā meiteni izrakstījām, uzticot aprūpi mātei. Ieteicām konsultēties arī pie psihiatra, kam meitene piekrita, bet tikai tad, ja tas būšot privāti (to arī neoficiāli izkārtojām).
Pagāja apmēram gads, kad satikāmies atkal. Pie manis ieradās māte un jauna, glīta dāma - bijusī paciente, lai atrādītos. Māte nožēloja, ka toreiz laikus nebija pamanījusi meitas novājēšanu. Meita bija pilnīgi atguvusi normālo svaru; arī menstruālais cikls atjaunojies. Bez aicinājuma, ar zināmu lepnumu meitene nometa svārkus un blūzi, lai parādītu, cik labi viņa tagad izskatās, piebilstot, ka starp augšstilbiem vairs spraugas neesot (viņasprāt laikam galvenā slimības pazīme, varbūt padzirdēta no maniem kādreizējiem komentāriem studentiem?). Pavaicāju, vai draugi vēl pieturas - to apstiprināja, bet uz jautājumu, vai kāds varbūt jau kļuvis prioritārs, atbildi palika parādā, tikai pasmaidīja.
Uzskatu, ka šis Anorexia nervosa gadījums laimīgi beidzās ar izveseļošanos, ko veicināja:
- pirmkārt, slimības forma - badošanās bez vemšanas;
- otrkārt - draugu neatslābstošais atbalsts ik dienas.
Kā rāda pieredze, vecākiem šajos gadījumos parasti ir ļoti niecīga ietekme, gandrīz nekādas, lai kā viņi pūlētos.
Atmiņā ir arī cita, nedaudz jaunāka, Anorexia nervosa slimniece, aptuveni 16 gadus veca, kurai anoreksija kombinējās ar bulīmijas lēkmēm un kura, ēdusi vai neēdusi, bieži pati provocēja vemšanu. Viņas bālā sejiņa tumšo matu ielokā ar pabiezām melnām uzacīm un garām skropstām vēl ilgi saglabājās glīta, raisot simpātijas un līdzjūtību. Šai slimniecei klīnisko gaitu smagi komplicēja elektrolītu zudums - kālija un fosfora, nātrija un hlora, arī kalcija - nereti uz dzīvībai bīstamas robežas. Beigu fāzē vēl pievienojās cukura diabēts, jādomā pankreatisks šī dziedzera galējās distrofijas dēļ, kuru labi kompensēt praktiski nebija iespējams. Meitenei bija gādīgi vecāki, bet autoritātes draugu vai draudzeņu personā neredzējām. Izskatījās, ka meitene cīnās viena. Kā vecāku vienīgais acuraugs slimniece cirkulēja pa Stradiņiem, Gaiļezeru un psihiatrijas slimnīcu, taču veselība būtiski neuzlabojās, arvien tikai uz īsu laiku viņa tika nedaudz apārstēta. Pēc pāris gadiem meitene mira.
Grūti uzminēt, ko šīs pacientes ārstēšanā būtu vajadzējis darīt savādāk. Iespējams, viņa nesastapa starp saviem ārstiem īsto - to personību, kura iegūtu slimnieces uzticību un simpātijas un ar savu autoritāti spētu mainīt viņas psihi. Varbūt centrālajā nervu sistēmā izmaiņas bija tik dziļas, piemēram, dažādo opiātu un citu bioloģiski aktīvo vielu līmeņos, ka mūsu zināšanas un iespējas nesniedzas tik tālu, lai spētu būtiski palīdzēt.
Nedaudz par Anorexia nervosa
Literatūra par šo slimību arī šodien nav visai bagātīga. Uzskata, ka Locus morbi primaris ir hipotalamā, bet kaut kas paralēli vai sekundāri notiek arī korteksā. Ļoti agrīni, pat pirms novājēšanas, pirmās izmaiņas atrod LHRH un LH, mazāk FSH līmeņos un ritmos. Retos gadījumos tumors hipotalamā manifestējies ar Anorexia nervosa klīniku. Toties slimnieču uzmācīgās bailes no resnuma, tas, ka viņām nav slimības apziņas un ne mazākās vēlēšanās ārstēties - tie ir it kā kortikāli simptomi.
Slimība visbiežāk skar pusaudzes meitenes, zēnus mazāk par 5% gadījumu; zēniem parasti vēlāk atklājas šizofrēnija. Saslimšanas vecums svārstās starp 14 un 17 gadiem, vēlākos gados reti. Interesanti, ka biežāk saslimst meitenes no vidusslāņa vai labi situētām ģimenēm: vidusskolu un koledžu audzēknes, pirmo kursu studentes; dažreiz kāda no tām, kuras gatavojušās baletdejotājas karjerai. Vispārējā populācijā ar klasisko Anorexia nervosa slimo apmēram 1:100 000. Mirstība no Anorexia nervosa svārstās no 2‑6% līdz pat 10% gadījumu. Nāves iemesls - miokarda masas ekstrēma samazināšanās un distrofija ar cirkulācijas kolapsu; smagi elektrolītu līdzsvara traucējumi ar aritmiju un sirds apstāšanos; dažkārt pašnāvība.
Slimības vēlīnās komplikācijas jeb sekas ir divas: ieilgstoši anovulators cikls (arī pēc menustrāciju atjaunošanās) un osteoporoze. Pēdējā ir visai nopietna, var teikt uz visu mūžu; to sekmējuši bads, estrogēnu un D vitamīna trūkums.
Mūsdienu literatūrā ēšanas traucējumu spektrā (tabula) apraksta divus atšķirīgus tipiski noritošas Anorexia nervosa variantus, kuri faktiski identificējami aprakstītajos gadījumos.
- Restriktīvās formas (restrictive type) gadījumā svara zudums tiek panākts pirmkārt un galvenokārt ar diētas palīdzību, badošanos, forstētu fizisko slodzi, bet kompulsīva pārēšanās (binge eating) šim variantam nav raksturīga, tāpat kā vemšanas izraisīšana, vai citas manipulācijas, lai atbrīvotos no uzņemtās pārtikas.
- Otrajā variantā (binge-eating/purging type) uz diētas, badošanās fona ir regulāras kompulsīvas pārēšanās epizodes ar pavadošu vemšanas izraisīšanu, diurētisko, laksatīvo līdzekļu lietošanu, klizmām (agļu val. purging - tīrīšana). Daļā gadījumu paciente nepārēdas, bet regulāri veic tīrīšanas pasākumus pēc katras neliela pārtikas daudzuma uzņemšanas.
Pazīmes
Diagnostiski būtiskas ir piecas pazīmes:
- jau minētais vecums un minētie sociālie faktori;
- neapmierinātība ar savu izskatu; uzmācīgas, parasti neloģiskas bailes no resnuma;
- svara zudums par 15%, nereti līdz 50% vai vairāk; izteiktā gadījumā - kaheksija;
- primāra vai sekundāra amenoreja trīs ciklos vai ilgāk;
- lielāka vai mazāka nosliece uz depresiju - vienaldzība, apātija, pasivitāte.
Kad slimniece nonākusi stacionārā, parasti ir vērojams arī hipometabolisms - salīgums, sausa āda, vājš ādas turgors, arteriāla hipotensija, hipotermija, obstipācijas, arī bradikardija. Var būt pastiprināts lanugo; retos gadījumos palielināts, pietūcis parotis; veidojas skolioze, mitrāla insuficience.
Hormonālās izmaiņas
Analīzēs ir jau minētā LH un FSH atpalicība izmainītam LHRH stimulam ar traucētu šo hormonu lunāro un minūšu cikliskumu. Paaugstināts STH, bet samazināts IGF-1 līmenis. Pazemināts FT3, jo zemāks arī FT4 un tas pats vairāk konverģējas par neaktīvo rT3.
Gandrīz vienmēr ir viegla hiperkortizolēmija. Samazināts aktīvais 1,25-dihidroksivitamīns D, bet pieaug inaktīvais 24,25- hidroksivitamīns D. Mēdz būt anēmija un leikopēnija; lielāks vai mazāks elektrolītu disbalanss; nereti paaugstināts urīnvielas un kreatinīna daudzums asinīs, dažkārt arī holesterīns.
Diferenciāldiagnozes
Kā vienmēr, kad domājam par funkcionālu patoloģiju, lege artis jāatceras izslēgt organiskas kaites: celiakiju, Krona slimību, malabsorbciju; hroniskas infekcijas, piemēram, tuberkulozi; ļaundabīgu procesu, piemēram, limfomu; arī panhipopituitarismu, virsnieru insuficienci.
Terapija
Ārstēšanā galvenais ir slimnieci uzbarot - gan enterāli (dažkārt daļēji caur zondi), gan parenterāli.
Otrkārt - labvēlīgi ietekmēt pacientes psihi. To viegli teikt, bet grūti izdarīt. Slimniece gandrīz vienmēr jāstacionē, paturot slimnīcā, kamēr klīniskajā ainā iegūst psihisku un organisku pagriezienu: slimniece pati ēd, vairs neizraisa vemšanu, pieaug ķermeņa svars. Psihiatram jānovērtē, ir vai nav nepieciešams terapijā pievienot kādus antidepresantus.
Svarīgi kādam no ārstiem - vislabāk psihiatram, retāk endokrinologam - uzņemties vadošo lomu, jo tieši ārsta autoritātei, nereti arī biedriskumam un simpātijām var būt izšķirošā loma, lai slimības gaitā notiktu pagrieziens uz atveseļošanos. Iegūt kontaktu ar padsmitnieku vienmēr ir māksla. Jānoskaidro arī atmosfēra ģimenē, tuvāko draugu lokā, to, kāda varējusi būt apkārtnes ietekme, pacientes centieni, vai nav bijis kāds zaudējums, neveiksme.
Ieilgstošas amenorejas vai anovulatora cikla korekcija un osteoporozes terapija, kā vispārpieņemts.
Nobeiguma vietā daži vārdi par saprātīgu balansu
Ievērojot mūsu populācijā plaši izplatīto un agrīno aptaukošanos, protams, jāatšķir saprātīgi centieni ierobežot uztura kaloriju daudzumu no bezjēdzīgas badošanās. Zinot dienā gaidāmo fizisko slodzi, aptuveni jāplāno, jāaprēķina nepieciešamais kaloriju daudzums, lai ĶMI uzturētu robežās no 18,5 līdz 25. Lai orientētos, vēlams nosvērties reizi nedēļā rītos pēc vēdera izejas. Centīgākajiem jāatgādina, ka ĶMI nedrīkst noslīdēt zem 18,5! Ierobežojot kaloriju daudzumu uzturā par 20-30%, organisms samazina insulīna un insulīnam līdzīgā augšanas hormona (IGF-1) produkciju, līdz ar ko nedaudz palēninās šūnu atjaunošanās. Tā kā šūnu reprodukcijas iespējas ir ģenētiski nosacītas, reprodukcijai palēninoties, var sagaidīt mūža pagarināšanos. Te gan jāpiezīmē, ka, pārmērīgi ierobežojot enerģētiskos substrātus uzturā, var palielināties glikoneoģenēze no aminoskābēm un sākties muskulatūras un parenhimatozo orgānu distrofija. Pēdējās piezīmes lai ir stimuls veselīgai diaeta šī grieķu vārda tiešā nozīmē: kustīgam dzīves veidam un spartāniskam uzturam!
