Šis klīniskais gadījums ir intriģējošs. Tika veikta ārkārtīgi plaša izmeklēšana, tomēr mēs vēl arvien nevaram saprast, kāpēc pacientam kļuva labāk. Prof. V. Pīrāgs: “Domāju, kolēģi ir gandarīti par šo demonstrāciju. Piekrītu prof. U. Dumpim, ka saslimšana saistīta ar intoksikāciju. Kā zināt, Hipokrata princips bija, ka sarežģītos gadījumos galvenais ir netraucēt organismam pašam veseļoties, bet mūsdienās, protams, mēs varam sekmīgi ārstēt daudzas slimības patoģenētiski, nezinot etioloģisko faktoru.”
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. Arta Gertnere)
Sūdzības un slimības anamnēze
Pacients, 63 gadus vecs, stacionēts 8. nodaļā akūtā kārtā 2011. gada 13. jūlijā. Izrakstīts 5. augustā. Atkārtota stacionēšana no 12. augusta līdz 26. augustam.
Sūdzības iestājoties: sejas, kakla, krūšu un kāju tūska, nespēks un nogurums. No 9. jūlija parādījušies mākulopāpulozi izsitumi uz krūtīm, muguras un sejas.
Slimības anamnēze
Līdz 2011. gada jūnijam pacients juties vesels, bet 30. jūnija rītā pamodies ar sejas tūsku, vēlāk pievienojusies arī kāju tūska.
Nākamajā dienā pacients devās pie ārsta, kurš nozīmēja prednizolonu 2 dienas 50 mg ar domu par alerģisku fonu. Pacientam tūska nedaudz mazinājās, tomēr saglabājās nespēks un slikta pašsajūta.
Ir zināms, ka pacients ilgstoši lietojis NSPL mugurkaula jostas daļas spondilozes dēļ.
Pacients tika stacionēts 2. jūlijā Rīgas Austrumu Klīniskās universitātes slimnīcas klīnikā "Gaiļezers". Pacientam objektīvi progresē visa ķermeņa augšdaļas tūska, īpaši kakla rajons.
Stacionēts ar diagnozi "neskaidras etioloģijas alerģiska reakcija", stacionārā šo diagnozi neapstiprina. Izrakstās ar šādām diagnozēm:
- nefrotisks sindroms (minimālo pārmaiņu glomerulonefrīts);
- hroniska nieru slimība, tās akūta dekompensācija ar nieru funkciju daļēju atjaunošanos;
- hronisks intersticiāls nefrīts;
- mugurkaulāju deformējoša spondiloze;
- hronisks prostatīts;
- labdabīga prostatas hiperplāzija.
Terapijā nozīmēts: prednizolons 15 mg 1 reizi dienā, pakāpeniski mazinot devu; torasemīds 50 mg pārdienās; atorvastatīns 20 mg 1 reizi dienā; ramiprils 5 mg 1 reizi dienā.
Objektīvi: vispārējais stāvoklis relatīvi apmierinošs. Pacients kavēts, nekritisks. Mākulopāpulozi izsitumi uz krūtīm, muguras un sejas. Asinsspiediens 100-120/60-80 mmHg, polineiropātija, encefalopātija, diurēze 1,5-2,5 l/24 stundās.
Izmeklējumi
Izmeklējumi Rīgas Austrumu Klīniskās universitātes slimnīcas klīnikā "Gaiļezers"
- Asinsaina: WBC 13t; RBC 6,46mlj; HGB 185g/l; PLT 306t.
- Bioķīmija: AlAT 58U/L; AsAT 58U/L; SF 88U/l; kop.bil. 3,8mkmol/l; kop. holesterīns 16,62mmol/l; Na 135mmol/l; K 5,16mmol/l; Ca 1,77mmol/l; CRO 1,1mg/ l; urea 21,1mmol/l; kreatinīns 138mkmol/l; kop.olb. 41,7g/l; albumīns 17,4g/l.
- Imunoloģiskās analīzes: ANA, ANCA, ENA, Anti dsDNS- negatīvi, RF- 12,1; ASL O AV- negatīvas.
- Onkomarķieri: PSA- 0,724; CA 19-9- 5,3; CEA- 3,59; CA 125- 83,3 (norma).
- Urīna analīze:- olb. 250mg/l; Er- 250ml.
- Elektrokardiogramma, rentgenogramma plaušām, datortomogrāfija galvas smadzenēm- bez izmaiņām.
- Ultrasonogrāfija vēdera dobumam- viena niere 11,4cm, otra- 12,9 cm. Abās nierēs nelielas cistas. Slēdziens- abu nieru parenhīmas bojājumu pazīmes, akūtas.
- Ultrasonogrāfija prostatai (transrektāli)- prostatas tilpums 45cm3, atlieku urīns 30cm3,perifēri viendabīga, neliela, 2cm mezgli centrālajās daļās, sīki kalcināti periuretrāli. Slēdziens: neliela labdabīga prostatas hiperplāzija.
- Ultrasonogrāfija kakla mīkstajiem audiem- kakla mīksto audu tūska, kolekcijas neredz, v.jugularae trombozi neredz.
- Otorinolaringologa konsultācija- tūsku saista ar nefrotisko sindromu.
- Neirologa konsultācija- veic LP L3-4 spraugā.
- Lumbālpunktāts- bezkrāsains, dzidrs; glikoze- 5,2mmol/l; citoze15/3, kop.olb.- 0,27; Cl- 123,56mmol/l; granulocīti- 10; agranulocīti- 5.
- Nieres punkcijas biopsija- iegūst 2kamoliņus. Slēdziens: minimālas glomerulāras pārmaiņas ar hronisku intersticiālu bojājumu.
Izmeklējumi P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā
- Asinsaina: WBC 14,3t; RBC 5,83mlj; HGB 169g/l; PLT 386t.
- Bioķīmija: AlAT 22U/L; AsAT 21U/L; alfa amilāze 97U/l; kop.bil. 13mkmol/l; Na 132mmol/l; K 4,8mmol/l; Ca 1,69mmol/l; CRO 0,9mg/l; urea 30,27mmol/l; kreatinīns 176mkmol/l; kop.olb. 29g/l; albumīns 8g/l.
- Nieru funkcijai atjaunojoties, dinamikā samazinās urea un kreatinīns. Kopējais olbaltums un albumīns dinamikā pieaug.
- Olbaltums diennakts urīnā - 5,55g/24 h.
- Urīna olbaltuma ektroforēze: galvenokārt izdalās albumīna frakcija, pārējās frakcijās zīmes.
- Urīna uzsējums- negatīvs.
- Urīna citoloģija- malignas šūnas iztriepēs neatrod.
- Sifiliss- TPHA- negatīvs; Anti-HIV ½ + Ag p24- 0,42 (negatīvs); anti-Borrelia burgdorferi IgG- 4U/ml; IgM- 4U/ml (negatīvs).
- Rentgenogramma plaušām- labās puses hidrotorakss. Tiek veikta pleiras punkcija. Rezultātā iegūti 4litri punktāta.
- Pleiras punktāta citoloģija- distrofiski izmainītas mezotēlija šūnas, limfocīti, neitrofilie leikocīti, histiocīti. Reaktīvs iekaisums. Malignas šūnas iztriepēs neatrod.
- Atkārtota rentgenogramma plaušām- hidrotoraksu nekonstatē.
- Konsilijs (22.07.11.)- piedalās prof.A.Pētersons, prof.I.Logina, prof.H.Čerņevskis, dr.G.Geldnere, dr.A.Gertnere. Slēdziens: neskaidras ģenēzes akūts nefrotisks sindroms un pieaugoša encefalopātija ar neizmainītu neiroloģisku simptomātiku. Minimālu pārmaiņu glomerulonefrīts. Rekomendācijas: Av pret gangliozīdiem, ehokardiogrāfija, magnētiskā rezonanse galvai un kakla mīkstajiem audiem; prednizolons 60mgx1d.; atkārtot nieru punkcijas biopsiju.
- Datortomogrāfija plaušām, videnei un vēdera dobumam- plaušās abpusējs hidrotorakss, pārliecinoši palielinātus limfmezglus nediferencē. Nevienmērīgi infiltrēti mīkstie audi.
- Magnētiskā rezonanse galvas smadzenēm- mēreni izteiktas vaskulāras dabas pārmaiņas galvas smadzenēs.
- Ehokardiogrāfija- IF 60%. Viegla KĀ dilatācija, citi sirds dobumi normāla lieluma. Viegla KKH. AoV viegla skleroze. Perikards- norma. Kreisās puses hidrotorakss.
- Fibrogastroduodenoskopija (20.07.11.)- hiatāla hernija. Hiperēmiska gastropātija ar virspusējām erozijām antrumā un čūlām subkardijā (medikamentozas?). Čūlas korpusa daļā ar asiņošanas pazīmēm (Forrest IIA). Histoloģija- hronisks aktīvs gastrīts ar erozijām, reaktīvām epitēlija izmaiņām.
- Fibrogastroduodenoskopija (01.08.11.)- asiņošanu augšējā gremošanas traktā nenovēro. Histoloģija- Barreta barības vads ar epitēlija intestinālas metaplāzijas un displāzijas (II-III) apvidiem, fokāli aktīvu iekaisumu.
- Neirogrāfija- sensori motora demielinizējoši aksonāla polineiropātija, kāju nervos (ar vadīšanas bloku) vairāk nekā roku nervos (pacients stacionārā nespēja piecelties no gultas).
- Nieru punkcijas biopsijas histoloģija- iegūti 16kamoliņi, nedaudz palielināta izmēra, saglabātu morfoloģisko uzbūvi. Interstīcijā sīkperēkļaini fibrozes apvidi, kur atsevišķos no tiem atrod limfocītu infiltrāciju. Interstīcijā sīkas un vidēja kalibra artērijas ar subintimālu fibrozi.
- Dermatologa konsultācija- gg. Acne tarde? Foliculitis. Rekomendē klinģerīšu losjonu 2x dienā, antibakteriālā terapija- klindamicīns 300mg2xdienā, veikt ādas biopsiju. Histoloģiski diagnoze apstiprinājās, terapijas rezultātā izsitumi izzuda.
Saņemtā terapija
Torasemīds 50-150 mg 1 reizi dienā. Perindoprils 2,5 mg 1 reizi dienā. Prednizolons 60 mg 1 reizi dienā. Atorvastatīns 20 mg 1 reizi vakarā. Tianeptīns 12,5 mg 2 reizes dienā. Omeprazols 40 mg x 2 reizes dienā intravenozi. Albumīns 20% 100 ml 4 reizes dienā. Fraksiparīns 0,4 1 reizi dienā subkutāni.
Klīniskā diagnoze
- Minimālu pārmaiņu glomerulonefrīts, nefrotisks sindroms.
- Abpusējs hidrotorakss.
- Polineiropātija.
- Akūta nieru mazspēja.
- Hiatāla hernija.
- Hiperēmiska gastropātija ar virspusējām erozijām antrumā un čūlām subkardijā.
- Mugurkaula krūšu un jostas daļas deformējoša spndiloze.
- Labdabīga prostatas hiperplāzija.
Atkārtota stacionēšana 8. nodaļā
Pacientam dienu pēc izrakstīšanās sākās urīna izdales traucējumi, ar sāpēm. Ambulatori tiek ievietots urīnpūšļa katetrs. Atlieku urīns 700 ml (pēc pacienta vārdiem). No 8. augusta līdz 11. augustam diennakts diurēze no 9 līdz 16 litriem (poliūrijas fāze). Iestājoties nodaļā, asinsspiediens 100/60 mmHg. Perifēras tūskas nekonstatē. Svara zudums no pirmās stacionēšanas brīža ir -10 kg.
Iestāšanās diagnoze
- Minimālu pārmaiņu glomerulonefrīts, nefrotisks sindroms.
- Akūts intersticiāls nefrīts.
- Akūta postrenāla nieru mazspēja obstrukcijas dēļ.
- Labdabīga prostatas hiperplāzija, subkompensēta.
Terapija
Prednizolons 60 mg 1 reizi dienā. Atorvastatīns 20 mg 1 reizi dienā. Omeprazols 20 mg 2 reizes dienā. Kalcija karbonāts un holekalciferols (Calcigran Forte) 1 tablete 3 reizes dienā. Neirorubīns Forte 1 tab. 1 reizi dienā. 12. septembrī veikta labdabīgās prostatas hiperplāzijas operācija.
Noslēgumā
Joprojām neskaidrs minimālo pārmaiņu glomerulonefrīta iemesls: primārs; sekundārs (izslēgta Hodžkina limfoma, paraneoplastiskais sindroms, amiloidoze, sistēmas slimības); NSPL.
Pacienta klīniskie simptomi sakrita ar hroniska arsēna intoksikācijas simptomiem: ādas izmaiņas, ķermeņa augšdaļas tūska, perifēra sensomotora neiropātija, gremošanas trakta bojājumi, nieru bojājums, encefalopātija. 21. jūlija urīna klīniskajā ķīmijā - arsēns 3,1 µg/g kreat. (
Diskusija
Prof. A. Pētersons: Pacients šobrīd jūtas labi, izoperēta prostata, pārgājis nespēks, nefrotiskais sindroms, nieru funkcija uzlabojusies pilnībā, nav nekāda hroniska fona. Ir virkne neskaidru jautājumu - par poliūriju, kas varētu būt postobstruktīva, jo adenoma dekompensējās.
Neskaidrību rada arī polineiropātija un encefalopātija, kas nav raksturīga nefrotiskajam sindromam un glomerulonefrītam, intersticiālam nefrītam, arī akūtai nieru mazspējai.
Prof. I. Mihailova: Runājot par histoloģiju, pirmajā slēdzienā minētas izmaiņas kā pie hroniska intersticiāla bojājuma, otrajā - norādes par akūtām izmaiņām. Fibrozes elementi tur bija. Ja tā bija hroniska fibroze, tad - kas to varēja izraisīt? Vai anamnēzē bija kaut kādi dati par ilgstošu nesteroīdo preparātu vai analgētiķu lietošanu?
Dr. A. Gertnere: Jā, anamnēzē bija nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana, bet nebija datu par to, cik ilgi un kādi lietoti. Pacients atzīmēja, ka nav varējis iet uz trenažieru zāli, jo sāpējusi mugura, tāpēc lietojis pretsāpju medikamentus. Saistībā ar biopsijas atbildi - pirmajā biopsijā bija iegūti tikai divi glomeruļi, un tas izvērtēšanai ir nepietiekami.
Prof. A. Pētersons: Tomēr pirmajā biopsijā interstīcijs bija iegūts pietiekami, tas tika traktēts kā hroniskas pārmaiņas, kas varētu rosināt domu par hronisku nieru slimību fonā, kas neapstiprinājās, jo nieru funkcija atgriezās pilnībā. Atkārtoti veiktajā nieru biopsijā tika konstatētas akūtas pārmaiņas, limfocitāra infiltrācija. Šeit būtu papildus jāveic elektromikroskopija, kas dotu papildu informāciju.
Prof. V. Pīrāgs: Neiroloģisko simptomātiku varētu izskaidrot ar elektrolītu disbalansu.
Prof. A. Pētersons: Kopumā pacients balansēja uz dialīzes robežas. Bija viedoklis, ka encefalopātiju varētu izskaidrot ar urēmiju. Bet tā nebija tik nopietna, netika konstatēta arī infekcija.
Prof. U. Dumpis: Vai pacients nevarēja būt saindējies, lietojot, piemēram, eksotiskas tējas, sēnes vai citus produktus?
Dr. A. Gertnere: Pacients regulāri lietojis žeņšeņa preparātus, dažādus vitamīnus.
Teorētiskā daļa
(Dr. Dace Venšava-Kāknēna)
Nefrotiskais sindroms Simptomu komplekss
Pastiprināta olbaltumu ekskrēcija urīnā patoloģiski palielinātu kamoliņu kapilāru caurlaidības dēļ rada simptomu kompleksu, ko sauc par nefrotisko sindromu:
- masīva proteinūrija (>3,5g/dn);
- hipoalbuminēmija;
- tūska (anasarka);
- hiperlipidēmija;
- lipidūrija.
Proteīnūriju veicinošie faktori ir kamoliņu un glomerulobazālās membrānas strukturālas izmaiņas un intraglomerulārā spiediena paaugstināšanās.
Tūskas veidojas, attīstoties hipoalbuminēmijai un mainoties asins olbaltumvielu frakcijas attiecībai. Notiek izteikta nātrija un ūdens aizture, pazeminās asins onkotiskais spiediens un rodas tūskas. Tās galvenokārt ir uz pēdām, apakšstilbiem, no rītiem mēdz būt periorbitālas tūskas, smagākos gadījumos var būt anasarka.
Hiperproteinēmijas iemesls - palielināts proteīnu zudums caur nierēm, izmainīta proteīnu sintēze aknās, palielināts skatabolisms, olbaltumu zudums ekstrarenāli.
Hiperholistinēmijas veidošanās tiek skaidrota tādējādi, ka hipoproteinēmija, kas stimulē proteīnu sintēzi, tostarp arī lipoproteīnu sintēzi aknās, ir lipopteoināzes aktivitātes samazināšanās asinīs.
Hiperkoagulācija - pastiprināta koagulācijas faktora sintēze aknās un ir apstiprināta antitrombīna 3 proteīna C un S izdale ar urīnu.
Iedalījums
Nefrotiskā sindroma iedalījums:
- primārs- idiopātisks:
- minimālo pārmaiņu glomerulonefrīts,
- fokāla segmentāla glomeruloskleroze,
- membranozs glomerulonefrīts,
- membrānproliferatīvs glomerulonefrīts,
- mezangioproliferatīvs glomerulonefrīts,
- fibrillārs glomerulonefrīts,
- IgA nefropātija,
- iedzimtas nefropātijas;
- sekundārs:
- diabētiska nefropātija,
- amiloidoze un paraproteinēmijas,
- sistēmiskas kolagenozes (sistēmas sarkanā vilkēde),
- ļaundabīgi audzēji (limfoma, sarkoma, leikoze, karcinoma),
- hipertensīva nefropātija,
- infekcijas - vīrusi, baktērijas, tārpi, protozoji,
- preeklampsija,
- medikamenti, citi antigēni (bišu inde, heroīns u.c.).
Terapija
Ierobežot uzturā sāli. Arteriālā spiediena kontrole. Angiotenzīna konvertāzes inhibitori un angiotenzīna II receptoru blokatori - proteīnūrijas mazināšanai. Cilpas diurētiķi - tūskas mazināšanai. Hiperlipidēmijas mazināšanai - statīni. Atbilstīgi pamatslimībai (glikokortikoīdi vieni paši vai kopā ar alkilējošiem citostatiskiem līdzekļiem (ciklofosfamīds, ciklosporīns)).
Minimālo pārmaiņu glomerulonefrīts
Minimālo pārmaiņu glomerulonefrīts (MPGN) ir biežākais nefrotiskā sindroma cēlonis bērniem, kas jaunāki par 10 gadiem, ar idiopātisku nefrotisko sindromu - 90%, bet vecākiem par 10 gadiem - 50%, pieaugušajiem 10-15% idiopātiskā nefrotiskā sindroma gadījumu.
Tas visbiežāk ir primārs vai idiopātisks, bet atsevišķos gadījumos var būt arī sekundārs, ko izraisa medikamenti (NSPL, ampicilīns, rifampicīns u.c., IgA nefropātija, sistēmas sarkanā vilkēde, malignitāte - Hodžkina limfoma, ne-Hodžkina limfoma, leikozes, toksīni - dzīvsudrabs, svins, bites kodiens, infekcijas - sifiliss, tuberkuloze, HIV, Mycoplasma, C hepatīts u.c., alerģijas - atopija.
MPGN patoģenēze nav skaidra. Tiek minēta T un B limfocītu disfunkcija, cirkulējošā glomeruļu kapilāru sienas caurlaidības faktora izmaiņas, epitēliju šūnu (podocītu) bojājums.
Klīniski MNGN izpaužas kā nefrotiskais sindroms. Urīna sedimentā - brīvās tauku lodītes vai epitēlija šūnas ar tauku ieslēgumiem, urīna elektroforēzē - selektīva albumīnūrija, gaismas mikroskopā - pilnīgi normāli vai minimāla mezangiāla hipercelularitāte, imūnfluorescences mikroskopijā - specifiskas atrades nav, elektromikroskopijā - difūza epitēlijšūnu izaugumu saplūšana.
Vairāk nekā 80% slimības gadījumu panākama remisija, lietojot steroīdus, imūsupresīvo terapiju, tomēr vairāk nekā 50% gadījumu novēro recidīvu. Steroīdu rezistentos vai biežu recidīvu gadījumos terapijā efektīvs ir ciklofosfamīds un ciklosporīns.
Kā alternatīvas terapijas iespējas tiek minēti alkilējošie līdzekļi (ciklofosfamīds un hlorambucils), CellCept (MMF), azatioprīns (Imuran), ciklosporīns (Neoral), FK506 (Prograf), levamizols.
Ja MPGN izraisa nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, tad liela iespēja ir kombinēties ar akūtu intersticiālu nefrītu, kam raksturīga akūta nieru mazspēja.
Akūts intersticiāls nefrīts
Akūta intersticiāla nefrīta (AIN) iemesli:
- medikamenti- NSPL (arī selektīvie COX-2 inhibitori), blaktāmu antibiotikas (penicilīns, cefalosporīns), sulfonamīdi (trimetoprims/sulfametoksazols), furosemīds, ciprofloksacīns, cimetidīns, allopurinols, omeprazols, lansoprazols, indinavirs, 5-aminosalicilskābe (mesalazīns);
- infekcijas- Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae, EBV, CMV, leptospirozes, streptokoku izraisītas infekcijas;
- autoimūnas slimības- sistēmas sarkanā vilkēde, Sjögren sindroms, sarkoidoze;
- tubulointersticiāls nefrīts un uveīts (TINU syndrome);
- idiopātisks.
Akūts intersticiāls nefrīts var sākties pēc 1 dienas (rifampicīns) vai pēc 18 mēnešu (NSPL) lietošanas. Klasiski (medikamentu inducētas AIN gadījumā) tas izpaužas ar hipersensitivitātes simptomu triādi (izsitumi, drudzis, eozinofīlija), pēdējā laikā retāk (mazāk meticilīna ierosināts AIN), taču bieži simptomi nav specifiski - slikta dūša, vemšana, nogurums.
Analīzēs novēro strauju seruma kreatinīna koncentrācijas palielināšanos, kas laika ziņā atbilst medikamentu lietošanai vai infekcijai, eozinofīliju un eozinofilūriju (nav specifisks), urīna analīzē - leikocīti, eritrocīti, leikocītu cilindri urīna sedimentā (raksturīgi pie glomerulonefrītiem), normālu vai nelielu proteīnūriju (
Dažiem pacientiem var būt ievērojama proteīnūrija - gadījumos, kad ir nefrotiskais sindroms MPGN dēļ vai membranozas nefropātijas dēļ, tubulointersticiāls bojājums (Fankoni sindroms vai renāla tubulāra acidoze).
Nieres biopsijā interstīcijā atrod perēkļaina iekaisuma infiltrāciju ar T limfocītiem un monocītiem, tūsku, tubulāru bojājumu, eozinofilo leikocītu klātbūtni infiltrātos. Granulomu formēšanās vairāk raksturīga sarkoidozes gadījumos.
Ja AIN saistīts ar medikamentu, tā lietošana jāatceļ. Šajos gadījumos nieru funkcija uzlabojas dažu dienu vai 1-2 nedēļu laikā. Ja AIN iemesls ir infekcija - jāsaņem atbilstīga antibakteriālā terapija.
Smagos gadījumos (alerģiska AIN gadījumā) - glikokortikoīdu terapija - uzlabošanas 1-2 nedēļās.
