PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Komplicēta vēdera dobuma infekcija

S. Lugovska, P. Aldiņš, L. Kļimova , A. Stāka, M. Radziņa
Klīniskajā gadījumā aprakstīta reta vēdera dobuma infekcija ar ekstra anatomiskas fistulas veidošanos, savlaicīgas diagnostikas problēmām un smagu klīnisko norisi. Lai gan prognostiskie mirstības rādītāji gan fistulas, gan pileflebīta, gan multiplu aknu abscesu gadījumā nu nekādi nebija par labu pacientam, taču ārstu komandas darbs vainagojās ar pacienta atveseļošanos.

Klīniskā gadījuma demonstrācija

(Dr. S. Lugovska)

Anamnēze

Pacients, 46 gadus vecs vīrietis, stacionēts 41. nodaļā 2010. gada 21. maijā. Sūdzības, iestājoties stacionārā: sāpes vēderā, drudzis, temperatūra 39–40°, nespēks, vēdera izejas traucējumi.

Citu slimību anamnēze

Traumas dēļ bērnībā bijusi kreisās gūžas locītavas endoprotezēšana. Pēdējo gadu laikā sāpes kreisajā gūžas locītavā progresē, to dēļ pacients regulāri lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus un gaida rindā uz atkārtotu gūžas locītavas endoprotezēšanu.

Slimības anamnēze

Apmēram pirms mēneša parādījušās sāpes labajā paribē, no 2010. gada 15. maija pievienojas temperatūra no 38°C līdz 40°C, ko pavada drudzis. Pacients atkārtoti saucis gan neatliekamo medicīnisko palīdzību, gan apmeklējis ģimenes ārstu. Noteikta diagnoze – akūta respiratora vīrusa infekcija, terapijā rekomendēts turpināt nesteroīdo pret­iekaisuma līdzekļu lietošanu un paaugstinātas ķermeņa temperatūras gadījumā – paracetamolu. Nedēļas laikā pacients izdzēra vairāk nekā 20 tabletes paracetamola un nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu, taču temperatūra joprojām saglabājās ap 40°C, progresēja sāpes vēderā. Pacients pats P. Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Neatliekamajā Medicīnas centrā (NMC) vērsās pēc nedēļas.

Objektīvais stāvoklis NMC

NMC pacientu apskata dežurējošais terapeits. Vispārējais stāvoklis tiek vērtēts kā vidēji smags, sirdsdarbība ritmiska, 80 x min., TA 90/60 mm/Hg. Āda bāla, sausa, gļotādas ikteriskas. Vēders palpējot mīksts, sāpīgs. Aknu apakšējā mala ir 2 cm zem labā ribu loka pa l. medioclavicularis dxt.

NMC tiek veiktas rutīnas laboratorās analīzes, bioķīmiski konstatēta hiperbilirubinēmija, veicot vēdera dobuma ultrasonogrāfiju, aknās atrod divas nelielas cistas; žultspūslis, liesa, nieres, aizkuņģa dziedzeris normas robežās. Ar diagnozi “neskaidras etioloģijas drudzis, neprecizēta bilirubinēmija” pacients tālākai izmeklēšanai tiek hospitalizēts 41. nodaļā.

Izmeklēšana 41. nodaļā

Pacients 41. nodaļā iestājas piektdienas vakarā, brīvdienās viņu konsultē gan terapeits, gan ķirurgs. Ir febrīla ķermeņa temperatūra 40°C, progresē dzelte un sāpes vēderā. Ķirurģiska patoloģija tiek izslēgta.

Pirmdienas rītā pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, apziņa kavēta. Āda ikteriska. Vēders – difūzi sāpīgs, vairāk labās paribes rajonā, palpējot palielinātas aknas – aknu apakšējā mala 7 cm zem labā ribu loka, blīva, sāpīga. Sirdsdarbība ir ritmiska, 80 x min., TA 90/60 mm/Hg, ar tendenci uz hipotensiju.

Laboratorie izmeklējumi: triju dienu laikā progresē hiperbilirubinēmija līdz 268 μmol/l, pieaug nieru mazspēja, CRO no 211 līdz 294 mg/l. Klīniskajā asinsainā progresē leikocitoze (par spīti antibakteriālajai terapijai) no 15 000 uz 24 000, 1 mm3 leikocitārajā formulā ir izteikta novirze pa kreisi – stabiņkodolainie leikocīti ir 29%, ir anēmija, trombocitopēnija. Asins bioķīmijas dinamika apkopota tabulā.

Asins bioķīmijas dinamika Asins bioķīmijas dinamika
Tabula
Asins bioķīmijas dinamika

Ņemot vērā anamnēzi, objektīvo atradi, kā arī veiktos izmeklējumus, diagnoze paliek neskaidra, un mūsu darba diagnoze ir neskaidrs sāpju sindroms labajā paribē – holangīts (?), hepatīts (?).

Vēdera datortomogrāfija tiek veikta, lai precizētu diagnozi: ekstra anatomiska patoloģiska fistula retroperitoneāli, kas savieno S-veida zarnu ar v. portae un erodē v. lienalis. Sigmas divertikulīts. V. portae intrahepatiskajos un maģistrālajos zaros gaiss, palielināta diametrā – tromboze. Abscedēšanās abās aknu daivās (skat. attēlu).

Abscedēšanās abās aknu daivās Abscedēšanās abās aknu daivās
Attēls
Abscedēšanās abās aknu daivās

Ekstra anatomiskā fistula

Ekstra anatomiskā fistula sākas a. iliaca līmenī un iet virzienā uz augšu, savienojoties ar v. portae. Pārrunājot radioloģisko atradi ar radiologiem, šādas ekstra anatomiskās fistulas sastopamas ļoti reti, un, apkopojot literatūras datus (no 1980. līdz 2010. gadam), pasaulē aprakstīti tikai 10 gadījumi.

Fistulas rašanās mehānisms varētu būt šāds: ilgstošas sāpes vēderā, ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana. Uz sigmveida zarnas divertikulozes fona attīstās sigmveida zarnas divertikulīts, iekaisums pa sigmveida zarnas vēnām nonāk līdz v. mesenterica inferior, erodē to un tālāk izplatās uz augšu. Rezultātā aknu portālajā sistēmā attīstās gaisa emboli, kas arī izraisa v. portae trombozi. Pēc literatūras datiem, letalitāte ir 75–90%. Arī pati ekstra anatomiskā fistula rada ļoti augstu letalitāti. Fistula ir lokalizēta augstu, tā sasniedz epigastriju: tas arī norāda uz to, ka iekaisuma process noritējis ilgstoši. Abscesi aknās radušies sekundāri, iekaisuma rezultātā.

Slimības gaita dinamikā

Saņemot vēdera dobuma datortomogrāfijas atbildi, tiek pieaicināts ķirurgs, taču ķirurģiska patoloģija tiek izslēgta un diagnozes precizēšanai nozīmēti papildu izmeklējumi:

  •  MRI žultspūslim, pankreātiskajai zonai, sigmai,
  • fistulogrāfija.

2010. gada 25. maijā pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, apziņa kavēta, ir febrīla temperatūra, mokošo sāpju dēļ pacients naktī nav gulējis. Pacientu atkārtoti skatās ķirurgs un nolemj veikta laparotomiju. Tiek veikta laparotomija ar retroperitoneālās fistulas un aknu abscesa drenāžu.

Tālāk smagā stāvoklī pacients tiek pārvests uz reanimācijas nodaļu. Tiek sākta plaušu mākslīgā ventilācija, ir febrīla temperatūra 39°C, caur laparotomijas brūcēm un drenām turpina izdalīties strutas.

Tiek veiktas trīs relaparotomijas un vēdera dobuma sanācijas.

2010. gada 10. jūnijā pacientam pievienojas spontāns pneimotorakss kreisajā pleiras telpā, tiek veikta tā drenāža.

11. jūnijā asins uzsējumā izaug E. coli, metacilīnrezistentais Staphylococcus epidermidis. Pacientam joprojām saglabājas febrīla temperatūra; atkārtotā vēdera datortomogrāfijā konstatē starpzarnu abscesu. Tiek veikta ceturtā relaparotomija un starpzarnu abscesa drenāža.

21. jūnija asins uzsējumā aug metacilīnsensitīvais Staphylococcus epidermidis.

22. jūnijā pacientam konstatē labās pleiras dobuma pneimotoraksu, tiek veikta torakocentēze, tā drenāža.

Pacients slimnīcā ārstējās no 2010. gada 21. maija līdz 30. jūlijam. Izrakstīts apmierinošā stāvoklī, ir atsācis strādāt.

Ārstēšana

Terapijā saņēma Meropenem (45 dienas), Vancomycin (40 dienas), Fluconazol (39 dienas), Linezolid (5 dienas), veiktas 17 devas eritrocītu masas transfūzijas, svaigi saldētas plazmas transfūzijas.

Galīgā klīniskā diagnoze

  • Sigmas divertikulīts.
  • Retroperitoneāla kolovenoza fistula.
  • V. portae tromboze.
  • Sekundāri septiski abscesi aknās.
  • Stāvoklis pēc relaparotomijām, fistulas, aknu abscesu drenāžām (25.05., 31.05., 03.06, 08.06.2010.) un starpzarnu abscesa drenāžas (17.06.2010.).
  • Sepsis (E. coli, MR Staph. epidermidis).
  • Abpusēja pneimonija.
  • Pneimotorakss kreisajā un labajā pleiras telpā, to drenāža (10.06., 22.06.2010.). Stāvoklis pēc MPV (25.06.–18.07.2010.).
  • Traheostoma (07.06–20.06.2010.).

Teorētiskā daļa

(Dr. P. Aldiņš)

Iemesli

Biežākie aknu abscesu iemesli:

  • peritonīts (zarnu mikrofloras izraisīts abscess);
  • žults izvadsistēmas infekcija (žultsvadu akmeņu, audzēju gadījumos kā sekundāra infekcija;
  • sepse (piemēram, septiska endokardīta gadījumā, kad mikrobi hematogēnā ceļā nonāk aknās);
  • amēbu abscess.

Pileflebīts

Pileflebīts – strutaini infekcioza v. portae tromboze ar augstu mirstības risku. Cēlonis ir jebkāds intraabdomināls infekcijas perēklis, galvenokārt apendicīts vai divertikulīts. Patoģenēze ir gremošanas trakta tromboflebīts, reizēm, hiperkoagulācija. Riska grupas parasti ir onkoloģiskie pacienti, kā arī AIDS pacienti. Sastopamība ir 2,3 uz 100 000 iedzīvotāju (sievietēm 3,3 uz 100 000 un vīriešiem 1,3 uz 100 000). Galvenie riska faktori:

  • cukura diabēts;
  • aknu slimības, piemēram, cistas, izņemot C hepatītu;
  • žultsvadu slimības;
  • aizkuņģa dziedzera slimības;
  • aknu transplantācija.

Mirstība ir 2–12%. Tipiskās klīniskās izpausmes: drudzis (90%), sāpes vēdera labajā augšējā kvadrantā (50–75%), hepato­megālija, dzelte, nelaba dūša, vemšana. Ja slimība ieilgst – krišanās svarā, vājums, nespēks.

Etioloģija

Polimikroba flora:

  • Str. milleri – Gr(+);
  • Staph. aureus – Gr(+);
  • Str. pyogenes Gr(+);
  • Kl. pneumonia Gr(-);
  • Candida spp.;
  • M. tuberculosis (tuberkuloze) – retāk;
  • Burkholderia pseudomallei (melioidoze)– retāk.

Diagnostika

Slimības diagnostikā svarīgi:

  • precīza anamnēze;
  • objektīvā izmeklēšana – sāpīgums labajā paribē, hepatomegālija, palpējami veidojumi aknās;
  • radioloģiskā izmeklēšana (US, DT, MRI);
  • abscesa aspirāta mikrobioloģiska izmeklēšana, antibakteriālās jutības noteikšana;
  • analīzes – leikocitoze, anēmija, paaugstināts AsAT (50%), SF (67–90%), hiperbilirubinēmija, hipoalbuminēmija.

Ārstēšana

Galvenie ārstēšanas virzieni:

  • abscesa drenāža;
  • antibakteriāla terapija:
    • ceftriaksons + metronidazols
    • ampicilīns/sulbaktāms,
    • piperacilīns/tazobaktāms,
    • ciprofloksacīns + metronidazols,
    •  imipenēms vai meropenēms,
    •  flukanozols.

Terapijas ilgums: 4–6 nedēļas.

Diemžēl nereti abscesa vai pileflebīta diagnoze tiek noteikta novēloti. Labai slimības prognozei nepieciešama aktīva ķirurga un internista sadarbība efektīvas ārstēšanas nodrošināšanai. Antimikrobās ārstēšanas medikamentu izvēlei jābūt pamatotai, terapijas kursam – pietiekami ilgam. Pēc aktīvās ārstēšanas posma būtu nepieciešama pacienta rūpīga ambulatora uzraudzība sadarbībā ar ģimenes ārstu, lai izvērtētu, vai nav recidīvu vai citu problēmu.

Diskusija

Prof. J. Pokrotnieks: Tiešām rets gadījums, bet vai sākumā anamnestiski nebija kādas norādes par divertikulītu?

Dr. S. Lugovska: Nē. Pārrunājot šo gadījumu ar radiologu, pieņēmām, ka tas tā varētu būt, jo pēc DT ainas bija gan divertikuloze, gan divertikulīts. Vēlreiz pārrunājot anamnēzes datus ar pacientu pēc ārstēšanās reanimācijas nodaļā, viņš teica, ka sūdzības no vēdera puses bija vismaz trīs mēnešus. Viņš devās pie ģimenes ārsta, bet ne uz kādiem izmeklējumiem netika nosūtīts.

Prof. J. Pokrotnieks: Kad pacientam sāpēja labā paribe, tad jau process bija aizgājis augstu, bet divertikulīts sāp otrādi – ir lejā un kreisajā pusē.

Dr. S. Lugovska: Tādu sūdzību viņam nebija.

Dr. G. Geldnere: Vai pašā sākumā nebija pozitīvi vēderplēves kairinājuma simptomi? Un kas bija tā klīniskā atrade, kura ķirurgiem lika izšķirties par laparotomiju un operāciju?

Dr. S. Lugovska: Pacientam sāpes vēderā bija visu laiku, taču ķirurgu slēdziens bija tāds, ka jāprecizē diagnoze, un viņi sākotnēji atteicās operēt.

Prof. U. Dumpis: Precizēšu – lai arī ķirurgi negribēja pacientu operēt smagā stāvokļa dēļ, tomēr dr. Brūns piekrita šo pacientu operēt. Protams, pacientam vēders sāpēja jau kopš iestāšanās brīža stacionārā.

Prof. A. Puķītis: Jautājums par ķirurģiju. Vai pacientam tika veikta zarnu rezekcija?

Dr. S. Lugovska: Rezekcija netika veikta.

Prof. A. Puķītis: Bet pēc radioloģiskās atrades bija resnās zarnas divertikulis ar perforāciju.

Dr. S. Lugovska: Pacientam tika veikta tikai drenāža un antibakteriālā terapija.

Prof. A. Puķītis: Viena no taktikām ir bojāto segmentu rezecēt.

Prof. U. Dumpis: Pacientam asinsainā praktiski nebija trombocītu, viņš bija septiskā šokā. Tāpēc dr. Brūns vispirms tēmēja tur, kur bija lielās strutas, un, kad pacienta stāvoklis nedaudz uzlabojās, tikai tad gāja uz kreiso pusi. Bija asiņošanas risks, un pirmā bija tāda kā glābšanas operācija. Pēc tam, domāju, tika rezecēta arī kāda daļa no resnās zarnas. Turklāt divertikulīta diagnoze bija tikai hipotētiska.

Prof. A. Pētersons: Vai uzskatāt, ka vienmēr būtu runājams par ķirurģisku abscesu ārstēšanu? Mūsdienās daudzas ārstēšanas metodes saplūst. Mums bijuši gadījumi, kad radiologi ultrasonoskopijas kontrolē atkārtoti nopunktē abscesu gan diagnostiskos nolūkos, gan izskalo, atstāj drenu utt. – tādi relatīvi ķirurģijas pasākumi, bez lielas operācijas, bet ar punkcijas metodi.

Dr. P. Aldiņš: Varbūt neprecīzi izteicos par ķirurģisku ārstēšanu. Es te nedomāju vaļēju operāciju. Ir aprakstīti dažādi ķirurģiskās ārstēšanas veidi. Arī endoskopiski var drenēt strutas. Ja aknu abscess ir virspusē – var veikt transkutānu abscesa punkciju. Varianti ir dažādi, bet metode ir invazīva, kuras rezultātā notiek strutu evakuācija.

Prof. U. Dumpis: Kur demonstrētajam pacientam vēdera dobumā radās gaiss?

Dr. P. Aldiņš: Grūti saprast, iespējams, ka caur fistulas savienojumu ar zarnām. Gaisu radoši mikrobi netika atrasti.

Prof. U. Dumpis: Domāju, tā bija E. coli, kas bieži producē gaisu.

Dr. P. Aldiņš: Pēdējā pusgada laikā redzēti vairāki slimnieki, kam radioloģiski ir aprakstīts gaiss aknās bez sepses.

Prof. U. Dumpis: Vēl pirms trim gadiem ASV tika lasīta lekcija, kur bija minēts, ka pie viņiem ķirurgs neapskata pacientu, kamēr nav veikta DT izmeklēšana vēderam. Apskate ir subjektīva metode, un ķirurgs maksā pārāk dārgi, lai viņš ietu skatīties pacientu bez izmeklējumiem. Līdz ar to visiem pacientiem, ko skatīs ķirurgs, tiek veikta DT izmeklēšana. Angļi par to vēl diskutē, bet tāda tendence ir pasaulē. Mūsu pacientam netika veikta DT, lai gan viņam bija sāpes vēderā, dzelte. Četras dienas neviens no speciālistiem nenozīmēja DT. Tātad vajadzētu atcerēties, ka DT ir būtisks izmeklējums šādos gadījumos.

Prognostiskie mirstības rādītāji gan fistulas, gan pileflebīta, gan multiplu aknu abscesu gadījumā nu nekādi nebija par labu pacientam. Taču pacients tagad strādā, un, lai gan ārstēšanas procesā bija trūkumi, tomēr esmu ļoti laimīgs, ka šis pacients ir veiksmīgi vadīts mūsu slimnīcā un slimības beigas ir labas.

Prof. A. Pētersons: Paldies labajiem ārstiem, kas tika galā ar šo smago gadījumu. Šķiet, katram nākusi priekšā tā cīņa un disputs ar ķirurgiem, un dažādi tas ikreiz ir risinājies. Ja kā tajā otrajā situācijā, kad bija veikta vēdera DT, arī tad atsaka operāciju, bet prasa kaut ko šajā gadījumā tik nevajadzīgu kā MRI, tad jau tas kļūst par tādu kā jatrogēniju. Cepuri nost, ka spējāt atrast ķirurgu, kas uzņēmās operēt šādu prognostiski ļoti smagu pacientu.