Šīs klīniskā gadījuma demonstrācijas mērķis ir atgādināt par it kā vienkāršu un visiem labi zināmu infekcijas slimību – kašķi – un to, kādas var būt sekas, ja šī slimība netiek ārstēta. Latvijā pēc Slimību profilakses un kontroles centra datiem 2012. gadā (janvāris–novembris) bija reģistrēti 1452 kašķa gadījumi. Vidējais kašķa gadījumu skaits 2007.–2011. gadā bija 792,8 gadījumi gadā.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(dr. S. Lugovska)
Sūdzības un anamnēzes dati
Paciente, 23 gadus veca, grūtniece, saslimusi 2012. gada augustā, kad parādījušies sīki, niezoši izsitumi uz vēdera. Paciente vispirms devusies pie ģimenes ārsta. Tā kā bijušas aizdomas par kašķi, parakstīta benzilbenzoāta ziede, taču šī terapija bijusi mazefektīva. Tad paciente devusies pie dermatovenerologa Ādas un seksuāli transmisīvo slimību klīniskajā centrā, kur pacientei paņemtas analīzes un piedāvāta stacionāra izmeklēšana un ārstēšana, bet finansiālu apstākļu dēļ paciente no stacionēšanas atteikusies. Septembrī izsitumi progresējuši, parādījušies arī uz kājām, kļuvuši strutaini. Ārstējusies mājās ar dažādiem tautas līdzekļiem, izsitumus apstrādājusi ar ūdeņraža pārskābi. Parādījusies izteikta tūska uz kājām, ķermeņa temperatūra paaugstinājusies līdz 38-39ºC (ar drudzi). Ar šīm sūdzībām paciente 2012. gada 10. septembrī akūti stacionēta Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas 41. nodaļā tālākai terapijai un izmeklēšanai, nosūtīšanas diagnoze - pielonefrīts? Strutaina ādas infekcija. Grūtniecība I, 20./21. nedēļa.
Objektīvā atrade
Vispārējais stāvoklis smags, apziņa skaidra. Āda sārta, turgors labs. Uz vēdera, gluteus, rokām, kājām pēc lieluma dažādi, grupēti, izkaisīti pāpulozi, nodozi elementi, klāti ar strutainām, hemorāģiskām krevelēm, multiplas ekskoriācijas, pigmentplankumi (skat. 1. attēlu). Ir masīvas tūskas uz kājām. Perifēras limfadenopātijas nav. Virs plaušām vezikulāra elpošana. Sirdsdarbība ritmiska, 96 ×/min., TA 110/70 mm/Hg. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, hepatomegālijas nav. Nieru rajons apklauvējot nesāpīgs.
1. attēls
Uz kājām pāpulozi, strutojoši izsitumi
Izmeklējumi
Pilna asinsaina: Leik. 16 10^9/l; Er. 2,710^ 12/l; Hgb 93 g/l; MCV 95 fl; Tr 263 10^9/l.
Asins bioķīmija: kreatinīns 184 µmol/l; GFĀ 31,4 ml/min.; kālijs 6,1 mmol/l; CRO 92 mg/l, pārējie rādītāji bez novirzes no normas.
Urīna analīze: dzidrs, duļķains, īp. sv. 1,019; olb. 5 g/l; leikocīti un eritrocīti blīvi nosedz redzes laukus, daudz baktēriju.
Darba diagnozes
- Streptodermija
- Sepse ?
- Akūta nieru mazspēja
- Akūts glomerulonefrīts ?
- Grūtniecība I/21. nedēļa, progresējoša.
Slimības gaita dinamikā
- Dermatologa konsultācija. Slēdziens. Scabies ar sekundāru infekciju. Terapijā parakstīta 5% permetrīna ziede, dezinficējoši krēmi.
- Nefrologa konsultācija. Diagnoze: akūta nieru mazspēja. Glomerulonefrīts. Nosūtījums uz papildu izmeklējumiem.
- Infektologa konsultācija. Terapijā parak-stīts Amoxicillini 0,5 g x 3 p/o.
Tālākie izmeklējumi
- Urīna analīze: dismorfie eritrocīti urīna sedimentā - negatīvi.
- Olbaltums 24 h/urīnā: 3,58 g/l [0,14]
- US auglim. Slēdziens: grūtniecība I/22 nedēļas, progresējoša.
- EhoKG slēdziens: veģetācijas uz vārstulēm nekonstatē.
- Asins uzsējums: aug Streptococcus pyogenes.
- Brūces uzsējums: aug MS Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes.
- Urīna uzsējums: aug Streptococcus pyogenes.
Uz antibakteriālās, dezintoksikācijas un rehidratācijas fona pacientes stāvoklis pakāpeniski labojas, mazinās nieru mazspēja un iekaisuma rādītāji. Arī izsitumi ievērojami regresējuši, tūskas uz kājām praktiski izzudušas.
Klīniskās diagnozes
- Scabies
- Streptodermija
- Sepse (Streptococcus pyogenes etioloģijas)
- Akūts postreptokoku glomerulonefrīts
- Akūta nieru mazspēja
- Anēmija
- Grūtniecība I/23 nedēļas, progresējoša.
Teorētiskā daļa
(dr. Evija Ceriņa)
Pārskats par kašķi
Definīcija
Kašķis ir lipīga, parazitāra ādas slimība, kas tiek pārnesta kontakta ceļā, saskaroties ar slimo cilvēku, viņa drēbēm un sadzīves priekšmetiem.
Etioloģija
Ierosinātājs - Sarcoptes scabiei hominis. Vienīgais saimnieks - cilvēks. Mātītes ~0,3-0,5 mm lielas un gandrīz divreiz lielākas par tēviņiem. Apaugļotas mātītes iekļūst epidermā, naktīs izgraužot ejas (2-3 mm), bet dienās dējot oliņas (skat. 2. attēlu). Kāpuri izšķiļas pēc 72-96 stundām, nokļūst matu folikulā, zem epidermas zvīņām pārvēršas par protonimfu, tad teleonimfu un pieaugušu ērcīti, pārtiekot no ādas izdalījumiem. Metamorfozes procesā ērcītes neiziet no ādas. Arī tēviņi dzīvo zem epidermas zvīņām, bet ejas neveido. Invazīvās stadijas ir tikai mātītes un kāpuri.
2. attēls
Sarcoptes scabiei hominis mātītes epidermā
Epidemioloģija
Inficēšanās notiek tieša kontakta ceļā, saskaroties ar slimnieka ādu (turklāt kontaktam jābūt ilgstošākam!), un sadzīves kontakta ceļā. Kašķa ērce uz slimnieka drēbēm, gultasveļas spēj izdzīvot ne ilgāk par 72 stundām.
Patoģenēze
Kašķa ērce slimniekam rada mehāniski kairinošu iedarbību un izsauc alerģisku reakciju uz ērču antigēniem un to dzīves produktiem, sekmē sekundāras infekcijas attīstību.
Nieze ādā rodas sensibilizācijas dēļ. Pirmo reizi inficējoties, nieze rodas vidēji pēc 2-3 nedēļām, bet atkārtotas inficēšanās gadījumā jau pirmajās 24 stundās.
Cilvēki ar imūndeficītu (HIV, orgānu transplantanti u.c.), psihiskiem un neiroloģiskiem traucējumiem (Dauna sindroms, demence, insults u.c.) ir predisponēti saslimt ar norvēģu kašķi. Parasti cilvēka ādā parazitē ne vairāk kā 12 ērču mātītes, bet norvēģu kašķa gadījumā to skaits pārsniedz miljonu.
Klīniskā aina
Slimības klīnisko ainu nosaka simptomi:
- kas rodas kašķa ērces dzīves cikla rezultātā;
- kas rodas alerģisku reakciju dēļ;
- nepārtrauktas kasīšanās un berzes dēļ;
- pievienojoties bakteriālai infekcijai.
Simptomi, kas rodas kašķa ērces dzīves ciklā:
- kašķa ērces ejas- sārta vai pelēcīga 2-5mm gara līnija, kas beidzas ar sīku mezgliņu vai pūslīti (skat. 3.attēlu). Niezes dēļ gan pūslīša, gan mezgliņa virsmā ir krevelīte (skat. 4.attēlu);
3. attēls
Kašķa ērces eja
- kašķa limfoplāzija- niezoši mezgliņi, mezgli, uz kuru virsmas var būt redzamas ērces ejas.
4. attēls
Kašķa izsitumi dažādās ķermeņa vietās
Tipiskās lokalizācijas vietas (skat. 5. attēlu):
5. attēls
Tipiskās kašķa lokalizācijas vietas
- roku pirkstu starpas;
- plaukstu locītavas un apakšdelma ieloku vir-smas;
- elkoņu ieloku virsmas;
- paduses;
- vēdera āda;
- sēžas apvidus;
- augšstilbu iekšējas virsmas;
- sievietēm- krūšu gali;
- vīriešiem- ārējie dzimumorgāni;
- bērniem- plaukstu un pēdu āda.
Norvēģu kašķa gadījumā novēro pārragošanos, asi norobežotus infiltrātus, ko klāj biezas kreveles un zvīņas. Kārpveida sabiezējumi ekstremitāšu atloku virsmās un pēdās. Eritēma, zvīņošanās sejas, kakla, galvas matainajā un ķermeņa ādā (skat. 6. attēlu).
6. attēls
Norvēģu kašķis
Simptomi, kas rodas alerģisko reakciju dēļ:
- nieze- stipra, diseminēta visa ķermeņa ādā, izņemot galvu un kaklu. Nieze pastiprinās vakaros, naktīs. Daļai slimnieku var būt nieze bez izsitumiem;
- ādas autosensibilizācija- izsitumi sīku, tūskainu pāpulu veidā ārpus kašķa ērču lokalizācijas vietām;
- nātrene- parasti ģeneralizēta (t.i., vispārēja);
- niezošs dermatīts- stiprāk bojātās ādas rajonos: elkoņu ieloki, paduses.
Simptomi, kas rodas nepārtrauktas kasīšanās un berzes dēļ:
- ekskoriācijas;
- ģeneralizēts (t.i., vispārējs) niezošs dermatīts;
- eritrodermija;
- atopiskā dermatīta paasinājums;
- pēciekaisuma hiper- un hipopigmentācija.
Simptomi, kas rodas sekundārās bakteriālās infekcijas gadījumā (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) - impetigo (kreveles, eritēma), folikulīti, furunkuli, abscesi, limfangoīts, limfadenīts, flegmona, sepse.
Diagnostika
Nozīme ir klīniskajai ainai, mikroskopijai, dermaskopijai. Ja konstatēts kašķis, jāveic uzskaite un jāaizpilda steidzamais ziņojums par infekcijas slimību (veidlapa Nr. 058/u).
Ārstēšana
Lokālā terapija vakaros pēc dušas, mitrā ādā no kakla līdz kāju pirkstgaliem:
- Ung. Permethrini 4%;
- Ung. Permethrini 5% ar baktericīdu (hinifurilu) ik pēc 24 stundām 2-3 dienas;
- Ung. Benzotal (Benzylbenzoati) 20% ik pēc 24 stundām 3 dienas vai 4 reizes 2 nedēļās (ik pēc 3-4 dienām);
- Ung. Sulfurati 33% uz 12 stundām 5 dienas pēc kārtas.
Dezinfekcija
Ārstēšanās sākumā un beigās lietotās drēbes, gultas veļa jāmazgā 60ºC temperatūrā un jāgludina vai tās jānoliek un nav jālieto 5 dienas.
Profilakse
Kontaktpersonu ārstēšana.
