Infekcijas slimība, par kuru nedrīkst aizmirst

Klīniskais gadījums

Paciente, 28 gadus veca, 2018. gada janvārī stacionēta Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Tuberkulozes un plaušu slimību centrā; sūdzības par klepu ar krēpām, nespēku, subfebrilu temperatūru, svīšanu naktīs.

Slimības anamnēze

Ģimenes ārstu saistībā ar sūdzībām par sausu klepu, “svilpošanu” krūtīs galvenokārt pēc fiziskām aktivitātēm paciente pirmo reizi apmeklēja 2017. gada augustā. Viņai tika veikta spirogrāfija ar bronhodilatācijas testu, kur novirze no normas netika konstatēta.

Parakstīta terapija ar salmeterol/fluticasone propionate 50/250 µg/devā, pa 1 inhalācijai 2 × dienā un pēc nepieciešamības salbutamol 0,1 µg/devā pa 1—2 inhalācijām.

Tomēr klepus pastiprinājies arī neatkarīgi no fiziskajām aktivitātēm, pārsvarā sauss, periodiski, ar gaišu krēpu izdalīšanos bez asiņu piejaukuma. Paciente atkārtoti apmeklēja ārstu, kas rekomendēja turpināt sākto terapiju ar inhalatoriem.

2017. gada decembrī paciente devās mācību braucienā uz Melnkalni, kur otrajā dienā parādījās izteikts klepus ar zaļganām krēpām, subfebrila temperatūra. Pēc divām nedēļām atgriezās Latvijā un devās pie ārsta, jo sūdzības pastiprinājās: pievienojās nespēks, svīšana naktīs. Tā kā paciente atkārtoti saņēma rekomendācijas turpināt jau izrakstīto bronhiālās astmas terapiju, viņa konsultējās arī pie cita ārsta, kurš rekomendēja veikt Rtg plaušām.

Plaušu pārskata rentgenogrammā vizualizētas perēkļainas ēnas abu plaušu augšdaivās. Veikta DT plaušām, kur abpusēji redz diseminētas perēkļu ēnas, konsolidāciju ar lielu divu kameru gaisu saturošu dobumu ar biezām sienām (2,2 × 1,3 cm un 3,1 × 2,2 cm), kas saplūst, veidojot astotnieka formas veidojumu labās plaušas augšdaivā (1.B attēls). Plaušu parenhīmā redzami rupji kalcināti. (1.C attēls) Radiologs izsaka aizdomas par plaušu tuberkulozi.

Papildu anamnēze

Bērnībā slimojusi ar bronhiālo astmu (BA), terapijā esot lietojusi inhalatorus (paciente nevar precizēt, kādus). Pēdējos 18 gadus medikamentus BA ārstēšanai neesot lietojusi, elpas trūkuma epizodes nav bijušas. Sieviete dzīvo dzīvoklī, mājdzīvnieku nav. Strādā birojā. Nesmēķē, alkohola pārmērīgu lietošanu noliedz. Veģetāriete. Iedzimtas un hroniskas slimības ģimenes anamnēzē noliedz.

Objektīvā izmeklēšana

Iestājoties Tuberkulozes un plaušu slimību centrā, pacientes vispārējais stāvoklis apmierinošs. Apziņa skaidra. Ķermeņa masas indekss 18,93 kg/m2. Elpo 15 ×/minūtē. Auskultatīvi virs labās plaušas augšlaukiem bronhiāla elpošana. Izmeklējot pa pārējām orgānu sistēmām, patoloģiju nekonstatē.

Pamatojot ar anamnēzes un klīniskās izmeklēšanas datiem, izvirzītas pirmās darba diagnozes: plaušu tuberkuloze, mikobakterioze, sadzīvē iegūta pnei-monija ar plaušu audu destrukciju. Stacionēšanas dienā asins seruma bioķīmija, koagulogramma un urīna analīze: novirzes no normas nekonstatē. Asinsainā neliela leikocitoze 11,39 × 109/l, neliela relatīva limfopēnija 16,2 % un pazemināts hemoglobīna līmenis. Citi laboratorisko izmeklējumu rādītāji normas robežās. HIV1/2 un HIV1 Ag negatīvs.

Krēpu mikroskopiskajā izmeklēšanā ar fluorescences metodi atrastas acidorezistentās baktērijas (ARB). Reāllaika polimerāzes ķēdes reakcija (GeneXpert RIF Ultra metode) pozitīva, atrasta Mycobacterium tuberculosis (Mbt) DNS bez rezistences pret rifampicīnu.

Pēc astoņām dienām krēpu uzsējumā uz šķidrajām barotnēm (BACTEC sistēma) izaug Mbt ar saglabātu jutību pret izoniazīdu, rifampicīnu, etambutolu un levofloksacīnu. Pēc 32 dienām uzsējumā uz cietajām Lēvenšteina—Jensena barotnēm aug 10 mikobaktēriju kolonijas.

Galīgā klīniskā diagnoze: abpusēja infiltratīva tuberkuloza pneimonija destrukcijas un diseminācijas fāzē, ARB pozitīva atrade krēpu mikroskopijā, ar saglabātu jutību pret 1. rindas medikamentiem (A15.0).

Sāk ārstēšanu ar izoniazīdu 300 mg, rifampicīnu 600 mg, etambutolu 1200 mg, pirazinamīdu 2000 mg. Pēc diviem mēnešiem terapiju ar izoniazīdu300 mg un rifampicīnu 600 mg turpina vēl četrus mēnešus.

Teorētisks pārskats

Tuberkuloze ir infekcijas slimība, ko izraisa Mycobacterium tuberculosis complex piederošās mikobaktērijas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti un M. canettii. Visbiežāk sastopamā ir Mycobacterium tuberculosis. Mikobaktēriju vairošanās organismā izraisa specifisku tuberkulozes granulomu veidošanos skartajos audos un orgānos.

Vēsture

TB ir sena slimība. Mugurkaula TB jeb Potta slimība Eiropā dokumentēta ~8000 g. p.m.ē. Sākotnēji TB apzīmēja kā diloni (grieķu val. Phthisis), un Hipokrats diloni novērtēja kā visizplatītāko sava laikmeta slimību (~400 g. p.m.ē.).

Roberts Kohs 1882. gadā atklāja un izolēja tuberkulozes ierosinātāju, kuru vēlāk nodēvēja par Mycobacterium tuberculosis. Pateicoties Koha plašajiem pētījumiem, letālo slimību varēja diagnosticēt un, ievērojot infekcijas kontroli (izolāciju), samazināt TB izplatību.

Sākotnēji TB terapijā rekomendēja tikai imūnsistēmas stiprināšanu: svaigu gaisu, pilnvērtīgu uzturu. Pirmais TB ārstēšanā lietotais medikaments bija streptomicīns, kuru ieguva Selman A. Waksman 1943. gadā. Pēc tam TB ārstēšanas arsenālu papildināja citi medikamenti (izoniazīds, aminosalicilskābe, etambutols, rifampicīns, pirazinamīds u.c.) un TB bija iespējams izārstēt. Kopš tuberkulozes ierosinātāja atklāšanas pagājuši 136 gadi. Ir radīta efektīva medikamentoza ārstēšana, bet TB joprojām ir kopā ar cilvēci. [2; 3]

Epidemioloģija, etioloģija un infekcijas transmisija

Kaut gan absolūtais TB slimnieku skaits pasaulē kopš 2006. gada lēnām samazinās vidēji par 2 % gadā, TB joprojām ir devītais biežākais nāves cēlonis. Galvenie šķēršļi TB apkarošanā ir plašā HIV izplatība TB slimnieku vidū un daudzzāļu rezistentas M. tuberculosis infekcijas radītais slogs.

PVO aprēķini liecina, ka 2016. gadā pasaulē bija 10,4 miljoni pirmreizējas tuberkulozes gadījumu, no tiem 10 % ar HIV inficētiem pacientiem (Āfrikā 74 %). No TB 2016. gadā nomira 1,7 miljoni cilvēku. DZR–TB gadījumu skaits pasaulē ar katru gadu pieaug un 2016. gadā sasniedza 490 000 jaunus saslimšanas gadījumus. No slimnieku kopskaita ~10 % bija bērni. [10; 11] Latvijā kopš 2001. gada tuberkulozes slimnieku skaits samazinājies četras reizes: 2017. gadā reģistrēti 483 jauni saslimšanas ar TB gadījumi, no tiem 37 pacientiem diagnosticēta DZR–TB. [12]

PVO izstrādājusi stratēģiju End TB strategy globālās tuberkulozes epidēmijas pārtraukšanai līdz 2035. gadam. Lai sasniegtu stratēģijas izvirzīto mērķi, saslimstība ar TB ik gadu jāsamazina par 10 % (šā brīža 2 % samazinājuma vietā). Lai TB slogs mazinātos straujāk, stratēģijas ietvaros uzsvērts, ka jāizmeklē visi cilvēki, kas bijuši kontaktā ar TB slimnieku, ka regulāri jāpārbauda cilvēki, kas pieder TB riska grupām, un ka jāpastiprina latentas tuberkulozes infekcijas diagnostika un ārstēšana, vakcinācija pret TB.

Būtiskākie medicīniskie TB riska faktori ir HIV infekcija, vecums līdz pieciem gadiem, hematoonkoloģiskas slimības, imūnsupresīva terapija, hroniska nieru slimība, hemofīlija, cukura diabēts, samazināts ķermeņa masas indekss. [3; 11]

Inficēšanās notiek pa gaisu ar M. tuberculosis saturošu aerosola daļiņu starpniecību, tās ieelpojot. Inficētās aerosola daļiņas izplatās, kad TB slimnieks runā, šķauda, klepo un dzied. Mikobaktēriju saturošās aerosola daļiņas var izplatīties arī bronhoskopijas, operācijas laikā, kā arī infekciozā materiāla apstrādes laikā laboratorijā. Uz priekšmetiem un virsmām atrodošās aerosola daļiņas vairs nevar nonākt elpceļos un izraisīt slimību! [4]

Pēc inficēto aerosola daļiņu ieelpošanas baktērijām jāpārvar elpceļu nespecifiskie aizsargmehānismi, lai tās nonāktu plaušu alveolās, kur sākas organisma imūnā atbilde. Imūnās atbildes rezultātā plaušās veidojas šūnu sakopojumi jeb granulomas, kas ierobežo Mbt, neļauj tām nekontrolēti vairoties un izplatīties. [4]

Lielākajai daļai cilvēku pēc Mbt nonākšanas plaušu alveolās imūnsistēma spēj kontrolēt tālāko infekcijas gaitu: Mbt paliek norobežota granulomā un neizraisa slimību. Šāda veida infekcijas klātbūtni organismā sauc par latentu tuberkulozes infekciju. Latenti ar Mbt inficētie ir klīniski veseli, neinfekciozi cilvēki. Mbt klātbūtni organismā viņiem apstiprina pozitīvs Mantoux tests vai interferona gamma izdales tests. Aptuveni 25 % pasaules iedzīvotāju ir latenti inficēti ar M. tuberculosis. [4; 5]

Infekcijas progresēšana un slimības attīstība notiek tikai 5—10 % pieaugušo ar normālu imūnsistēmas funkciju. Ar HIV inficētiem cilvēkiem risks slimības attīstībai ir 20—37 reizes lielāks nekā cilvēkiem bez HIV infekcijas.

TB klīniskās izpausmes

Tuberkuloze var skart jebkuru orgānu, bet visbiežāk skartais orgāns ir plaušas. Biežākie plaušu TB klīniskie simptomi:

• klepus ilgāk par 2—3 nedēļām (sākotnēji klepus ir neproduktīvs, vēlāk kļūst produktīvs),
• subfebrila temperatūra,
• izteikta svīšana naktīs,
• svara zudums.

Slimībai progresējot, var pievienoties arī nespēks, elpas trūkums, asiņu atkrēpošana, sāpes krūtīs. Klīnisko simptomu izteiktība un spektrs ir atkarīgi no slimības ilguma un plašuma — agrīnās slimības stadijās pacienti var būt klīniski veseli bez sim-ptomiem un sūdzībām.

Plaušu TB diagnostika

Anamnēze

Svarīgi noskaidrot par kontaktu ar TB slimnieku ne tikai pēdējos mēnešos, bet arī vairākos gados. Diemžēl ne vienmēr iespējams iegūt informāciju par varbūtējo saskari ar Mbt infekciju.

Radioloģiskā izmeklēšana

Plaušu TB raksturīgas daudzveidīgas pārmaiņas plaušu parenhīmā un pleirā: perēkļu ēnas (slimības sākumā pārsvarā plaušu augšējās daļās), koks pumpuros (tree–in–bud), miliāri perēkļi, konsolidācija, fibroze, plaušu audu destrukcija, kavernas, plānsienu dobumi, saturs pleiras telpā, palielināti videnes un plaušu saknes limfmezgli, bronhektāzes, kalcinēti perēkļi gan plaušu audos, gan limfmezglos (2. attēls).

Bakterioloģiskā diagnostika

Aizdomu gadījumā par TB bakterioloģiski jāizmeklē klīniskais paraugs. Plaušu TB gadījumā biežāk izmeklētais klīniskais paraugs ir krēpas, bet var izmeklēt jebkuru bioloģisko materiālu. Lai iegūtu ticamus rezultātus, pareizi jāpaņem vismaz divi klīniskā materiāla paraugi.

Krēpu savākšanas metode: pirms materiāla ņemšanas jāizskalo mute, tad atkārtoti jāveic vairākas dziļas ieelpas caur degunu un jāizelpo caur muti, tādējādi provocējot klepu un krēpu atdalīšanos no dziļākiem elpceļiem. Iegūtās krēpas jāsavāc analīžu traukā.

Klīnisko materiālu mikroskopē, krāsojot pēc Cīla—Nīlsena metodes un izmantojot auramīnu—rodamīnu saturošās krāsvielas. Ar mikroskopijas metodi var noteikt ARB klātbūtni, bet nevar identificēt mikobaktēriju sugu. Ja ARB vizualizē klīniskā materiāla mikroskopijā, pacients ir uzskatāms par infekciozu un jāizolē.

Negatīva mikroskopijas atbilde neizslēdz aktīvu tuberkulozi. Paralēli parauga mikroskopijai tiek veikta arī reāllaika polimerāzes ķēdes reakcija ar GeneXpert MTB/Rif Ultra testu, kas nosaka Mtb DNS klātbūtni paraugā un tā rezistenci vai jutību pret rifampicīnu (atbildi iegūst jau pēc apmēram divām stundām).

Paralēli mikroskopijai un GeneXpert visus paraugus izmeklē, veicot uzsējumus uz cietajām barotnēm (Lēvenšteina—Jensena) un šķidrajām barotnēm (BACTEC/MGIT sistēma). Lai paātrinātu diagnostiku, gan Mbt identificēšanai, gan zāļu jutības noteikšanai papildus tiek izmantotas molekulārās metodes.

Pēc anamnēzes savākšanas, klīniskās, radioloģiskās un bakterioloģiskās izmeklēšanas iegūtās informācijas apjoms lielākajā daļā gadījumu ir pietiekams TB diagnostikai. Ja informācijas drošai TB diagnozei nepietiek, papildus veic invazīvo diagnostiku (bronhoskopiju, bronhu gļotādas un transbronhiālu plaušu biopsiju, torakocentēzi, pleiras biopsiju, videoasistētu torakoskopiju).

Terapija

Tuberkulozes ārstēšanā vienmēr tiek lietoti vairāki medikamenti. Standarta prettuberkulozes terapijas kursu pret zālēm jutīgas TB gadījumā veido intensīvā un ilgstošā TB ārstēšanas fāze.

Intensīvās ārstēšanas fāze ilgst divus mēnešus, kad ordinē četrus visefektīvākos TB ārstēšanā izmantojamos medikamentus: izoniazīdu, rifampicīnu, etambutolu un pirazinamīdu.

Ilgstošā ārstēšanas fāze ilgst četrus mēnešus, kad ārstēšanu turpina ar izoniazīdu un rifampicīnu. Pret zālēm rezistentas TB gadījumā medikamentus pielāgo individuāli. [1; 4; 9]

Kāpēc tuberkulozes terapijā jālieto vairāki medikamenti? Zāļu rezistence veidojas spontānu Mbt DNS mutāciju rezultātā. Mikobaktēriju populācija TB iekaisumā var saturēt spontāni radušos pret zālēm rezistentus Mbt celmus. Nepietiekams medikamentu skaits var izraisīt jutīgo celmu bojāeju un rezistento celmu savairošanos, tādējādi veicinot DZR–TB attīstību. [1; 4]

Noslēgumā

Lai gan kopš 2001. gada saslimstība ar TB Latvijā samazinājusies četrkārt, par TB aizmirst būtu pāragri — slimība joprojām ir mūsu vidū un var skart jebkuru. Agrīna diagnostika un efektīva ārstēšana ir priekšnoteikums saslimstības tālākam samazinājumam.