Klīniskais gadījums demonstrē sarežģītu pacientu, kurš līdzīgi daudziem citiem smagiem pacientiem ir izgājis cauri vairākiem vārtiem. Profesors Valdis Pīrāgs: „Pirmie vārti bija slimības sākumā – reģionālajā slimnīcā; liela nejaušība bija tā, ka tika pieaicināts konsultants psihiatrs, kurš saprata, ka tā nav tīra psihiatrija. Otrie vārti – brīdī, kad radiologs paskatījās augstāk virs vēdera dobuma un ieraudzīja nelielo audzēju plaušās, kas pavēra ātrāku turpmākās diagnostikas ceļu. Trešie vārti nebija obligāti – pēcoperācijas komplikācijas. Šķiet, pateicoties vecumam, pacients pārvarēja arī šo pārbaudījumu. Nemaz nerunājot par osteoporozi ar kompresijas lūzumiem.”
Klīniskā gadījuma demonstrācija (Dr. L. Barone)
Pacients - 23 gadus vecs students. Stacionēts P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā plānveida kārtā papildu izmeklēšanai 2007. gada jūlijā ar ģimenes ārsta nosūtījumu. Iestāšanās diagnoze - Kušinga sindroms. Sūdzas par nespēku, sāpēm visa ķermeņa muskulatūrā, visā mugurā, ir grūtības pieliekties un pārvietoties pa kāpnēm. Jūt trauksmi, depresiju. Ir sarkanas strijas uz vēdera un padusēs, apaļi vaigi, tūskas uz rokām.
Slimības anamnēze
Pacients uzskata, ka slimo no 2006. gada. Slimība sākusies ar striju parādīšanos uz vēdera un padusēs, izauguši apaļi vaigi. Kopumā pieņēmies svarā no 90 līdz 106 kilogramiem.
Kopš 2007. gada februāra pievienojies nespēks, sāpes mugurā, tūskas, trauksmes izjūta un depresija. Pacients sācis ievērot ogļhidrātiem nabadzīgu diētu, un divu mēnešu laikā svars samazinājies līdz 85 kilogramiem.
Progresējošas trauksmes izjūtas dēļ jūnijā tiek stacionēts Daugavpils psihoneiroloģiskajā stacionārā. Tur viņu konsultē endokrinologs, kurš izsaka aizdomas par Kušinga sindromu. Tiek veikts MRI galvai, bet patoloģija netiek atrasta.
Ģimenes ārsts pacientu nosūta uz P. Stradiņa KUS Endokrinoloģijas nodaļu tālākai izmeklēšanai.
Līdz 2006. gadam pacients bija praktiski vesels, fiziski aktīvs cilvēks. Nesmēķē, alerģijas neatzīmē.
No 2007. gada arteriāla hipertensija (sistoliskais spiediens 140-160 mm/Hg). Lietojis enalaprilu un spirinolaktonu.
Objektīvā apskate
Facies lunata: apaļi vaigi, sausa, spīdīga sejas āda, acne vulgaris . Ķermeņa āda sausa, zilgani sārtas strijas padusēs, uz vēdera, uz gurniem, palielināta zemādas tauku kārta skausta apvidū, viduklī. Sirdsdarbība ritmiska, 84 reizes minūtē, arteriālais asinsspiediens - 160/110 mm/Hg. Elpo 16 reizes minūtē, vezikulāra tipa elpošana. Palpatori sāpīgums paravertebrāli krūšu daļā. Ir samazināts spēks kājās, perifēras tūskas.
Izmeklējumu rezultāti
Asins analīze: Lei 10,7 tūkst. ; Nei% 82,9; Er 4,12 milj.; Hb 137 g/l; Ht 39,6%; Tromb. 112 tūkst. ; EGĀ 15 mm/h.
Bioķīmija: AAT 116 U/L ; ASAT 34 U/L; KFK 35 U/l; LDH 1023 U/l ; kop. bilirubīns 9 µmol/l; kop. olb. 65 g/l; kreatinīns 0,5 mg%; Na 145 mmol/l; K 4,1 mmol/l; Ca 2,03mmol/l ; TG 2,2 mmol/l ; kop. holesterīns 6,0 mmol/l; ABL 1,32 mmol/l; ZBL 3,68 mmol/l .
Hormoni: C peptīds 4,8 ng/dl; TSH 1,460 µIU/ml; FT4 1,02 ng/dl; FT3 1,66 pg/ml.
Kortizola diennakts ritms: pl. 6:00 kortizols 23,8 mikrog/dl ; pl. 13:00 kortizols 25,5 mikrog/dl , pl. 23:59 kortizols 25,7 mikrog/dl (norma no 5-25) . Ir zudusi diference starp rīta kortizolu un pusnakts kortizolu.
Kortizols diennakts urīnā: (2850 ml) 2043 mmol/l (norma zem 138).
Deksametazona supresijas tests ar 1 mg deksametazona: pirms supresijas adrenokortikotropais hormons 51,50 pg/ml. Pēc supresijas - kortizols 22,4 mikrog/dl (norma 5-25); adrenokortikotropais hormons 55,00 pg/ml (norma 0,00-46,00).
EKG, urīna analīze, koagulogramma, glikēmija, glikozilētais Hb - normas robežās.
Krūškurvja rentgenogramma: plaušu zīmējums bez redzamas patoloģijas. Pne imatizācija simetriska. Diafragma, sirds aorta normas robežās. Stāvoklis pēc septītās ribas kreisās puses lūzuma pa pirmo scapularis ar rumbējumu.
Rtg torakālajiem un jostas skriemeļiem AP, LL projekcijās: krūšu daļā viegli lēzena skolioze pa labi. Jostas daļā viegla skolioze pa kreisi. Th 9, Th 12 skriemeļu ķermeņu augstumi samazināti, to ķīļveida deformācija. Vairāk izteikti Th 12, to augšējo virsmu lokveida deformācija. Starpskriemeļu spraugas parasta platuma. Skriemeļu struktūra bez pārliecinošām izmaiņām. L5 jostas krustu pārejas skriemelis ar asimetriskiem sānu izaugumiem (kā statiski nelabvēlīgs faktors). Secinājums: Th 9, Th 12 ķermeņu kompresijas lūzumi (1. pakāpe).
MR galvai ar kontrastvielu: ceturtais un trešais ventrikuls pa viduslīniju, sānu ventrikuli simetriski lokalizēti, samērā izteikti paplašinātas kortikālās rieviņas. Hipofīzes dziedzera augstums ~7mm, pēc k/ v ievadīšanas vērojama tās homogēna krāšanās. Secinājums: norādījumus par hipofīzes dziedzera mikroadenomu neiegūst.
Vairogdziedzera US: vairogdziedzeris parasta lieluma (minimāli lielāks). Labā daiva 15 x 23 mm, kreisā daiva 15 x 23 mm. Struktūra rupjgraudaini homogēna. Ehogenitāte mēreni pazemināta. Autoimūnas izmaiņas?
Vēdera dobuma DT ar kontrastvielu: aknas, liesa, aizkuņģa dziedzeris bez novirzēm. Virsnieru topogrāfija, forma, lielums, radiostruktūra bez novirzēm. Kreisās virsnieres laterālā lapiņa - normas variants. Abu nieru sinusu lejas daļā sīki kalcināti. Nieru parenhīma homogēna, virsma viegli viļņaina (pārciests process?). Vēdera maģistrālie asinsvadi parasti. Apakšējo (dažu) torakālo skriemeļu ķermeņi komprimēti, labās plaušas daļas dorsomediālā daļā apaļš ~1 cm liels veidojums.
Plaušu un videnes DT: plaušu pneimatizācija simetriska, infiltratīva rakstura aizēnojumus plaušās neredz. 15 x 12 x 8 mm labās plaušas lejasdaivā S10 diferencējama apaļas formas, diezgan gludi konturēta fokusa ēna, vidēji ar vidējo blīvumu 20-25 HV, pēc kontrastēšanas tā blīvums palielinās līdz 50 HV. Galvenie lobārie un redzamie segmentārie bronhi neizmainītu lūmenu un kontūrām. Videnē paraaortāli, kā arī prekarniāli atsevišķi sīki limfmezgliņi līdz 2 mm šķērsizmērā. Videnē vai plaušu sakņu apvidū patoloģiskus veidojumus neredz.
Torakālā ķirurga konsultācija: DT labās plaušas S10 gludi konturēts veidojums 1,5 cm diametrā, ar lielāko varbūtību hondroma, bet nevar izslēgt arī karcinoīdu. Veidojumu iespējams izņemt ar video asistētās minitorakotomijas tehniku.
Slimības dinamika
Pacients tiek pārvests uz 6. nodaļu ķirurģiskai ārstēšanai ar AKTH atkarīga Kušinga sindroma diagnozi un veidojumu labās plaušas 10. segmentā.
26. jūlijā tiek veikta video asistēta minitorakotomija un margināla labās plaušas 10. segmenta rezekcija. Pēcoperācijas periods bez sarežģījumiem.
Laboratoriskie izmeklējumi
Asins analīze: neliela leikocitoze; EGĀ 91mm/h.
Bioķīmija: kreatinīns 0,7 mg%; Na 143 mmol/l; K 4,1 mmol/l; Ca 2,05 mmol/l.
Hormonu analīzes: kortizols 3,7 mikrog/dl (norma); AKTH 32,30 pg/ml (norma 0-46,00).
Citoloģija: jādomā par neiroendokrīnu audzēju.
Histoloģija: ekstrabronhiāls karcinoīds, 1,3 cm diametrā, ar mērenu kodolu polimorfismu, zemu mitotisku aktivitāti. Rezekcijas virsmā alveolārā epitēlija hiperplāzija.
Imūnhistoloģija: audzēja šūnas difūzi, nevienmērīgi koekspresē hromogranīnu A un AKTH. Karcinoīds ar intensīvu AKTH sekrēciju, lokāli intensīvu augšanu.
Terapija
Bromazepāms 1,5 mg x 2 d, diklofenaks 75mg i/m, omeprazols, ibandronskābe 150 mg 1 reizi, enalaprils 5 mg 1 reizi. I/v metilprednizolons 125 mg/d. Ceturtajā pēcoperācijas dienā tiek uzsākta prednizolona terapija 5 mg no rīta un 5 mg vakarā, katru dienu devu reducējot pa 2,5 mg, kas vēlāk ambulatorajā periodā pilnībā jāatceļ.
Klīniskā diagnoze
Neiroendokrīns audzējs: labās plaušas 10. segmenta karcinoīds ar ektopisku AKTH sekrēciju.
Sekundāra osteoporoze ar Th 9 un Th 12 skriemeļu ķermeņu kompresijas lūzumiem.
Sekundāra arteriāla hipertensija.
Rekomendācijas
Turpināt specifisko osteoporozes terapiju: nātrija alendronāts 70 mg vienreiz nedēļā, tab. kalcija karbonāts un D3 vitamīns - viena tablete vienreiz dienā. Ambulatori veikt osteodensitometriju. Hipotenzīva terapija. Kontrole pie endokrinologa.
Tālākā slimības gaita
2007. gada 18.-31. augustā pacients ārstējies Pulmonoloģijas nodaļā, kur stacionēts akūti ar sūdzībām par paaugstinātu ķermeņa temperatūru, sāpēm labajā krūšu daļā, sliktu dūšu.
Diagnoze: labās puses lejasdaivas pneimonija rezorbcijas fāzē.
Laboratoriski: leikocitoze, paaugstināts C reaktīvais proteīns. Tiek veikta pleiras dobuma punkcija, bronhoskopija. Uzsējumā izaug Candida albicans .
Terapija: uzsākta flukonozola terapija 150 mg x 3 d, ceftriaksons, doksiciklīns, pirms tam antibakteriālā terapija ar klaritromicīnu, amoksiciklīnu un metranidazolu.
Endokrinologa konsultācija: pēc operācijas Kušinga simptomi vizuāli mazinājušies, AKTH līmenis normāls.
Plaušu datortomogrāfija: (18. augustā) stāvoklis pēc marginālas rezekcijas labās plaušas lejasdaivā. Labās plaušas 2. segmenta un lejasdaivas pneimoni ja ar pleiras rezekciju un iespējamu abscedēšanos ap pēcoperācijas šuvi, lejasdaivas 10. segmentā pēcoperācijas šuvju saaugumi.
Pacients 15.-17. oktobrī plānveida kārtā atkārtoti stacionēts Torakālās ķirurģi jas nodaļā.
O bjektīvā atrade: asinsaina, urīna analīze, bioķīmija, EKG, onkomarķieri, koagulogramma - normas robežās.
Ārējās elpošanas rādītāji: vieglas pakāpes restriktīva tipa ventilācijas mazspēja (VK 73,1%; FEV I 77%; Tifno index 106,7%).
Plaušu datortomogramma: stāvoklis pēc labās plaušas lejasdaivas marginālas rezekcijas.
Pacientam ir stabila remisija, nav datu par hiperkorticismu un paaugstinātu AKTH sekrēciju. Rekomendēta regulāra arteriālā asinsspiediena kontrole, osteoporozes profilakse un vienu reizi gadā plaušu DT. Pēc pusgada ieteikta endokrinologa konsultācija, ambulatori jānosaka AKTH un kortizola līmenis serumā.
Pārskats par ektopisku AKTH sindromu (Dr. I. Lase)
Definīcija un klasifikācija
Ektopisks AKTH sindroms ir hiperkortizolisms, kas saistīts ar ne-hipofīzes izcelsmes AKTH hipersekrēciju.
1) AKTH atkarīgs Kušinga sindroms:
hipofizārs Kušinga sindroms (Kušinga slimība) 50-80%;
ektopisks AKTH sindroms 10-12%:
ektopiska AKTH sekrēcija ar skaidru primāro lokalizāciju;
ektopiska AKTH sekrēcija ar neidentificējamu primāru bojājumu;
ektopiska AKTH sekrēcija no benigniem veidojumiem;
ektopiska AKTH sekrēcija no maligniem veidojumiem;
2) AKTH neatkarīgs Kušinga sindroms:
virsnieru adenoma 10%;
virsnieru karcinoma 8%;
makronodulāra virsnieru hiperplāzija
mikronodulāra virsnieru hiperplāzija 1%;
3) jatrogēns = eksogēns Kušinga sindroms.
Epidemioloģija
Ektopiskais Kušinga sindroms ir 10-12% no visiem Kušinga sindroma gadījumiem. Vīrieši slimo biežāk nekā sievietes. Visbiežāk šis sindroms ir plaušu sīkšūnu karcinomas (19-50%), bronhokarcinoīdu (2-37%), tīmusa karcinoīdu (8-12%), dažādu aizkuņģa dziedzera karcinoīdu un saliņu šūnu audzēju (4-12%) gadījumos. Retāk AKTH var sekretēt arī feohromocitoma, neiroblastoma, ganglioma, paraganglioma (5-12%), retos gadījumos vairogdziedzera medulārā karcinoma (0-5%) un gastrointestinālā trakta karcinoīdi.
Klīniskā aina
Pacientiem ir tipiska centrālā tipa adipozitāte, ar salīdzinoši tievākām ekstremitātēm. Ir tipiska taukaudu nogulsnēšanās uz skausta, sejas pletora, mēnessveida seja jeb facies lunata . Pacientiem novēro hiperglikēmiju, līdz pat cukura diabētam, paaugstinātu arteriālo asinsspiedienu. Ir acne vulgaris , izteikts muskulatūras vājums, īpaši proksimālajos muskuļos.
Sievietēm hirsutisms, apmatojuma izkrišana pēc vīrišķā tipa, menstruālā cikla traucējumi. Pacientiem novēro sliktu brūču dzīšanu, violetas, platas, sārtas strijas. Ir osteoporoze, sūdzības par galvas reiboņiem, neskaidru redzi. Ir dažādi psihiski traucējumi, emocionāla labilitāte, depresija, miega traucējumi un nespēks. Tipiska ir smaga hipokaliēmija (skat. tabulu).
Diagnostika
Klīniskā aina var būt ļoti variabla - atkarībā no tā, vai veidojums ir benigns vai maligns un cik izteikts ir AKTH sekrēcijas līmenis.
Laboratoriskā diagnostika
Hiperkortizolēmijas apstiprināšana:
kortizols dnn urīnā;
kortizola diennakts ritms (8:00; 12:00; 24:00);
pusnakts kortizols parasti > 10 μg/dl;
deksametazona supresijas tests ar 1mg deksametazonu;
kortizols pl. 8:00 > 5 μg/dl;
garais deksametazona supresijas tests (4 mg 24 h);
garais deksametazona supresijas tests (4 mg 24 h) + KRH bolus 1 μg/kg.
AKTH sekrēcijas precizēšana:
bazālā AKTH noteikšana; AKTH noteikšana pēc deksametazona supresijas testa;
AKTH noteikšana asins paraugos no sinus petrosus inferior (IPSS) pēc KRH stimulācijas: vienlaikus nosaka AKTH asins paraugos no sinus pertrosus inferior (bilaterāli) un perifērajās asinīs pirms un divas, piecas un desmit minūtes pēc i/v KRH 1μg/kg ievades. Izejas un/vai pēc stimulācijas IPSS/perifērā AKTH gradients
Radioloģiskā diagnostika: US, RTG, DT, MRI, radioizotopā diagnostika.
Specifiski marķieri: hromogranīns A - neiroendokrīno audzēju marķieris, ektopiska AKTH sindroma gadījumā var būt paaugstināts, bet var būt arī normas robežās.
Ārstēšana
Ektopiska AKTH sekrēcija ar skaidru primārā bojājuma lokalizāciju:
ķirurģiska terapija;
staru terapija, ja nepieciešams, piemēram, radioaktīvs meta-jodobenzilguanidīns (MIBG) - kateholamīnu analogs, kas uzkrājas 70% karcinoīdo audzēju šūnās - terapija pie difūziem, metastātiskiem karcinoīdiem;
ķīmijterapija (mazefektīva);
somatostatīna analogi.
Ektopiska AKTH sekrēcija ar neidentificējamu primāru bojājumu:
bilaterāla adrenalektomija;
virsnieru "blokatori" jeb "medikamentozā adrenalektomija" (ketokonazols 1200 mg/d, metirapons, aminoglutetimīds, etomidāts, mitotāns). Tie ir toksiski, izmanto ļoti reti, var lietot preoperatīvi pirms adrenalektomijas, lai mazinātu komplikāciju risku.
Diskusija
Prof. J. Pokrotnieks: Kāda bija indikācija pacienta stacionēšanai ķirurģijas klīnikā otrajā reizē?
Dr. L. Barone: Tā kā operācija tika veikta Torakālās ķirurģijas klīnikā, tad atkārtoti - sešpadsmit dienu pēc operācijas - viņš tur arī nokļuva.
Prof. A. Danilāns: Kāpēc terapijā devāt protonu sūkņu inhibitorus?
Dr. L. Barone: Profilaktiski, jo sāpju dēļ pacients lietoja nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
Prof. A. Danilāns: Vai pacientam tika izmeklēts vairogdziedzeris? Varbūt viņam ir multiplas endokrīnas neoplāzijas sindroms?
Dr. L. Barone: Vairogdziedzeri izmeklējām, un patoloģija netika atrasta.
Dr. V. Voltnere: Pacientam bija paaugstinātas aknu transferāzes. Vai bija analīžu kontrole dinamikā?
Dr. L. Barone: Bioķīmijas analīzes tika kontrolētas, un tās bija normālas.
Prof. J. Pokrotnieks: Vai ir iespējama audzēja metastazēšanās?
Dr. I. Lase: Jā, bet šajā gadījumā pacients tiek kontrolēts, un līdz šim nav konstatēta audzēja metastazēšanās. Arī pēc histoķīmijas izmeklēšanas audzējs nebija ar tik augstu mitotisku aktivitāti.
Prof. A. Danilāns: Eiropā šādu audzēju diagnostikā izmanto oktreotīda scintigrāfiju. Domāju, ka arī Latvijā šī izmeklēšanas metode ļoti noderētu.
Prof. U. Dumpis: Kur tika atrasta Candida sēnīte? Tā ir ļoti bieža atrade krēpās, arī skalojumos, bet tas nenozīmē, ka tā izraisa infekciju.
Dr. I. Lase: Candida tika atrasta bronhu skalojumā.
Prof. U. Dumpis: Iespējams, ka tā bija bakteriāla abscedējoša pneimonija, nevis Candida pneimonija, jo Candida pneimoniju būtu ļoti grūti izārstēt bez ķirurģiskas iejaukšanās.
Prof. V. Pīrāgs: Pacients saņēma kombinētu terapiju: flukonazolu un antibiotikas.
Prof. A. Pētersons: Hipokalciēmiju, kas saglabājās pēc operācijas, jūs neminējāt pie Kušinga sindroma. Bet tā varētu būt un arī veicināt osteoporozi. Vai tam ir kāda būtiska loma Kušinga sindromā?
Dr. I. Lase: Atkārtoti kontrolējot, kalcija līmenis bija normāls.
Dr. S. Šteina: Terapijā viņš lietoja alendronu. Varbūt nebija pietiekama kalcija substitūcija terapijas fonā.
Prof. V. Pīrāgs: Kalcija-fosfora vielmaiņa ir netieši saistīta caur osteoporozi ar Kušinga sindromu. Šeit varēja būt divi izskaidrojumi. Pirmais - ja tiešām bija masīvi sākta bisfosfonātu terapija. Otrais - renāla, tubulāra problēma paralēli tam.
Doc. A. Puķītis: Retrospektīvi skatoties, vai šo diagnozi varēja uzstādīt Daugavpils slimnīcā, ņemot vērā viņu slimnīcas aprīkojumu ar aparatūru?
Dr. I. Lase: Varēja. Laboratoriskā izmeklēšana nav tik sarežģīta, un testi ir vienkārši un visur pieejami, tāpat arī datortomogrāfiskā izmeklēšana.
Tabula
Ektopisks Kušinga sindroms
Dr. I. Balcere: Domāju, ka Daugavpils psihoneiroloģiskajā slimnīcā noteikti nevarēja uzstādīt šo diagnozi. Tāpēc viņi pieaicināja endokrinologu, kurš tad arī noteica tālāko izmeklēšanu. Arī mūsu gadījumā šī diagnoze bija daļēji nejauša, jo sākotnēji mērķis bija izmeklēt virsnieres, nevis plaušas.
Doc. A. Štifts: Ektopiskā AKTH sindroma diagnostikai un malignas kortikosteromas diagnostikai atvēlēts ļoti īss laiks, ir ļoti liela iespēja nokavēt radikālas terapijas iespēju. Tāpēc ir labi jāzina, kāds ir Kušinga sindroma vizuālais aspekts, lai varētu kaut ko prelimināri diagnosticēt tikai ar inspekciju un, protams, pēc tam liekot kopā atsevišķus simptomus, hipertensiju, diabētu, osteoporozi... Lai savlaicīgi diagnosticētu un izoperētu, laiks ir ļoti īss.
