Latvijā izveidojusies tāda kā bedre, un daudzi domā, ka ir tikai slikti. Tomēr haotiskais demokrātisms, kas Latvijā vērojams daudzās sabiedriskās aktivitātēs, patiesi ir tāds. Mēs mazliet atšķiramies no citiem, bet nav zināms, vai tas vienmēr ir slikti, taču, ja runājam par infekciju profilaksi, tad individualizēšana, nespēja daudzas lietas organizēt pēc plāna nav ar labām sekām. Šoreiz klīniskajā gadījumā par netipiskas lokalizācijas difteriju.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(dr. A. Vilde)
Sūdzības un anamnēzes dati
Pacients, 23 gadus vecs, 2012. gada 22. oktobrī stacionēts 2. nodaļā ar sūdzībām par nespēku, progresējošu anēmiju kopš 2010. gada (no 2011. gada vasaras Hb 7-8 g/dl; saņem eritropoetīnu maksimālā devā), kā arī par nedzīstošām brūcēm uz pēdām, papēžiem, kas parādījušās pēc ortopēdisko apavu nēsāšanas.
No anamnēzes zināms, ka bērnībā pēc pārslimota meningoencefalīta ir kāju šļauganā paraparēze, greizā pēda. Kopš 1993. gada pacientam ir refluksa nefropātija, no 2000. gada ir progresējoša hroniska nieru slimība. 2004. gadā sākta peritoneālā dialīze, bet 2005. gadā veikta nieres transplantācija. Pakāpeniski attīstījusies hroniska transplantāta nefropātija, 2006. gadā veikta kreisās puses nefrektomija. Pacientam ir arī sekundāra arteriālā hipertensija, kas ir medikamentozi koriģēta. Pacients regulāri lieto imūnsupresīvos līdzekļus: ciklosporīnu 100 mg × 2 p/o, mikofenolāta mofetilu 500 mg × 2, prednizolonu 5 mg × 1, anēmijas dēļ eritropoetīnu 150 mkg 1 × ned. s/c, pēdējo mēnesi pirms stacionēšanas kuņģa aizsardzībai arī omeprazolu. Pacients ar ģimeni kopš 2008. gada dzīvojis Spānijā, Latvijā atgriezies 2012. gada septembra sākumā.
Objektīvā atrade
1. attēls
Uz papēžiem dziļas, plašas trofiskas čūlas. Abas pēdas apsārtušas, tūskainas
Āda, redzamās gļotādas - bālas. Ķermeņa temperatūra normāla. Sirdsdarbība ritmiska 88 ×/min. TA 130/80mmHg. Virs plaušām vezikulāra elpošana. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs, hepatosplenomegālijas nav. Palpatori nieres transplantāts pablīvs, nesāpīgs.
Uz abām pēdām, papēžiem dziļas, plašas trofiskas čūlas. Abas pēdas apsārtušas, tūskainas (skat. 1. attēlu).
Laboratorijas rādītāji
Laboratorijas rādītājus skat. 1. tabulā.
1. tabula
Laboratorijas rezultāti
Ferritīns 100,51 ng/l, vit. B12 351 pg/ml, folskābe 2,9 ng/ml, cistatīns C 2,57 mg/l, SAA 394 mg/l, urīna analīzē - leiko-, proteīnūrija, bakteriūrija. Veikti uzsējumi no brūcēm, urīna uzsējums.
Sākta terapija ar amoksicilīnu/klavulānskābi 1,2 × 2 i/v un dzelzs preparātu 100 mg × 1 i/v.
Slimības gaita dinamikā
25. oktobrī urīna uzsējumā aug Proteus mirabilis, Enterococcus ssp.
26. oktobrī telefoniski atbilde no mikrobioloģijas laboratorijas - uzsējumā no brūces aug Corynbacterium diphtheriae. Pacientu izolē, pārved uz 41. nodaļu.
27. oktobrī uzsējumā no brūces - P. mirabilis, Steptococcus. dysgalactiae, C. diph-theriae toksigēns celms.
27. oktobra uzsējumā no labās kājas brūces - P. mirabilis, MS Staphylococcus. koagulāzes negatīvs, Streptococcus dysgalactiae.
29. oktobra uzsējums no deguna un rīkles gala - C. diphtheriae nav atrastas.
Papildinājums anamnēzei: pacients neesot revakcinēts pret difteriju, par iespējamiem difterijas nēsātājiem kontaktpersonu vidū datu nav.
Anēmijas dēļ veic ezofagogastroduodenoskopiju, konstatē erozīvu hemorāģisku gastropātiju.
Papildu laboratorijas analīzēs 26. oktobrī konstatēts 25-OH D vitamīna deficīts (21,4 ng/ml) un paaugstināts parathormona līmenis (PTH 150,7 pg/ml).
Anēmijas dēļ pacientam veic Er masas pārliešanas.
Laboratorijas rādītāju dinamiku skat. 2. tabulā.
2. tabula
Laboratorijas rādītāju dinamika
31. oktobrī konsultē Brūču klīnikas traumatologs-ortopēds, rekomendē vairāku posmu rekonstruktīvu operāciju vai nu Brūču klīnikā, vai dzīvesvietā Spānijā.
1. novembrī urīna uzsējumā (no 30.10.) - E. coli.
6. novembrī uzsējumā no brūces (no 31.10.) - Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., C. diphtheriae nav atrastas.
Pacients tiek izrakstīts ambulatorai ārstēšanai.
Diagnozes
- Abu pēdu inficētas neiropātiskas čūlas (P. mirabilis, Str. dysgalactiae)
- Brūču difterija (C. diphtheriae toksigēns celms)
- Kāju šļauganā paraparēze, greizās pēdas
- Refluksa nefropātija
- Stāvoklis pēc nieres transplantācijas 11.02.2005.
- Hroniska transplantāta nefropātija
- Stāvoklis pēc kreisās puses nefrektomijas 2006. gadā
- Sekundāra arteriālā hipertensija, koriģēta
- Sekundāra anēmija (hipohroma, mikrocitāra)
- Sekundārs hiperparatireoīdisms
- D vitamīna nepietiekamība
- Erozīva gastropātija un duodenopātija
- Persistējoša urīnceļu infekcija (P. mirabilis, Enterococcus)
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Vai difterijas baktērijas konstatēšana šim pacientam nav gadījuma atrade?
Prof. U. Dumpis: Tā nav gadījuma atrade. Protams, difterija neizraisīja visas problēmas, viņam bija citas smagas blakusslimības. Bet noteikti tā ir ļoti reta atrade.
Doc. A. Stāka: Vai difterijas baktērijai nepieciešamas speciālas barotnes?
Prof. U. Dumpis: Difterijai speciālas barotnes nav nepieciešamas. Protams, ka difterijas baktēriju iepriekš neviens speciāli nemeklēja.
Prof. J. Pokrotnieks: Pacients atbrauca no Spānijas. Vai tur viņš netika izmeklēts? Vai viņš tur ārstu bija apmeklējis?
Prof. U. Dumpis: Nevarēšu precīzi atbildēt, jo tik labi pacientu nezinu. Nav īsti pamata domāt, ka difteriju viņš dabūjis Spānijā, jo tur ir tikai 1-2 gadījumi pēdējos desmit gados.
Dr. A. Buls: Vai difterijas ziņošanas un reģistrācijas kārtība citās valstīs ir pilnīgi tāda pati? Ja Latvija tā "lec laukā" no visas statistikas, šķiet, ka ar reģistrāciju un ziņošanu citur varētu būt problēmas.
Prof. U. Dumpis: Kategoriski nepiekrītu, ka Latvijā ir labāka reģistrācija un ziņošana nekā citās Eiropas valstīs. Jebkurā Eiropas valstī jebkura laboratorija, kas atrod difterijas baktēriju, "sajūk prātā", sāk informēt un sūta apstiprinājumus attiecīgām iestādēm. Katrā gadījumā šī lieta nevar būt neziņota.
Dr. M. Znotiņš: Vai ir iespējams populācijā mērīt vakcīnu efektivitāti?
Prof. U. Dumpis: Jā, nosakot antivielu titrus. Tas tiek darīts arī Latvijā, bet imunitātes līmenis ir ļoti zems. Tas tika veikts 1990. gados.
Prof. V. Pīrāgs: Man ienāca prātā salīdzinājums, ka tiešām ir diezgan cieša likumsakarība starp to, kā ir organizēta sabiedrība. Ir divas galējības - ar šādām lietām autoritārā, totalitārā sabiedrībā galā tiek varbūt efektīvāk nekā demokrātiskā sabiedrībā. Bet, no otras puses, ja ir demokrātiska, bet organizēta sabiedrība ar pietiekamiem resursiem un izglītību, tad ar šādu problēmu galā var tikt varbūt pat vēl efektīvāk. Mēs kaut kādā veidā esam starp šīm divām sabiedrībām.
Pārskats par difteriju
(prof. U. Dumpis)
Vēsture un epidemioloģija
Pirmais šīs infekcijas aprakstītais gadījums bijis Spānijā 1612. gadā, kad nosmokot masveidā mira bērni. Pēc tam daudz kur pasaulē ar 25 gadu intervālu notika epidēmijas, mirstība bija ļoti liela - no difterijas mira 2,5% iedzīvotāju, no tiem trešdaļa bērnu (daži autori min pat 80%). Difterija ir bīstama infekcijas slimība. Klīniskais sindroms aprak-stīts tikai 1821. gadā, to aprakstījis Pierre Bretonneau. Par difteriju ilgus gadus nebija uztraukumu, jo visā pasaulē bērnus tomēr vakcinēja. Pagājušā gadsimta 90. gadu sākumā Krievijā sākās masveida epidēmija, kas skāra arī Latviju un visas postpadomju valstis, tālāk izplatījās uz Ķīnu un Indiju, tāpēc jautājums par difteriju aktualizējās. Latvijā joprojām ir sporādiski saslimšanas gadījumi. Difterijas izraisītājs izplatās sabiedrībā, jo nav pietiekama masu imunitāte (vakcinēto %) Latvijā un arī citās valstīs. Pašreizējā vakcīna ir pret toksīnu (pret kuru attīstās antivielas), nevis baktēriju. Agrāk, kad nebija vakcīnas, toksigēnajiem celmiem bija lielāka iespēja izdzīvot. Kad ieviesa vakcīnu, toksīnu radošās baktērijas kļuva mazāk spējīgas par parastajām, toksīnu neradošajām baktērijām.
Ja vakcinēti daudzi cilvēki, tad toksīnu producējošās baktērijas vienkārši nespēj konkurēt ar parastajām. Cilvēki vairāk nēsā parastās, toksīnu neradošās baktērijas, bet toksīnu radošās baktērijas izzūd, necirkulē populācijā. Tomēr šie jautājumi joprojām nav pilnībā noskaidroti.
Pēc gadījumu skaita Ķīna un Latvija ir vienādā līmenī, bet Eiropā Latvija izceļas, jo ziņots par vairāk nekā 15 gadījumiem.
To, cik nevērīgi izturamies pret vakcināciju, redzam šeit: 2006. gadā no 38 difterijas gadījumiem Eiropā 32 ir Latvijā, 2007. gadā no 21 difterijas gadījuma Eiropā 15 bijuši Latvijā. 2008. gadā no 42 gadījumiem Eiropā 28 ir Latvijā, 2009. gadā no 15 gadījumiem Eiropā pieci ir Latvijā, 2010. gadā no 14 gadījumiem Eiropā divi ir Latvijā. Difterijas gadījumu skaits Latvijā mazinās, bet pēdējos gados atkal ir 6-7 gadījumi.
Klīniskā aina
Slimības klīnisko ainu nosaka difterijas baktērijas toksīna produkcija, ja runājam par klasisko rīkles difteriju. Toksīns rada tūsku, bloķē olbaltumu sintēzi šūnās un izraisa lokālas reakcijas rīklē, augšējos elpceļos, veidojot fibrinozas plēves un radot tūsku, kuras dēļ cilvēks var nosmakt, vai arī darbojas sistēmiski, izraisot kardītu (10-25% gadījumu) un polineiropātiju. Ir zināms, ka cilvēkiem, kas bērnībā vakcinēti, bet nav saņēmuši atkārtotās vakcīnas, prognoze tomēr ir labāka, jo imūnā atbilde var "pamosties". Mūsdienās vairāk slimo pieaugušie, bērniem slimība ir ārkārtīgi reti.
Ādas difterija
2. attēls
Ādas difterija
Tā var būt neatkarīgi no rīkles difterijas. Rīkles difterija neizraisa nekādu imūno atbildi, bet ādas difterija darbojas līdzīgi vakcīnai, radot spēcīgu imūno atbildi un provocējot antivielu rašanos. Līdz ar to ādas difterijai nav raksturīga toksīnu sistēmiskā produkcija, kas bojā sirds muskuli un izraisa polineiropātiju. To biežāk apraksta siltajās zemēs, parasti tie ir sociāli sarežģīti cilvēki ar alkohola lietošanas paradumiem, trofiskām čūlām, sakasītām brūcēm; difterijas baktēriju parasti atrod kopā ar citām bīstamām baktērijām, kas izraisa zemādas infekciju (skat. 2. attēlu). Klīniski šī problēma varbūt nav tik dramatiska kā rīkles difterija, ar antibakteriālu terapiju šo baktēriju 24 stundās var likvidēt, pacients vairs nav infekciozs. Bet epidemioloģiski cilvēks, kas nēsā šīs baktērijas, ir bīstams. Ārstēšana ar antitoksīnu neuzlabo ādas difterijas iznākumu un prognozi.
Difterijas ierobežošanas stratēģija
Stratēģija ir vienkārša - jāvakcinē vismaz 90% bērnu, ko mēs pēdējos gados ar problēmām sasniedzam. Pieaugušie jāvakcinē ik pēc 10 gadiem, turklāt Latvijā to dara par velti. Ja vakcinē, tad nav nekāda pamata difterijai izplatīties. Vakcinācijas stratēģija difterijas gadījumā ir samērā skaidra - ja populācijas masas nosegums ir pietiekams, tad šie toksigēnie celmi nespēj konkurēt. Pēc oficiālās statistikas virs 25 gadiem vakcinēti 61% iedzīvotāju. Šie gan ir optimistiski cipari. Vai vajadzīga vakcinēšanās ik pēc 5 gadiem? Mums rekomendācijās rakstīts, ka mediķiem ik pēc 5 gadiem būtu nepieciešama revakcinācija, taču tās nav pilnībā zinātniski pamatotas. Jāšaubās, vai 2 SV deva ir pietiekama, varbūt revakcinācijai lietderīga būtu 4 SV vakcīna. Uzskatu - ja visi būtu vakcinēti ik pēc 10 gadiem ar parasto devu, difterijas problēmas Latvijā nebūtu.
Vakcinācijas shēma:
- DT (difterija 2 SV + 5 SV tetānuss) reizi 5-10 gados;
- DT (difterija 4 SV+ 10 SV tetānuss) reizi 10 gados?
