Anestezioloģiskie un ķirurģiskie apsvērumi pacientam ar ektopisku AKTH sindromu

Teorētiskais apskats

Kortizols un tā raksturojums

AKTH regulē kortizola sekrēciju. Hormonālās regulācijas pamatā ir negatīvās atgriezeniskās saites princips: kortizola koncentrācijas pieaugums inhibē AKTH un KAH un pretēji — kortizola koncentrācijas kritums inhibējoši samazina ietekmi, rezultātā palielinās KAH un AKTH sekrēcija. Adrenokortikotropā hormona un kortizola sekrēcijas regulācija atainota attēlā. AKTH un kortizola sekrēcija ir pulsveida. Visaugstākais sekrēcijas pīķis tiek sasniegts starp 5 un 9 no rīta. [4] 

Hipotalāma paraventrikulāro kodolu aktivitāti ietekmē stress un cirkadiānie ritmi, neirotransmiteri un neiropeptīdi no dažādām smadzeņu daļām. KAH un vazopresīns sasniedz hipofīzi pa asinsvadu portālo sistēmu. Vazopresīns sinerģiski pastiprina AKTH sintēzi kopā ar KAH. Virsnieru garozā kā atbildes reakcija uz AKTH sintēzi tiek atbrīvots kortizols, kurš pēc tam ar NAS inhibē AKTH un KAH sintēzi un sekrēciju.

Kortizols ir steroīdhormons, un tā receptori ir gandrīz visos audos, tādējādi, mainot transkripcijas procesu šūnu kodolā, rodas kāpināta vai supresēta specifisku enzīmu biosintēze, tāpēc kortizola bioloģiskie efekti ir visplašākie: tas piedalās ogļhidrātu, olbaltumvielu un tauku metabolismā — veicina glikoneoģenēzi, veicina insulīnrezistenci un palielina glikozes koncentrāciju asinīs, stimulē brīvo taukskābju atbrīvošanu, stimulē taukšūnu diferenciāciju. Ādā samazina šūnu dalīšanos un kolagēna sintēzi. Balsta—kustību aparātā inhibē osteoblastu funkciju, kuņģa—zarnu traktā samazina kalcija absorbciju un nierēs palielina tā ekskrēciju, kas rezultātā veicina osteopēniju un osteoporozi, samazina lineāro skeleta augšanu caur IGF1. [4]

Kardiovaskulārajā sistēmā paaugstina arteriālo asinsspiedienu, asinsvados pieaug gludās muskulatūras jutība pret adrenerģiskajiem stimuliem un nierēs pieaug nātrija retence un kālija izvade. Imūnsistēmā kortizols darbojas kā imunoloģiskās atbildes supresors — kavē iekaisuma mediatorus, prostaglandīnu, NO, citokīnus, histamīnu un plazminogēnu, mazina fagocītu aktivitāti. Centrālajā nervu sistēmā piedalās emociju regulācijā un uztveres veidošanā, veicina neironu bojāeju. [5]

Acīs kortizols paaugstina intraokulāro spiedienu. Endokrīnajā sistēmā inhibē tireotropā hormona (TSH), luteinizējošā hormona (LH), folikulus stimulējošā hormona (FSH) un augšanas hormona (GH) sekrēciju. [2; 4]

Kušinga sindroms

Palielinātas kortizola sintēzes un sekrēcijas gadījumā attīstās endogēnais Kušinga sindroms, kam raksturīgs svara pieaugums, centrāla aptaukošanās, var būt vērojams eksoftalms, tauku uzkrāšanās torakocervikālajā apvidū (buffalo hump), proksimāla miopātija, mēnessveidīga seja (facies lunata), hirsūtisms un akne, sejas pletora, āda kļūst plānāka, veidojas strijas (sarkani violetas), ādas pigmentācija, brūču dzīšana pasliktinās, rodas tūskas perifērijā, nogurums, depresija, uzvedības izmaiņas, koncentrēšanās un atmiņas traucējumi, oligomenoreja, policistisko olnīcu sindroms, hipertensija, samazināts libido, cukura diabēts, veidojas nierakmeņi, ko veicina hiperkalciūrija, osteoporoze un patoloģiskie lūzumi, rekurentas infekcijas, hipokaliēmija. [4; 6]

No patofizioloģijas viedokļa endogēno Kušinga sindromu iedala: no AKTH atkarīgais un no AKTH neatkarīgais. No AKTH atkarīgie iemesli ir hipofizārais Kušinga sindroms (Kušinga slimība), ektopiska AKTH/KAH produkcija. No AKTH neatkarīgi iemesli: virsnieru adenoma un karcinoma, primāra pigmentēta nodulāra virsnieru hiperplāzija, Carney sindroms, McCune —Albright sindroms, patoloģiska receptoru ekspresija. Diferenciāldiagnozē jāatceras par “pseido Kušinga sindromu”, kad pacientam ir dažas sindromam raksturīgās pazīmes vienlaikus ar apstiprinātu hiperkortizolismu, bet to izraisa neendokrīna patoloģija (pārmērīga alkohola lietošana, depresija, aptaukošanās, grūtniecība). [4]

Ektopiska AKTH produkcija

Epidemioloģija

Ektopiska AKTH produkcija ir 15 % no visiem Kušinga sindroma gadījumiem. [4] Visbiežākie audzēji, kas izraisa ektopisku AKTH sindromu, ir sīkšūnu karcinoma bronhos vai neiroendokrīns audzējs (NET) plaušās, aizkuņģa dziedzerī, tīmusā u.c., retāk feohromocitoma, vairogdziedzera medulāra karcinoma, (ļoti reti) prostatas, žultspūšļa, olnīcu, krūts, resnās zarnas karcinoma. [4]

Klīniskā aina

Klīniskā aina var būt variabla, jo ir atkarīga no audzēja malignitātes potenciāla, lokalizācijas, tomēr, tā kā ektopiskam Kušinga sindromam raksturīga izteiktāka AKTH producēšanās nekā citu formu gadījumā, klīniskās ainas priekšplānā būs Kušinga sindromam raksturīgie simptomi.

Ja šo sindromu izraisījis NET, tad visbiežāk raksturīgs pēkšņs vājums, ādas pigmentācija, ļoti augsts AKTH un kortizola līmenis asinīs, svara zudums, glikozes tolerances traucējumi un ļoti raksturīga ir hipokaliēmiska alkaloze un perifērās tūskas. [12]

Diagnostika

• Diagnostikas pamatā ir klīniskās pazīmes un simptomi, kas atbilst glikokortikoīdu pārprodukcijai, kā arī vismaz divi no kritērijiem:
• spontāna hipokaliēmija (< 3,2 mmol/l),
• kortizols plazmā > 600 nmol/l (iztrūkst diennakts ritms un/vai deksametazona supresija),
• plazmas AKTH > 22 pmol/l,
• brīvais kortizols 24 stundu urīnā > 400 nmol/dienā. [8]

Audzēja topiskās diagnozes precizēšanai izmanto radioloģisko diagnostiku: ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju, magnētisko rezonansi, somatostatīna receptoru scintigrāfiju, optimāli NET diagnostikā būtu izmantot somatostatīna receptoru PET (piem., 68Ga DOTATATE PET/CT).

Vēl NET diagnostikā var izmantot bioķīmiskos marķierus, karcinoīda sindromam raksturīgo serotonīna metabolītu 5–HIAA 24 h urīnā un sindromam nespecifisko hromogranīnu A. [11] Šiem marķieriem ir zems jutīgums, dažādi faktori bieži vien var izraisīt viltus pozitīvu rezultātu. [12]

Ārstēšana

Ja AKTH producējoša audzēja lokalizācija ir identificēta, tad izmanto ķirurģiskas ārstēšanas metodes no radikālas rezekcijas līdz apjomu mazinošai operācijai. Retos gadījumos var kombinēt apstarošanu, ķīmijterapiju, somatostatīna analogus, bioloģiskos preparātus, radionukleozīdu terapiju. [12] Terapija ir atkarīga no audzēja izmēra, lokalizācijas, metastāzēm, prognozes, izcelsmes un ārstēšanas iespējām stacionārā.

Ja AKTH producējoša audzēja lokalizācija nav identificēta, tad izvēles taktika ir bilaterāla adrenalektomija [8] ar sekojošu hormonālu substitūciju visu turpmāko dzīvi vai mazāk efektīvā “medikamentozā adrenalektomija”, izmantojot ketokonazolu, metiraponu, mitotānu vai etomidātu, tomēr to efektivitāte nav augsta, toties ir ļoti daudz blakņu. [13]

Anestezioloģiskie aspekti pacientam ar Kušinga sindromu 

Laparoskopiska adrenalektomija (mono– vai bilaterāla) ir “zelta standarts” operatīvas Kušinga sindroma terapijas gadījumā, kuras laikā nodrošina vispārējo anestēziju. Katrā pacienta ārstēšanās periodā pirms un pēc operācijas, kā arī operācijas laikā jāpievērš uzmanība dažiem etapiem, kad var rasties sarežģījumi (1. tabula).

Pacientam anestēzija ir droša tikai gadījumos, kad pirms operācijas galvenie terapijas virzieni vērsti uz hiperkortizolisma kontroli, arteriālas hipertensijas, hiperglikēmijas, hipokaliēmijas, hiperhidratācijas, hiperkoagulācijas un infekcijas profilaksi.

Visu nepieciešamo terapiju pacients saņem līdz pat operācijas rītam, stingri ievērojot badošanās periodu pirms operācijas, jo šīs slimības gadījumā nereti var būt traucēta kuņģa motilitāte. 

Anesteziologs kopā ar operējošo ķirurgu, endokrinologu un reanimatologu izveido pacienta perioperatīvo ārstēšanas plānu. 

Operācijas laikā anesteziologam jāņem vērā iespējami grūti elpceļi saistībā ar raksturīgo centrālo aptaukošanos un proksimālo muskuļu vājumu, kā arī grūtības ar pacienta ventilāciju, izmantojot mākslīgo plaušu ventilāciju (MPV), restriktīva tipa elpošanas mazspējas ar samazinātu funkcionālo reziduālo kapacitāti (FRK) dēļ. Hipoventilācija, atelektāzes un hipoksija var būt sekas samazinātai FRK. Tāpēc ir jāveic adekvāta preoksigenācija, sekojoša ātras sekvences intubācija, Sellika manevrs.

Anesteziologam jābūt gatavam rīkoties un nepieciešamības gadījumā vērsties pie kolēģiem grūtas ventilācijas un/vai intubācijas gadījumā, jābūt skaidram un pārdomātam ekstubācijas plānam — nereti tas jāveic kontrolētos intensīvās terapijas apstākļos.

Jāatceras, ka laparoskopijas laikā izveidotais pneimoperitonejs var sekmēt endobronhiālu intubāciju, tāpēc endotraheālās caurulītes pozīcija jāpārbauda atkārtoti. [1] 

Standarta anestezioloģiskais moni­torings ietver neinvazīvu/invazīvu ar­teriālā asinsspiediena kontroli, ķermeņa temperatūras, kapnogrāfijas, pul­sa oksimetrijas un elektrokardiogrāfijas kontroli. Nepieciešamība ir arī pēc liela izmēra perifēriem intravenoziem katetriem vai centrālā venozā katetra. Kā papildu metode multimodālā atsāpināšanā rekomendēta epidurālā atsāpināšana. Lai novērstu iespējami straujo glikokortikoīdu trūkumu pēc adrenalektomijas, operāciju laikā tuvumā jābūt hidrokortizonam. [1] 

Pēc operācijas agresīva atsāpināšana, agrīna pacienta mobilizācija, hipokaliēmijas, hipertensijas, hiperglikēmijas, hipokaliēmijas un citu klīnisko/laboratorisko rādītāju kontrole un korekcija ir stūrakmeņi pacienta ātrākai atveseļošanai un izrakstīšanai. 

Klīniskais gadījums

Pacientei, 41 gadu vecai, 2022. gada augustā pēkšņi parādījās izteikts nogurums, spiedoša sajūta galvas pieres daļā, abu kāju tūska, paasinājās hronisks poliartrīts, ko paciente saistīja ar pārkaršanu un palielinātu fizisko slodzi. Tā kā pacientes veselības stāvoklis neuzlabojās, tad devusies pie ģimenes ārsta, kurš veicis kontroles asins analīzes, kas uzrādīja leikocitozi (14,45 × 10⁹/l), neitrofīliju (12,58 × 10⁹/l), nedaudz paaugstinātus D dimērus (0,56 mg/l) un hiperglikēmiju (6,96 mmol/l).

Būtiskas izmaiņas arī citos laboratoriskos parametros: LDH 435 V/l, AlAT 97 V/l, kreatīnkināze 328 V/l, GGT 154 V/l, hipokaliēmija (2,51 mmol/l), TSH 0,081 mV/l, urīna analīzēs glikozūrija (17 mmol/l). Ārsts nozīmējis terapiju ar Rovamycine, Omeprazolum, Panangin, Pangrol un Diclomelan. Pacientes veselības stāvoklim pasliktinoties, pēc nedēļas tiek izsaukta NMPD; sūdzības par sliktu pašsajūtu, nespēku, spiedošu sajūtu galvā un acīs, miglošanos un tūsku uz kājām.

Paciente neatliekami stacionēta Vid­zemes slimnīcā ar aizdomām par galvas smadzeņu asinsrites traucējumiem. No anamnēzes zināms, ka pirms ~ 20 gadiem bijusi kuņģa čūla, 2022. gada februārī pārslimojusi Covid–19, atzīmē poliartrītu, operācijas dzīves laikā noliedz, zināmu alerģiju vai medikamentu panesību nav. Paciente medikamentu lietošanu ikdienā noliedz.

Izmeklēšana un terapijas taktika Vidzemes slimnīcā 

Uzņemšanas nodaļā veic DT galvai, kur galvas smadzenēs rupjas patoloģiskas izmaiņas neredz, vērojams patoloģisks substrāts abu augšžokļu dobumos: iespējams, hronisks haimorīts. Veikta EKG, kur sinusa ritms ar kambaru frekvenci 77 ×/min., sinistrogramma, kreisā ātrija pārslodze, nespecifiskas ST—T pārmaiņas, akūtu patoloģiju nekonstatē.

Tā kā pacientei konstatēta smaga hipokaliēmija, būtiski paaugstināts AKTH un kortizols, tiek izvirzītas aizdomas par AKTH producējošu audzēju, tiek veikta vēdera un vairogdziedzera USG, DT ar i/v kontrastvielu krūškurvim un vēdera dobumam, vēdera USG, kur konstatē viegli dilatētu urīna izvadsistēmu, pārējie orgāni un to struktūras bez patoloģijas. USG vairogdziedzerim — normālas ehogenitātes homogēna parenhīma, TIRADS1. DT ar i/v kontrastvielu krūškurvim un vēdera dobumam: krūškurvja orgāni bez patoloģiskas atrades, bet vēdera dobumā abpusēji nierēs vairāki mazi kortikāli hipoperfūzijas apvidi, L1 skriemeļa korpusā kaulu hemangioma, virsnieru hiperplāzija. Izmeklējumos pārliecinošu datu par onkoprocesu nav.

Veiktās asins analīzes:

• pilna asins aina: WBC ↑ 12,99 10³/uL, RBC 4,28 10⁶/uL, HGB 13,3 g/dl, HCT 39,2 %, MCV 91,6 fL, MCH 31,1 pg, MCHC 33,9 g/dl, RDW–CV ↓ 12,3 %, PLT 169 10³/uL, MPV 8,8 FL, PDW ↓ 8,3 FL, PCT 0,15 %, IG nenobriedušie granulocīti ↑ 0,25 10³/uL, ↑ 1,9 %, NEU ↑ 11,45 10³/uL, ↑ 88,1 %, LYM ↓ 0,87 10³/uL, ↓ 6,7 %, MONO 0,65 10³/uL, 5,0 %, EO ↓ 0,00 10³/uL, ↓ 0,0 %, BASO 0,02 10³/uL;
• klīniskā ķīmija: AlAT ↑ 105,8 v/l, CK ↑ 884,5 v/l, GGT ↑ 210,5 v/l, kreatinīns 65,5 umol/l, GFĀ 92 l/min./1,73m2, glikoze ↑ 14,88 mmol/l, CRO 0,71 mg/l, troponīns T ↑ 39,12 ng/l, CK–MB frakcija ↑ 18,10 ng/ml, kopējais holesterīns 5,37 mmol/l, triglicerīdi 1,47 mmol/l, augsta blīvuma holesterīns 1,66 mmol/l, zema blīvuma holesterīns 2,85 mmol/l;
• elektrolīti: nātrijs 142 mmol/l, kālijs ↓ 2,37 mmol/l, kalcijs 2,14 mmol/l, hlorīdi 88,8 mmol/l;
• hormoni: TSH ↓ 0,079 uSV/ml, FT4 ↓ 0,860 ng/dl, FT3 ↓ 1,60 npg/ml, C peptīds 3,63, parathormons ↑ 96,77 pg/ml, kortizols ↑ 73,1 mkg/dl, AKTH ↑ 393,0 pg/ml, aldosterons < 3,7 ng/dl;
• koaguloģija: protrombīns 85,7 %, INR 1,06, D dimēri 500 ng/ml FEV;
• imūnhematoloģija un autoantivielas: ANA IgG 0,2 indekss, anti dubultspirāles DNS AV 5,9 V/ml, anti CCP < 8,0 V/ml, AV pret TPO 12,2 SV/ml, TSH receptoru AV 1,4 SV/l.
• molekulārā bioloģija: HLA B27 negatīvs.

Vidzemes slimnīcā tika sākta terapija ar kālija hlorīdu 7,45 % 20 ml 2 × dienā kopā ar fizioloģisko šķīdumu, Torasemide 5 mg (nozīmēts trīs dienas, turpmāk atceļ), Spironolactone 50 mg 2 × dienā, Omeprazolum, Ramipril, Metformin, Vildagliptin, magnija sulfātu. Hipokaliēmiju koriģēt ar nozīmēto terapiju neizdodas, tāpēc paciente tālākai izmeklēšanai, diagnozes precizēšanai un terapijas korekcijai tiek nosūtīta uz RAKUS endokrinoloģijas nodaļu ar diagnozi: neprecizētas etioloģijas AKTH hipersekrēcija (Kušinga sindroms) ar smagu pavadošu hipokaliēmiju.

Izmeklēšana un terapijas taktika RAKUS

Paciente 2022. gada augustā pārvesta uz RAKUS stacionāra “Gaiļezers” 4. endokrinoloģijas nodaļu.

Iestājoties RAKUS, pacientes stāvoklis smags, bet stabils, tiek veikta pilna asins aina, asins klīniskā bioķīmija, elektrolītu līmeņa noteikšana, koagulogramma, hormonoloģija, kur būtisks dinamisks uzlabojums netiek konstatēts. Pacientei saglabājas kritiska hipokaliēmija (1,68 mmol/l) ar kortizola un AKTH paaugstināšanos. Iestājoties tiek ievietots centrālais venozais katetrs (CVK), lai nodrošinātu lielu K substitūcijas devu ievadi.

Atkārtoti tiek veikta DT vēdera dobumam un krūškurvim ar i/v kontrastvielu, izmantojot plānu griezumu, kur tiek lokalizēts vaskularizēts mezgls zem vairogdziedzera labās daivas, viegli palielināti mezenteriālie limfmezgli bez malignizācijas pazīmēm, pastiprināti vaskularizēta colon ascendens, flexurae hepatica zarnu sieniņas, izmeklējumā datu par hormonāli aktīvu onkoprocesu nav. MRA hipofīzei: konstatē hipofīzes mikroadenomu.

Tiek veikts garais deksametazona supresijas tests, lai izslēgtu hipofīzes mikroadenomas hormonālo aktivitāti. Pēc testa kortizola un AKTH supresiju nenovēro. Vairogdziedzera labās daivas mezglam tiek veikta perkutāna biopsija lokālā anestēzijā, materiālu nosūta histoloģiskai izmeklēšanai. Tiek veikta arī 24 h urīna kolekcija, kurā verificē eks­cesīvu kortizolu ↑ 11 003,20 µg/24h (N 4,30—176,00).

Stacionārā pacientei sākotnēji nodrošināta 100 mmol kālija substitūcija, KCl 7,45 % substitūcija infūzijas veidā un tiek pievienots KCl 7,45 % perfuzorā 15 ml/h. Paciente papildus lieto Verospiron 50 mg 4 × dienā, Omeprazolum 20 mg 1 × dienā no rīta tukšā dūšā, Levothyroxin 25 µg 1 × dienā, Ramipril 5 mg 1 × dienā, tiek sākta arī insulīnterapija un regulāra glikozes līmeņa noteikšana.

Tā kā ar pieejamajām attēlveidošanas metodēm NET audzēju vizualizēt neizdodas, sešas dienas pēc stacionēšanas RAKUS tiek sasaukts konsilijs un pieņemts lēmums par bilaterālu adrenalektomiju.

Pamatojums: ieilgusī simptomātika, terapijas neefektivitāte, saglabātā hipokaliēmija, kam fonā pievienojies smags aknu bojājums, asins analīzēs hiperkortizolismam raksturīgās izmaiņas, hipofīzes mikroadenoma nevar radīt šādu klīnisko ainu, pacientes stāvoklis smags un subkritisks. Paciente informēta par operāciju un hormonu substitūciju visu turpmāko dzīvi, sniedz piekrišanu izvēlētajai operatīvajai stratēģijai.

Vispārējā anestēzijā tiek veikta laparoskopiska bilaterāla adrenalektomija. 

Pirmsoperācijas periods

Objektīvais stāvoklis

Pacientes vispārējais stāvoklis anestēzijas brīdī ir vidēji smags, stabils. Standarta antropometriskie rādītāji: augums 175 cm, svars 83 kg, anamnēzē operāciju nav. 

No neiroloģiskā viedokļa — apziņa ir skaidra, kritika saglabāta. Paciente orientējas laikā, telpā, personā. Izvērtējot pēc GKS, 15 balles. Pacientei MRA diagnosticēta hipofīzes mikroadenoma, hormonāli neaktīva (pēc deksametazona supresijas testa). 

Sirds—asinsvadu sistēma: vitālie rādītāji stabili — arteriālais asinsspiediens 130/80 mmHg, pulss 70 ×/min. Patoloģiskus trokšņus uz sirds vārstuļu auskultācijas vietām neizklausa. EKG ir sinusa ritms 60 ×/min., kambaru hipertrofija, pārslodzes pazīmes. Transtorokālā ehokardiogrāfija — miokarda hipertrofija, miokarda kontrakcijas labas, citas patoloģijas nekonstatē. 

Elpošanas sistēma — elpo 16 ×/min. Auskultatīvi — abpusēja vezikulāra elpošana, patoloģiskus trokšņus neizklausa. Rtg patoloģiskas izmaiņas nekonstatē, kā arī Vidzemes slimnīcā veiktajā DT ar i/v kontrastvielu plaušām patoloģiskas izmaiņas nekonstatē.

Intubācijas problēmas — pēc Mallampati sēdus pozīcijā II (norāda uz iespējami vieglu trahejas intubāciju). 

Vielmaiņas slimības — ektopisks AKTH producējošs audzējs, Kušinga sindroms, smaga hipokaliēmija, pirmreizēji diagnosticēts GKS inducēts cukura diabēts, sekundāra transitoriska hipotireoze, sekundārs hiperparatireoīdisms, iespējams, D vitamīna nepietiekamības fonā.

Paciente pirms stacionēšanas neko no medikamentiem ikdienā nav lietojusi. Kaitīgos ieradumus (smēķēšanu, regulāru alkohola lietošanu, narkotisko vielu lietošanu) noliedz.

Nozīmīgu laboratorisko rādītāju izmaiņas pirms operācijas — kālijs asins serumā 2,06 mmol/l kālija substitūcijas terapijas fonā ar 200 mmol kālija i/v diennaktī un pēc kāliju aizturošās terapijas ar spironolaktonu kopējā devā 200 mg diennaktī.

Pirms operācijas paciente saņēmusi i/v antibakteriālo terapiju — Cefazolini 1 g infekciju profilaksei. 

Pacientes fiziskā stāvokļa vērtējums pēc ASA (American Society of Anesthesiologists) skalas attiecīgajā brīdī ir III (pacients ar smagu sistēmisku slimību, kura ierobežo viņa fizisko aktivitāti), kas korelē ar perioperatīvo mirstību 1,8—4,3 %.

Operācija un anestēzija

Pacientei plāno abpusēju laparoskopisku adrenalektomiju, kuru nodrošinās vispārējā anestēzijā ar endotraheālo intubācijas metodi. Anestēzijas laikā vitālo rādītāju kontrolei izmanto standarta uzraudzības parametrus: trīs novadījumu EKG, SpO₂, invazīvu arteriālo asinsspiedienu TA (aseptiskos apstākļos intraarteriāli ievietojot a. radialis dx monitorēšanas katetru).

Pacientei jau iepriekš terapijas nolūkos stacionārā nodrošināta centrālā intravenozā pieeja v. jugularis interna dx ar trīs lūmenu centrālo venozo katetru. Narkozes dziļums tiek uzraudzīts ar bispektrālo indeksu robežās no 60 % līdz 40 % un nepieciešamības gadījumā koriģēts samērīgi vitālajiem rādītājiem, elpošanas parametriem un sagaidāmajiem ķirurģiskajiem stimuliem. Ķermeņa optimālas temperatūras uzturēšanai lieto sildošo gaisa plūsmas segu. Intraoperatīvi tiek veikta asins gāzu analīze (2. tabula).

Ievadanestāzijā lietotie medikamenti un devas: skābeklis — inhalējot O₂ plūsmā 6 l/min, sākta i/v infūzija ar 0,0025 mg/kg/h remifentanilu, i/v ievadīts fentanils 0,1 mg, propofols 150 mg, atrakūrs 40 mg, deksametazons 12 mg.

Elpceļu nodrošināšanai izmanto endotraheālo metodi — intubāciju ar tiešo laringoskopiju ar Macintosh tipa laringoskopu — ar endotraheālo caurulīti, kuras iekšējais diametrs 7,0 mm, priekšzobu līmenī 22 cm atzīme pie endotraheālās caurulītes. Tiek sākta mākslīgā plaušu ventilācija SIMV PCV VG (synchronized intermittent mandatory ventilation pressure controlled ventilation-volume guaranteed) režīmā ar parametriem: ventilācijas tilpums 475 ml, elpošanas frekvence 14 × min., pozitīvs beigu izelpas spiediens (PEEP) 5 cm H₂O, ieelpas un izelpas attiecība 1 : 2, P_max (maksimālais elpceļu spiediens 30 cm H₂O), izelpas beigu CO₂ uzturot robežās no 35 līdz 40 cmHg.

Anestēzijas uzturēšanai lietotie medikamenti un devas: sevoflurāns inhalācijā — MAC uzturot robežās no 0,8 līdz 1, remifentanils i/v infūzijā no 0,0025 līdz 0,006 mg/kg/h pēc nepieciešamības, atrakūrs i/v infūzijā 0,53 mg/kg/h, kā arī visu operācijas laiku tika nodrošināta kālija i/v substitūcija ar 7,45 % kālija 10 mmol/h, izvairoties no dzīvībai bīstamas hipokaliēmijas, taču kālija līmenis visu operācijas laiku saglabājās zems, ar pavadošu vieglu hipokalcēmiju un hiperglikēmiju, metaboliskas alkalozes fonā.

Intraoperatīvi 50 minūtes pēc intubācijas bija i/v jāievada atropīns 0,5 mg bradikardijas līdz 38 ×/min. dēļ, kas tūlītēji kupējās; 2 h 50 min. pēc intubācijas i/v tika ievadīts efedrīns 10 mg hipotensijas 78/48 mmHg dēļ, kas rezultējās ar TA paaugstināšanos. 

Operācijas beigu posmā jau pēc abu virsnieru ekstirpācijas tika ievadīts hidrokortizons 100 mg i/v, paracetamols 1 g i/v, ketorolaks 30 mg i/v, ondansetrons 8 mg i/v. Kopējais anestēzijas ilgums 4 h 40 min., operācijas ilgums 3 h 5 min. Kopā i/v ievadīja 1600 ml šķidruma, diurēze 1400 ml. Asins zudums minimāls, zem 100 ml. No hemodinamiskā viedokļa operācija noritēja stabili, pēc abu virsnieru ekstirpācijas svārstības hemodinamikā netika novērotas. 

Pacientei operācijas beigās tika ievietota drena ar galu operācijas ložā kreisajā pusē. Tālākai terapijai pēc operācijas paciente tiks pārvesta uz intensīvās terapijas klīniku.

Intensīvās terapijas klīnikā pēc ~ 1 h 40 min. pacientei pēkšņi pa drenu maisā parādās 400 ml svaigu asiņu un attīstās hemorāģiska šoka aina ar arteriālā asinsspiediena krišanos līdz 55/24 mmHg, paciente bāla, profūzi nosvīdusi, ar samaņas traucējumiem. Paciente nekavējoties tiek vesta uz operāciju zāli, lai apstādinātu iekšēju intraabdominālu asiņošanu, paralēli hemodinamikas stabilizēšanai i/v saņem kristaloīdus un noradrenalīnu nepārtrauktā infūzijā vidējā arteriālā spiediena uzturēšanai 55—65 mmHg.

Operāciju zālē neatliekami tiek veikta vidējā augšējā laparotomija. Paciente ievadanestēzijā saņem ketamīnu 100 mg i/v, atrakūru 40 mg, fentanilu 0,1 mg. Tiek veikta ātras sekvences endotraheāla intubācija ar Macintosh tipa laringoskopu, kura iekšējais diametrs 7 mm, priekšzobu līmenī 22 cm. Tiek sākta MPV SIMV PCV VG režīmā. Intraoperatīvi anestēzija tiek uzturēta ar sevoflurānu (MAC 0,5—0,8 robežās), ar frakcionētām fentanila devām pa 0,05 mg, atrakūrs frakcionēti 15 mg, hemodinamikas stabilizēšanai tiek izmantoti i/v kristaloīdi un noradrenalīna nepārtraukta infūzija. Intraoperatīvi paciente saņēma divas devas eritrocītu masas kopējā devā 525 ml un divas devas svaigi saldētas plazmas kopējā devā 532 ml, tiek ievadīta arī tran­eksāmskābe 1 g i/v.

Atverot vēdera dobumu, konstatē svaigas asinis un asins recekļus pamatā vēdera augšstāvā, vairāk kreisajā subdiafragmālajā telpā. Pēc asiņu un recekļu evakuācijas ar kopējo asins zudumu ~ 2 l vizualizē asiņošanu no liesas vārtu zonas. Tiek veikta splenektomija, cauršujot a. lienalis, liģēti perilienālie audi. Vēdera dobums skalots ar 7 l fizioloģiskā šķīduma līdz tīriem ūdeņiem, atkārtota hemostāzes pārbaude, datu par profūzu asiņošanu nav. Vizualizē labās virsnieres ložu, kur nenovēro profūzu asiņošanu. Tiek ievadītas divas drenas abu virsnieru operācijas ložās. Tiek sanēts mazais iegurnis, revidētas zarnas visā to garumā. Zarnās datu par palpējamu veidojumu nav. Laparotomijas brūce slēgta pa kārtām.

Operācijas laikā izņemtais materiāls (abas virsnieres un liesa) tiek nosūtīts uz patologhistoloģisko izmeklēšanu. Patologhistoloģiskais atzinums: virsnieres — virsnieru garozas hiperplāzija, liesa — liesas audi ar plašiem asinsizplūdumiem, sarkanās pulpas hiperplāzija, neliela trabekulu hialinoze, asinsizplūdumi periadrenālajos taukaudos. Morfoloģiskā aina var atbilst liesas plīsumam.

Pēc operācijas pacientes tālākā ārstēšana turpinās intensīvās terapijas nodaļā, vispārējais stāvoklis stabilizējas. 

Pēcoperācijas periods

Pēc abpusējas adrenalektomijas, kas saistīta ar operācijas stresu, divas dienas tiek nozīmēts hidrokortizons 200 mg infūzijā, trešajā pēcoperācijas dienā pārejot uz 45 mg hidrokortizona p/o, pievienojot arī minerālkortikoīdu fludrokortizonu 0,1 mg. Pacientei tiek turpināta i/v antibakteriāla terapija ar cefazolīnu 1 g 4 × dienā un enoksaparīnu 0,4 ml s/c — trombozes profilaksei.

Tiek atcelta kālija substitūcija un spironolaktona lietošana. Pacientes stāvoklis stabilizējas, jūtas apmierinoši, atzīmē nelielas sāpes brūces vietās, citas sūdzības noliedz. Dinamiski vērojama pacientes pašsajūtas uzlabošanās, rādītāji asins analīzēs koriģējas. Piektajā pēcoperācijas dienā paciente no ITN tiek pārvesta uz ķirurģijas nodaļu.

Pacientes asins analīzes izrakstoties (31.08.22.):

• pilna asins aina: WBC ↑ 10,96 10³/uL, RBC ↓ 2,69 10⁶/uL, HGB ↓ 8,20 g/dl, HCT ↓ 25,0 %, MCV 92,9 fL, MCH 30,50 pg, MCHC 32,80 g/dl, PLT 192 10³/uL, MPV 10,5 FL, PDW 11,5 FL, PCT 0,20 %, IG–nenobriedušie granulocīti ↑ 0,42 10³/uL, ↑ 3,8 %, NEU ↑ 7,99 10³/uL, 73 %, LYM 1,68 10³/uL, ↓ 15,3 %, MONO ↑ 0,75 10³/uL, 6,8 %, EO 0 08 10³/uL, 0,7 %, BASO 0,04 10³/uL, 0,4 %, RDW–CV 14,6 %;
• klīniskā ķīmija: AlAT ↑ 50,70 V/l, kreatinīns ↓ 30 µmol/l, glikoze 4,9 mmol/l, CRO ↑ 57,70 mg/l;
• elektrolīti: nātrijs 142,50 mmol/l, kālijs ↓ 2,95 mmol/l, kalcijs ↓ 1,84 mmol/l.

Personīgu iemeslu dēļ paciente no stacionāra tiek izrakstīta ātrāk, deviņas dienas pēc operācijas. Mājās jārealizē virsnieru garozas hormonus aizvietojoša terapija ar hidrokortizonu 20 mg no rīta un 10 mg pusdienlaikā, fludrokortizonu 0,1 mg 1 × dienā. Izskaidrota hidrokortizona devu stresa adaptācija. Papildus rekomendēts D vitamīns 4000 SV 1 × dienā, kalcija citrāts 500 mg 2 × dienā.

Tiek rekomendēts atrasties ģimenes ārsta un endokrinologa uzraudzībā, pilnvērtīgs, sabalansēts uzturs, adekvāta olbaltumvielu uzņemšana, ievērot zema glikēmiskā indeksa ēšanas pamatprincipus, palielināt sāls uzņemšanu uzturā (~ 5 g dienā), šobrīd miera režīms, pēc veselības stāvokļa stabilizēšanās regulāras fiziskās aktivitātes. Rekomendē pēc 5—6 mēnešiem atkārtoti stacionēties RAKUS stacionāra “Gaiļ­ezers” 4. endokrinoloģijas nodaļā dinamiskai novērošanai, Nelsona sindroma izslēgšanai. Apsverama somatostatīna scintigrāfija ektopiska AKTH audzēja lokalizācijas noteikšanai.

Kopsavilkums

Ektopisks AKTH producējošs audzējs (tumors) ir reta endokrīna patoloģija, kuras diagnosticēšana un ārstēšana ir kompleksa, laikietilpīga un ar multidisciplināru slimnīcu, nodaļu un speciālistu iesaisti. Hipokaliēmija var būt draudoša pacienta dzīvībai, ja neizdodas tās kompensācija, lai gan kālija substitūcijas devas ir lielas.

Šajā gadījumā pastāvēja indikācija bilaterālai adrenalektomijai bez primāra ektopiska AKTH producējoša audzēja identificēšanas. Galvenie anestezioloģiskie apsvērumi ietvēra antibakteriālo profilaksi, elpceļu nodrošināšanu, saudzējošu ventilāciju, stabilu arteriālo un venozo pieeju ar regulāru elektrolītu kontroli un trombembolijas profilaksi.

Šis gadījums parāda: slimības diagnostikā un ārstēšanā iesaistoties divām slimnīcām un dažādiem speciālistiem, tiek sasniegts sekmīgs rezultāts. Šobrīd paciente ir savās ikdienas gaitās ar terapiju mūža garumā endokrinologa un ģimenes ārsta uzraudzībā, bet ceļš līdz gala diagnozei un etiotropai terapijai vēl ir priekšā.