Echinococcus multilocularis ir ļaundabīgs parazīts, kas tika konstatēts arī šajā klīniskajā gadījumā. Tas ir izplatīts tikai salīdzinoši nelielā ģeogrāfiskā teritorijā, tomēr tā biežums pieaug arī Latvijā. Acīmredzot tas saistīts ar grauzēju populācijām un klimata izmaiņām. Galvenā šīs slimības problēma – parazīts veido cistas cilvēka organismā. Parasti slimība sākas aknās, tad aiziet uz smadzenēm, kauliem, nierēm. Šoreiz par to, kā tika diagnosticēta ehinokokoze un kādas ir terapijas iespējas.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
Anamnēze
Paciente, 61 gadu veca sieviete. Hospitalizēta mūsu slimnīcā š.g. 20. janvārī. Sūdzības, iestājoties stacionārā:
- stipras sāpes labajā plecā, kas izstaro uz sprandu un labo elkoni;
- paaugstināta ķermeņa temperatūra virs 38ºC, ko pavada drudzis.
Slimības anamnēze
2002. gadā konstatētas ehinokoku cistas aknās. Pēc gada tiek veikta labās aknu daivas 7. segmenta rezekcija. 2005. gadā konstatēta ehinokoku diseminācija galvas smadzenēs.
Šoreiz saslimusi pēkšņi, 6. janvārī, kad parādījās paaugstināta temperatūra 38ºC, pievienojušās sāpes labajā plecā. Sāpes izstarojušas uz elkoni, bijis grūti kustināt roku. Paciente vērsās pie ģimenes ārsta. Tikusi nozīmēta antibakteriāla terapija ar amoksiklāvu, kā arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi. Bet, tā kā saglabājas paaugstināta temperatūra, progresē sāpes plecu locītavā, pacienti nosūta uz Latvijas Infektoloģijas centru, kur viņa ārstējās no 13. līdz 21. janvārim.
Terapijā saņēmusi nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, dezintoksikācijas terapiju. Stāvoklim uzlabojoties, sāpes nedaudz mazinājās, temperatūra samazinājās līdz 37,2ºC. Pēc nedēļas paciente izrakstīta no stacionāra.
Objektīvais stāvoklis NMC
Sūdzības atjaunojās. 25. janvārī paciente pati ieradās mūsu slimnīcas Neatliekamās medicīnas centrā (NMC). Tur viņu konsultēja dežurējošais terapeits. Vispārējais stāvoklis tika vērtēts kā vidēji smags, bija paaugstināta ķermeņa temperatūra 38ºC. Āda sausa, tīra. Sirdsdarbība ritmiska, 88 x min., AT 140/80 mm/Hg. Konstatēts izteikts sāpīgums mugurkaula kakla, krūšu daļā un labās plecu locītavas rajonā. Bija izteikti ierobežotas kustības labajā rokā. Vēders palpējot mīksts, nesāpīgs.
NMC tiek veiktas rutīnas analīzes:
- asinsaina: Lei6900, Er4,20milj., Hb 120g/ l, Tro 298000. St 36%. EGĀ 69mm/h;
- bioķīmija: AlAT 79U/l, AsAT 32U/l, GGT 188U/l, SF 134U/l, kreatinīns 97µmol/l, CRO 250mg/l;
- urīna analīze- normas robežās.
Pacienti konsultēja neirologs, papildu diagnostikai nozīmēta galvas DT, kur konstatētas kalcinētas struktūras pieres daivā - ehinokoku cistas (skat. 1. attēlu).
1. attēls
Galvas DT, kur konstatētas kalcinētas struktūras pieres daivā – ehinokoku cistas
Lai izslēgtu epidurītu, NMC veikts kakla, krūšu un jostas daļas MR izmeklējums, tomēr norādījumus par epidurītu neieguva.
Tā kā pacientei diagnoze bija neskaidra, tālākai izmeklēšanai viņa tika stacionēta 41. nodaļā.
Izmeklēšana 41. nodaļā
Vēdera dobuma DT veikta diagnozes precizēšanai, aknu labās daivas lejasdaļā atrod neregulāras formas veidojumu 10 x 14 cm. Tas cauraug aknu kapsulu, aizņem labo virsnieri, infiltrē labās nieres augšpolu, v. cava inferior. Veidojuma masā ir daudzi pēc lieluma dažādi gaisu saturoši dobumiņi.
Slēdziens: plašs vēdera labā flanga no aknām izejošs ehinokoks ar labās virsnieres, labās nieres, v. cava inferior ie saisti pro cesā (skat. 2. attēlu).
2. attēls
Plašs vēdera labā flanga no aknām izejošs ehinokoks
Pēc radioloģiskās atrades bija diferenciāldiagnoze ar veidojuma abscedēšanos.
Slimības gaita dinamikā
41. nodaļā sākts ceftriaksons - 2 g/dn i/v. Pēc šīs terapijas pacientes stāvoklis ievērojami uzlabojās, krietni mazinājās sāpes labajā rokā, ķermeņa temperatūra samazinājās līdz 37,4ºC. Tomēr joprojām pieauga CRO, proti, trīs dienu laikā no 250 līdz 311 mg/l.
Tika paņemti asins uzsējumi, bet mikroflora tur neauga.
Tika lūgta ķirurga konsultācija. Tā kā pieauga iekaisuma rādītāji, tika nolemts, ka jāveic aknu abscesa drenāža DT kontrolē. Aspirēja apmēram 100 ml strutaina satura un ievadīja drenu. Pirms procedūras tika sākta terapija ar albendazolu 200 mg x 2 p/o.
Tālākai ārstēšanai paciente tika pārvesta uz ķirurģijas nodaļu. Tur viņa ārstējās nedēļu. Nedēļas laikā tika iegūts ap 1000 ml strutaina satura.
Relatīvi apmierinošā stāvoklī paciente izrakstīta no nodaļas.
2011. gada martā paciente atkārtoti stacionēta 44. nodaļā, kur pacientei atkārtoti drenēts abscess, turklāt ir izveidojusies fistula uz divpadsmitpirkstu zarnu.
Diagnoze
- Diseminēta ehinokokoze (aknās, labajā nierē, labajā virsnierē, galvas smadzeņu labajā puslodē).
- Sastrutojusi ehinokoku cista aknās.
- Stāvoklis pēc abscesa drenāžas (02.02.11.)
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Vai pacientei bija vai nebija bakteriāla infekcija?
Dr. S. Lugovska: Bija. Kopumā, aspirējot no abscesa dobuma, iegūts apmēram lit rs strutaina satura.
Prof. U. Dumpis: Tās bija strutas, un tā noteikti bija bakteriāla komplikācija. Varbūt vienkārši neizauga anaerobā flora.
Doc. V. Šiliņš: Ar kādu diagnozi pacienti izrakstīja no Latvijas Infektoloģijas centra?
Dr. S. Lugovska: Diseminēta ehinokokoze.
Prof. U. Dumpis: Pacientei šī slimība ir jau ilgus gadus. Tā nekur nepazūd. Šajā konkrētajā gadījumā pievienojās bakteriāla komplikācija, kas ir tipiska - sastruto cistas, bija sepse.
Dr. A. Buls: Vai 2002. gadā noskaidroja, kā viņa inficējās ar ehinokoku? Vai ārzemēs?
Dr. S. Lugovska: Nē, tas nav zināms. Tā bija nejauša atrade. Viņa uzreiz tika nosūtīta uz Latvijas Infektoloģijas centru, paņemta biopsija, noteiktas antivielas, un tā arī ehinokokozi pierādīja. Bet sūdzības sākās ar diskomfortu labajā paribē. 2003. gadā veikta aknu 7. segmenta rezekcija, tad viņa periodiski kursu veidā saņēma albendazolu, vairākkārt veikta ehinokoka dobuma skalošana ar etanolu.
Prof. U. Dumpis: Pacientei bija alveolārais ehinokoks.
Prof. A. Danilāns: Alveolārās ehinokokozes gadījumā visu mūžu jālieto albendazols. Vai ir salīdzinoši pētījumi vai tas tāds izmisuma solis?
Prof. U. Dumpis: Tas ir pierādīts. Ja šie pacienti to nelieto, tad tā ir 100% nāve. Tieši ar albendazola iekļaušanu ārstēšanā parādījās cilvēki, kas dzīvo ar šo slimību. Albendazola lietošanas rekomendācija ir jau no 1996. gada, kad tā lietderību atzina PVO konsensusa konferencē.
Prof. V. Pīrāgs: Vai ir pētījumi par albendazola lietošanu pacientam jau pirmsoperācijas periodā? Vai tas tiešām uzlabo prognozi un mazina disemināciju? Kā īsti darbojas albendazols? Vai ir kāds progress šīs proliferācijas aizkavēšanā?
Prof. U. Dumpis: Albendazols ir plaša profila pretparazītu medikaments, kas darbojas uz ļoti daudziem parazītiem. Tā labā īpašība, salīdzinot ar mebendazolu, - tas labāk uzsūcas no zarnu trakta. Parasti šīs parazītu zāles iedarbojas uz tārpu metabolismu un tie iet bojā vai arī, kā šajā gadījumā, viņi nav spējīgi vairs producēt tik daudz šā šķidruma, bet pilnībā neiet bojā. Uzskata, ka tā pamatā ir medikamenta nespēja sasniegt augstu koncentrāciju cistās. Komentējot medikamenta reģistrācijas problēmu, tur ir divi aspekti - reģistrācija un kom pen sācija. Protams, ir bezjēdzīgi, ja pacientam, kam medikaments būtu jālieto ilgstoši un regulāri, zāles kompensē tikai tikmēr, kamēr viņš atrodas slimnīcā.
Dr. J. Vilmanis: Pašlaik mūsu slimnīcā pacientiem ir iespēja vismaz stacionēšanas laikā albendazolu saņemt. Ir iepirkti nedaudz oriģināli.
Prof. H. Čerņevskis: Jūs gatavojaties aknu transplantācijai pacientiem ar ehinokokozi. Vai šiem pacientiem imūnsupresija kaut kādā veidā var ietekmēt ehinokoka izplatību?
Dr. J. Vilmanis: Pasaulē tā nav izplatītākā aknu transplantācijas indikācija. Trim aknu ehinokokozes slimniekiem, ko plānojam iekļaut aknu transplantācijas rindā, progresē aknu mazspēja, ehinokokozes procesa diseminācija. Aknu transplantācija ir vienīgā ārstēšanas iespēja šādiem pacientiem.
Prof. U. Dumpis: Protams, imūnsupresīvā terapija ietekmē ehinokokozes izplatību, bet tāpēc albendazols jālieto vismaz divus gadus.
Teorētiskā daļa
(prof. U. Dumpis)
Epidemioloģija
Ehinokoks ir maziņš lentenis, kas parasti dzīvo suņiem vai lapsām zarnās, producē oliņas, un šīs oliņas cilvēki, kas dzīvo tuvu fermām vai tur, kur ir daudz suņu vai lapsu, apēd, un dažiem cilvēkiem progresē nopietna slimība. Cilvēks nav paredzēts šajā ehinokoku dzīves ciklā (viņu neviens neapēd). Ehinokoku dzīves ciklā paredzēts, ka suņi vai lapsas inficē dzīvniekus, dzīvniekos attīstās cistas ar ehinokoku. Dzīvniekus apēd tie paši plēsēji utt., tātad notiek šīs slimības cirkulācija dabā. Cistas var attīstīties ļoti daudzos orgānos. Cilvēks šajā situācijā nejauši nelaimīgā kārtā stājas kāda dzīvnieka vietā. Bet šis ir mirušais gals, jo cilvēku, protams, neviens neapēd (skat. 3. attēlu).
3. attēls
Ehinokoku dzīves cikls
Echinococcus granulosus, iespējams, ir senāks parazīts. Parazītu attiecības ar cilvēkiem veidojušās miljoniem gadu laikā, un šis parazīts ir attīstījies dažādos virzienos un praktiski iesaistījis visu dzīvnieku valsti (ķengurus, zirgus, aļņus utt.).
Daudz ļaundabīgāks ir Echinococcus multilocularis, kas bija arī pacientei. Tas izplatīts tikai salīdzinoši nelielā ģeogrāfiskā teritorijā, kas ir Eiropas centrs, praktiski visa Krievijas teritorija, arī Skandināvija. Tā biežums Latvijā pieaug. Acīmredzot tas saistīts ar grauzēju populācijām un klimata izmaiņām. Šajā dzīves ciklā nav ķenguru, nav tīģeru, bet ir lapsas, suņi un mazie grauzēji - žurkas, peles. Tam ir mazliet vienkāršāks dzīves cikls. Visticamāk, šis parazīts ir nesens. Līdz ar to viss, kas parazitoloģijā nesens, parasti ir patogēnāks vai nopietnāks nekā tas, kas ir jau sen (skat. 4. attēlu). Nav īsti skaidrs, kur cilvēks inficējas, tomēr novērojumi rāda, ka tie, kas dzīvo tuvāk fermām, laukiem, dzīvniekiem, meža dzīvniekiem, inficējas biežāk.
4. attēls
Echinococcus multilocularis dzīves cikls
Klīniskā aina
Galvenā šīs slimības problēma - parazīts veido cistas cilvēka organismā. Echinococcus granulosus gadījumā cistas ir lielas, var būt vairākas, bet parasti ir viena liela cista. Savukārt alveolārā ehinokoka gadījumā tās ir mazas cistiņas, kas metastazē un izplatās kā audzējs. Parasti slimība sākas aknās, tad aiziet uz smadzenēm, kauliem, nierēm utt. Visticamāk, slimību nosaka ģenētiska predispozīcija ar samazinātu Th1 atbildes reakciju. Jo ne visiem, kas apēd inficētas ogas, un ne visiem, kas dzīvo fermu tuvumā un kam šīs oliņas nejauši nonāk organismā, attīstās nopietna ehinokoku slimība. Cistu veidošanās ir hronisks process. Tas notiek ilgus gadus. Tas nenotiek pēkšņi, tāpēc bieži šie slimnieki ir padzīvojuši cilvēki. Lai gan Latvijā mēs redzam arī gadījumus, kad jaunas sievietes un vīrieši ir ar ļoti nopietnu slimības progresiju.
75% cistu ir lokalizētas aknās, bet tās var atrast arī liesā, smadzenēs, plaušās, nierēs, sirdī, pat kaulos. Iespējams, liela daļa Echinococcus granulosus slimības skarto cilvēku nodzīvo ilgus gadus un pie ārsta tā arī nenonāk. Šīs cistas kalcificējas, ehinokoks iet bojā. Komplikāciju gadījumos pacienti parasti nonāk slimnīcā. Tās ir:
- anafilaktiskas reakcijas, kad cistas saturs nonāk organismā;
- cistu abscedēšanās;
- holangīts;
- portāla hipertensija, tromboze;
- metastazēšanās citos orgānos.
Diagnostika
Diagnostika var būt radioloģiska - visbiežāk redz atipiskas cistas ar kalcinozi vēdera dobuma ultrasonogrāfijā, bet parasti tā ir nejauša atrade. Neskaidros gadījumos var papildus veikt DT un MR izmeklējumus (skat. 5. attēlu). Palīdz arī seroloģiskie izmeklējumi (ELISA), kas ļauj diferencēt ehinokoka veidu. Seroloģija apmēram 10-15% gadījumu ir viltus negatīva, jo acīmredzot šis parazīts nav izveidojis nekādas imūnās attiecības ar cilvēku, augot noslēgti šajā cistā, līdz ar to nav izveidojušās antivielas.
5. attēls
Echinococcus granulosus cistu diagnostika ar DT
Ārstēšana
Echinococcus granulosus infekciju ārstē arī ķirurģiski, izvēles metode ir PAIR (punkcija, aspirācija, injekcija, reaspirācija), ko pavada intensīva albendazola terapija - 7 dienas pirms un 28 dienas pēc procedūras. Šāda terapija nav lietderīga un to neizvēlas alveolārās ehinokokozes gadījumā, jo tas var tikai veicināt procesa disemināciju.
Alveolāro ehinokoku, ja iespējams, ārstē ķirurģiski, rezecējot audzēju. Taču arī operācijas gadījumā ehinokokoze var progresēt, būt slimības recidīvs arī pēc aknu transplantācijas. Līdz ar to šīs slimības formas ārstēšanas pamatā ir albendazols. To lieto visu mūžu vai divus gadus gan pēc operācijas, gan pēc transplantācijas.
Ja runājam par konkrēto klīnisko gadījumu, tad terapija nebija atbilstīga slimības formai. Tātad šo slimību ārstē ilgstoša medikamentoza terapija, kas nespēj nogalināt parazītu, bet spēj apturēt tā aktivitāti. Tādējādi 100% mirstību ar šādu terapiju var ievērojami mazināt.
Vēl ir eksperimentālas metodes - terapija ar liposomālo amfotericīnu B kā izmisuma terapija, interferonu alfa-2a, stimulējot citotoksisko limfocītu atbildi (atsevišķi publicēti gadījumi). Arī šie pacienti ir aknu transplantācijas sarakstā.
Ārstēšanas metodes abām ehinokokozēm ievērojami atšķiras. Nepieciešama daudzdisciplināra pieeja.
Aknu ehinokozes ķirurģiskas ārstēšanas iespējas P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā
(Dr. J. Vilmanis)
- Medikamentoza ārstēšana: albendazols- 3-4nedēļu terapijas kursi ar 14dienu intervālu.
- Ķirurģiska ārstēšana: anatomiska rezekcija vai pericistektomija, respektīvi, radikāla operācija, kad viss veidojums tiek izņemts. Parasti šo ārstēšanu izmanto alveolārās ehinokokozes gadījumā un tad, ja veidojumi ir lielāki par 5cm diametrā. Radikālas operācijas gadījumā nebūtu jālieto albendazols. Taču ir jābūt labai ķirurgu komandai, kas nodrošina kvalitatīvu operāciju un labu pacienta dzīves kvalitāti pēc operācijas. Turklāt operācijas laikā dažkārt ir asiņošanas risks. Ja neizdodas radikāla operācija, ir ļoti augsts recidīva un komplikāciju risks, pacientiem var būt nopietnākas sekas nekā vienkāršāku manipulāciju gadījumā.
- Konservatīva terapija- paliatīva metode- cistas satura aspirācija. PAIR manipulācija- punkcija, cistas satura aspirācija, protoskolicidāla šķīduma injekcija (hipertoniskais šķīdums, etanols), šķidruma reaspirācija. Šo ārstēšanas metožu trūkums- samērā liels recidīvu skaits, līdz ar to pasaulē šīs manipulācijas veic aizvien retāk un tā nebūtu rekomendējama alveolārās ehinokokozes gadījumā.
Ehinokokozes ārstēšanas pieredze 2005.-2009. gadā
Mūsu slimnīcā tika veikts pētījums sadarbībā ar kolēģiem no Latvijas Infektoloģijas centra. Latvijas Infektoloģijas centrā šajā laikposmā bija 104 stacionēšanas epizodes 57 pacientiem, bet P. Stradiņa KUS - 67 stacionēšanas epizodes 26 pacientiem.
Pamata stacionēšanas iemesls Latvijas Infektoloģijas centrā - diagnozes precizēšana kā albendazola terapijas saņemšana, jo tā ir vienīgā vieta, kur šo terapiju var saņemt par brīvu. Līdz ar to lielākā daļa pacientu Latvijas Infektoloģijas centrā atradās 28 dienas, lai saņemtu šo ārstēšanas kursu, jo ambulatori to saņemt nevar. Ja pacienti šo medikamentu pērk paši, tad izmaksas ir vairāk nekā 100 latu mēnesī.
Arī mūsu slimnīcā 26 pacientiem tika precizēta ehinokokozes diagnoze un veikta dažādu veidu ķirurģiska ārstēšana. Kopā bijušas 19 operācijas, vienam pacientam veiktas 2 operācijas. 11 operācijas ir bijušas radikālas - veidojumu radikāla rezekcija, 3 hemihepatektomijas, turklāt viena no tām ir bijusi labās puses hepatektomija, kas ilga apmēram 9 stundas, ehinokokoze bija infiltrējusi arī asinsvados, tāpēc palīgos bija jāpieaicina arī asinsvadu ķirurgi, taču rezultāts bija veiksmīgs un gados jaunam pacientam (nedaudz virs 40 g.v.) pēc operācijas bija nodrošināta laba dzīves kvalitāte.
Astoņas operācijas bijušas paliatīvas - divas diagnostiskas laparotomijas, sešas daļējas veidojumu rezekcijas. Ir bijušas 13 PAIR manipulācijas, sešas perkutānas cistu un abscesa drenāžas un 11 dažādas manipulācijas holestāzes novēršanai. 2010. gadā operēti septiņi pacienti ar aknu ehinokokozi.
Vēlētos īsi raksturot pēdējos divus pacientus ar sekmīgu aknu ehinokokozes ķirurģisku ārstēšanu.
- Paciente, 52gadus veca, diagnoze- alveolārais ehinokoks ar vairākiem perēkļiem. Sākumā bija aizdomas arī par cistisku veidojumu aizkuņģa dziedzera galviņas rajonā. Operācijas laikā ļoti veiksmīgi izdevās izgriezt visu veidojumu. Tās pārsvarā ir peritumorozas rezekcijas. Divus mēnešus pēc operācijas paciente bija uz kontroli, rezultāts ir labs, arī pati paciente jūtas labi.
- Pacients, 31gadu vecs, sākotnēji pēc DT, MRI un kopīga konsilija ar radiologiem diferenciāldiagnoze bija starp aknu abscesu vai neprecizētas etioloģijas audzēju. Līdztekus tika paņemtas antivielas uz ehinokoku un veikta veidojuma punkcija, kur tika pierādīta aknu ehinokokoze. Tādējādi retrospektīvi izmeklēšanas taktika nebija pareiza, jo bija liela iespēja, ka notiks parazīta diseminācija vēdera dobumā. Pacientu pārvedām uz Latvijas Infektoloģijas centru, kur viņš saņēma divus albendazola terapijas kursus. Operācija bija veikta 2010.gada decembrī. Tika veikta 5.un 6.aknu segmenta rezekcija. Tā kā veidojums bija samērā liels un saistīts ar aknu labās daivas žultsvadu, tad pēc operācijas pacientam attīstījās bilioma, kas atkārtoti tika drenēta 10dienas pēc operācijas. Pakāpeniski šī žultsvada fistula slēdzās. Tagad pacienta vispārējais stāvoklis ir labs, viņš atsācis strādāt.
