Pasaules diabēta kongresi notiek ik pēc trīs gadiem (iepriekšējais – 2003. gadā Parīzē, Francijā), un kongresa rīkotāju iecerei realizēt tos katru reizi citā kontinentā ir mērķis veicināt diabēta aprūpi un pētniecību konkrētajā kontinentā. 19. Starptautiskās Diabēta Federācijas (IDF) kongress Keiptaunā (2006. gada 3.-7. decembrī) pulcēja 200 diabēta nacionālo asociāciju pārstāvjus no 160 valstīm (arī no Latvijas), kas pārstāv vairāk nekā 240 miljonus diabēta pacientu pasaulē. Kopumā šajā kongresā piedalījās vairāk nekā 12 000 dalībnieku: diabēta pacienti (nacionālo diabēta asociāciju pārstāvji), psihologi, biologi, preses pārstāvji, diabēta aprūpes organizatori, diabēta aprūpes medicīnas māsas, pēdu aprūpes speciālisti, diabēta apmācības organizatori un speciālisti, kā arī, protams, endokrinologi, diabetologi un citu medicīnas nozaru pārstāvji.
Apvienojoties cīņā pret diabētu
Kongresa norisei organizētāji bija izvēlējušies vienu no visattīstītākajām valstīm Āfrikas kontinentā - Dienvidāfrikas Republiku (DĀR) - un vienu no tūristiem iemīļotākajām vietām šajā valstī - Keiptaunu, kas ir daudzkārt patīkamāka pilsēta par DĀR galvaspilsētu Johannesburgu. Patīkamāka tāpēc, ka DĀR decembris ir tūrisma sezonas un vasaras sākums, saulīte apspīd zemi un cilvēkus vidēji 14 stundas diennaktī, ir patīkams Vidusjūras zemju klimats, tuvumā ir daudzas tūristu iemīļotas vietas: Stellenbosch vīna dārzi, Labās Cerības Rags, Table Mountain, botāniskie dārzi, Āfrikas pingvīnu perēšanas un uzturēšanās, kā arī jūras lauvu uzturēšanās un mazuļu audzināšanas, iemīļota haizivju uzturēšanās vieta u. c. Pēdējo reizi IDF kongress Āfrikā noritēja 1982. gadā Kenijā, un šajos 24 gados notikušas grandiozas pārmaiņas gan Āfrikas politiskajā kartē, gan arī citās jomās, tostarp diabēta aprūpē.
IDF ir pasaules mēroga diabēta aprūpē iesaistīto cilvēku un zinātnieku pulcēšanās vieta, kā arī pasaules nozīmes forums vienotas rīcības diabēta aprūpē un vienotu aprūpes vadlīniju izstrādei. Visā pasaulē IDF ir līdera loma diabēta aprūpes organizēšanā, ņemot vērā valstu atšķirīgo attīstību, kultūru, zinātnes attīstību, diabēta aprūpē iesaistītos cilvēkresursus, dažādos līmeņus diabēta apmācībā un, protams, arī nevienādo apgādi ar antidiabētiskajiem medikamentiem (pirmkārt, insulīnpreparātiem).
IDF kopā ar Pasaules Veselības organizāciju nolēma, ka, neskatoties uz Amerikas Diabēta asociācijas 2003. gadā pārskatītajiem CD diagnostiskajiem kritērijiem, glikozes līmenis asinīs, lai definētu diagnozi - glikēmijas izmaiņas tukšā dūšā (IFG) -, paliek 6,1 mmol/L. Tas tika paziņots īpašā preses relīzē kongresa ietvaros.
IDF organizēja arī speciālu izstādi - diabēta asociāciju pilsētiņu (200 (!) nacionālās diabēta asociācijas un starptautiskās organizācijas no 160 pasaules valstīm). Mājvietu šajā plaši pārstāvētajā un kolorītajā saimē atrada arī Latvijas Diabēta asociācijas stends. Pirmo reizi piedalījās daudzas diabēta asociācijas no Āfrikas kontinenta.
Šoreiz IDF kongress bija arī kulminācijas punkts visā pasaulē notiekošajai mobilizējošajai kampaņai Apvienojieties cīņā pret diabētu! (Unite for diabetes, www.unitefordiabetes.org). Šīs kampaņas mērķis ir panākt ANO rezolūcijas pieņemšanu 2007. gadā, ka cukura diabēts ir visu valstu un valdību, kontinentu un reizē visas pasaules prioritāte. Lai pieņemtu šādu rezolūciju, ANO Ģenerālajā Asamblejā 92 valstīm - ANO loceklēm - jānobalso par.
Līdztekus zinātniskajai programmai jāatzīmē arī lielais IDF organizatorisko pasākumu klāsts. Viens no galvenajiem bija IDF Ģenerālā Asambleja, kurā pirmo reizi ar balss tiesībām piedalījās Latvijas Diabēta asociācijas pārstāvji. Asamblejas laikā apsprieda IDF darbību, ievēlēja IDF prezidentu un valdi.
Kā noprotams no minētā, IDF ir gan politiska, gan vienojoša, gan arī zinātniska loma, jo 160 kongresa sesijās piedalījās 500 ielūgto autoru un lektoru. Kongresam bija atlasīti 2 700 stenda un mutiskie referāti. Starp tiem no Latvijas bija divi stenda referāti (I. Rasa, I. Pavliņa, Klīniskā slimnīca Gaiļezers, Latvijas Diabēta asociācija) un viens mutiskais referāts (A. Sīpols, Latvijas Universitāte). Tādējādi pasaules diabēta kongresā arī Latvijas pārstāvji demonstrēja pētījumu un sasniegumu rezultātus.
Kā nozīmīgs notikums šī kongresa laikā jāvērtē jaunā IDF Atlasa iznākšana. Ar vienīgo tā eksemplāru Latvijā var iepazīties Latvijas Diabēta asociācijas bibliotēkā, Rīgā, K. Barona ielā 133 (tālrunis 7378231, www.diabets-asoc.lv).
Kongresa laikā notika vairāku pētījumu datu pirmā prezentēšana. Starp tiem jāmin ADOPT, DREAM, PREDICTIVE, SERENADE u. c., kā arī daudzās preses konferences, kas bija veltītas šiem pētījumiem, IDF vadlīnijām, IDF Atlasa iznākšanai un diabēta aprūpes problēmām Āfrikas kontinentā. Tā kā kongresa programma bija plaša, detalizētāk apskatītas dažas no tēmām.
Pētījumu prezentācijas un ziņojumi
ADOPT (metformīns, rosiglitazons, glibenklamīds)
4. decembrī viena no kongresa plenārsēdēm bija veltīta ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) - multicentriskam pētījumam 4 369 pacientiem ar nesen diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu (CD), lai noskaidrotu, ar kādu perorālo antidiabētisko medikamentu (metformīnu, rosiglitazonu vai glibenklamīdu) četru gadu laikā monoterapijā var nodrošināt optimālu diabēta kontroli (glikēmiju tukšā dūšā
- rosiglitazons monoterapijā nodrošināja diabēta kompensāciju 60 mēnešu, metformīns monoterapijā - 45 mēnešu, bet glibenklamīds - tikai 33 mēnešu laikā;
- šos noturīgos CD kompensācijas efektus ar rosiglitazonu pavadīja insulīnjutības uzlabošanās, beta šūnu funkcijas protekcija, HbA1c rādītāju uzlabošanās un glikēmijas tukšā dūšā pazemināšanās.
Pētījuma laikā, pacienti, kuri lietoja rosiglitazonu, pieņēmās svarā par 4,8 kg, tie, kuri lietoja glibenklamīdu, par 1,6 kg, bet metformīnu lietojušajiem ķermeņa svars samazinājās par 2,9 kg.
No nevēlamiem blakus efektiem jāņem vērā hroniskas sirds mazspējas (HSM) attīstība: 1,5% cilvēku, kuri terapijā saņēma rosiglitazonu, 1,3% cilvēku, kuri saņēma metformīnu, un 0,6% - glibenklamīdu. Otra nevēlamā blakņu grupa bija potīšu tūska terapijas grupā ar rosiglitazonu (14,1% pacientu), gastrointestinālās blaknes terapijas laikā ar metformīnu (38,3%) un hipoglikēmija (38,7%) terapijas laikā ar glibenklamīdu.
Jāsecina, ka ģimenes ārstam un endokrinologam, uzsākot medikamentozo antidiabētisko terapiju pacientiem ar nesen diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu, jāņem vērā šo trīs atšķirīgo terapeitisko zāļu grupu medikamentu indikācijas, kontrindikācijas un blaknes.
DREAM (ramiprils, rosiglitazons)
7. decembrī viena no IDF kongresa plenārsēdēm bija veltīta DREAM (Diabetes Reduction Assessement with Ramipril and Rosiglitazone Medication) pētījumam. Pētījuma datus jau prezentēja EASD (Eiropas diabēta pētījumu asociācija) 2006. gadā. IDF laikā tika prezentēti tā saucamie wash-out-period dati 3 253 pacientiem, kuriem noteica glikēmiju un OGTT (orālais glikozes tolerances tests) vidēji 71 dienu pēc pētījuma beigām, ar mērķi noteikt to pacientu īpatsvaru, kuri pēc pētījuma beigām palika tajā pašā disglikēmijas grupā (glikozes tolerances izmaiņas un/vai glikēmijas izmaiņas tukšā dūšā), kuriem attīstījās diabēts vai kuri sasniedza normoglikēmiju.
Ramiprila terapijas grupā, salīdzinot ar placebo, nekonstatēja statistiski atšķirīgus datus. Rosiglitazona terapijas grupā, salīdzinot ar placebo, konstatēja, ka starp abām terapijas grupām nav statistiski ticamas atšķirības. Tas nozīmē, ka 2. tipa CD aizkavēšanu novēro tikai tik ilgi, kamēr pacients lieto rosiglitazonu. Taču jāatzīmē, ka rosiglitazona terapijas grupā glikēmija bija par 23% mazāka nekā placebo grupā.
Cukura diabēts vienlaicīgi ar hronisku sirds mazspēju ir realitāte!
Šāds virsraksts varētu būt pētījuma datiem (Reykjavik Study, Thrainsdottir, Diab. Care, 2005), kas konstatēja, ka vienlaicīgi gan CD, gan hronisku sirds mazspēju (HSM) novēroja 0,5% vīriešu un 0,4% sieviešu, un abu patoloģiju biežums palielinājās līdz ar cilvēka vecumu. Kongresa laikā analizēja daudzos HSM patoģenētiskos mehānismus: atkarībā no vecuma, nekontrolētas hipertensijas, kardiomiopātijas, hiperglikēmijas u. c.
Jebkura disglikēmija palielina HSM risku! CD pacientu biežums ar apstiprinātu HSM diagnozi ir 10-35%. Nesen veiktajā novērojumā EuroHeart Failure Survey II 3580 pacientiem no 30 Eiropas valstīm ar vidējo vecumu 70 gadi CD konstatēja 32,8% gadījumu no visiem novērojuma pētījumā iekļautajiem pacientiem. Palielinoties CD pacientu vecumam, palielinās arī HSM funkcionālā klase pēc NYHA: CD prevalence III funkcionālās klases pacientiem ir 45%, bet IV - pat 80% pacientu!
Aprēķini rāda, ka HbA1c palielināšanās virs normas par 1% palielina HSM risku par 8% CD pacientiem vidējā vecuma grupā un par 15% - gados vecākiem CD pacientiem.
HSM terapija pacientiem ar CD, neskatoties uz pētījumu datu heterogenitāti un bieži vien nepietiekamo zinātnisko bāzi, būtiski neatšķiras no pacientiem ar vai bez CD. Starptautiskās HSM aprūpes un terapijas vadlīnijās ACC/AHA (J Am Coll Cardiol, 2001) un ESC (Eur Heart J, 2005) uzsvērts, ka galvenā loma ir striktai CD kompensācijai (HbA1c ≤ 6,5% ). HSM terapijā CD pacientiem jālieto tie paši medikamenti, kas pacientiem bez CD un ar HSM. Maz ir tādu pētījumu datu, kas sniegtu atbildi par to, vai CD kompensācija pacientiem ar HSM jāsasniedz ar insulīnterapiju un/vai ar orālajiem antidiabētiskajiem līdzekļiem.
Depresija un cukura diabēts - iemesls vai efekts?
Daudzi pētījumu dati parāda, ka depresijas incidence palielinās pieaugušiem pacientiem ar CD, it īpaši pacientiem ar slikti kompensētu CD. Daži pētījumu dati parāda, ka depresija pat ir CD riska faktors - divas līdz trīs reizes lielāks pacientiem ar 2. tipa CD nekā pacientiem bez CD. Savukārt, neatkarīgi no tipa, pats CD dubulto depresijas iespējamību. Kā vienu no šīs kopsakarības mehānismiem daudzi pētnieki uzsver psiholoģiskā stresa nozīmi, kas pavada hronisku un ilgstošu slimību.
Antipsihotiskie medikamenti, adipozitāte un diabēts
Pielietojot šizofrēnijas vai citu psihoafektīvo slimību ārstēšanā antipsihotiskos līdzekļus, ir pierādīts, ka konvencionālie antipsihotiskie līdzekļi (piemēram, klozapīns) daudzkārt vairāk palielina ķermeņa svaru, veicina metabolā sindroma un dislipidēmijas attīstību, salīdzinot ar jaunajiem otrās paaudzes antipsihotiskajiem medikamentiem - piemēram, aripiprazolu, ciprasidonu. 2007. gada sākumā Amerikas Psihiatru asociācija kopā ar Amerikas Diabēta asociāciju publicēs konsensu par glikēmijas, ķermeņa svara, vidukļa apkārtmēra un lipīdu spektra kontroles biežumu pacientiem, kuri terapijā lieto antipsihotiskos medikamentus.
2. tipa cukura diabēts bērniem un pusaudžiem. Epidemioloģija
Vispārzināms, ka 2. tipa CD izplatība strauji pieaug visās pasaules valstīs un kontinentos. Paralēli šim procesam pieaug adipozitāte bērnu un pusaudžu vidū un līdz ar to palielinās 2. tipa CD incidence šajā grupā.
Pētījuma Search for Diabetes in Youth mērķis bija noteikt jaunus CD gadījumus cilvēkiem līdz 20 gadu vecumam četrās ģeogrāfiskajās zonās. 2001. gadā starp 3,5 miljoniem indivīdu konstatēja 6 379 gadījumus ar pirmreizēju 2. tipa CD. Globāli tas ir 1,82 gadījumi uz 1 000 jauniešu vecumā līdz 20 gadiem. Amerikas negroīdās rases iedzīvotājiem šis rādītājs ir daudzkārt lielāks nekā Amerikas eiropeīdās rases iedzīvotājiem (76% pret 6%). Eiropā 31,8% bērnu un jauniešu konstatēts virssvars un 7,9% gadījumu - aptaukošanās. Zinātnieki aprēķinājuši, ka 2010. gadā šie skaitļi palielināsies: 38,2% bērnu un jauniešu būs virssvars un 10% aptaukošanās (Wang, Int J Pediatr Obesity, 2006).
PREDICTIVE. Daži insulīnterapijas jaunumi 2. tipa cukura diabēta pacientiem
5. decembrī NovoNordisk rīkotajā simpozijā paziņoja PREDICTIVE (Predictable Results and Experience in Diabetes through Intensification and Control to Target: an International Variability Evaluation) pētījuma rezultātus. Šis bija multinacionāls novērojuma pētījums ar mērķi novērtēt detemira insulīna drošību un efektivitāti 35 000 pacientiem ar 1. un 2. tipa CD 19 pasaules valstīs. IDF laikā prezentēja šī pētījuma datus Eiropas valstīs par 2 377 pacientiem.
Pētījuma sākumā pacientus ārstēja ar orālajiem antidiabētiskajiem preparātiem, bet sliktas CD kompensācijas dēļ uzsāka detemira insulīna lietošanu vienu reizi dienā (82% pacientu to lietoja tikai vienu reizi dienā). Labi zināms, ka 2. tipa CD pacientiem raksturīgs ķermeņa virssvars vai adipozitāte un insulīnterapijas uzsākšana var palielināt ķermeņa svaru. Šajā pētījumā, lietojot detemira insulīnu, ķermeņa svars 14 nedēļu laikā samazinājās par 0,7 kg, vienlaikus CD kompensācija uzlabojās: HbA1c samazinājās no 8,9% līdz 7,6% un vienlaicīgi samazinājās hipoglikēmiju biežums (kopējais hipoglikēmiju skaits par 66%, lielo jeb galveno hipoglikēmijas epizožu biežums par 83%, nakts hipoglikēmiju skaits - par 82%).
Pēc šī pētījuma datiem jāsecina, ka 75% pacientu ar 2. tipa CD var sasniegt labu CD kompensāciju ar detemira insulīna injekciju vienu reizi dienā bez ķermeņa svara pieauguma un daudz retākām hipoglikēmijas epizodēm.
Modernie ilgstošas darbības insulīna analogi (viens no tiem ir detemira insulīns pēc PREDICTIVE pētījumu datiem) palīdz samazināt subjektīvās un objektīvās insulīnterapijas uzsākšanas barjeras pacientiem ar 2. tipa CD un sasniegt labākus CD kompensācijas mērķus atbilstoši starptautiskajām un nacionālajām 2. tipa CD vadlīnijām.
Sagaidīsim Latvijas nacionālās 2. tipa CD vadlīnijas 2007. gadā un sekosim jaunumiem cukura diabēta aprūpē!
