Eiropā alerģija uz govs piena olbaltumvielām izpaužas 2—3 % bērnu pirmajā dzīves gadā un 1 % bērnu vecumā līdz sešiem gadiem.
Ja šāda alerģija jau ir kādam no bērna pirmās pakāpes radiniekiem (vecākiem vai brāļiem, māsām), risks tās attīstībai palielinās par 40 %. [2]
Kā rodas alerģija uz pārtiku un kā — nepanesība?
Kad cilvēka organisms nonāk saskarē ar uzņemto pārtiku vai tās piedevām, reizēm šajā procesā var rasties nevēlama organisma reakcija, kas ir patoloģiska reakcija. Šādu organisma reakciju var iedalīt toksiskā vai netoksiskā — to nosaka indivīda jutīgums.
Toksiskās reakcijas nav atkarīgas no tā, kāds veselības stāvoklis personai bijis iepriekš, cik cilvēks ir jutīgs. Šīs reakcijas parādās brīdī, kad pacients uzņem pietiekami daudz pārtikas, lai ierosinātu nevēlamo organisma reakciju.
Netoksiskās reakcijas ir atkarīgas no tā, cik cilvēks ir jutīgs. Netoksiskās reakcijas var iedalīt vēl smalkāk, klasificējot imūnmediētās un ne–imūnmediētās.
Imūnmediētās reakcijas ir pārtikas alerģijas, piemēram, alerģija uz govs piena olbaltumu, savukārt ne–imūnmediētās reakcijas ir kāda pārtikas produkta nepanesība un parādās bez imūnsistēmas iesaistes, piemēram, laktozes nepanesība. [3]
Alerģijas izpausmes
Alerģija uz govs piena olbaltumu izpaužas kā nevēlama organisma reakcija jeb izmainīta imūnās sistēmas reakcija uz uzņemto pārtiku, kas satur govs piena olbaltumvielas.
Visalerģiskākās govs piena olbaltumvielas, kas izraisa alerģiju, ir kazeīns, α laktalbumīns, β laktoglobulīns, globulīns un liellopa seruma albumīns. Šie proteīni spēj izraisīt dažādas alerģiskas reakcijas, tieši tāpēc pacientiem un/vai viņu ģimenēm vajadzētu pievērst uzmanību, lai šie proteīni neparādītos pacienta ēdienā vai medikamentos.
Nevēlamās alerģiskās reakcijas forma ir atkarīga no imūnās sistēmas iesaistes. Kopumā organisma imūnsistēmas reakciju var iedalīt četrās grupās:
- I tipa hipersensitivitātes reakcija jeb IgE mediēta hipersensitivitāte,
- II tipa hipersensitivitātes reakcija jeb citotoksiska hipersensitivitāte,
- III tipa hipersensitivitātes reakcija jeb imūnkompleksu mediēta reakcija,
- IV tipa hipersensitivitāte jeb šūnu mediēta hipersensitivitāte.
Kopumā prevalē I tipa (IgE mediētā) un III tipa (imūnkompleksu mediētā jeb IgE nemediētā) reakcija. [4]
Mīts par govs piena olbaltuma nepanesību
Kā atšķirt, vai pacientam ir alerģija uz govs piena olbaltumu vai tomēr govs piena olbaltuma nepanesība?
Jāteic, ka slimība vai stāvoklis, ko tautā nereti dēvē par “govs piena olbaltumvielu nepanesību”, patiesībā nav nepanesība. Tā ir IgE nemediēta reakcija uz govs piena olbaltumvielām.
Arī tā ir alerģiska reakcija, tikai vēlīnā formā, tāpēc šajā gadījumā lietot jēdzienu “nepanesība” nebūs korekti. Pārtikas alerģiju nedrīkst jaukt ar pārtikas nepanesību, jo nepanesības gadījumā organismā trūkst kāda enzīma, piemēram, laktozes nepanesības gadījumā trūkst laktāzes.
Kā atšķirt GPO alerģisko reakciju veidus?
Galvenā atšķirība starp abām govs piena olbaltuma alerģiskajām formām ir šāda: ja pacientam izpaužas I tipa hipersensitivitātes reakcija (IgE mediētā) uz govs piena olbaltumu, tad klīniskās pirmreizējās izpausmes parādās akūti, īsā periodā (no dažām sekundēm līdz astoņām stundām pēc govs piena olbaltumvielu uzņemšanas) un ir iespējams noteikt specifiskās IgE antivielas asins serumā. [6]
Savukārt, ja pacientam izpaužas III tipa hipersensitivitātes (IgE nemediētā) reakcija jeb imūnkompleksu mediētā reakcija (kuru izsauc T limfocīti, imūnglobulīns G un imūnglobulīns M), tad klīniskās izpausmes šajā gadījumā parādās vēlīni (vairākas dienas vai nedēļas pēc govs piena olbaltumvielu uzņemšanas) un nav iespējams noteikt specifiskās IgE antivielas asins serumā, kā arī nav citu specifisku analīžu, kas apstiprinātu vai izslēgtu GPA diagnozi. Tas ir iemesls, kāpēc šo GPA paveidu ir grūtāk diagnosticēt.
Mēdz būt arī jauktas jeb IgE mediētas un IgE nemediētas alerģiskas reakcijas uz govs piena olbaltumu. Tās izpaužas kā IgE mediēta reakcija ar imūnkompleksu šūnu (T limfocītu, eozinofilu, citokīnu, CD8 limfocītu) iesaisti. [5]
Klīniskās izpausmes
Tikai ar mātes pienu barotiem zīdaiņiem GPA parasti izpaužas, uz zīdaiņa ādas parādoties atopiskajam dermatītam un/vai ar alerģisku proktokolītu. Alerģiskais kolīts parasti izpaužas ar svaigām asinīm zīdaiņa fēcēs. Tipiski GPA gadījumā fēces zīdainim ir putainas konsistences, gļotainas, bez nepatīkamas smakas.
Arī ekzēmas parādīšanās uz ādas ir tipiska pazīme GPA gadījumā ar mātes pienu barotiem zīdaiņiem. [13]
Klīniskās izpausmes govs piena olbaltuma alerģijas (GPA) gadījumā ir visai mainīgas un nespecifiskas. Tās var izpausties vairākās orgānu sistēmās.
- Ādas pazīmes: var izpausties kā tūska mutes dobumā un ap muti (biežāk parādās kā reakcija uz ādas ap mutes dobumu, var izpausties kā atopiskais dermatīts, ādas nieze, nātrene vai angioedēma).
- Gremošanas sistēmas pazīmes: eozinofilais ezofagīts, reflukss, vemšana, dispepsija, rektāla asiņošana ar vai bez malabsorbcijas, arī perianāls apsārtums, apetītes zudums, smagas kolikas, aizcietējumi un eozinofilais gastrīts, caureja.
- Elpošanas sistēmas pazīmes: pastāvīga astma, alerģisks rinīts, sēkšana vai hronisks klepus, vai tahipnoja.
- Sirds un asinsvadu sistēmas pazīmes: sāpes krūtīs, aritmijas.
- Nervu sistēmas pazīmes: miegainība, krampju lēkmes, apjukums.
Smagākos gadījumos var pat būt anafilaktiskais šoks. [5]
GPA diagnostika
Lai iespējami precīzāk diagnosticētu GPA, ārstniecības personai ir svarīgi no pacienta uzzināt jebkurus anamnēzes datus par alerģiju. Vai pacienta ģimenē jau ir atopiskas slimības? Vai pacients uzturā lieto govs piena olbaltumvielas? Vai pacientam ir kādas ēšanas grūtības? Vai bērnam ir slikta fiziskā attīstība?
Ar aizdomām par GPA zīdaiņiem būtu svarīgi noskaidrot šādus jautājumus:
- Kādi simptomi ir pacientam?
- Cik smagi ir šie simptomi?
- Cik ilgā laikā pēc govs piena olbaltuma uzņemšanas šie simptomi parādās?
- Cik ilgi turpinās šie simptomi?
- Vai ir izmēģināta kāda GPA ārstēšanas metode?
- Vai simptomi turpinās, ja mātes piens tiek aizstāts ar mākslīgo piena maisījumu? [14]
Visjutīgākie un specifiskākie testi pārtikas alerģijām ir alergēnu saturošās pārtikas izslēgšanas jeb eliminācijas diēta, ādas dūriena testi, asins analīzes, kur nosaka kopējo un specifisko IgE, izmantojot ELISA un radioalergosorbentu (RAST).
Retāk tiek veikta augšējā un apakšējā kuņģa—zarnu trakta endoskopija, zarnu biopsija. Zīdaiņiem GPA diagnostikā tiek izmantots govs piena olbaltuma alergēna eliminācijas—provokācijas tests. [6]
Eliminācijas—provokācijas tests
Ja ir aizdomas par GPA zīdainim, tad govs piena olbaltuma (GPO) eliminācijas—provokācijas tests ir diagnostikas “zelta standarts”. Šis tests palīdz apstiprināt GPA zīdaiņiem un diferencēt šo slimību no citām līdzīgām funkcionālām gastrointestinālām slimībām. Turklāt šī metode samazina GPA hiperdiagnostiku un atklāj slēptos GPA gadījumus.
Eliminācijas tests nozīmē, ka no pacienta pārtikas tiek izslēgts GPO. Ja zīdainis tiek barots tikai ar mātes pienu, tad mātei jāievēro bezpiena diēta. Ja zīdainis saņem mākslīgo piena maisījumu, tas jāaizstāj ar maisījumu, kurā nav GPO (pirmā izvēle būtu augsti hidrolizēts piena maisījums). Ja zīdainis tiek piebarots, tad no piebarojuma jāizslēdz GPO.
Eliminācijas diēta būtu jāievēro 2—8 nedēļas. Ja pēc eliminācijas diētas pacientam novēro simptomu mazināšanos ar klīnisku recidīvu pēc atkārtotas GPO uzņemšanas (jeb orālā provokācijas testa), tad GPA zīdainim tiek uzskatīta par ļoti ticamu diagnozi.
Jāuzsver: ja sākotnēji zīdainim GPA simptomi izpaudās akūti, ar smagu gaitu vai ja specifiskie IgE uz GPO asins serumā ir augstā līmenī, tad veikt orālo provokācijas testu nav nepieciešams un GPA diagnostikai pietiek vien ar eliminācijas diētu. Ja pēc GPO eliminācijas diētas klīniskie simptomi nesamazinās, tad tā, visticamāk, nav govs piena alerģija un piena produktus drīkst ieviest atpakaļ uzturā. [15]
Ādas jutīguma testi
Šajā diagnostikas metodē var izmantot ādas dūriena testu vai arī aplikācijas testu, kad uz ādas tiek uzlīmēts plāksteris, kas satur govs piena olbaltumvielu alergēnu. Šie ir ātras darbības, paaugstinātas jutības testi, ar kuru palīdzību var diagnosticēt I tipa hipersensitivitātes reakciju jeb IgE mediēto hipersensitivitāti.
Testa galvenais princips: uz pacienta ādas tiek uzlikts standartizēts ekstrakts jeb alergēns. Šis ādas kontakts ar alergēnu tiek veidots ar ādas skrāpējuma/dūriena palīdzību vai arī uz pacienta ādas uzlīmē speciālu plāksteri, kas satur alergēnu. Ja nākamajās 15 minūtēs pēc alergēna saskares ar ādu pacientam testa zonā veidojas papula vismaz 3 mm diametrā, tests tiek uzskatīts par pozitīvu.
Šis ādas jutīguma tests ir ātrs, drošs, vienkāršs (var veikt ārsta kabinetā vai ambulatorajā pieņemšanā) un lēts. Tomēr, lai šo testu veiktu, ir nepieciešami labi mācīti speciālisti. Sagaidāms, ka 95 % gadījumu tests ir negatīvs. [2]
Ārstēšanas taktika
Kā ārstē pārtikas alerģijas? No pacienta uztura būtībā izslēdz pārtikas alergēnu, kas šajā gadījumā būtu govs piena olbaltums. Tas nozīmē, ka no uztura vajadzētu izslēgt visus produktus, kas kaut nedaudz satur govs piena olbaltumvielu.
- Zīdaiņiem, kurus baro tikai ar krūti: SPKC rekomendē turpināt barošanu ar krūti, bet, ja zīdaiņa simptomi liecina par GPA, tad mātei jāievēro bezpiena (eliminācijas) diēta un dienā papildus jāuzņem 1000 mg kalcija un 10 µg D3 vitamīna. [6]
- Ja zīdainis tiek barots jaukti (saņem gan mātes pienu, gan mākslīgo piena maisījumu) un simptomi parādās pēc maisījuma sākšanas, tiek rekomendēts turpināt zīdainim nodrošināt mātes pienu un bezpiena diēta mātei nav jāievēro. Tomēr zīdainim būtu nepieciešams parasto maisījumu viena mēneša garumā mainīt uz augsti hidrolizētu piena maisījumu.
- Ja uzlabojumus zīdainim nenovēro nākamajās 2—8 nedēļās, tad ar speciālista konsultāciju kā otrās izvēles maisījums tiek rekomendēts aminoskābju maisījums, kas satur tikai brīvās aminoskābes (100 %). [7] Jāpiebilst, ka šajā gadījumā var izvēlēties arī aminoskābju maisījumu, kas papildus satur sinbiotikas, tādējādi zīdainim ar GPA zarnu trakta mikrofloru uzlabojot ar specifiskām labajām baktērijām (konkrēti Bifidobacterium un Lactobacillus). Šādā veidā zīdainim, kurš vairs netiek barots ar mātes pienu, ir iespējams uzlabot zarnu trakta mikrofloru, pielīdzinot to iespējami tuvāk veselīga, ar mātes pienu barota zīdaiņa zarnu trakta mikroflorai. Sistemātiskā 2021. gada meta–analīzes pārskatā konstatēts, ka zīdaiņiem ar GPA, lietojot uzturā aminoskābju maisījumu, kuram ir pievienotas sinbiotikas, tas asociējas ar samazinātu infekciju izplatību, turklāt šie zīdaiņi svarā pieņemas labāk nekā zīdaiņi, kuri saņem aminoskābju maisījumu bez sinbiotikām. [19]
- Ja zīdainis saņem papildu piebarojumu, tad govs piena olbaltumu zīdaiņa uzturā rekomendē ievest ne ātrāk par 9—12 mēnešu vecumu un atkārtoti ieviest ne ātrāk kā sešus mēnešus kopš brīža, kad zīdainis pēdējo reizi tika piebarots ar GPO. Pirmais GPO saturošais produkts, ar kuru iepazīstināt zīdaini, sākot piebarojumu, vispirms termiski jāapstrādā > 170 °C, jo tādā veidā tiek denaturēti GPA veicinošie epitopi. [6; 17]
Svarīgi uzsvērt, ka soju saturošos maisījumus nerekomendē zīdaiņiem, kas jaunāki par sešiem mēnešiem. Tāpat soju saturošos maisījumus nerekomendē kā pirmās izvēles maisījumus pārtikas alerģiju un nepanesības gadījumā. GPA gadījumā ir risks, ka, lietojot uzturā sojas produktus, var veidoties krusteniskā alerģiskā reakcija pret sojas olbaltumu. [18]
Prognoze
Lielākoties pētījumi uzrādījuši, ka bērniem ar GPA prognoze ir laba.
Bērniem ar diagnosticētu GPA 30—50 % gadījumu govs piena alerģija izzūd līdz gada vecumam, 55—75 % gadījumu līdz divu gadu vecumam un 70—90 % gadījumu līdz trīs gadu vecumam.
Tomēr dažkārt GPA nepāriet līdz pat pusaudžu vecumam. Viens no marķieriem, kas palīdz izvērtēt šo prognozi, ir asins serumā noteiktais IgE, jo nav citu tik pārbaudāmu mērījumu, kas palīdzētu prognozēt.
Jo augstāks IgE, jo lielāka iespēja, ka GPA saglabāsies. Tomēr šo analīzes metodi nevar piemērot zīdaiņiem, jo atšķiras rezultātu interpretācija. Bērniem, kam IgE līmenis asins serumā zem 5 kV/l, ir vislabākā prognoze. Bērniem ar IgE līmeni asins serumā 5—19,9 kV/l ir slikta prognoze, bet vissliktākā prognoze ir bērniem ar IgE līmeni asins serumā 20 kV/l un vairāk. [8]
Laktozes nepanesība — ieskats
Lai izprastu atšķirības starp GPA un laktozes nepanesību, būtiski saprast laktozes nepanesības patofizioloģiju.
Laktoze (β–galaktozil–1,4 glikoze) ir galvenais ogļhidrāts cilvēku un zīdītāju piena sastāvā, un no tā atrašanās pienā nevar izvairīties ne ar vienu diētu. Laktozes sastāvs cilvēka pienā ir ~ 7,5 g/100 ml piena, bet govs un citu zīdītāju pienā laktozes sastāvs ir ~ 5 g/100 ml. [9]
Laktozes šķelšanas mehānisms
Labvēlīgos apstākļos enzīms laktāze hidrolizē ar pārtiku uzņemto laktozi, atbrīvojot galaktozes un glikozes monosaharīdus, kas tālāk nokļūst asinsritē. No asinsrites šie monosaharīdi tiek transportēti uz aknām, kur galaktoze tiek konvertēta par glikozi. Enzīms laktāze atrodas uz enterocītu apikālās virsmas un visvairāk tiek producēts tievās zarnas jejunum jeb vidējā posmā.
Cilvēka organisms laktāzi sāk izstrādāt vēl pirms dzimšanas, aptuveni no embrija 10—12 nedēļu vecuma, šā enzīma līmenis sāk paaugstināties ~ 34. gestācijas nedēļā, maksimumu sasniedz 37.—40. nedēļā. Vislielākā laktāzes aktivitāte ir 2—12 mēnešu vecumā. Turpmāk tā samazinās. Piena cukura nepanesība parasti sākas 2—6 gadu vecumā. Pēc tam, kad bērnu pārstāj barot ar krūti, laktāzes aktivitāte pakāpeniski samazinās. Pieaugušo vecumā laktāzes aktivitāte ir 10 % no jaundzimušā laktāzes aktivitātes. [10; 11]
Laktozes nepanesības patofizioloģija
Ja laktoze netiek sašķelta, tad tievo zarnu lūmenā lokāli palielinās osmolaritāte, tādējādi tiek piesaistītas ūdens molekulas un elektrolīti, izsaucot diareju. Osmotiskais spiediens, kas veicina zarnu gļotādas dilatāciju, paātrina zarnu trakta darbību, veicinot malabsorbciju.
Ja laktoze netiek sašķelta, tā nespēj uzsūkties tievajās zarnās. Nesašķeltā laktoze nokļūst resnajā zarnā, kur to fermentē resno zarnu normālās mikrofloras baktērijas. Resnās zarnas mikrofloras baktērijām šķeļot šo piena cukuru — laktozi, veidojas skābes un gāzes (metāns, oglekļa dioksīds, ūdeņradis), tālāk veidojas acetāts, butirāts un propionāts. Tas ir iemesls, kāpēc fēces kļūst šķidrākas, ar skābu smaku, izraisot perianālu hiperēmiju, vēdera pūšanos. [12]
Secinājumi
Tādas diagnozes kā alerģija uz govs piena olbaltumvielām un laktozes nepanesība būtu jānosaka atbildīgi un piesardzīgi! Tas tāpēc, ka piena produkti, kas tiek izslēgti no diētas šo diagnožu gadījumā, ir ļoti vērtīgi un satur grūti aizstājamas uzturvielas. Ja no pacienta ēdienkartes bezatbildīgi tiek izslēgti piena produkti un uzturvērtības ziņā netiek pilnvērtīgi aizstāti ar citiem produktiem, tas var ļoti nopietni ietekmēt normālu augšanu un attīstību.
Tāpēc būtu ieteicams pacientu nosūtīt pie uztura speciālista, kas palīdzētu izveidot uztura plānu, kur trūkstošās uzturvielas tiktu aizstātas ar citiem produktiem. Piena produktu izslēgšanas gadījumā rekomendēts dienā papildus uzņemt 1000 mg kalcija preparātu un 10 µg D3 vitamīna.
Galvenie mērķi šādai ārstēšanas metodei, kad no uztura izslēdz pārtikas alergēnu, ir novērst slimības rašanās simptomus, novērst slimības progresēšanu un alerģisko izpausmju pastiprināšanos, kā arī nodrošināt bērna adekvātu augšanu un attīstību.
