Virtuālā kolonoskopija

Par metodes būtību

Datortomogrāfiju (CT) kolorektālā vēža diagnostikā un tā stadijas precizēšanā aizsāka lietot ap 1980. gadu. 1983. gadā neliela pētījuma autori apgalvoja, ka CT ir cerības (!) kļūt par kolorektālo polipu diagnostikas metodi. Vēl desmit gadus vēlāk - 1994. gadā - tika apstiprināts termins virtuālā kolonoskopija.

Virtuālā kolonoskopija (VK) paver iespēju virtuāli aplūkot resnās zarnas lūmenu, neievadot fibrooptisku endoskopu, kas ir nepieciešams konvencionālas fibrokolonoskopijas (FKS) veikšanai. Izmeklēšana pacientam ir mazāk nepatīkama nekā FKS.

VK tiek veikta, izmantojot multidetektoru datortomogrāfijas (MDCT) aparatūru un speciālas pēcapstrādes programmas. Attēls tiek iegūts, skenējot pacientu kraniokaudālā virzienā guļus stāvoklī uz muguras un vēdera (apvienojot divu pozīciju attēlus, resnās zarnas polipu noteikšanas jutība ir augstāka).

Mūsdienīgai VK attēla iegūšanai ir nepieciešams multidetektoru datortomogrāfs un datorizēta darba stacija ar pielāgotām attēla pēcapstrādes datorprogrammām, kas spēj apstrādāt MDCT digitālo datu kopu. Procedūras laikā MDCT rada aksiālu divu dimensiju (2D) vēdera dobuma (tajā skaitā resnās zarnas) attēlu sērijas, kuras datorprogramma pārvērš trīsdimensionālā (3D) attēlā, ko mēs redzam kā digitalizētu zarnas lūmenu (1. attēls). 3D attēls parāda rekonstruēto endoluminālo resnās zarnas struktūru, ko gan antegradā, gan retrogradā virzienā vairumā gadījumu var izsekot visas zarnas garumā. Paralēli ir iespēja sekot 2D attēlam tajā pašā lokalizācijā - tas palīdz novērtēt apkārtesošās struktūras, kuras no zarnas lūmena puses nav redzamas.

VK izmeklējuma veikšanai Latvijā un arī citur pasaulē parasti ievada intravenozu kontrastvielu. Starojuma deva VK laikā ir par 40-50% mazāka nekā konvencionālās vēdera dobuma CT laikā.

Zarnu trakta sagatavošana

VK tāpat kā FKS veikšanai ir nepieciešama iepriekšēja pacienta sagatavošana. Šis process ietver sevī resnās zarnas trakta iztukšošanu, uzpūšanu un gludās muskulatūras relaksāciju.

Zarnu trakta attīrīšanai ir iespējams izmantot polietilēnglikola (PEG) preparātus, nātrija fostātu, magnija citrātu un bisakodilu. Nātrija fosfāts un magnija citrāts ir sāļus saturoši caurejas līdzekļi, un šāda zarnu sagatavošana pazīstama arī kā sausā sagatavoša, jo pēc šo preparātu lietošanas zarnās paliek neliels šķidruma daudzums, pretēji slapjajai sagatavošanai, lietojot PEG, kad zarnu lūmenā paliek lielāks šķidruma daudzums. Turklāt pretēji PEG (parasti nepieciešams 236 g PEG sajaukt ar 4 l ūdens), lietojot nātrija fostātu (parasti 90 ml) un magnija citrātu (parasti 250 ml), ir nepieciešams ievadīt mazāku šķidruma tilpumu.

Pasaules zinātniskajā literatūrā, gatavojot pacientu VK, biežāk tiek aprakstīta sausā sagatavošana, bet Latvijā pārsvarā tiek lietoti PEG preparāti. Nātrija fostāts retos gadījumos var izsaukt elektrolītu disbalansu, tāpēc tas ir kontrindicēts pacientiem ar nieru mazspēju, elektrolītu disbalansu, sastrēguma sirds mazspēju, ascītu un ileusu. Magnija citrāts ir drošāks, ar patīkamāku garšu nekā fosfāti. Kopā ar nātrija fosfātu vai magnija citrātu parasti tiek lietots bisakodils, kas stimulē parasimpātiskos refleksus, lai veicinātu fekāliju evakuāciju.

Pirms procedūras no diētas uz trīs līdz piecām dienām iesaka izslēgt piena produktus, jo tie satur kalcija sāļus, kas, pielīpot pie zarnu sieniņas, var radīt maldīgu priekšstatu par hiperdensu struktūru esamību uz zarnas sieniņas endoluminālās virsmas.

Pilnīga zarnu trakta attīrīšana atvieglo resnās zarnas izvērtēšanu VK laikā, un tā ir obligāta prasība veiksmīga slēdziena iegūšanai.

Resnās zarnas uzpūšana

Veiksmīgai attēla izvērtēšanai un lūmena labas pārskatāmības iegūšanai nepieciešams optimāls zarnas sieniņas ie­stiepums. Nepietiekami izplestā zarnā patoloģisko veidojumu izmēri var tikt pārvērtēti, veidojums var palikt nepamanīts vai izskatīties mazāks nekā patiesībā ir (2. attēls).

Zarnu uzpūšanu veic caur anālo atveri, resnās zarnas lūmenā ievadot gaisu vai ogļskābo gāzi (CO2). Priekšroka ir dodama CO2, kas pēc procedūras ātrāk nekā gaiss tiek absorbēta gļotādā, līdz ar to diskomforta sajūta pacientam ilgst mazāk. Latvijā, galvenokārt finansiālu apsvērumu dēļ, resnās zarnas uzpūšanai tiek izmantots gaiss.

Virtuālā kolonoskopija resnās zarnas izmeklēšanai: polipi un audzēji

Lai gan VK metode ir diezgan jauna, ir atrodams liels publikāciju skaits, kurās tiek iztirzāta gan metodes sensitivitāte, gan specifitāte. Atsauksmju diapazons ir ļoti plašs.

Pozitīvā pieredze

2003. gada decembrī publicēti pētījuma dati, kuros tika salīdzināta VK un FKS specifitāte un sensitivitāte. Pētījumā iesaistīti 1 233 asimptomātiski vidēja kolorektālā vēža riska grupas pacienti, kuru vidējais vecums bija 57,8 gadi. Katram no šiem pacientiem vienas dienas laikā tika veikta gan VK (izmantojot MDCT), gan FKS. Ieguva sekojošus rezultātus:

• VK sensitivitāte adenomatozu polipu diagnostikā bija 93,8%, ja veidojums ir > 9 mm diametrā, 93,9%, ja veidojums >7mm un 88,7%, ja veidojums > 5 mm; FKS sensitivitāte atbilstoši bija 87,5%, 91,5% un 92,3%;
• VK specifitāte adenomatozu polipu diagnostikā izrādījās sekojoša - 96,0%, ja veidojums ir > 9 mm diametrā, 92,2%, ja veidojums > 7 mm, un 79,6 %, ja veidojums > 5 mm;
• divi no konstatētajiem polipiem izrādījās maligni, turklāt tos abus vizualizēja VK laikā, kamēr FKS laikā viens no tiem palika nepamanīts. [6]

Pēc šo datu prezentācijas 2003. gadā atsevišķās ASV slimnīcās pat tika pieņemts lēmums pielietot VK kā primāro diagnostikas metodi kolorektālā vēža skrīninga nolūkos.

Par to, ka izmēram ir nozīme, liecina arī 2003. gadā publicētais 14 un 2005. gadā publicētais 24 FKS/VK salīdzinošo pētījumu rezultātu apkopojums, kā arī 2005. gadā publicētais pētījums, kurā apkopoti 33 FKS/VK salīdzinošo pētījumu rezultāti. Apkopojot 33 FKS/VK salīdzinošo pētījumu rezultātus (kopumā iesaistīti 6 393 pacienti), konstatēts, ka VK sensitivitāte ir daudz aug­stāka (79-93%), ja polipa izmērs ir ≥ 1 cm, un zemāka, ja polipa izmērs ir

Ir pētījumi, kuros tiek diferencēta VK efektivitāte atšķirīgu resnās zarnas veidojumu diagnostikā. Tā, piemēram, 2000. gadā publicēts Londonā veikts pētījums, kur pierādīta ļoti augsta VK sensitivitāte un specifitāte invazīvo kolorektālo karcinomu diagnos­tikā, bet nepietiekami augsta izmeklējuma jutība resnās zarnas polipu diagnostikā, ja to izmērs ir

Negatīvā pieredze

Pretstatā iepriekš minētajiem pozitīvajiem piemēriem ir arī daudzu VK un FKS salīdzinošo pētījumu publikācijas, kuros VK specifitāte un sensitivitāte neizrādījās pietiekami augsta. Tā, piemēram, pētījumā, kas veikts Glāzgovas universitātē, tika iesaistīti 25 pacienti ar pozitīvu slēpto asiņu testu. [5] Visiem pacientiem tika veikta VK, pēc kuras tūlīt sekoja FKS (līdz galam veikta 24 pacientiem). FKS laikā konstatēja piecus veidojumus, kas lielāki par 10 mm, un vienu amiloīda izgulsnējumu. Savukārt VK laikā konstatēja tikai vienu no šiem sešiem veidojumiem, turklāt četriem pacientiem bija viltus pozitīvi rezultāti. [9]

Protams, rodas jautājums, kāpēc vienam un tam pašam izmeklējumam ir tik atšķirīgs rezultātu novērtējums? Pirms septiņiem gadiem publicētajā Šveicē veiktajā pētījumā tika iesaistīti 50 pacienti. Visiem veikta gan VK, gan FKS. VK veica divas neatkarīgas radiologu komandas. FKS laikā 24 no 50 pacientiem kopsummā tika konstatēti 65 polipi. Pētījuma rezultāti liecina, ka VK sensitivitāte resnās zarnas veidojumu diagnostikā, kas lielāki par 10 mm, pēc pirmās radiologu komandas datiem izrādījās 38%, bet pēc otrās komandas datiem - 63% (t. i., gandrīz divas reizes augstāka sensitivitāte!), savukārt VK specifitāte pēc abu radiologu komandu rezultātiem izrādījās vienāda - 74%. Jebkura izmēra veidojumu diagnostikā VK sensitivitāte bija 75% pēc pirmās radiologu komandas datiem un 71% - pēc otrās radiologu komandas datiem, bet specifitāte attiecīgi 62% un 69%. Svarīgs atzinums, kas gūts pētījuma gaitā, ir tas, ka VK datu izvērtēšanas precizitāte salīdzinoši bija būtiski augstāka pēdējo 26 pacientu gadījumā, nekā pirmo 24 pacientu gadījumā. Tas pierāda, ka VK izmeklējuma precizitāti ievērojami ietekmē radiologa pieredze darbā ar šo metodi. [10]

Šāda VK sensitivitātes/specifitātes diference dažādu pētījumu ietvaros visdrīzāk liecina par to, ka metodes efektivitāte ir ļoti lielā mērā atkarīga no:

• CT parametriem - MDCT ir ātrāks un nodrošina daudz augstāku izšķirtspēju nekā viena detektora CT;
• radiologa pieredzes VK datu izvērtēšanā;
• patoloģiskā veidojuma izmēriem;
• VK veikšanas atbilstoši noteiktajam izmeklēšanas protokolam.

Kā atšķirt, vai VK redzamais veidojums ir polips uz platas pamatnes vai invazīva karcinoma?

Lai atrisinātu šo jautājumu, tiek veikti pētījumi, izvērtējot intravenozas kontrastvielas iespējas paaugstināt VK sensitivitāti/specifitāti. Tā, piemēram, Japānā veikts pētījums, kur VK izmeklējumam tika izmantots MDCT un papildus pacientam intravenozi ievadīta kontrastviela. Pētījumā iesaistīti 28 pacienti, kuriem jau iepriekš FKS laikā konstatēti un ar biopsiju pierādīti 30 invazīvi resnās zarnas audzēji. Lai izvērtētu kontrastēšanas nozīmi VK diagnostiskās efektivitātes paaugstināšanā, parasto MDCT skenēšanu papildināja ar 3D rekonstrukcijas vizualizāciju arteriālajā fāzē.

Kā zināms, invazīvās karcinomas no polipiem atšķiras ar savu hipervaskularizāciju, kas rodas audzēja neoangioģenēzes rezultātā, tātad audzēja masas, salīdzinot ar apkārtējiem audiem, ir daudz labāk apasiņotas. Pamatojoties uz šo fenomenu, var veikt hipervaskulāru veidojumu vizualizāciju VK laikā, pielietojot MDCT protokolu ar intravenozu kontrastvielas ievadi. Pēc šāda izmeklējuma ar pietiekami augstu varbūtību var noskaidrot, vai VK laikā konstatētais veidojums ir potenciāli maligns.

Pētījuma rezultāti izrādījās sekojoši: parastas endoluminālas VK laikā no 30 iepriekš pierādītajiem audzējiem konstatēja 22 (73,3%), bet, veicot zarnas VK ar vaskularizācijas vizualizēšanu, no 30 pierādītajiem audzējiem konstatēti 28 (93,3%).

Pētījuma dati parāda, ka VK ar vaskularizācijas vizualizēšanu, ievadot intravenozu kontrastvielu, palielina izmeklējuma efektivitāti. Būtisks ir fakts, ka VK ar vaskularizācijas vizualizēšanu ir efektīva arī pacientam, kuram zarnu trakts pirms izmeklējuma nav pietiekami sagatavots - vaskularizācijas vizualizācija ļauj veiksmīgāk diferencēt fēču masas no potenciāli ļaundabīgiem veidojumiem (4. attēls). [17]

Arī Latvijā izmeklējuma jutības paaugstināšanai parasti veic intravenozu kontrastvielas ievadi, vienīgi atšķiras 4. attēlā redzamās pēcapstrādes programmas veids.

Divi zaķi ar vienu šāvienu

Lai realizētu VK izmeklējumu, sākotnēji tiek veikta vēdera MDCT, iegūstot aksiālus 2D attēlus, no kuriem vēlāk digitālās apstrādes rezultātā tiek veidots endoluminālais 3D attēls. Taču iegūtos 2D attēlus var izmantot ne tikai rekonstrukcijas mērķim, bet arī pārējo vēdera dobumā esošo struktūru analīzei. Protams, ņemot vērā to, ka VK izmeklējumam tiek izmantota mazāka starojuma deva nekā konvencionālajai vēdera dobuma CT, pārējo orgānu attēlu kvalitāte ir zemāka, tāpēc sīkas struktūras ir grūti analizēt. Tomēr pieredzējis radiologs spēj izvērtēt lielākas patoloģiskas izmaiņas citos vēdera dobuma orgānos. Tādā veidā tiek izmeklēta ne vien resnā zarna, bet lielā mērā arī intraabdominālie un retroperitoneālie orgāni.

Birmingemā, Lielbritānijā apkopoti 17 VK pētījumu dati, ietverot arī ārpus resnās zarnas atradi. No 3 488 pacientiem 40% gadījumu tika konstatēta kāda ārpus resnās zarnas patoloģija vai ati­piska atrade. Minētās atrades dēļ 14% gadījumu tika veikta padziļināta izmeklēšana, bet 0,8% gadījumu bija nepieciešama steidzama ārstēšana. 2,7% gadījumu tika konstatēti audzēji ārpus resnās zarnas, bet 0,9% gadījumu aortas aneirisma.

Tādējādi, veicot VK, vienlaikus ir iespējams izmeklēt gan resno zarnu, gan citus vēdera dobuma un retroperitoneālos orgānus, kas ir īpaši būtiski neskaidru pacientu gadījumā [14].

Šobrīd aktuālās un reāli pielietojamās VK indikācijas

• FKS ir kontrindicēta.
• Nepabeigta FKS. Piemēram, Bostonas medicīnas centrā pacientiem, kuriem FKS laikā resnā zarna netika pilnībā apskatīta (vidēji 5-10% gadījumu), 15 minūšu laikā pēc FKS tiek veikta VK, lai izvērtētu atlikušo resnās zarnas posmu (pacienta sagatavošana abu izmeklējumu veikšanai ir praktiski identiska).
• Okluzīvs resnās zarnas vēzis. Šajā gadījumā VK var tikt lietota preoperatīvai no oklūzijas vietas proksimālā zarnas lūmena apskatei. Literatūrā aprakstīti vairāki gadījumi, kad aiz audzēja radītās oklūzijas vietas tiek konstatēts vēl viens audzējs un vairāki polipi, kas nav pamanīti arī irigoskopijas laikā. Tas var mainīt paredzamās operācijas apjomu.
• Gados veci vai ļoti novājināti pacienti, kuri grūti panes FKS.
• Pacienti ar neskaidras etioloģijas sāpēm vēderā. Veicot VK, var vizualizēt ne vien resnās zarnas lūmenu, bet arī zarnas sieniņu, kā arī pārējos vēdera dobuma un retroperitoneālos orgānus. Tādā veidā viena izmeklējuma laikā ir iespējams izmeklēt daudz plašāku orgānu spektru, kas neskaidros gadījumos neapšaubāmi ir ļoti vērtīgs ieguvums.
• Ja pacients atsakās no FKS, bet ārstam ir lielas aizdomas par malignu procesu resnajā zarnā, it īpaši, ja irigoskopijas dati nav pārliecinoši (irgioskopijas sensitivitāte polipu, kuru diametrs > 7 mm, noteikšanā ir 65-75%, t. i., zemāka, nekā VK). [8]

Bieži tiek veikti pētījumi, kuros mēģina pierādīt VK nozīmīgumu kolorektālā vēža skrīningā. Tomēr aktuālie rezultāti liek secināt, ka pagaidām VK kā skrīninga metode varētu būt lietojama tikai augsta riska pacientu grupas ietvaros, jo kā skrīninga metode tā nav izrādījusies efektīva vidēja un zema riska pacientu grupas ietvaros. Turklāt VK kā skrīninga metode nav izdevīga augsto izmaksu dēļ. [8]

VK kontrindikācijas

• Aktīvs iekaisums (Krona slimība, čūlains kolīts vai izteikts divertikulīts) palielināta perforācijas riska dēļ.
• Zarnu perforācija anamnēzē.
• Bojāta ileocekālā kroka (anamnēzē labās puses kolektomija).
• Anorectum neesamība.
• Pilnīga gūžas locītavas endoprotēze (metāls iegurnī rada artefaktus MDCT laikā).
• Izmeklējuma dienā stipras sāpes vēderā vai krampji.
• Iegurņa orgānu staru terapija anamnēzē (relatīva kontrindikācija). [18; 19]

Nākotnes perspektīvas

Tā kā viens no galvenajiem VK trūkumiem ir tas, ka radiologam viena pacienta datu analīze aizņem vidēji 30 minūtes, izmeklējuma uzlabošanas nākotnes tendences ir vērstas tieši uz analīzei paredzētā laika samazināšanu.

• Virtuālā dissekcija: digitāli tiek izveidots grieziens pa resnās zarnas longitudinālo asi. Šādā veidā radiologs var apskatīt resno zarnu kā patanatomisko preparātu, turklāt šādā veidā ir iespējams zarnas lūmenu izanalizēt ātrāk (5. attēls).
• Datorasistētā meklēšana: dators automātiski nosaka zonas, kurās konstatēta novirze no ieprogrammētās normas. Pēc šādu potenciāli patoloģisku zonu automātiskas konstatēšanas radiologs tās atsevišķi izvērtē, un tas ļauj ietaupīt laiku. [16]

Virtuālā kolonoskopija Latvijā

Šobrīd Latvijā VK ir iespējams veikt tikai divās ārstniecības iestādēs Rīgā. Pieprasījums pēc izmeklējuma pagaidām nav liels. Domājams, ka tas saistīts gan ar virtuālās kolonoskopijas salīdzinoši ierobežoto pieejamību, gan ģimenes ārstu nedrošību un iespējams arī mazinformētību par VK indikācijām, kā arī procedūras izmaksām. VK attīstību Latvijā būtiski kavē arī izmeklējuma datus analizējošo ārstu atalgojuma nesakārtotība, kas nemotivē radiologus. Tomēr, tāpat kā visās pasaules valstīs, arī Latvijā izmeklējumam tiek prognozēta stabila vieta diagnostisko izmeklējumu klāstā.