Vidusauss iekaisums. Kopīgais un atšķirīgais bērniem un pieaugušajiem

Definīcija un raksturojums

Vidusauss iekaisums ir vispārīgs termins, kas ietver akūtu vidusauss iekaisumu, sekretoru vidusauss iekaisumu un hronisku vidusauss iekaisumu. 

Akūts vidusauss iekaisums (AOM) ir straujš, strutains infekcijas process, kam raksturīga inficēta vidusauss, šķidruma klātbūtne deniņu kaula mastoidālajās šūnās un bungu dobuma gļotādas iekaisums. Baktērijas, kas visbiežāk izraisa AOM gan bērniem, gan pieaugušajiem, ir Streptococcus pneumoniae un Haemophilus influenzae. Retāki izraisītāji ir A grupas Streptococcus, Staphylococcus aureus un Moraxella catarrhalis. [1]

Klasiskās anatomiskās atšķirības bērniem un pieaugušajiem

Ārējās auss eja bērniem ir īsāka un platāka nekā pieaugušajiem. Savu maksimālo garumu 3,5—4 cm auss eja sasniedz bērna 7—10 gadu vecumā. Taču galvenā loma vidusauss iekaisuma patofizioloģijā ir Eistahija jeb dzirdes kanālam un tā anatomiskajām īpatnībām bērnībā.

Eistahija kanāls ir struktūra, kas savieno vidusauss dobumu un rīkli. Tas sastāv no kaula un skrimšļa daļas. Dzirdes kanālu klāj skropstiņu epitēlijs, kas, kanālam atveroties, aktīvi pārvieto gļotas un citas sīkās daļiņas virzienā no vidusauss uz rīkli. Normāla dzirdes kanāla atvēršanās izlīdzina atmosfēras spiedienu vidusauss dobumā, savukārt aizvēršanās pasargā no nevēlamām spiediena svārstībām, skaļa trokšņa un rīkles sekrēta nonākšanas dzirdes kanālā un vidusausī. 

Zīdaiņiem un bērniem < 1  gada vecumā Eistahija kanāls ir īsāks, platāks un horizontālāks nekā pieaugušajiem, tāpēc atvieglo mikroorganismu pārnešanu caur vidus­ausi un palielina vidusauss iekaisuma risku. Bērniem augot, galvaskausa pamatne stiepjas uz leju, pakāpeniski palielinot Eistahija kanāla leņķi no aptuveni 10° dzimšanas brīdī līdz 45°; līdztekus Eistahija kanāla garums no 13 mm pieaug līdz 35 mm (1. attēls). Šīs anatomiskās atšķirības, kā arī imūnsistēmas fun­kcionālā nobriešana var veicināt palielinātu vidusauss iekaisuma risku bērnu vecumā. [2]

Kāpēc bērniem noteiktā vecumā vidusauss iekaisumi ir biežāk?

Bērniem akūts vidusauss iekaisums rodas daudz biežāk nekā pieaugušajiem. Kopējais AOM sastopamības biežums pēdējās desmitgadēs ir samazinājies.

Lielākā daļa akūto vidusauss iekaisuma gadījumu rodas maziem bērniem vecumā no sešiem līdz 24 mēnešiem, un to biežums pēc piecu gadu vecuma ievērojami samazinās. [3]

Pirmkārt, kā jau minēts iepriekš, anatomiski bērniem ir labvēlīgāki apstākļi mikroorganismu nokļūšanai vidusausī. 

Otrkārt, bērniem imūnsistēma nav tik efektīva kā pieaugušajiem, tā joprojām attīstās. Tādējādi organismam cīnīties ar infekcijām ir grūtāk. Svarīgs orgāns bērnu imūnsistēmā ir arī aizdegunes mandeles. Tie ir imūnsistēmas audi, kuri pirmie reaģē uz baktērijām un vīrusiem, kas nonāk deguna dobumā vai mutē. Dažreiz mikroorganismi nokļūst aizdegunes mandelēs, izraisot hronisku iekaisumu, tāpēc veidojas audu hipertrofija un nosprostojas Eistahija kanāls.

Kopīgais un atšķirīgais klīniskajā gaitā

Pieaugušajiem līdzīgi kā bērniem pirms vidusauss iekaisuma (2. attēls) bieži vien tiek inficēti augšējie elpceļi. Iekaisumam vienmēr raksturīgs akūts sākums. Pieaugušajiem akūts vidusauss iekaisums parasti ir vienpusējs un saistīts ar otalģiju, pavājinātu dzirdi vai aizlikuma sajūtu ausī. Sāpes var būt vieglas, mērenas vai stipras. 

Toties bērni salīdzinājumā ar pieaugušajiem ir jutīgāki uz ausu sāpēm. Process mēdz skart abas ausis. Bērniem vidusauss iekaisuma gadījumā bieži parādās problēmas ar miegu, otalģija, īpaši guļus stāvoklī, vērojama temperatūras paaugstināšanās no 38 ℃ līdz 40 ℃, apetītes zudums, auss raušana vai vilkšana. Mazie bērni ir uzbudināti un raud vairāk nekā parasti. [4]

Dažreiz gan pieaugušajiem, gan bērniem var plīst bungplēvīte, pēc plīsuma pacients atzīmē pēkšņu sāpju mazināšanos, ko pavada strutojoša otoreja. 

Abām aplūkotajām grupām vidusauss iekaisuma gadījumā vērojama dzirdes pasliktināšanās, visbiežāk konduktīvā tipa. Pēc atveseļošanās dzirde atjaunojas. Tomēr nereti mēdz būt arī sensorineirāls dzirdes zudums, īpaši pieaugušiem cilvēkiem jaunas infekcijas gadījumā bez ausu infekcijas anamnēzē.Ārstēšana

Konservatīvā terapija

Gan pieaugušajiem, gan bērniem auss sāpju gadījumā ieteicama pretsāpju terapija (1. tabula). Tā kā kopā ar vidusauss iekaisumu bieži vērojams arī akūts nazofaringīts, ārsti nereti izraksta dekongestantus, piemēram, ksilometazolīnu, lai atvieglotu elpošanu caur degunu. [5]

Svarīgi precīzi diagnosticēt akūtu vidusauss iekaisumu, lai izvairītos no pārmērīgas ārstēšanas ar neatbilstošām antibiotikām. Pareizas diagnozes noteikšanā svarīgs pacienta klīniskās ainas novērtējums un rūpīga otoskopiskā izmeklēšana.

Pieaugušajiem ar AOM dati par vīrusu etioloģiju sastopamību ir ierobežoti. Bet aprakstītajās publikācijās priekšroka dota amoksicilīnam vai amoksicilīnam/klavulānskābei, jo to darbības spektrs aptver visbiežākos otopatogēnus (2. tabula). Pacientam ar AOM vēlamajam antibakteriālajam medikamentam jābūt aktīvam pret S. pneumoniae, netipizējamo H. influenzae un M. catarrhalis.

Bērniem AOM vismaz ¼ gadījumu tiek saistīts ar vīrusu elpceļu patogēnu un dažas AOM epizodes izzūd bez anti­bakteriāliem līdzekļiem. Kā iespēju bērniem ar viegliem simptomiem vadošo Eiropas valstu vadlīnijas piedāvā sākotnējo novērošanu; 3. tabulā apkopoti kritēriji antibakteriālās terapijas sākšanai bērniem. [6] 4. tabulā sniegtas Eiropas vadlīnijas antibiotiku lietošanai bērniem, kuriem tomēr indicēta antibakteriālā terapija. [6]

Akūta vidusauss iekaisuma ķirurģiska ārstēšana

Paracentēze jeb miringotomija

Pieaugušajiem šo manipulāciju veic lokālā, bērniem vispārējā anestēzijā. Kādreiz šo manipulāciju veica daudziem pacientiem, kuri cieta no stiprām auss sāpēm, tomēr jaunākajos pētījumos pierādīts, ka paracentēze nav tik efektīva kā adekvāta antibakteriālā terapija.

Timpanostomija 

Timpanostomija ir ķirurģiska manipulācija, kad ventilācijas caurulītes jeb timpanostomijas kaniles (mazas silikona vai metāla caurulītes, 3. attēls) tiek ievietotas bungplēvītē. Šai manipulācijai ir konkrētas indikācijas:

• sekretors vidusauss iekaisums, kas nav reaģējis uz konservatīvu 6—12 nedēļu ārstēšanas kursu,
• rekurenti akūti vidusauss iekaisumi — vismaz trīs epizodes sešos mēnešos vai četras epizodes 12 mēnešos,
• vidusauss iekaisuma komplikācijas — meningīts, sejas nerva paralīze, mastoidīts,
• Eistahija kanāla disfunkcija — ievilkta bungplēvīte, retrakcijas kabatas bungplēvītē. [7]

Komplikācijas

Komplikācijas pēc akūta vidusauss iekaisuma epizodes pieaugušajiem un bērniem ir retas, taču var rasties dažādu faktoru dēļ: pavājināta imūnsistēma, patoloģiska anatomija, neatbilstoša terapija ar antibiotikām, īpaši virulents patogēns.

Visbiežākā komplikācija pēc vidusauss iekaisuma ir mastoidīts. Tomēr mastoidīts un citas infekcijas komplikācijas pieaugušajiem attīstās mazāk nekā 0,5 % AOM gadījumu.

Uzņemšanas nodaļā visbiežāk tiek diagnosticēts akūts mastoidīts, labirintīts un sejas nerva parēze — attiecīgi 0,16 %, 0,06 %, 0,03 % gadījumu. [8]

Mastoidīts

Mastoidīts (4. attēls) — stāvoklis, kad infekcija izplatās ārpus deniņu kaula. Visiem pacientiem ar AOM datortomogrāfijā novēro mastoidālo izsvīdumu, taču lielākajā daļā gadījumu tas nav klīniski nozīmīgs. Klīniski nozīmīgs strutains mastoidīts var izpausties ar drudzi, sāpēm auss aizmugurē un/vai lokālu eritēmu virs mastoidālā kaula, tūsku.

Mastoidīta gadījumā infekcija ieņem mastoidālās gaisa šūnas, izraisot šo struktūru iznīcināšanu, bet datortomogrāfijā parāda raksturīgu trabekulārā kaula zudumu. Ja ir simptomi, kas liecina par sarežģījumiem (pietūkums virs deniņu kaula, sejas paralīze, vertigo, sensorineirāls dzirdes zudums), jāveic datortomogrāfija. Ja ir bažas par intrakraniālu komplikāciju attīstību, piemēram, sinusa trombozi, intrakraniālu abscesu, jāveic arī magnētiskā rezonanse.

Jebkuram pacientam ar akūtu strutojošu mastoidītu ir jāārstējas slimnīcā un jāsāk intravenoza antibiotiku ievadīšana. Bet, ja konservatīvajai terapijai efekta nav, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās — mastoidektomija. [9]

Labirintīts

Labirintīts — iekšējās auss slimība, kad iekaist vestibulokohleārais nervs. Labirintīta gadījumā pacientam ir griešanās sajūta jeb vertigo, dzirdes zudums, slikta dūša. 

Labirintīta ārstēšana izriet no stāvokļa pamatcēloņa. Ja vainīgas ir baktērijas, tad jādod antibiotikas. Turklāt, lai mazinātu nervu iekaisumu, var ieteikt kortikosteroīdus. Tomēr, ja pēc vairākām nedēļām joprojām saglabājas labirintīta simptomi, ieteicami vestibulārā aparāta rehabilitācijas vingrinājumi. [10]

Petrositis jeb piramīdas iekaisums

Petrositis — deniņu kaula pars petrosa iekaisums. Pars petrosa jeb akmens daļā ir arī gaisa šūnas, un tās ir uzņēmīgas pret infekcijām, bet parasti tikai mastoidīta gadījumā. Cieši saistītu nervu un asinsvadu struktūru dēļ piramīdas iekaisums var izraisīt nervu bojājumus.

Iekaisums var izplesties Dorello kanālā, satur sesto galvaskausa nervu un apakšējo petrozo sinusu, un Gaserijas gangliju (trīszaru nerva sensoro gangliju), izraisot simptomu triādi, kas pazīstama kā Gradenigo sindroms: trīszaru un atvilcējnerva bojājums, retroorbitālas sāpes un otoreja. Klasiskā triāde ne vienmēr izpaužas, taču gan otorejas, gan retroorbitālu acs sāpju klātbūtnei jārada aizdomas par petrositis.

Visizplatītākā baktērija, kas izraisa piramīdas iekaisumu, ir Pseudomonas aeruginosa, lai gan zināmi arī inficēšanās gadījumi ar S. aureus, S. pneumoniae un anaerobām baktērijām. [11]

Svarīga ir adekvāta terapija ar intravenozi ievadītām antibiotikām, kas aptver visticamākos ierosinātājus. Nepieciešama infektologa konsultācija. Ķirurģiskā ārstēšana līdzīgi kā mastoidīta gadījumā parasti paredzēta tiem, kam nav ātras reakcijas uz antibiotikām. [12]

Tromboze

Septiska laterāla sinusa tromboze vai sigmoīdais tromboflebīts var rasties akūta vidusauss iekaisuma rezultātā, ja vienlaikus ir akūts mastoidīts. Sinusa tromboze bieži izpaužas subakūtā formā ar ausu sāpēm, kas saglabājas vairākas nedēļas pirms galvassāpju rašanās.

Paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes, Grīzingera pazīmes (aizauss tūska, ko izraisa emisāru vēnu tromboflebīts) ir mainīgas un norāda uz stāvokļa progresēšanu. Sigmoīdais tromboflebīts var izvērsties līdz jugulārai vēnai, izraisot iekšējo jūga vēnu trombozi. [9]

Ārstēšanā vajadzīgas antibiotikas, antikoagulanti un, ja nepieciešams, perisinusa abscesa drenāža, izmantojot transmastoidālu pieeju. 

Profilakse

Tā kā vidusauss iekaisums ir daudzfaktoru slimība, profilakse galvenokārt koncentrēta uz riska faktoru samazināšanu. 

Pašreizējās vadlīnijas iesaka izvairīties no tabakas dūmu iedarbības, knupīšu lietošanas. Zīdīšanas vēlamais periods ieteicams garāks par sešiem mēnešiem, izvairīties no barošanas guļus, respiratorisko vīrusu sezonā nepulcēties lielās cilvēku grupās. [4]

Pierādīts, ka, vakcinējot bērnus ar konjugētu pneimokoku vakcīnu (PCV), saslimšana ar akūtu vidusauss iekaisumu mazinājās par 29 %, ko veicināja pneimokoku serotipi vakcīnā, par 6—7 % samazinājās akūto vidusauss iekaisumu kopējais skaits. [1] Piemēram, Zviedrijā pēc vispārējās pneimokoku vakcinācijas ieviešanas zīdaiņiem 2009. gadā AOM biežums bērniem līdz piecu gadu vecumam samazinājās par 42 %, bērniem vecumā no pieciem līdz 17 gadiem — par 21 %.