Venozas trofiskas čūlas ārstēšana

Kāju trofiska čūla ir ādas defekts, kas lokalizējas zemāk par ceļa locītavas līmeni un augstāk par pēdu; tā sadziedēšanai nepieciešamais laiks - sešas nedēļas un vairāk. Iemeslu analīze liecina, ka vadošā etioloģiskā pozīcija pieder hroniskai venozai nepietiekamībai (HVN), kas sastopama 72% gadījumu no visām trofiskām čūlām. Vadošā loma trofisku izmaiņu attīstībā pieder apakšstilbu horizontālam refluksam.

Pateicoties izstrādātai modernai trofiskas čūlas veidošanās shēmai (1. attēls), ir iespējams izskaidrot venozās čūlas smagumu slimniekiem ar nelielām varikozām vēnām.

Venozo čūlu ārstēšanas mērķi

• Saīsināt čūlu epitelizācijas laiku.
• Samazināt recidīvu biežumu.
• Uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.
• Minimizēt ārstēšanas blakusefektu skaitu.

Čūlu ārstēšanas pasākumi parādīti 1. tabulā. Sekojošās praktiskās rekomendācijas balstās uz randomizētiem pētījumiem, kas veikti kontrolētos apstākļos, un uz ekspertu komisiju atskaitēm. Šīs rekomendācijas var uzskatīt tikai par orientējošām. Katrā konkrētā gadījumā to obligāta ievērošana negarantē sekmīgus rezultātus. Rekomendācijas neizslēdz citu ārstēšanas metožu pielietošanu.

Ārstēšanas etapi un metodes

Sanācijas veidi atkarīgi no: nekrotisko audu daudzuma un lokalizācijas; nekrozes izplatīšanās dziļuma; brūces eksudāta daudzuma; slimnieka vispārējā stāvokļa.

Nekrotisko audu ekstirpācija (debridment)

Epidermālās un dermālās nekrozes eks­tirpāciju var veikt īpaši apmācītas medicīnas māsas, bet zemādas nekrožu ekstirpāciju - tikai ķirurgs. Čūlu nepieciešams attīrīt rūpīgi, ātri un uzmanīgi.

Cīņa ar infekciju

Par infekcijas pievienošanos liecina:

• strutaini izdalījumi no čūlas vir­smas,
• kāju funkciju pasliktināšanās,
• lokālās temperatūras paaugstināšanās,
• hiperēmijas zonas paplašināšanās apkārt čūlai,
• leikocitoze.

Ja klīniski par čūlas inficēšanos datu nav, nepieciešams noteikt baktēriju daudzumu uz vienu gramu čūlas audu. Strutainas čūlas iekaisuma smagumam ir tiešs sakars ar mikroorganismu skaitu. Skaits, kas pārsniedz 100 000 mikroorganismus uz gramu, liecina par čūlas inficēšanos un infekcijas ģeneralizāciju. Šādā (un tikai šādā!) situācijā indicēta sistēmiska antibakteriālā terapija.

Uzsējumi no tīrām čūlām ar klīniskiem infekcijas simptomiem ļauj atklāt ierosinātājus. Čūlas mikrofloras biežākie ierosinātāji: Staphylococcus aureus (88%), Enterococcus faecalis (74%), Peptococcus magnus (29%), sēnes (11%). Parasti no čūlas izdala divus trīs ierosinātājus.

Infekcijas ārstēšanā ietilpst:

• adekvāta čūlas sanācija ar nekrektomiju,
• sistēmiska antibakteriālā terapija.

Priekšroka ir parenterālai ­sistēmisko antibiotisko līdzekļu ordinēšanai 10-14 dienu kursa veidā. Plaša spektra antibiotikas - ftorhinolonu grupas (ofloksacīns, lomefloksacīns, ciprofloksacīns) vai cefalosporīni (cefazolīns, cefadroksils, cefamandols) - nodrošina ievērojamu čūlas epitelizācijas laika saīsināšanos. Antibakteriālo terapiju ar pretsēnīšu preparātiem (flukonazolu, itrakonazolu) un nitroimidazola atvasinājumiem nepieciešams kombinēt biežas baktēriju un sēnīšu asociācijas dēļ.

Lokāla antibiotiku izmantošana nekomplicētu čūlu ārstēšanā ir neefektīva un palielina alerģiska dermatīta risku.

Čūlu ārstēšana mitrumā

Jau pagājušā gadsimta sešdesmitajos gados Vinters (G. Winter) demonstrēja mitras vides lomu epidermocītu proliferācijā un migrācijā. Saglabājot zināmu ekstracelulārās matrices hidrofilitāti, izdevās izveidot samērā irdenus fibrozos audus, kas savukārt nodrošināja pozitīvu gala rezultātu - maigāku un plānāku čūlas rētošanos.

Līdz mūsdienām izstrādāti dažādu veidu čūlas segumi, kas nodrošina čūlas virsmas mitruma saglabāšanos. Literatūrā nav pārliecinošu datu par kāda čūlas seguma priekšrocībām. Čūlu seguma kvalitātes kritēriji ir:

• autolītiska čūlas virsmas attīrīšana ar eksudāta absorbēšanu,
• termoaizsardzība un čūlas virsmas temperatūras stabilitāte,
• aizsardzība no infekcijas, pateicoties pārsēja necaurlaidīgumam attiecībā pret ārējās vides mikroorganismiem,
• pārsēja maiņa bez audu traumatizācijas,
• hipoalergenitāte,
• vienkārša lietošana, cenas un laika ekonomija.

Venozas čūlas unikāla īpašība - visas brūces dzīšanas fāzes vienlaicīgi vienas čūlas robežās - nosaka dažādas darbības medikamentu lietošanu vienlaikus. Pašlaik aktīvi izstrādā pārsējus ar polivalentu aktivitāti. Šādām prasībām atbilst interaktīvie pārsēji, kas nesatur aktīvas sastāvdaļas un nodrošina čūlas virsmas mitrumu, neizsaucot macerāciju. Mitrumu saturošos pārsējus iedala trīs veidos:

• dehidratējošie (hidrogeli),
• mitrumu noturošie un mitrumu uzsūcošie (hidrokoloīdi),
• mitrumu uzsūcošie (algināti).

Lielākā autoru daļa piekrīt minētajām vispārējām rekomendācijām.

Eksudatīvā fāze

Pārsēja uzdevums - nodrošināt adekvātu drenāžu un veicināt eksudāta evakuāciju. Šādas īpašības piemīt hidrokoloīdiem, bet masīvu izdalījumu gadījumos priekšroka jādod alginātiem. Pārsēja maiņas biežums atkarīgs no izdalījumu daudzuma. Sākumā pārsēju maina katru dienu, vēlāk, samazinoties izdalījumu daudzumam, katras trīs četras dienas. Ja minētajā laikā pārsējs nav nomainīts, var pievienoties ādas macerācija un pats pārsējs kļūt par infekcijas izplatīšanās avotu.

Granulācijas fāze

Eksudātu var viegli noņemt, čūlas virsmu skalojot. Čūlas izvēles pārsegums - hidrokoloīdi. Interaktīvos pārsējus maina līdz vienai reizei nedēļā, vienlaikus veicot čūlas sanāciju.

Epitelizācijas fāze

Šī fāze raksturojas ar paaugstinātu skābekļa patēriņu audos, tāpēc lieto irdenu, viegli pieguļošu pārsēju ar hidrogelu. Ja nav inficēšanās pazīmju, pārsēju var mainīt pēc katrām septiņām dienām. Eksudāta praktiski nav, bet no jauna izveidoto epitēliju aizsargā mitra kamera un čūla nepaliek sausa. Speciālista konsultācija nepieciešama reizi nedēļā.

Piezīmes

Ja ir izteiktas sāpes čūlu rajonā, no hidrokoloīda pārsēja jāizvairās.

Dažāda tipa pārsēju vai eksudāta kairinošas iedarbības rezultātā var rasties ekzēma. Ekzēmas gadījumā indicēti lokālie steroīdu preparāti. Jāatzīmē, ka labākus panākumus var sasniegt, īslaicīgi lietojot preparātus ar augstāku steroīdu saturu, salīdzinājumā ar mazākām steroīdu devām ilgākā laika periodā. Izvēloties lokālu terapijas veidu ar hipoalģiskiem preparātiem, jāpārliecinās, ka pacientam nav sensibilizācijas pret kādu no to sastāvdaļām.

Bioloģiskie čūlu segumi

Neskatoties uz to, ka ir ļoti maz datu par bioloģisko segumu pielieto­šanu pacientiem, tie galvenokārt ir eksperimentāli un iegūti pētījumos ar dzīvniekiem, šo virzienu čūlu ārstēšanā var vērtēt kā perspektīvu.

Pie bioloģiskiem segumiem pieder ādas aizvietotāji, kultivētie epidermālie keratinocīti un trombotiskās masas augšanas faktori.

Absolūtie lietošanas nosacījumi: čūlas defektam jābūt bez nekrozēm, dermatīta, infekcijas un asiņošanas pazīmēm.

Kompresijas terapija

Kompresijas terapija (KT) ir galvenā patoģenētiski attaisnotā konservatīvā čūlu ārstēšanas metode. Izmanto divu veidu kompresiju: pastāvīgu elastīgu un intermitējošu pneimatisku kompresiju.

Galvenais kritērijs - potītes-pleca indekss (2. tabula) - kuru nepieciešams noteikt katram slimniekam pirms kompresijas terapijas uzsākšanas (var izmantot doplerogrāfiju vai reģionāru arteriālā spiediena noteikšanu ar oklūzijas pletizmogrāfijas metodi). Pēc daudzu speciālistu viedokļa, labus rezultātus var sasniegt, ja potītes/pleca indekss ir 0,8 vai augstāks. Zemu rādītāju gadījumos ārstēšana var izsaukt mokošas sāpes apakšstilbā un pēdā.

Sistematizēti pētījumi parādījuši, ka KT ievērojami saīsina čūlas dzīšanas laiku. Augstākas pakāpes kompresija ir efektīvāka. Pašlaik nav precīzi noteikts, kura no kompresijas sistēmām (trīs četri saites slāņi, elastīga trikotāža, Unna zābaciņš) ir efektīvāka.

Diennakts laikā kompresiju jāpielieto vismaz astoņas stundas.

Kopsavilkums

• Augstas pakāpes kompresija paātrina venozas čūlas epitelizāciju.
• Augstas pakāpes kompresiju var izmantot, ja potītes/pleca indeksa rādītājs ir 0,8 vai augstāks, turklāt čūlai jābūt tikai venoza rakstura (jāatceras, ka 20% slimnieku ar trofiskām venozām čūlām ir arī okluzīva artēriju patoloģija).
• Nav noskaidrots, kura no augstas kompresijas sistēmām ir labāka.
• Pārsēja kvalitāte un epitelizācijas paātrināšana tieši atkarīga no medicīnas personāla apmācības līmeņa.

Intermitējošu pneimatisku kāju kompresiju (IPK) pasaulē pielieto dažus desmitus gadu. Pielietojot to paralēli parastai kompresijas terapijai, 1,7 reizes paātrina čūlas epitelizāciju. Rekomendē vienu stundu ilgu procedūru divas līdz trīs reizes nedēļā.

Lāzerterapija

Čūlas epitelizācijas stimulācijai izmanto hēlija/neona (He/Ne) un arsenīda/gallija (Ga/As) lāzerus. Salīdzinājumā ar ultravioleto apstarošanu deviņu mēnešu laikā nav fiksētas lāzera terapijas priekšrocības. Pašlaik nav pietiekamas pieredzes, lai precīzi atbildētu uz praktiskiem jautājumiem.

Medikamentozā terapija

Var atzīmēt, ka farmakoterapijai pievērsta nepietiekama uzmanība. Čūlas medikamentozās terapijas mērķi:

• simptomu kupēšana,
• pirmsoperācijas sagatavošana,
• pēcoperācijas rehabilitācija,
• dzīves kvalitātes uzlabošana.

Sistemātiskie un randomizētie pētījumi pierādījuši, ka pentoksifilīns un flavonoīdi (Detraleks, Endotelons) paātrina čūlas epitelizāciju. [1] Tādus medikamentus kā Ginkor-fort, Venorutons, Flebodia, kā arī iepriekšminētos flavonoīdus, vajadzētu lietot vienu līdz divus mēnešus ilgi un kursu atkārtot divas līdz trīs reizes gadā. Personīgā pieredze liecina, ka ārstēšanas laikā ir lietderīgi šos medikamentus mainīt.

Tomēr jāmin arī viedoklis, ka, ārstējot venozas čūlas, medikamentoza terapija nav nepieciešama. [2]

Vēnu ķirurģija

Ķirurģiska iejaukšanās parasti tiek rekomendēta:

• ja čūlas ilgāku laiku nesadzīst,
• čūlas recidīvu profilaksei.

Ķirurģijas mērķi:

• venozās atteces korekcija,
• ādas defektu segums.

Vienprātīgs angioķirurgu viedoklis - ja dziļo vēnu sistēma nav skarta, zemādas vēnu ķirurģija ir indicēta un parasti ir efektīva.

Izteikta hroniska venozā nepietiekamība bieži kombinējas ar dziļo vēnu un virspusējās vēnu sistēmas bojājumiem. Lai paaugstinātu ķirurģiskās terapijas efektivitāti un reāli prognozētu tās iznākumu, nepieciešama detalizēta vizuāla un funkcionāla abu sistēmu izmeklēšana. Kā izmeklēšanas metode šīm prasībām mūsdienās pilnībā atbilst ultrasonogrāfija.

Pozitīvi ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti ir sasniegti, pateicoties kombinētai operatīvai un kompresijas terapijai; šāda taktika ievērojami uzlabo apakšstilbu muskuļu un zemādas venozās atteces funkciju.

Algoritms

Anamnēze un klīniskā apskate

• Čūlu anamnēze, eksistences ilgums, ārstēšanas vēsture, hroniskas venozas nepietiekamības izvērtējums, identificējot tādus faktorus kā:
  • pārmantotība (iespējams antifosfolipīdu sindroms, iedzimta trombofilija);
  • kāju trauma;
  • anamnēzē varicektomija;
  • varikozās slimības esamība.

• Obligāta ir čūlas laukuma noteikšana un mērījumu fiksācija.
• Arteriālās sistēmas nepietiekamības atklāšana, pievēršot uzmanību sirds išēmiskajai slimībai, mijklibošanai, arteriālai hipertensijai, cukura diabētam (indicēta endokrinologa konsultācija), smēķēšanai.

Slimnieka izmeklēšana

• Artēriju ultrasonogrāfija, potītes/pleca indeksa noteikšana.
• Slimniekiem ar potītes/pleca indeksu, zemāku par 0,6, nepieciešama asinsvadu ķirurga konsultācija.
• Kāju vēnu ultrasonogrāfija.
• Ultrasonogrāfijas izmeklēšanu nepieciešams atkārtot, ja nevar sasniegt pozitīvu čūlas dzīšanas dinamiku trīs mēnešu laikā.

Čūlas aprūpe/ārstēšana

Kompresijas bandāža

Kompresijas bandāžu var uzlikt tikai apmācīts speciālists.

• Zemas pakāpes kompresijas terapiju var pielietot slimniekiem ar venozo čūlu, kas kombinējas ar arteriālu nepietiekamību, ja potītes/pleca indekss ir ne mazāks par 0,6-0,8.
• Augstākas pakāpes bandāža ievērojami paaugstina ārstēšanas efektivitāti, bet to var izmantot tikai tad, ja potītes pleca indekss ir virs 0,8.

Slimnieku obligāti novēro ārsts, parādoties sāpēm, bandāžu nekavējoties jānoņem.

Citi  pasākumi

• Sistēmiskos antibakteriālos līdzekļus izmanto sekundāri inficētām venozām čūlām (skatīt iepriekš).
• Regulāra antibakteriāla čūlas virsmas sanācija nav ieteicama hiperalerģitātes riska dēļ.
• Čūlas virsmas sanācijai var izmantot ūdeni vai vājas koncentrācijas sāls šķīdumu.
• Nekrozes zonas bremzē čūlas dzīšanu - nepieciešama mehāniska čūlas attīrīšana (debridment), bet citu metožu priekšrocības nav pierādītas.
• Čūlas segumam jābūt hipoalergēnam, viegli noņemamam, tas nedrīkst izsaukt sāpes, tam jārada mitra vide čūlas rajonā un jābūt pieejamam slimniekam (ņemot vērā izmaksas).
• Slimniekiem ar turniketa sindromu jānodrošina ārstnieciskās fizkultūras programma un adekvāta atsāpināšana.

Lēni dzīstošas čūlas

Slimniekiem ar venozām čūlām efektīva ir ādas transplantācija.

Efektīva ir arī hiperbarooksigenācija kursu veidā (7-10-15 procedūras, atkārtoti).

Dermatīta gadījumā nekavējoties jāpārtrauc visu preparātu lietošana. Lokāli jānozīmē antihistamīna preparāti un vielas ar hormonāliem komponentiem. Neefektīvas komplicētas ārstēšanas gadījumā slimnieku jānosūta pie dermatologa. Indicēti - pentoksifilīns un venotoniskie līdzekļi.

Čūlas recidīva profilakse

Ķirurģiska ārstēšana indicēta slimniekiem bez rupjas dziļo vēnu sistēmas bojājumiem. Pēc operācijas visiem slimniekiem indicēta ilgstoša trešās klases kāju kompresija, kas ir efektīvāka par otrās klases kompresijas trikotāžu.

Pēc čūlas pilnīgas epitelizācijas slimnieku obligāti jāinformē par:

• kompresijas terapijas turpinājumu,
• slimās kājas novietojuma gultā paceltā stāvoklī (20-30 cm) nodrošināšanu,
• ārstnieciskās fizkultūras vingrinājumu regulāru izpildi (ja nav kontrindikāciju); pozitīvs efekts ir peldēšanai,
• izvairīšanos no produktiem un medikamentiem, kas var izsaukt alerģisku reakciju,
• nepieciešamību čūlas recidīva gadījumā nekavējoties griezties pēc palīdzības medicīnas iestādē.

Čūlas segumi

• Puscaurlaidīgas plēves (Op Site, Tegaderm, Bioclusive, Mepitel). Izmanto ādas transplantātiem donora virsmai, plakanu neinficētu čūlu ārstēšanā. Nav dārgi, mainīt var reti.
• Hidrokoloidālie segumi ­(Peplicare, Duo Derm, Granuflex, Hydrocoll, Tegasorb, Mesorb, Hyodine). Labi absorbē eksudātu, labi kupē sāpju sindromu, netraumē granulācijas. Daži segumi maina krāsu, kas var būt iemesls nepieciešamībai tos nomainīt. Cena atbilst efektivitātei. Izmanto čūlām ar lielu izdalījumu apjomu.
• Sūkļi (Cavi-Care, Combi Derm, Cutinova, Mepilex border). Sastāvā ir poliuretāns ar poliestera vai silikona segumu. Izmanto liela vai vidēji liela eksudāta apjoma gadījumā. Efektīvi absorbē un pasargā ādu no macerācijas.
• Hidrogeli (Allevyn, Hydrosorb, Opra­gel, Tegagel, Duoderm, Intrasite). Sastāvā 4-10% hidrofila polimērs un imobilizēts ūdens. Attīra čūlas virsmu, hidratējot to, un stimulē autolīzi. Caurspīdīgā virsma atvieglo čūlas virsmas vizuālo kontroli. Izmanto plašas nekrozes un sausas čūlas gadījumos.
• Algināti (Algesite, Kaltostat, Sorbalgon, Tegagen, Aquacel u. c.). Ražo no jūras aļģēm; sastāvā ir skābes kaļķa sāls, manurona un hialurona skābes. Absorbē 15-30 reizes vairāk eksudāta, salīdzinot ar savu sauso svaru. Izmanto dziļām čūlām. Pēc pārsējuma noņemšanas nepieciešams rūpīgi izskalot čūlas virsmu. Pārsējumu maina reizi četrās dienās. Izmanto izteiktas eksudācijas gadījumā.
• Kolagēnu saturoši pārsēji (Catrix pulvera veidā).
• Nanokristāliskā sudraba pārsējs - iedarbojas antibakteriāli; saglabājot efektivitāti vismaz trīs dienas un absorbējot eksudātu, uztur optimāli mitru vidi.

Citi ārstēšanas veidi

• Augšanas faktoru (trombocītu PDGF, fibroblastu FGF, epidermālo EGF) izmantošana čūlas ārstēšanai ir perspektīvā, pašlaik tā nav plaši pieejama.
• Saistaudu šūnu implantācija (Dermagraf, Apligraf, Epigraf, Epicel) sevišķi indicēta apdegumu gadījumos. Ierobežojums - augsta cena.

Kopsavilkums

Rezumējot jāatzīmē, ka venozas čūlas parasti ir smagākā hroniskas venozas nepietiekamības izpausme (2. attēls). Čūlas lēni dzīst, bieži recidivē, un to ārstēšana ir dārga. Mūsdienu venozo čūlu ārstēšanas principi ir: dzīšana mitrā vidē, kompresijas terapija, ķirurģiska ārstēšana.

Virknei jautājumu nepieciešami papildu pētījumi. Sevišķi aktuāls ir vērtējums tiem jaunajiem čūlas segumiem, kuriem piemīt komplekss darbības mehānisms. Nav pietiekami izvērtētas daudzetapu operācijas, operācijas, kuras izpilda agrīnā hroniskas venozas nepietiekamības stadijā. Iespējams, ka tieši agrīnā stadijā operācijas varētu kalpot par efektīvāko profilaktisko metodi čūlu attīstībā. Trūkst objektīvu datu par rezultātiem pēc mūsdienu jaunāko tehnoloģiju pielietošanas hronisku venozu čūlu ārstēšanā. Naivi būtu domāt, ka izdosies izstrādāt efektīvāku ārstēšanas metodi (tāpēc, ka čūlu etioloģija ir multifaktoriāla), taču kompleksa pieeja un standartu izstrāde ir nepieciešama. Šo jautājumu risinājums ir īpaši aktuāls tādēļ, ka ārkārtīgi daudz slimnieku cerīgi gaida kvalificētu mediķu palīdzību.