Venoza trofiskā čūla. Praktisks skatījums ārstēšanas procesā

Kas ir trofiskā čūla, kā to ārstēt, vai tās veidošanos var novērst ar preventīvām metodēm? Hroniski progresējot kāju vēnu slimībai, viena no smagākajām klīniskajām parādībām ir venoza trofiskā čūla jeb ilgstoši nedzīstošs pušums apakšstilbā. Vēnu slimība ir biežākais (līdz pat 80 % gadījumu) kāju čūlu iemesls. [1]

Par kādām vēnu slimībām runājam? 

Venozās čūlas visbiežāk veidojas apakšstilbu lejasdaļā, to iekšējā virsmā, iepriekš izmainītas ādas fonā, bet pušuma lokalizācija var variēt. Visas kāju vēnu slimības nosacīti var dalīt divās lielās grupās: dziļo vēnu slimības un virspusējo jeb zemādas vēnu slimības. Turklāt abas var noritēt arī paralēli un abos gadījumos jārunā par vēnu mazspēju, kas nozīmē vēnu nespēju funkcionēt pietiekami precīzi.

Vēnu funkcija ir transportēt asinis no perifērijas, piemēram, no kājām caur sirdi uz plaušām. Vēnu mazspēja nozīmē to, ka šī asins transporta funkcija slimības seku dēļ kājā ir traucēta, tāpēc vēnās veidojas patoloģiski augsts spiediens, secīgi tas negatīvi ietekmē audu vielmaiņu un veidojas audu defekts. 

Virspusējo vēnu mazspēja

Vienkāršākā un praksē izplatītākā ir virspusējo vēnu mazspēja, [5] ko parasti atpazīstam pēc varikozajām vēnām uz kājām. Maldīgs ir uzskats, ka vēnu mazspēja un varikozas vēnas ir viens un tas pats.

Vēnu mazspēja var būt arī kājā, kurā nav varikozi izmainītu vēnu, un tieši šī ir situācija, kad pacients palīdzību nemeklē savlaicīgi. Laikus diagnosticēta virspusējo vēnu mazspēja ir viegli koriģējama, atbrīvojot pacientu no sūdzībām un tās radītajiem riskiem. Arī venozu čūlu ārstēšana šajā situācijā ir nosacīti ātra un salīdzinoši vienkārša.

Dziļo vēnu mazspēja

Savukārt dziļo vēnu mazspēja ir hronisks venozo asiņu plūsmas traucējums dziļajās vēnas, un tas var ļoti negatīvi ietekmēt cilvēka dzīves kvalitāti. Klīniski dziļo vēnu funkcijas traucējumi pacientam biežāk norit smagāk un ar sliktāku prognozi. [6]

Kā rodas dziļo vēnu mazspēja? 

Iemesli var būt vairāki, bet aktualizēsim biežāko — dziļo vēnu mazspēja visbiežāk attīstās pēc ne tik veiksmīgas dziļo vēnu trombozes ārstēšanas. [7] Viens no galvenajiem noteikumiem veiksmīgas dziļo vēnu trombozes ārstēšanā ir maksimāli agrīna diagnostika un mērķtiecīgi sākta sistēmiska ārstēšana.

Dziļo vēnu trombozes seku rezultātā var attīstīties posttrombotiskais sindroms — sūdzību un simptomu kopums, kas iekļauj dziļo vēnu mazspējas radītās sekas: kājas sāpes, venozu mijklibošanu, krampjus, kājas tūsku, ādas izmaiņas un smagākajā formā venozu čūlu. [4; 8]

Protams, tikai retais pacients nāk pie ārsta un sāka: “Man ir virspusējo vai dziļo vēnu mazspēja, lūdzu, ārstējiet!” Praksē ārsts, savietojot zināšanas, pieredzi, izmeklējumu rezultātus un intuīciju, pacienta sūdzības mēģina izskaidrot ar kādu no diagnozēm un piemeklēt iespējami labāko ārstēšanu.

Ārstēšanas līkloči un sarežģījumi

Ceļš līdz ārstam katram pacientam atšķiras. Čūlu pacienti ir specifiska fleboloģisko pacientu grupa, ko nosacīti var iedalīt divās apakšgrupās. Vieni, kas pie ārsta ar čūlu atnākuši pirmoreiz, parasti saka: “Man nekas nekaiš, tikai jāsadziedē pušums uz kājas.” Otra grupa ir komplicētāka, jo šie pacienti regulāri un ilgstoši apmeklē kādu no ārstiem, nav apmierināti ar šo aprūpi, tāpēc meklē palīdzību pie mums.

Nav vienas universālas receptes, pēc kuras varētu čūlas izārstēt visiem pacientiem vienādi un uz visiem laikiem. Pirms ārstēšanas ir virkne nezināmo, bez kuru noskaidrošanas izārstēt čūlas būs grūti.

Vai ārstniecības iestādi pacients varēs apmeklēt regulāri? Kurš pacientam palīdzēs ierasties pie ārsta un tikt galā ar sadzīviskiem jautājumiem? Vai pacients spēs segt ar piedāvāto ārstēšanu saistītās izmaksas? Vai viņš vispār ir gatavs piedalīties tik komplicētā, iespējams, arī ilgā ārstēšanās procesā?

Kāpēc tik garš ievads par it kā saprotamām lietām? Lai pirmā lielā pacientu grupa, kas atnāk pie ārsta pirmo reizi, netiktu transformēta otrajā, jo pacientus, kuri regulāri maina ārstus un ārstēšanas metodes, izārstēt ir daudz grūtāk. 

Trofisko čūlu ārstēšanu vajadzētu uzņemties ārstiem, kuri tiešām ir gatavi regulāri iesaistīties pacienta aprūpē, nevis kampaņ­veidīgi nozīmēt kaut kādu ārstēšanu, kuras izpilde komplicētības un sarežģītības dēļ pacientam varētu būt apšaubāma. Elementārs piemērs: pie manis samērā bieži nonāk pacienti, kurus konsultējis cits flebologs, un lūdz palīdzību čūlas sadziedēšanā, lai pēc tam varētu izoperēt slimās vēnas, jo ar čūlu neviens negrib operēt. Tā ir absurda un bieži neizpildāma rekomendācija. Manā praksē no visiem operētajiem pacientiem 3,5 % ir vaļēja trofiskā čūla (dati no pēdējiem 1000 manis izoperētajiem pacientiem). 

Kam būtu jāārstē venozas trofiskās čūlas?

Tas ir ārsts, kurš to var un grib un kurš spēj adekvāti noteikt diagnozi un nodrošināt ārstēšanu atbilstīgi starptautiskām vadlīnijām. Precīzu diagnozi spēj noteikt tikai ārsts, kurš pārvalda ultrasonogrāfijas izmeklējumu un spēj interpretēt un noteikt attiecīgā pacienta kāju asinsvadu stāvokli. [4; 5] Es nerunāju tikai par vēnu, bet kopumā par asinsvadu stāvokli kājās, jo nav noslēpums, ka venozo patoloģiju var pavadīt arī novirzes arteriālajā sistēmā, pēc literatūras datiem tie ir 10—20 % gadījumu. [3; 4; 9; 10]

Sākot komunikāciju ar čūlu pacientu, jau no pirmā mirkļa jāsaprot, vai esat gatavi ar viņu nodarboties regulāri un vai pacients strikti un atbildīgi izpildīs ārsta norādījums. Šaubu gadījumā, iespējams, labāk ārstēšanu nemaz nesākt un laicīgi pacientam ieteikt citu kolēģi, kuru zināt kā labāko nozares speciālistu. 

Kas notiek ar pacientu pirmās vizītes laikā?

Būtiski atcerēties, ka mums ir darīšana ar cilvēku, kurš ilgstoši cietis, tāpēc ir ietekmēta pacienta psihe, zudusi ticība. Čūlas neveidojas pilnīgi veseliem cilvēkiem vai tikai no slimām vēnām vien, vairāk vai mazāk vainīga ir arī kāda paralēla slimība, par kuru nezina ne pacients, ne ārsts.

Praksē esmu nonācis līdz atziņai, ka sākumā “čūla” parādās pacienta galvā un tikai vēlāk tā atveras uz kājas kā nedzīstoša brūce. Ar to vēlos atgādināt par cilvēku attieksmi pret savu veselību — gan fizisko, gan garīgo. Cilvēkam, kurš rūpējas par savu veselību, nevajadzētu piedzīvot nedzīstošas brūces parādīšanos, tomēr vēnu slimības var būt neparedzami viltīgas.

Lai noteiktu čūlas iemeslu, pieredzējis flebologs ar sonogrāfijas palīdzību varēs precīzi pateikt, kurš bojātais asinsvadu segments vainojams, un no anatomiskā un patofizioloģiskā viedokļa noteiks, kurā grupā pacients atrodas — virspusējo vēnu vai dziļo vēnu slimību grupā; tas ievērojami maina gan pacienta izārstēšanās, gan recidīvu prognozi.

Brūces stāvokļi pirmās vizītes laikā ir redzēti ārkārtīgi dažādi: brūces var būt mazas un lielas, tīras un netīras, iekaisušas un bez iekaisuma. Ieteikums — nevēlami būtu no ārsta puses izplūst emocijās un pacientam pārmest vai aizrādīt, kur viņš bijis agrāk. Atcerieties, ka varbūt pirms jums šis cilvēks jau apmeklējis visus iespējamos ārstus un ka no nelielas čūlas potītes rajonā tā attīstījusies par cirkulāru apakšstilba čūlu no potītēm līdz celim (1. attēls).

Viens no venozu čūlu ārstēšanas un profilakses pasākumu stūrakmeņiem ir kompresijas terapija [10; 11] — precīza un kvalitatīva. Klīnikā jābūt atbilstīgam materiāli tehniskajam nodrošinājumam, zināšanām un pieredzei, lai terapija būtu sekmīga. Pirmajā vizītē pacientam, visticamāk, tiks nozīmēta kompresijas terapija, kuru, iespējams, veiks pats ārsts.

Pirmajā vizītē parasti tiek izvirzīti konkrēti, tuvākajās divās nedēļās reāli sasniedzami mērķi. Piemēram, netīras čūlas vai sapampušas kājas gadījumā — attīrīt čūlu un reducēt tūsku.

Šis ir pilnīgi reāli sasniedzams starprezultāts jebkādas venozas čūlas gadījumā. Pacientam, kurš regulāri (katru dienu vai katru otro trešo dienu) tiekas ar ārstu, aug uzticēšanās medicīnas personālam un ticība labam rezultātam. Tāpat šajās divās nedēļās varēs saprast, cik līdzestīgs un cik izpildīgs ir konkrētais pacients.

Pirmajai vizītei vēlams noslēgties ar vienošanos, ka pēc intensīva konservatīva darba divu nedēļu garumā pacients ar ārstu atkal tiksies un noteiks jaunus mērķus. Ir pacienti, kas saka: “Man šo visu nevajag, lūdzu, izrakstiet smēri vai tableti, lai tikai sadzīst pušums.” Iespējams, šis būs otrā tipa pacients, kurš turpinās ceļojumu pa ārstniecības iestādēm. 

Pēc pirmajām divām nedēļām 

Kā plānojam turpmāko terapiju?

Divās nedēļās pacientam un klīnikas personālam ir izveidojies kontakts, pacients sācis vairāk uzticēties un atklājis kādu svarīgu medicīnisku aspektu, kura risināšanā jāiesaista kāds augstas kvalifikācijas speciālists, tādējādi dabiski veidojas multidisciplināra pieeja. [4]

Mana pieredze rāda, ka veseli cilvēki ar trofiskām čūlām nesirgst — gandrīz vienmēr fonā ir kāda cita pavadoša slimība. Bieži redzam plašus alerģiska dermatīta uzliesmojumus, kas veidojas brūču infekcijas fonā. Labi, ja ir iespējama multidisciplināra speciālistu palīdzība. Nevajadzētu aizmirst, ka milzīga nozīme venozās asins plūsmas uzturēšanā ir balsta—kustību aparātam. Mūsu nozares asinsvadu speciālisti cieši sadarbojas ar traumatologiem ortopēdiem. 

Virspusējo vēnu slimības izraisīta venozā trofiskā čūla mūsdienās flebologam nosacīti ir “saldais ēdiens”, jo to var veiksmīgi ārstēt. Pēc divām nedēļām, kad regulāri un kvalitatīvi apkopta brūce, kājas tūska būs izzudusi (ja bija sākumā) un čūla būs tīra (2. attēls). Šajā mirklī ķirurģiska zemādas vēnu ārstēšana ar lielāko varbūtību dos maksimāli labāko rezultātu un čūla strauji sāks dzīt. Ķirurģijai jābūt maksimāli saudzīgai, maz invazīvai un ļoti precīzai.

Tehnoloģijas fleboloģijā pēdējos gados attīstījušās sprādzienveidā. Ķirurģiska virspusējo vēnu ārstēšana ar lāzeru un/vai skleroterapiju nedzīstošu čūlu gadījumā ir rekomendējama agrīni un ar paredzami zemu komplikāciju risku (3. attēls). 

Agresīva ķirurģiska zemādas vēnu mazspējas ārstēšana ievērojami saīsina čūlu dzīšanas laiku un uzlabo dzīves kvalitāti, samazina čūlu recidīvu risku. [12; 13]

Grūtāka situācija ir pacientiem, kuri cieš no venozās čūlas, progresējot posttrombotiskajam sindromam, jo ķirurģiska palīdzība ar paredzamu labu ārstniecisko iznākumu ir ierobežota. Plašas čūlas ar lielu virsmas laukumu ar vēnu ķirurģiju un pārsējiem vien izārstēt nevar. Lai cik rūpīgi un regulāri mēs koptu plaša laukuma čūlu, brūces dzīšana apstāsies un tā neslēgsies. Ādas šūnu “ķieģelīšu” brūces malās būs par maz, lai no malām slēgtu visu brūces laukumu. 

Shave operācija un process

Plašu brūču gadījumā pacients mērķtiecīgi tiek virzīts uz shave operāciju. Visi esam redzējuši ļoti plašus apakšstilbu audu defektus, nav jābūt speciālistam, lai saprastu, ka tāds laukums pats slēgties nevar.

Tāpēc primārais uzdevums pie plašām venozām čūlām ir maksimāli sakārtot visu iespējamo, kas varētu kavēt čūlas dzīšanu, piemēram, izārstēt zemādas vēnu mazspēju, čūlas gultnē likvidēt patoloģisko venozo tīklojumu (starp citu, tas ievērojamai samazina asiņošanas risku) [4]. Vēlams maksimāli koriģēt blakusslimības, koriģēt hipovitaminozi. Algologs palīdzēs mazināt ciešanas sāpju dēļ. 

Lai veiktu shave operāciju jeb autodermatoplastiku uz iepriekš ķirurģiski atsvaidzinātas brūces gultnes, pacientam jābūt spējīgam izturēt operācijas narkozi. Šādas operācijas var veikt ambulatori dienas stacionārā. Operācija nav sarežģīta un noris ātri. [14] Spinālajā anestēzijā vai intravenozā narkozē no augšstilba ar speciāla instrumenta palīdzību tiek paņemts 0,3—0,4 mm biezs ādas virsējā slāņa transplantācijas materiāls, ko speciālā ierīcē sagatavo tā, ka izveidojas ādas materiāla siets (tas labāk fiksējas uz brūces gultnes un attiecīgi palielinās arī transplantāta laukums, ar ko var nosegt lielāku brūces laukumu) [5].

Ar to pašu ierīci, ar ko paņem transplantācijas materiālu, veic operācijas shave sadaļu jeb ķirurģiski “noskuj” čūlas vietu līdz veselajiem audiem. Brūce tādējādi ir atsvaidzināta. Labi redzama, bagātīga kapilārā asiņošana ir labs priekšnoteikums uzklātā transplantāta pieaugšanai (6. attēls). Uzklāto transplantātu uz brūces fiksē ar speciālu pārsēju un atstāj 2—3 dienas. Pirmajās divās nedēļās pēc šādas operācijas plānojams miera režīms mājas apstākļos. Pirmajā pēcoperācijas nedēļā parasti ir trīs pārsiešanas, turpmāk līdz 21. dienai (līdz transplantāts stabili nofiksējies) pārsējus maina pēc vajadzības. Ar šīs metodes palīdzību trīs nedēļās stabili samazinās brūces laukums vai brūce slēdzas pilnībā (7. attēls). 

Tipiska venoza čūla. Slimu vēnu nav. Ko darīt?

Nedzīstošas brūces uz kājām var būt radušās arī citu etioloģisko faktoru dēļ (svarīga ir diferenciāldiagnoze). [3] Un tomēr reizēm pat pieredzējis vēnu ārsts apmulst, redzot tipisku venozu čūlu, bet venozu iemeslu noteikt nevar. Sonogrāfiski visas kāju vēnas veselas, datu par pārslimotu trombozi nav.

Nedrīkst aizmirst par funkcionālu kāju vēnu mazspēju, [15] kas, iespējams, saistāma ar anatomisku ķermeņa īpatnību, piemēram, liels ķermeņa svars (šeit es nedomāju tikai adipozitāti, jo liels svars var būt arī liela auguma muskuļotiem vīriešiem), garš augums, mazkustīgs dzīvesveids, kaitīgi apstākļi darbā (ilgas stundas uz kājām, hroniska traumatizācija utt.). Ierobežotas kustības kādā no kājas locītavām var stipri samazināt muskuļu sūkņa funkciju kājā un veselas vēnas savu funkciju nepildīs, pacientam var attīstīties tipiska hroniskas venozas mazspējas klīniskā aina ar visām no tās izrietošajām pazīmēm un sekām. Funkcionālas kāju vēnu mazspējas radītas kāju čūlas, protams, arī ir ārstējamas.

Hroniskas venozas mazspējas ārstēšanas galvenais balsts — kvalitatīva kompresijas terapija. [11; 16] 

Ko nozīmē kompresijas terapija?

Kompresijas terapija kāju tūskas mazināšanai zināma jau kopš Hipokrata laikiem. Mūsdienās izmanto speciālā tehnikā uzsaitētu vairāku (parasti četru) slāņu īsa iestiepuma elastīgās saites. Tās nenoņem dienu un nakti, var lietot vairākas dienas no vietas. Kad tūska samazināta, efektu notur medicīniskas kategorijas kompresijas zeķes, ko lieto pa dienu, bet pa nakti var novilkt. [16]

Gribētu kliedēt maldus par kompresijas terapijas bīstamību. Jebkurš cilvēks, kurš peldoties var iebrist līdz kaklam ūdenī, spēj izturēt kompresijas terapijas radīto spiedienu.

Kompresijas terapijā 70—90 % gadījumu lieto 2. kompresijas klases zeķes, pārējos gadījumos — zemāku kompresijas pakāpi. Augstākas (3. un 4.) kompresijas klases zeķes pacientiem izraksta izņēmumu gadījumos pie ļoti specifiskām indikācijām. 2. kompresijas klases zeķu radītais spiediens potītes rajonā ir 23—32 mmHg, bet, iebrienot ūdenī metra dziļumā, proti, līdz jostasvietai, ūdens staba radītais spiediens uz pēdām ir 73,5 mmHg. Cik gan bieži baseinos vai pludmalēs redzam cilvēkus, kuri nespēj izturēt ūdens radīto spiedienu?

Jautājumā par kvalitatīvu kompresiju būtiska ir pacienta sagatavošana, informēšana par niansēm, ar kurām būs jāsastopas, lietojot šo ārstēšanas metodi. Pirmais, ko pacients izdarīs, ja kompresijas radītais spiediens viņam būs par lielu, noņems to nost un nākamajā vizītē par šo pieredzi informēs medicīnas personālu. 

Ko darīt, lai nerastos problēmas, lietojot kompresijas terapiju?

Lai terapiju sāktu, lieto kompresijas zeķes (arī čūlu gadījumā ir speciālas zeķes), kājai jābūt sagatavotai to uzvilkšanai. Kājas sagatavošana nozīmē to, ka ārstēšanas sākumā ar speciālām īsa iestiepuma saitēm parasti pats ārsts uzsaitē kompresijas pārsēju pacienta slimajai kājai, iepriekš sakopjot čūlu.

Saites tiek uzliktas speciālā tehnikā vairākos slāņos, vizuāli tas var atgādināt ģipsi. Iesākumā, kamēr kājas tūska ir izteikta, saites jāmaina bieži (reizi dienā vai divās). Pareizi uzliktu kompresijas pārsēju pat tad, ja mīksto audu defekti ir plaši, pacienti iztur ļoti labi. Lai ārsts izsekotu, cik labi mazinās kājas tūska, katrā nākamajā vizītē izmēra kājas apkārtmēru potītes rajonā un salīdzina ar veselo kāju. Lai uzlabotu vielmaiņu slimajā kājā, starp kompresijas pārsēju maiņām var veikt pneimatisku intermitējošu kājas masāžu vai limfodrenāžu. [17]

Procedūra ilgst apmēram 30 minūtes, tā ir patīkama un ar nozīmīgu ārstniecisko efektu. Kad tūska slimajā kājā ir izspiesta un apkārtmērs potītes rajonā ir pielīdzināms veselajai kājai, var nomērīt kāju un izvēlēties kompresijas zeķi. Prasmīgs medicīnas personāls pacientam klātienē iemāca kompresijas zeķes uzvilkt un — ne mazāk svarīgi — arī novilkt.

Pēc pirmajām dienām, valkājot kompresijas zeķes, tūska kājā var atgriezties, tad atkal jāturpina kādu laiku lietot kompresijas pārsēju un veikt limfodrenējošo masāžu, līdz tūska mazinās. Par šādu iespējamu notikumu pavērsienu pacientam jābūt informētam jau iepriekš, lai nerastos lieki satraukumi un nepatīkami pārsteigumi. 

Ko likt uz venozas čūlas, lai tā ātrāk sadzītu? 

Čūlu iemesls, kuru apskatu šajā publikācijā, ir hroniskas venozas slimības sekas. Venozo asiņu stāze jeb sastrēgums izraisa vielmaiņas traucējumus apakšstilba distālajā daļā. Pat neliela sadzīves trauma šādā gadījumā izraisa progresējošu mīksto audu defektu.

Pārsēju uzdevums ir radīt fizioloģisku un labvēlīgu vidi audu dzīšanai. Zināmu atbalstu sniedz arī pareizi piemeklēta kompresijas terapija, jo ievērojami uzlabo venozo asiņu plūsmu. Izvēloties pārsēju veidu, jāatceras, ka mums ir darīšana ar hronisku (nereti gadiem) nedzīstošu pušumu. Pārsējam jābūt lētam, vienkārši maināmam un maz alerģiskam. Lokāli lietoto līdzekļu izvēlei nav būtiskas ietekmes uz čūlu dzīšanas dinamiku, daudz būtiskāka ir kvalitatīva kompresijas terapija un etioloģisko faktoru korekcija katrā iespējamā gadījumā.

Pacientu grupas pārstāvji, kuri iepriekš bijuši pie daudziem kolēģiem, nereti brīnās, kad izmantoju NaCl saturošus pārsējus, kuru izmaksas ir salīdzinoši nelielas. Var izmantot sausus NaCl pārsējus vai wet-to-dry tipa pārsējus (pārsienamais materiāls piesūcināts ar fizioloģisko šķīdumu). Dažkārt izmantoju cinku saturošu ziedi vai jodu saturošas ziedes preparātu. Iesākot ārstēt plašas un ļoti sāpīgas čūlas, sāpju krīzes periodā labi palīdz NaCl pārsējs, piesūcināts ar 1—2 % lidokaīna šķīdumu. Lokāli lietota lidokaīna šķīduma komprese labi atsāpina, tai ir antibakteriāla iedarbība, kas, iespējams, var uzlabot čūlas lokālo stāvokli. Pareiza brūces kopšana dažkārt izrādās pārsteidzoši vienkārša, sarežģītību rada tas, ka nekad nezinām, cik ilgi ar konkrēto čūlu cīnīsimies.

Noslēgumā

Pacientam, kurš izārstējis un sadziedējis čūlu, jābūt informētam, ka čūlas mēdz atkārtoties. Čūlu recidīva gadījumā ārstēšana jāsāk maksimāli ātri un precīzi, kamēr problēma nav kļuvusi nekontrolējama.

Venozo čūlu ārstēšana būtībā ir vienkārša, vien vajadzīga milzu pacietība. Ceru, ka rakstā gūtās atziņas kolēģiem radīs vēlmi padziļināt zināšanas un iemaņas venozu trofisko čūlu ārstēšanā un mūsu pacientu aprūpe kļūs vēl kvalitatīvāka.