Vēlīnas traumu komplikācijas. Algologa, neirologa un traumatologa skatījumā

Pēc kāda laika pacients dodas vizītē pie ģimenes ārsta ar sūdzībām par galvassāpēm, varbūt stiprām sāpēm ekstremitātēs vai nestabilitāti kādā locītavā un nemaz nesaista to ar kādreizējo traumu, dažkārt pat nepiemin faktu, ka bijis slimnīcā un ārstējis smadzeņu satricinājumu.

Rakstā uzmanību pievēršam traumu vēlīnām komplikācijām, ar kādām pacients vispirms var nonākt ģimenes ārsta kabinetā.

Reģionālais sāpju sindroms

Komplikācija pēc ekstremitātes lūzuma vai traumas

(Dr. I. Golubovska)

Pēdējos gados, strādājot par algologu, pie manis ik mēnesi konsultējas 1—2 pacienti, kam pēc ekstremitātes kaula lūzuma, nervu bojājuma vai pēc ķirurģiskas operācijas attīstījušās nežēlīgas sāpes, parādījusies tūska un izpaliek kustības. Visbiežāk tas notiek pēc apakšdelma kaulu lūzuma. Ikdienišķs stāsts ir apakšdelma lūzums tipiskajā vietā, imobilizācija ģipsī, pēc kāda laika nežēlīgas sāpes, tūska un izteikti kustību, varbūt arī jušanas ierobežojumi (1. un 2. attēls).

Ārsti dažreiz neatpazīst komplekso reģionālo sāpju sindromu (KRSS) vai arī aizdomājas par to, bet nespēj piedāvāt adekvātu ārstēšanu.

Vēsturiski šim sindromam bijuši dažādi nosaukumi: kauzalģija, refleksā simpātiskā distrofija, Zudeka atrofija un citi. 1852. gadā Claude Bernard pirmo reizi aprakstīja ar simpātiskās nervu sistēmas disfunkciju saistītu sindromu. Mazliet vēlāk viņa skolnieks Silas Weir–Mitchell, aprakstot sāpes kara veterāniem, izmantoja terminu “kauzalģija”. 1946. gadā Evans to nosauca par reflekso simpātisko distrofiju.

Aktualitāte

KRSS ir hroniska neiroloģiska iekaisīga, arī metaboliska slimība, kuras iemesls joprojām nav skaidrs. Patofizioloģiski notiek iekaisīga reakcija ar interleikīnu Il–6, TNFα, eGRP pieaugumu, seko endoteliāla disfunkcija, samazinās sīko šķiedru neironu skaits un palielinās α receptoru daudzums. Amerikas Savienotajās Valstīs tā ir reti sastopama slimība, tomēr ik gadu no KRSS cieš apmēram 200 000 pacientu. Eiropā izplatība ir 26 : 100 000 gadā. Biežāk slimo sievietes (pīķa vecums ap 40 gadiem). Šis sindroms praktiski nav sastopams bērniem pirms 10 gadu vecuma un vecāka gadagājuma cilvēkiem.

IASP (International Assotiation for Study of Pain) definīcija: kompleksais reģionālais sāpju sindroms izpaužas ar ilgstošām spontānām vai provocētām reģionālām sāpēm, kas gan intensitātes, gan ilguma ziņā ir disproporcionālas bojājumam un traumai. Sāpes ir reģionālas, ar distālu lokalizāciju (nav ierobežotas ar specifisku nerva reģionu vai dermatomu). Raksturīgi patoloģiski jušanas, kustību, vazomotoriskie, sudomotoriskie un trofiskie traucējumi.

Kā atpazīt?

Nav īsta “zelta standarta”, lai atpazītu KRSS, bet, ja pacientam ir sūdzības par mokošām sāpēm, uzmanība jāpievērš šādiem simptomiem:

• sāpes ir dziļas, dedzinošas vai stindzinošas (dažreiz ekstremitāte salst), āda ir pastiprināti jutīga;
• sākotnējās sāpes pēc traumas, operācijas vai sastiepuma ne tuvu nav tik intensīvas kā tās, kas sākas, bojājumam dzīstot;
• pacienti jūt alodīniju — sāpes, kam normāli nav jābūt (no viegla auduma pieskāriena, dušas strūklas utt.);
• sāpes saistītas ar hiperalgēziju — pastiprinātu jutīgumu pret sāpīgiem stimuliem (spiedienu, dūrienu utt.);
• pastiprināta svīšana;
• pastiprināta nagu un matu augšana;
• par vismaz 1 °C paaugstināta/pazemināta temperatūra bojājuma apvidū;
• izteikti ierobežots kustīgums, tūska, vājums.

Diagnozes noteikšanai vispārpieņemts izmantot Budapeštas kritērijus (1. tabula).

Ārstēšana

Diemžēl jāatzīmē, ka ir ļoti maz augsta pierādījumu līmeņa pieredzes KRSS ārstēšanā. KRSS atšķiras no citām neiropātiskām sāpēm, jo iesaista apkārtējos audus, kaulus, mikro-cirkulāciju un iekaisuma mediatorus. Sindroms ir multimodāls, iesaista gan centrālo, gan perifēro patofizioloģiju, ir atkarīgs arī no psihosociāliem apstākļiem. Primāri visi ārstēšanas veidi fokusēti uz funkcionālo spēju atgūšanu: medikamenti, blokādes, psihoterapija — šie ir līdzekļi mērķa sasniegšanai.

Ja sāpes ir tik intensīvas, ka nav iespējams veikt fiziskos vingrinājumus un strādāt kopā ar fizioterapeitu un ergoterapeitu, jālieto pretsāpju un pretiekaisuma medikamenti, agresīvi jāveic simpātiskie bloki un jāiesaista psihoterapeits.

Ir tieši KRSS ārstēšanai izpētīti medikamenti: kalcitonīns, bifosfonāti un nesen arī intravenozi ievadāmais imūnglobulīns. Citi medikamenti, kas pētīti un atzīti efektīvi KRSS ārstēšanā, ir tricikliskie antidepresanti, gabapentīns un pregabalīns, karbamazepīns, klonidīns, nifedepīns, steroīdi, 5 % lidokaīna plāksteri un topiskais kapsaicīns.

Ārstēšanas algoritms 3. attēlā.

NSPL un COX2 inhibitori samazina prostaglandīnu sintēzi, kas ietekmē iekaisumu un hiperalgēziju, var bloķēt spinālos nociceptīvos procesus.

Kortikosteroīdiem īslaicīga kursa veidā ir I pierādījumu līmenis lietderībai KRSS agrīnā ārstēšanā.

Gabapentīns un pregabalīns var būt efektīvi neiropātiskā komponenta ārstēšanā. Tas pats attiecas uz tricikliskajiem antidepresantiem un serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem.

Opioīdus neiesaka CRPS ārstēšanā, tikai īslaicīgas darbības medikamentus un tikai izlaušanās sāpēm.

Nifedipīns kā kalcija kanālu blokators atbild par vazokonstrikciju; dažos pētījumos ieteikts to lietot līdz 60 mg diennaktī.

Bifosfonāti palēnina vai samazina osteoporozi bojātajā ekstremitātē vai reģionā. Kauli ir inervēti ar maziem nociceptīviem aksoniem, bet osteoklastu darbība saistīta ar skābes izdalīšanos, kas pastiprina sāpes. Inhibējot kaulu resorbciju, mēs samazinām sāpes KRSS pacientiem.

Kalcitonīnam ir arī antinociceptīvs efekts.

Lidokaīna 5 % plāksteris vai EMLA sniedz atvieglojumu daudziem pacientiem. Medikamentozās terapijas iespējas apkopotas 2. tabulā.

Invazīvās metodes ir nozīmīgas pacientu rehabilitācijā, nervu vai pinumu blokādes ļauj veiksmīgi sākt rehabilitāciju (4. attēls).

Kā novērst?

KRSS attīstību var novērst, ja pievērš uzmanību pacienta sūdzībām par sāpēm un tūsku pēc operācijas, traumas un imobilizācijas, kam normāli laika gaitā jau bija jāpazūd.

Ja ir aizdomas par KRSS attīstību, nekavējoties jāsāk kompleksa multidisciplināra terapija, iesaistot rehabilitologu, fizioterapeitu, ķirurgu, algologu un citus nepieciešamos speciālistus.

Pēctraumatiskās galvassāpes

Komplikācija pēc galvas smadzeņu traumas

(Dr. D. Jēgere)

Viena no biežākajām sūdzībām pēc galvas smadzeņu traumas ir galvassāpes. Pēc starptautiskās Galvassāpju biedrības klasifikācijas pēctraumatiskās galvassāpes parādās septiņu dienu laikā pēc galvas traumas.

Pirmajos trīs mēnešos tās uzskata par akūtām, bet 18—65% gadījumu galvassāpes ir ilgākas, tad tās uzskata par ieilgušām jeb hroniskām pēctraumas galvassāpēm.

Galvas traumas pārsvarā saistītas ne tikai ar fizisku iedarbību uz galvu, kaklu, ķermeni, bet bieži emocionālā slodze ir nesalīdzināmi lielāka un saistīta ar traumas rašanās apstākļiem.

Nosacīti galvas smadzeņu traumas rašanās apstākļus var iedalīt:

• sporta traumas;
• dabas katastrofas;
• satiksmes negadījumi (autobraucēji, velosipēdisti, motociklisti);
• karadarbība (gan armijnieki, gan civiliedzīvotāji);
• vardarbība, sadzīves traumas, kritieni.

Galvassāpes var būt vienīgā sūdzība, bet tās var pavadīt citi simptomi:

• sāpes skaustā,
• galvassāpes, kas pastiprinās klepojot un fiziskā slodzē,
• reibonis,
• miega traucējumi,
• koncentrēšanās grūtības,
• atmiņas traucējumi,
• pārlieka jutība pret gaismu vai troksni (bez sliktas dūšas vai vemšanas),
• garastāvokļa un personības izmaiņas,
• trauksme,
• ātra aizkaitināmība,
• n aizkritušas ausis,
• n trokšņi ausīs.

Novērtējot pēctraumas galvassāpes, visbiežāk tām ir saspringuma tipa galvassāpju vai migrēnas pazīmes.

Pēctraumatiskās galvassāpes visbiežāk attīstās pēc vieglas galvas smadzeņu traumas, bet tās var būt arī pēc vidējas vai smagas galvas smadzeņu traumas, kā arī pēc hiper-ekstensijas (pātagas cirtiena) traumas. Katrā ziņā, lai attīstītos galvassāpes, ne vienmēr jābūt smadzeņu traumai ar bezsamaņu. Galvassāpes un citi simptomi izteiktāki ir sievietēm, ja anamnēzē bijušas galvas traumas un jau pirms traumas bijušas galvassāpes.

Patofizioloģija

Pēctraumas galvassāpju patofizioloģija nav izpētīta pilnīgi, traumas iedarbības mehānismi ir kompleksi un ietver aksonālu bojājumu, smadzeņu metabolisma un cerebrālās hemodinamikas svārstības ar pazeminātu vai paaugstinātu intracerebrālā šķidruma spiedienu.

Nozīme ir arī ģenētiskai predispozīcijai, ģimenē un sabiedrībā pieņemtajām uzvedības normām, attieksmei pret traumām. Traumu attīstības mehānismi ir dažādi un nereti saistīti ar psihoemocionāliem pārdzīvojumiem un psihosociāliem stresa apstākļiem, kas pagarina atveseļošanās periodu, kā arī var būt iemesls no medikamentiem atkarīgu galvassāpju un hronisku pēctraumas galvassāpju attīstībai.

Diagnostika

Mūsdienu laboratorijas un instrumentālās izmeklēšanas metodes — magnētiskā rezonanse (MR) un datortomogrāfija (DT) — ļauj konstatēt smalkas izmaiņas smadzeņu struktūrās. Vieglas traumas gadījumā pacienta stāvokli var izvērtēt, rūpīgi ievācot anamnēzi un izmeklējot neiroloģiski.

MR vai DT izmeklējumā novērtē neiroloģisko stāvokli un sūdzību dinamiku, lai izslēgtu intrakraniālu asiņošanu. Pēc galvas un kakla traumas, ņemot vērā apdrošināšanas nosacījumus vai tiesas un izmeklēšanas procesa gaitu, ne vienmēr viennozīmīgi novērtējamas sekas, to smagums, simptomu ilgums un izdevīgums slimot, jo objektīvas izmaiņas bieži vien nekonstatē.

Kā novērtēt pēctraumatiskās galvassāpes?

Svarīgs aspekts — galvassāpju izpratne kontekstā: vai ar terminu “posttraumatiskas galvassāpes” domāts fizisks traumas mehānisms — sitiens pa galvu, pēc kura veidojas audu bojājums un sāp galva.

Citādi novērtējamas pēctraumas galvassāpes, ja tās attiecina uz galvassāpju veidu. Kaut gan galvassāpes vairumā gadījumu attīstās pēc vieglām galvas traumām, dažādi pētījumi pierāda apgrieztu korelāciju starp galvas traumas smagumu un galvassāpju intensitāti. Ārstam jāņem vērā blakus faktori, kas ietekmē klīnisko ainu un var būt nozīmīgi hronisku pēctraumas galvassāpju attīstībā.

Kā ārstēt?

Pacientiem pēc galvas traumas var būt grūtības izpildīt ierastās ikdienas darbības, tāpēc viņi neapmeklē skolu vai darbu, jūt nogurumu, koncentrēšanās traucējumus, kas izmaina dzīves kvalitāti. Katra pacienta situācija jāvērtē individuāli.

Vislabāk pēctraumatiskās galvassāpes atbilstīgi to veidam ārstēt ar medikamentiem. Nesteroīdie pretiekaisuma medikamenti un pretsāpju līdzekļi vai pretmigrēnas medikamenti (triptāni) pēc vajadzības jālieto pirmajās nedēļās pēc traumas. Tomēr, ja galvassāpju intensitāte ir mērena līdz stipra un turpinās, jāapsver profilaktiska medikācija ar pretsāpju līdzekļiem, lai neveidotos hroniskas, no medikamentiem atkarīgas galvassāpes. Visbiežāk lietojamie medikamenti ir tricikliskie antidepresanti, propranolols vai metaprolols, kā arī pretepilepsijas medikamenti. Nozīmīgu efektu var sasniegt ar fizikālo terapiju, bioloģiskās atgriezeniskās saites terapiju, nervu stimulāciju, kognitīvi biheiviorālo terapiju.

Nestabilitāte locītavā

Komplikācija pēc atkārtotām traumām, pamežģījumiem

(Dr. J. Dobelnieks)

Ikviena traumatologa—ortopēda praksē samērā bieži ierodas pacienti ne tikai ar traumām, bet arī ar pārciesto traumu sekām. Ambulatorajā praksē šādi pacienti, kas sūdzas par traumu radītām izmaiņām vienā vai otrā locītavā, ir pārsvars.

Katrai slimībai ir sava anamnēze, gandrīz vienmēr traumētai, sāpošai vai nestabilai locītavai ir priekšvēsture. Tā ir informācija par pārciestās traumas smagumu, izmeklēšanu, pareizu vai nepareizu ārstēšanu, rehabilitāciju. Izvairīties no sarežģījumiem nākotnē ļauj gan precīza un savlaicīgi noteikta diagnoze, gan izpratne par konkrētās traumas radītajām izmaiņām locītavā.

Biežāk skartās locītavas

Kuras locītavas biežāk tiek traumētas un cieš no iepriekšējo traumu izraisītajām izmaiņām?

Pēdas locītava

Gan sportā, gan sadzīvē viena no traumu riskam visvairāk pakļautajām locītavām ir pēdas locītava. Kurš gan nav “pamežģījis potīti”?! Paklūpot uz nelīdzenas virsmas vai paslīdot uz slidenas grīdas, spēlējot basketbolu vai futbolu, vienmēr ir risks traumēt pēdas locītavu.

Pēda traumas brīdī nostājas supinācijas stāvoklī un, pieliktajam spēkam nemazinoties, iestiepjas locītavas laterālās saites. Ja saites netiek pārrautas, bet pieliktais spēks nemazinās, traumējas kauli vienā vai abās potītēs. Potīšu lūzumi nereti kombinējas ar tibia mugurējās malas lūzumu. Ja lūzums ir bez dislokācijas vai ar nobīdi, ko iespējams novērst ar slēgtas repozīcijas palīdzību, ārstēšana ir konservatīva. Ja nobīde starp kaulu fragmentiem saglabājas arī pēc repozīcijas, plāno operāciju — osteosintēzi.

Operācijas uzdevums ir pilnībā atjaunot kaulu anatomiju. Nekorekti ārstētu potīšu lūzumu dēļ bieži veidojas pēctraumatiskas izmaiņas pēdas locītavā — osteoartroze. Visbiežāk pareizi ārstēti potīšu lūzumi pēc saaugšanas neatstāj būtisku ietekmi uz locītavas funkciju. Nedaudz citādi ir pēc saišu aparāta bojājuma. Ja kauli traumas brīdī izrādās stiprāki par saitēm, to šķiedras plīst. Vairāk pakļautas bojājuma riskam ir saites, kas savieno ārējo potīti ar talus, papēža kaulu un tibia priekšējo malu (lig. talofibulare, lig. calcaneofibulare, lig. tibiofibulare anterior).

Neprecīzi noteiktas diagnozes vai nepareizi izvēlēta un neievērota režīma gadījumā sekas var būt pastāvīgs locītavas vaļīgums, biežas un sāpīgas atkārtotas pamežģīšanās epizodes, aktīvas sportošanas ierobežojums. Regulāru locītavas pamežģīšanas epizožu dēļ draud attīstīties pēdas locītavas pēctraumatiska osteoartroze. Ja pēdas locītavas trauma ir samērā nopietna, tad bez standarta rentgenoloģiska izmeklējuma vēlams veikt arī kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējumu, lai locītavas skrimšļu un saišu bojājumus diagnosticētu laikus.

Ceļa locītava

Cita traumām bieži pakļautā locītava ir ceļa locītava. Ceļa locītavas anatomiskā uzbūve ir diezgan sarežģīta — femur abu locītavas pauguru ieapaļās virsmas artikulē pret tibia plakano locītavas virsmu. Meniski nodrošina šo virsmu kongruenci, bet saites stabilizē locītavu jebkurā fleksijas un ekstensijas leņķī. Traumu gadījumā tieši šīs locītavu stabilizējošās struktūras cieš visvairāk. Sadzīves traumas visbiežāk izraisa menisku bojājumu.

Piecelšanās no dziļa pietupiena ar nelielu rotācijas kustību celī var būt pietiekams iemesls meniska bojājumam. Risks traumēt meniskus palielinās deģeneratīvo izmaiņu gadījumā. Sporta un transporta negadījumos izraisītās traumas saistās jau ar lielāku kinētiskās enerģijas ietekmi uz locītavu un tās struktūrām. Rezultātā cieš locītavas saites — sānu un krusteniskās saites. Biežāk par citām tiek traumēta priekšējā krusteniskā saite, izolēti vai kombinācijā ar mediālo sānu saiti un menisku bojājumiem.

Ceļa locītavas saišu aparātam traumatiskākie sporta veidi ir basketbols, futbols, florbols, kalnu slēpošana. Šiem sporta veidiem raksturīgs samērā liels ātrums ar biežām un straujām ķermeņa kustības virziena maiņām. Strauji mainot kustības virzienu, atbalsta kājas ceļa locītavai tiek pielikts rotācijas—vērpes spēks, kura iedarbība rada mediālās sānu saites iestiepumu un šķiedru bojājumu. Kustībai turpinoties, spēks pāriet jau uz priekšējo krustenisko saiti. Ja pieliktais spēks pārsniedz saites izturību, tā tiek pārrauta.

Priekšējās krusteniskās saites plīsuma sekas ir vairāk vai mazāk izteikta nestabilitāte, kas parasti izpaužas dažādu sportisko aktivitāšu laikā, kā arī nedrošības un nestabilitātes sajūta, strauji mainot skriešanas virzienu. Viena vai abu menisku vai vēl citas saites bojājums šīs sūdzības tikai pastiprina.

Nereti notiek atkārtotas traumas — nestabilās locītavas pamežģīšanās epizodes, kad locītavas skrimslis un meniski tiek traumēti papildus. Pakāpeniski veidojas jau neatgriezeniskas izmaiņas skrimšļos.

Attiecībā uz ceļa locītavas menisku un saišu aparāta bojājuma profilaksi jāmin fiziskās sagatavotības nozīmīgums pirms paredzamās slodzes. Ir lielāks risks locītavas saišu bojājumam, ja pirms plānotās slēpošanas atpūtas kalnos vai basketbola spēles netiek pienācīgi nostiprināta kāju muskulatūra.

Pleca locītava

Pleca locītava traumu riskam pakļauta ne mazāk kā ceļa locītava. To nosaka locītavas komplicētā uzbūve un darba apjoms, kas locītavai ikdienā jāveic. Lai nodrošinātu lielo kustību amplitūdu un tiktu galā ar slodzi, pleca locītava veidota tā, lai saglabātu stabilitāti jebkurā rokas stāvoklī.

Locītavu veido pleca kaula galviņa ar lielu sfērisku slodzes virsmu un samērā nelielu, plakanu lāpstiņas locītavas virsmu. Struktūras, kas nodrošina locītavas stabilitāti, ir labrum glenoidale — skrimšļa gredzens, rotatoru manžete, saites un locītavas somiņa. Labrum glenoidale neļauj noslīdēt humerus galviņai no lāpstiņas locītavas virsmas. Savukārt kustības pleca locītavā nodrošina muskuļi ap pleca kaula galviņu — rotatoru manžete. Traumas rezultātā bieži tiek bojāti labrum glenoidale, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. biceps brachii garās galviņas cīpslas to stiprinājuma vietās. Neliels kritiens vai strauja kustība pleca locītavā var izraisīt labrum glenoidale atrāvumu no kaula jeb t.s. Bankart bojājumu, kas bieži kombinējas ar m. biceps brachii garās galviņas cīpslas daļēju atrāvumu stiprinājuma vietā jeb SLAP plīsumu.

Šie bojājumi izraisa sāpes plecā strauju kustību laikā, ierobežotas un sāpīgas kustības. To izsauc labrum glenoidale un m. biceps cīpslas palielināts kustīgums, nestabilitāte. Ja trauma ir pilns mežģījums pleca locītavā, veidojas ne tikai Bankart un SLAP bojājumi, bet tiek traumēts arī locītavas saišu aparāts, rodas kaulu virsmu defekti. Tas palielina risku rasties atkārtotiem (“ieraduma”) mežģījumiem.

Lai būtiski mazinātu ieraduma mežģījumu risku, vēlams iespējami agrīni pēc mežģījuma veikt magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Precīzi noteikta diagnoze jau iespējami agrīni pēc traumas ļauj izveidot pareizu ārstēšanas plānu un sākt rehabilitāciju. Nereti ķirurģiska ārstēšana ir vienīgais veids, kā pēc traumas pilnībā atjaunot pleca locītavas anatomiju.

Otra lielākā sūdzību grupa saistās ar pleca locītavas rotatoru manžetes plīsumiem. Rotatoru manžete sastāv no vairāku muskuļu cīpslām (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor), kas cirkulāri apņem pleca kaula galviņu un nodrošina rokas rotācijas un abdukcijas kustības.

Raksturīgas sūdzības rotatoru manžetes plīsuma gadījumā ir lielāki vai mazāki (samērīgi bojājuma lielumam) funkcionālie traucējumi un sāpes. Samazinās attiecīgā muskuļa spēks, plīsums rada iekaisumu, sāpes. Rotatoru manžetes bojājumi var būt gan traumatiski, gan (biežāk) deģeneratīvi. Šādu deģeneratīvu plīsumu gadījumā sūdzības attīstās pakāpeniski.

Visbiežāk ārstē ķirurģiski: atjauno bojātās cīpslas fiksāciju pie kaula. Pēc pleca locītavas operācijas, īpaši, ja ķirurģiski atjauno kādu struktūru, locītavām vajadzīgs saudzējošs režīms. Roku fiksē apmēram sešas nedēļas. Pēc rokas fiksācijas perioda pacientam ir intensīvs rehabilitācijas kurss locītavas funkcijas atjaunošanai.

Pareiza izmeklēšana jebkurai traumētajai locītavai sākas ar apskati un rentgenoloģisku izmeklēšanu. Informatīvākais joprojām ir kodolmagnētiskās rezonanses izmeklējums, jo precīzi var novērtēt ne tikai kaulu struktūru, bet arī mīksto audu stāvokli. Dažkārt noteikt precīzu diagnozi palīdz DT vai ultrasonogrāfija.