Pasaulē un arī Latvijā dzemdes kakla vēzis ir otrais biežākais audzējs sievietēm līdz 45 gadu vecumam un trešais izplatītākais vēža izraisītas nāves cēlonis sievietēm pēc krūts un plaušu vēža. Saslimstība ar dzemdes kakla vēzi pēdējos desmit gados pieaugusi par 20 %, ik mēnesi šo slimību diagnosticē aptuveni 20 sievietēm, bet apmēram desmit sievietēm tas ir mirstības iemesls. [4]
Vakcīnas pret cilvēka papilomas vīrusu plašākai sabiedrībai iespējamas pavisam nesen (Cervarix no 2007. gada, Gardasil no 2006. gada), tāpēc ziņu par to drošumu un efektivitāti tik īsā laikposmā nav. [5; 6; 7]
Pētījumā BKUS uzņemšanas nodaļā, aptaujājot meiteņu mātes, secināts, ka lielākā daļa vecāku (89 %) ir informēti par iespēju vakcinēties pret CPV, bet tikai 51 % meiteņu, kas vecākas par 12 gadiem, ir vakcinētas.
Pētījums parādīja, ka ļoti būtisks informācijas avots ir tieši ģimenes ārsti un ka vecāku rīcība lielākoties atkarīga no ģimenes ārsta ieteikumiem. Aptaujājot vecākus, jāsecina, ka daļa ģimenes ārstu nemudina vakcinēt bērnus, bet tas liek domāt, ka, iespējams, paši ārsti nav pārliecināti par vakcīnas drošumu un efektivitāti.
Cilvēka papilomas vīruss
Papilomas vīruss izolēts 1933. gadā no baltastu truša. Tas ir mazs dubultspirāles DNS vīruss, aptuveni 55 nm, kas inficē gan ādas, gan gļotādas šūnas. [8] Vīrusa izraisīta infekcija var izpausties dažādos veidos: gan kā latenta infekcija, kas ir asimptomātiska un identificējama tikai ar molekulāri bioloģiskām metodēm (atrodams 5—40 % sieviešu reproduktīvajos gados), gan kā subklīniska — redzama kolposkopijā, un klīniski tā var izpausties kā hiperplastiskas, hiperkerotiskas kārpas vai displastiski veidojumi, kas var transformēties ļaundabīgos procesos. [9; 10] Infekcijas gadījumā iespējamas dažādas klīniskās izpausmes, kas atkarīgas no tā, ar kuru vīrusa tipu cilvēks inficējies.
Zemas riska pakāpes (visbiežāk 6. un 11.) tips
- Anoģenitālas kārpas.
- Balsenes papilomas.
- Deguna, deguna blakusdobumu papilomas.
- Mutes dobuma papilomas.
- Trahejas papilomas. [11]
- Konjunktīvas papilomas. [12]
- Juvenila atkārtota respiratora papilomatoze. [13]
- Epidermoīda cista.
Augstas riska pakāpes (visbiežāk 16. un 18.) tips
- Cervikāla intraepiteliāla neoplāzija (CIN).
- Dzemdes kakla vēzis.
- Retāk — anoģenitālais vēzis (skar tādas daļas kā vulva, vagīna, anālā atvere, dzimumloceklis).
- Orofaringeāls vēzis.
- Laringeāla karcinoma. [14]
Patoģenēze
Dzemdes kakla vēža attīstība ir viens no vislabāk saprastajiem mehānismiem. Pēc CPV iekļūšanas saimniekšūnā tiek ekspresēti divi galvenie virālie onkogēni E6 un E7, kas producē proteīnus, savukārt tie traucē audzēja nomācējgēniem kontrolēt šūnas ciklu. Līdz ar virālā DNS integrēšanos saimniekšūnā aktivējas E6 un E7. E7 piesaistās pie šūnu augšanas regulatora Rb proteīna un izraisa nekontrolētu šūnu proliferāciju. E6 piesaistās pie p53 proteīna un to degradē, tāpēc nenotiek p53 proteīna kontrole, DNS labošana un ļaundabīgo šūnu apoptoze. [12]
Tikai augstas riska pakāpes CPV E6/E7 proteīni spēj šādi ietekmēt cilvēka keratinocītus, bet ne zemas riska pakāpes CPV E6/E7 proteīni. [10]
Diagnostika
Dzemdes kakla priekšvēža izmaiņas nerada sūdzības — tieši tāpēc tiek uzsvērta CPV vakcīnas nepieciešamība. Pamata diagnostikas metode ir citoloģiskā uztriepe, kas ņemta organizētas sijājošās diagnostikas ietvaros un kas ļauj diagnosticēt izmaiņas dzemdes kakla epitēlija virspusējās šūnās. [15]
PVO rekomendē plašāk izmantot nukleīnskābju amplifikācijas testus, tomēr Eiropā un arī Latvijā galvenās ir citoloģijas metodes. Latvijā citoloģiskie preparāti tiek krāsoti pēc Leišmana—Nohtas metodes, kas ir apmēram piecas reizes lētāka nekā citur pasaulē izmantotā Papanicolaou metode. Tā kā Veselības ministrija nespēj palielināt finansējumu, nav iespējama starptautiska testu rezultātu salīdzināšana. Turklāt Leišmana—Nohtas metode ievērojami biežāk nekā Papanicolaou metode dod viltus pozitīvus rezultātus. [16]
Tā kā priekšvēža izmaiņas primāri skar dzemdes kakla daudzkārtaini plakanā epitēlija dziļākos slāņus un diagnozi pamato histoloģisko izmeklējumu rezultāti, izmainītu citoloģisko izmeklējumu gadījumā jāveic biopsija, ko precīzi var paņemt tikai kolposkopijas kontrolē. Kolposkopija nepieciešama arī precīzai ārstēšanai. [17; 18; 19]
Cilvēka papilomas vīrusa vakcīnas
Kvadrivalenta (HPV 4) vakcīna
Paredzēta vīriešiem un sievietēm 9—26 gadu vecumā. Darbojas pret 6., 11., 16. un 18. CPV tipu.
Bivalenta (HPV 2) vakcīna
Paredzēta sievietēm 9—25 gadu vecumā. Nav paredzēta vīriešiem. Darbojas pret 16. un 18. CPV tipu.
Abi vakcīnu veidi sadalīti trīs devās. Ievades veids intramuskulārs. Otro devu ievada 1—2 mēnešus pēc pirmās devas, trešo devu — 6 mēnešus pēc pirmās devas. [20]
Jauna vakcīna
No 2015. gada Kanādas iedzīvotājiem ir jauna CPV vakcīna, kas paredzēta sievietēm un vīriešiem 9—25 gadu vecumā. Darbojas pret 6., 11., 16., 18., 31., 33., 45., 52. un 58. CPV tipu. [21]
Šīs ir apakšvienību vakcīnas un nav infekciozas, jo satur tikai kapsīda proteīnu L1, ko iegūst ar DNS rekombināciju, tāpēc tās var ievadīt arī cilvēkiem ar traucētu imūnsistēmas darbību neatkarīgi no imūnsupresijas ieguves veida (slimība, medikamenti). Tomēr jāatceras, ka šādiem cilvēkiem imūnā atbilde var nebūt tik efektīva kā imūnkompetentiem pacientiem. [22]
Zēnu vakcinēšana pret CPV
Aizvien biežāk sāk domāt par nepieciešamību vakcinēt zēnus pret CPV un par nepareizu uzskata viedokli, ka vakcīna nepieciešama tikai sievietēm, jo tikai viņām ir risks saslimt ar dzemdes kakla vēzi. Šī vakcīna ir nozīmīga arī jauniem zēniem, jo nākotnē pasargātu no mutes, rīkles un tūpļa vēža attīstības. CPV atbild par 70—100 % dzimumlocekļa intraepiteliālu neoplāziju un par 40—50 % invazīvu dzimumlocekļa vēža gadījumu. [23] CPV sastopamība vīriešiem un sievietēm ir vienādi bieža. 24 mēnešus ilgā pētījumā pierādīts, ka ⅔ vīriešu inficējas ar vienu vai vairākiem (no 33 dažādiem) CPV tipiem. [24] 2013. gadā Austrālija kļuva par pirmo valsti, kur ieviesa bezmaksas vakcināciju pret CPV arī zēniem 12—13 gadu vecumā. [25]
Vakcinācijas programmā iesaistot abus dzimumus, netieši tiek samazināta slimības transmisija sievietēm, jo rajonos, kur ir liela dzemdes kakla vēža sastopamība, vīrieša seksuālie paradumi ir būtisks riska faktors cervikālas displāzijas attīstībai, bet vakcīna tieši ietekmē katra indivīda aizsardzību. [26]
CPV vakcīnas efektivitāte
Austrālija pirmā nodrošināja bezmaksas kvadrivalento vakcīnu (pret ģenitālām kārpām un dzemdes kakla vēzi) 12—18 gadus vecām meitenēm. Vakcinētajām sievietēm līdz 21 gada vecumam novēroja krasu dzimumorgānu kārpu biežuma samazināšanos, salīdzinot ar vecākām un nevakcinētām sievietēm. Dati no cervikālā citoloģijas reģistra Austrālijā norādīja, ka trīs gadus pēc vakcinācijas programmas ieviešanas saslimstība ar augstas pakāpes dzemdes kakla izmaiņām samazinājusies uz pusi, salīdzinot ar situāciju pirms vakcīnas ieviešanas. [27]
Dānijas pieredze: sešus gadus pēc kvadrivalentās vakcīnas ieviešanas samazinājies dzemdes kakla malignitātes attīstības risks. Sievietēm, kam ievadīja vismaz vienu vakcīnas devu, atipijas risks statistiski ievērojami samazinājās līdz pat 60 %, bet CIN 2, CIN 3 risks samazinājās pat līdz 80 %, salīdzinot ar nevakcinētām sievietēm. [28]
Četros gados kopš vakcīnas ieviešanas CPV tipu (6., 11., 16., 18.) izplatība sievietēm vecumgrupā no 14 līdz 19 gadiem samazinājusies par 56 %. [29]
Ilgstošā pētījumā pierādīta CPV kvadrivalentās vakcīnas pusaudžiem efektivitāte un aizsardzība, kā arī ilgstošs antivielu titrs vismaz astoņus gadus. [30]
Pat viena CPV vakcīnas deva spēj pasargāt no dzemdes kakla vēža attīstības. [31]
Iespējamās vakcīnas komplikācijas
Primāra olnīcu mazspēja
Trīs meitenēm pēc vakcinēšanas pret CPV konstatēta priekšlaicīga menopauze. Nevienai netika ordinēta efektīva hormonaizstājterapija. Visām meitenēm fiziskā attīstība bija normāla, arī ģenētiskā sijājošā diagnostika un iegurņa USG nenorādīja uz patoloģiju. Seroloģijā bija vērojams zems estradiola līmenis un augsts FSH un LH līmenis, divos gadījumos tika konstatētas specifiskas autoantivielas (pret olnīcu, vairogdziedzera audiem), kas liek domāt, ka vakcīna stimulē autoimūnu reakciju attīstību. Visām trim pacientēm bija vērojami arī tādi nespecifiski simptomi kā slikta dūša, galvassāpes, miega traucējumi, locītavu sāpes. [32]
Neiroloģiskas komplikācijas
Relatīvi bieži. Japāņu pētījumā novērots, ka meitenēm pēc vakcinēšanas pret CPV ir hroniskas ekstremitāšu sāpes, dažkārt patvaļīgas kustības. Simptomi parādās vidēji piecus mēnešus pēc vakcīnas ievadīšanas. Biežākās izpausmes ir galvassāpes, aukstums kājās, sāpes un vājums, kā arī ortostatiska hipotensija, atmiņas traucējumi, apgrūtināta mācīšanās un skaitīšana. [33]
Autoimūnas reakcijas pēc CPV vakcīnas
Ir ziņojumi par trim pacientēm, kam pēc CPV vakcīnas konstatēts ar HLA–B27 saistīts entezīts, artrīts, reimatiskais artrīts, sistēmas sarkanā vilkēde. [34]
Gijēna—Barē sindroms
Izmantojot datus no vakcīnu blakņu ziņojumu sistēmām 2006.—2009. gadā ASV, konstatēti 69 ziņojumi par Gijēna—Barē sindromu, kas attīstījies pēc vakcinēšanas. 70 % gadījumu simptomi parādījās vidēji 6 nedēļas pēc vakcinācijas. [35]
Smadzeņu vaskulīta izraisīti nāves gadījumi
Ziņots par diviem nāves gadījumiem, kas varētu būt saistīti ar CPV vakcīnu. Autopsijā netika atrasti ne anatomiski, ne toksiski, ne mikrobioloģiski nāves cēloņi. Par nāves iemeslu noteikts autoimūns vaskulīts, krusteniskas reakcijas izraisīts. Tika noteiktas arī CPV–16 L1 daļiņas, kas pielipušas asinsvadu sieniņām. CPV–18 L1 netika konstatētas. [36]
Pilnu raksta versiju lasiet 2016. gada DOCTUS septembra numurā!
