Urodinamiski izmeklējumi ir funkcionālu izmeklējumu kopums, ko izmanto pacientiem ar dažādiem urinācijas traucējumiem un apakšējo urīnceļu simptomiem. Liela daļa šo pacientu cieš no urīna nesaturēšanas, tāpēc raksta mērķis ir iepazīstināt ar funkcionālās diagnostikas veidu – urodinamiskiem izmeklējumiem, metodes darbības pamatprincipiem un to lomu, izmeklējot pacientus ar urīna nesaturēšanu.
Urodinamiski izmeklējumi ir izmeklējumu veids, kuru laikā tiek izvērtēta apakšējo urīnceļu (urīnpūslis un urīnizvadkanāls) funkcija, analizējot tādus fizikālus parametrus kā spiediens un plūsmas ātrums.
Ar urodinamisku izmeklējumu palīdzību ir iespējams rast patofizioloģisku izskaidrojumu pacienta problēmai un objektīvi pierādīt pacienta sūdzības. [1 ]
„Urodinamika" ir urīna pārvietošanās jeb kustība pa urīnceļiem.
Tabula
Kam visbiežāk nepieciešami urodinamiski izmeklējumi?
Nierēs producētais urīns ar urīnvadu ritmisku kontrakciju palīdzību tiek transportēts uz urīnpūsli. Tajā urīns tiek uzkrāts un līdz noteiktam urīnpūšļa pildījumam (~300 ml) spiediens urīnpūslī nepieaug, līdz ar to netiek kairināti urīnpūšļa taktilie receptori un cilvēks nejūt vajadzību iztukšot urīnpūsli. Tas nozīmē, ka urīna uzkrāšanās laikā urīnpūšļa sienas muskulatūra (m. detrusor) ir relaksētā stāvoklī. Turpretim urinācijas laikā notiek šā muskuļa kontrakcijas un urīnizvadkanāla un slēdzējmuskuļa relaksācija, kam seko urīnpūšļa iztukšošanās.
Urīnpūšļa un urīnizvadkanāla sinhrona darbība veido mikcijas ciklu, kam var izdalīt divas fāzes: urīna uzkrāšanas fāzi un urīna izvadīšanas fāzi. Ja šīs sakarības starp mikcijas cikla fāzēm ir izjauktas, attīstās apakšējo urīnceļu simptomi, to skaitā urīna nesaturēšana.
Urīna nesaturēšana
Definīcija Urīna nesaturēšana ir jebkura patvaļīga urīna noplūde no urīnpūšļa. Tā ir bieži sastopama un ļoti traucējoša veselības problēma, kas ārkārtīgi negatīvi ietekmē pacientu dzīves kvalitāti.
Mehānisms Urīna nesaturēšanu var izraisīt divi mehānismi:
m. detrusor hiperuzbudināmība (urīna uzkrāšanās fāzē notiek urīnpūšļa sieniņas kontrakcijas);
urīnizvadkanāla un slēdzējmuskuļu novājināta darbība.
Urīna nesaturēšana nav slimība, bet gan simptoms, tāpēc būtiski noskaidrot iemeslu, lai lemtu par nepieciešamo ārstēšanu, kā arī izmantot higiēnas produktus pacienta ikdienas atvieglošanai.
Cēloņi Cēloņus, kas var izraisīt urīna nesaturēšanu, iedala:
faktori, kas var izsaukt pārejošu urīna nesaturēšanu (dzērieni - alkohols, gāzēti dzērieni, kofeīnu saturoši dzērieni, pārtika - asi garšvielām un ekstraktvielām bagāti ēdieni, medikamenti - piemēram, diurētiķi, miorelaksanti, antidepresanti);
urīnceļu iekaisumi;
grūtniecība un dzemdības;
histerektomija;
organisma novecošanās;
priekšdziedzera saslimšanas;
urīnpūšļa saslimšanas (audzēji, akmeņi);
neirogēni urīnpūšļa traucējumi;
infravezikālas obstrukcijas.
Klasifikācija Ir izveidota urīna nesaturēšanas klasifikācija, pamatojoties uz izraisošo faktoru un mikcijas cikla traucējumiem.
Urīna nesaturēšanas veidi:
slodzes urīna nesaturēšana;
pēkšņa urīna nesaturēšana (pār aktīvs urīnpūslis ar nesaturēšanu);
jaukta tipa urīna nesaturēšana (slodzes nesaturēšana + urgenta nesaturēšana);
funkcionāla urīna nesaturēšana;
pārplūdes urīna nesaturēšana;
nakts enurēze.
Slodzes urīna nesaturēšana
Slodzes urīna nesaturēšanas (SUI) pamatā ir urīnizvadkanāla un starpenes muskuļu novājināta funkcija. Galvenās sūdzības ir neliela urīna noplūde klepojot, smejoties, šķaudot, sportojot, ātri ejot vai pie citām aktivitātēm, kuru laikā pieaug spiediens vēdera dobumā. SUI visbiežāk raksturīga sievietēm (pēc grūtniecības, dzemdībām, menopauzē). Urīnizvadkanāla un citu mazā iegurņa orgānu pareizu novietojumu nodrošina starpenes muskulatūra. Ja šī balsta funkcija ir nepilnīga (starpenes muskulatūru novājina grūtniecības, dzemdības, atsevišķas intensīvas fiziskas nodarbes), notiek urīnizvadkanāla noslīdējums, kam seko urīna nesaturēšana. Slodzes urīna nesaturēšana var būt arī pirms menstruācijām, jo šajā cikla laikā ir samazināts estrogēnu līmenis organismā, kas novājina parauretrālo muskuļu spēku, kam var sekot nesaturēšana. Arī menopauzē urīna nesaturēšana bieži ir saistīta ar pazemināto estrogēnu līmeni. Ņemot vērā atšķirīgo apakšējo urīnceļu anatomiju, vīriešiem SUI raksturīga tikai pēc priekšdziedzera operācijām.
Pāraktīvs urīnpūslis un pēkšņa urīna nesaturēšana
Pēkšņa urīna nesaturēšana raksturīga pacientiem ar pāraktīvu urīnpūsli. Šajā gadījumā urīna uzpildīšanās laikā notiek pēkšņas, neprognozējamas urīnpūšļa sieniņas kontrakcijas, kuras pacients subjektīvi izjūt kā nepieciešamību urinēt. Visbiežāk klīniskajā ainā dominē bieža, pēkšņa, neatliekama vajadzība urinēt, kam var sekot nesaturēšana un niktūrija (nepieciešamība urinēt nakts laikā).
Vismokošākais ir tas, ka nav iespējams prognozēt, kādā situācijā un kas izprovocēs urīnpūšļa kontrakcijas, šādas epizodes bieži ir arī miega laikā. Šie pacienti vienmēr uzmanīs tualešu pieejamību, un tas ir papildu stress gan darbavietā, gan ceļojumos, gan citās sociālās un ikdienas aktivitātēs.
Urīnpūšļa sieniņas hiperaktivitātei var būt vairāki iemesli:
neiroloģiskas saslimšanas (multiplā skleroze, Parkinsona slimība, Alcheimera slimība, traumatiski neiroloģiski bojājumi, diabētiskas neiropātijas);
• uroloģiskas saslimšanas (urīnceļu infekcijas, audzēji urīntraktā, urīnpūšļa akmeņi, labdabīga priekšdziedzera hiperplāzija);
• atsevišķos gadījumos - uzturs (kofeīnu saturoša pārtika, ekstraktvielas), bet visbiežāk cēlonis m. detrusor hiperaktivitātei nav zināms.
Jaukta tipa urīna nesaturēšana Šis ir visbiežāk sastopamais urīna nesaturēšanas veids. Tas nozīmē, ka kombinējas slodzes urīna nesaturēšana un hiperaktīvs urīnpūslis. Šādiem pacientiem būtiskāk ir noteikt, kuri simptomi prevalē, jo tas lielā mērā ietekmēs terapijas izvēli. Ja anamnestiski neizdodas noskaidrot vadošo sūdzību cēloni, tad nākamais ceļš diagnostikā ir urodinamiski izmeklējumi.
Funkcionāla urīna nesaturēšana
Par funkcionālu urīna nesaturēšanu runā gadījumos, kad pacientam ir mentālas dabas traucējumi, kuru rezultātā viņš neapzinās nepieciešamību urinēt tualetē, ir dezorientēts. Bieži vien šā tipa nesaturēšana pacientu uztrauks mazāk nekā viņa tuviniekus un apkārtējos cilvēkus. Dažkārt īslaicīga funkcionāla nesaturēšana ir pacientiem ar kustību ierobežojumiem, kad viņi neprecīzi aprēķina laiku, kāds nepieciešams līdz nokļūšanai tualetē. Piemēram, vecāka gadagājuma cilvēki pēc kustības ierobežojošām operācijām.
Pārplūdes urīna nesaturēšana
Pārplūdes urīna nesaturēšanas pamatā ir ilgstoša, hroniska infravezikāla obstrukcija. Pacienti ievēro, ka pēc urinācijas jo-projām turpinās urīna noplūšana mazām porcijām (nevar beigt urinēšanu). Biežākās saslimšanas, kuru komplikācija var būt pārplūdes urīna nesaturēšana: labdabīga priekšdziedzera hiperplāzija vīriešiem, cukura diabēta neiropātija ar urīnpūšļa sienas vājumu, multiplā skleroze, urīnizvadkanāla sašaurinājumi, sievietēm izteikti dzimumorgānu noslīdējumi.
Sākotnēji simptomi būs apgrūtināta urinācija ar vāju urīna strūklu. Lai pārvarētu palielināto urīnizvadkanāla pretestību mikcijas laikā, urīnpūslis strādā ar spēcīgākām kontrakcijām, tāpēc attīstās urīnpūšļa sieniņas hiperplāzija, bet ar laiku seko muskulatūras dekompensācija - urīnpūslis nespēj pārvarēt pretestību, lai pilnībā iztukšotos, veidojas atlieku urīns. Atlieku urīnam pieaugot, urīnpūslis ir ļoti pārpildīts, un urīns nepārtraukti sāk izplūst kā no pilna trauka.
Nakts enurēze
Patvaļīga urīna noplūde miegā. Nakts enurēze var būt normāla maziem bērniem, jo vēl nav attīstījies mikcijas ciklu regulējošais mehānisms.
Pēc 18 gadu vecuma nakts enurēze saglabājas līdz 1% no pacientu, kam bērnībā bija urīna nesaturēšana miegā.
Urīna nesaturēšanas diagnostika
Pacienti ar urīna saturēšanas problēmām jau sākotnēji būtu jāizmeklē speciālistam (urologam, sievietes - arī ginekologam). Bieži vien pacientam ir grūtības stāstīt par tik intīmām un nepatīkamām sūdzībām, tāpēc nebūtu pareizi šos pacientus vairākkārt pārsūtīt no viena ārsta pie nākamā.
Svarīgi būtu ievākt rūpīgu anamnēzi, uzdodot specifiskus un konkrētus jautājumus par pacienta urinēšanu un urīna saturēšanu, neaizmirstot izzināt blakus saslimšanas, medikamentu anamnēzi, pārciestas operācijas un slimības, kas varētu būt cēlonis urīna nesaturēšanai.
Nākamais solis - fizikāla izmeklēšana (obstrukcijas, dzimumorgānu noslīdējumi sievietēm, starpenes muskulatūras refleksi).
No tālākiem specifiskiem izmeklējumiem, kas sniedz vērtīgu informāciju par pacientiem ar urīna nesaturēšanu, ir atzīmējami:
urinācijas dienasgrāmata;
slodzes tests;
urīna analīze;
ultrasonogrāfija ar atlieku urīnu;
cistoskopija;
urodinamiski izmeklējumi.
Kā jau minēts, urodinamiski izmeklējumi ir vienīgais veids, kā objektivizēt pacienta sūdzības. Bieži vien pacientam ir sūdzības, kas atbilstu vairākiem nesaturēšanas tipiem. Šādos gadījumos tieši funkcionālie testi palīdz piemeklēt visefektīvāko ārstēšanu konkrētam pacientam.
Urodinamisko izmeklējumu iespējas
Urodinamiskie izmeklējumi ļauj:
objektīvi pierādīt apakšējā urīntrakta disfunkciju;
apstiprināt iepriekšējo diagnozi vai noteikt jaunu urodinamisku diagnozi;
izvērtēt sūdzību smagumu un pakāpi;
noteikt urīna nesaturēšanas veidu;
atvieglot ārstēšanas veida izvēli pacientiem ar jaukta tipa urīna nesaturēšanu;
atvieglot operācijas veida izvēli sievietēm ar slodzes urīna nesaturēšanu.
Urodinamisko izmeklējumu galvenie veidi:
urīnpūšļa dienasgrāmata;
urofloumetrija;
pildīšanas cistometrija;
mikcijas cistometrija;
uretras spiediena profilometrija;
videourodinamiski izmeklējumi;
ambulatori urodinamiski izmeklējumi.
Urīnpūšļa dienasgrāmata un urofloumetrija ir vienīgie neiznvazīvie izmeklējumi. Pārējo laikā notiek urīnpūšļa katetrizācija, lai mērītu intravezikālo spiedienu, un intraabdominālā spiediena mērīšana caur katetru, kas ievadīts taisnajā zarnā, makstī vai zarnu stomā. Neinvazīvie urodinamiskie testi ir obligāti pirms visiem invazīviem urodinamiskiem izmeklējumiem, jo tie var palīdzēt visefektīvākā izmeklējuma veida izvēlē konkrētam pacientam, kā arī vadīt šo izmeklējumu norisi.
Urīnpūšļa dienasgrāmata
To parasti aizpilda par trīs dienām, atzīmējot šķidruma uzņemšanu un izvadīšanu, kā arī urīna nesaturēšanas epizodes. Tādā veidā iespējams iegūt informāciju par urīnpūšļa ietilpību jeb kapacitāti, urinācijas biežumu, kā arī urīna nesaturēšanas epizožu skaitu un to izraisošiem faktoriem: iespējamu pārlieku šķidruma uzņemšanu vai tieši pretēji - ierobežošanu.
Urofloumetrija
Urīna strūklas izmeklējums, kas analizē urīna plūsmu. Urofloumetrija sniedz informāciju ne tikai par infravezikālu obstrukciju (obstrukcija zem urīnpūšļa līmeņa), bet arī iespējamiem detrusora funkcijas traucējumiem.
Cistometrija
Izmeklējums, kura laikā tiek analizētas spiediena/tilpuma attiecības urīnpūslī pildīšanas un urinācijas fāzēs. Attiecīgi šā izmeklējuma laikā varam izvērtēt abas mikcijas cikla fāzes [2 ] :
vai m. detrusor ir pietiekami relaksēts pildīšanas fāzē?
vai urīnizvadkanāls ir pietiekami kontrahēts pildīšanas fāzē?
vai m. detrusor adekvāti kontrahējas mikcijas laikā?
vai urīnizvadkanāls pietiekami relaksējas mikcijas laikā?
Pildīšanas cistometrija
Izmeklējuma gaitā vienlaikus tiek mērīts spiediens urīnpūslī (intravezikālais spiediens) un spiediens vēdera dobumā (intraabdominālais spiediens). Tā kā galvenā funkcionālā vienība urīnpūslī ir m. detrusor , tad tiek aprēķināts tā spiediens, lai analizētu urīnpūšļa funkciju urīna uzkrāšanas fāzē: Pdet = Pves - Pabd
Izmeklējuma laikā urīnpūslis tiek uzpildīts ar ātrumu 10-100 ml/min. un analizētas spiedienu sakarības atkarībā no urīnpūšļa pildījuma. Rezultātā tiek iegūta „tilpuma/spiediena līkne" jeb cistometrogramma. Analizējot cistometrogrammu, var iegūt informāciju par urīnpūšļa sensitivitāti jeb jutību, urīnpūšļa ietilpību, kā arī par detrusora funkciju. Tā, piemēram, pāraktīva urīnpūšļa gadījumā tiks reģistrētas patvaļīgas detrusora kontrakcijas, kuras pacients izjutīs kā urgentu vēlmi urinēt. Šā izmeklējuma laikā varam iegūt arī informāciju par urīnpūšļa elasticitāti, jo zinām, ka līdz noteiktam tilpumam urīnpūslim jāuzpildās bez ievērojama spiediena pieauguma tajā. Piemēram, pēc staru terapijas mazajā iegurnī urīnpūslis var būt rigids, un šādā gadījumā elasticitāte būs samazināta. Izvērtējot cistometro-grammu, jāatceras, ka spiedienu urīnpūslī ietekmē arī ķermeņa stāvoklis un atkarībā no pacienta stāvokļa tas var būt 8-40 cm/H2O.
Pildīšanas cistometrijas laikā var iegūt informāciju arī par urīnizvadkanāla funkciju. Lai tiktu nodrošināta kontinence (urīna saturēšana), urīnpūšļa pildīšanas laikā spiedienam urīnizvadkanālā jābūt augstākam nekā urīnpūslī un normāli šai starpībai jābūt ~60 cm/H2O sievietēm un 80 cm/H2O vīriešiem.
Spiediena/plūsmas mērījumi - mikcijas cistometrija
Atšķirībā no pildīšanas cistometrijas, kuras laikā tika analizēta tikai urīna uzkrāšanas fāze, mikcijas cistometrijas laikā iespējams iegūt informāciju arī par mikcijas cikla urīna izvadīšanas fāzi, kā arī iespējams diferencēt divas būtiskas lietas: vai AUCS ir sakarā ar infravezikālu obstrukciju vai vāju detrusora funkciju (hipokontraktilitāti). Iespējams izmērīt arī atlieku urīnu.
Uretras spiediena profilometrija
Izmeklējuma laikā tiek mērīts spiediens dažādos urīnizvadkanāla punktos, izvērtējot tā funkciju. Urīnizvadkanāla galvenā funkcija ir nodrošināt kontinenci urīna uzkrāšanas fāzē. Ar šo izmeklējumu var izvērtēt, vai sievietēm ar urīna nesaturēšanu cēlonis nav slēdzējmuskuļa vājums, tādā gadījumā uretras maksimālais slēgšanās spiediens būs samazināts. Iespējams diagnosticēt arī uretras striktūras.
Videocistouretrogrāfija
Spiediena/plūsmas mērījumi tiek kombinēti ar rentgenoloģiskiem urīnpūšļa izmeklējumiem; to mērķis - iegūt detalizētu informāciju par apakšējo urīnceļu funkciju un anatomiju.
Ambulatori urodinamiskie izmeklējumi
Ambulatoru urodinamisku izmeklējumu galvenā atšķirība - urīnpūsli nevis uzpilda, ievadot tajā šķidrumu, bet notiek dabiska urīnpūšļa pildīšanās, pacientam dzerot šķidrumu, kā arī var veikt visas ierastās ikdienas aktivitātes. Šāds izmeklējuma veids ir fizioloģiskāks, tomēr laikietilpīgāks un dārgāks, jo nepieciešams speciāls tehniskais aprīkojums.
Pirms nosūtīt pacientu uz urodinamisku izmeklēšanu
Nosūtot pacientu (tabulā skatīt pacientu grupas, kam tie visbiežāk nepieciešami) uz urodinamiku, ne vienmēr ir nepieciešams atzīmēt konkrētu izmeklējuma veidu, jo nereti urodinamikas speciālistam darba gaitā top skaidrs, cik plaša un kāda tā nepieciešama konkrētam pacientam. Svarīgākais, no sū tot pacientu uz urodinamisku izmeklēšanu, ir uzdot jautājumu, uz kuru jāsniedz atbilde, piemēram: kāds ir urīna nesaturēšanas mehānisms? Kurš no urīna nesaturēšanas tipiem prevalē? Kāda ir detrusora funkcija pacientam ar atlieku urīnu? Vai pacientam ir infravezikāla obstrukcija?
Svarīgākais, nosūtot pacientu uz urodinamiku, ir formulēt jautājumu, uz kuru izmeklējuma laikā sniedzama atbilde.
Pirmkārt, ja vien iespējams, pacientam uz izmeklēšanu vēlams ierasties ar pilnu urīnpūsli.
Otrkārt, pacients būtu jāinformē, ka tie ir invazīvi izmeklējumi, kuru laikā notiek katetrizācija, kas var radīt psiholoģisku diskomfortu, sasprindzinājumu un kļūdainu rezultātu.
Treškārt, svarīgi, lai pacients izmeklējumam ieplāno vismaz vienu stundu no sava laika, tādējādi tas notiktu iespējami fizioloģiski (ir gadījumi, kad urīnpūšļa pildīšanas ātrums jāsamazina līdz minimumam).
Visbeidzot pacientam jāzina, ka procedūra lielākoties nav sāpīga, izņēmums varētu būt vīrieši ar sašaurinājumiem urīnizvadkanālā vai ļoti izteiktu priekšdziedzera palielināšanos. Šajos gadījumos pacients varētu just īslaicīgu diskomfortu urīnizvadkanāla katetrizācijas laikā.
Urīna nesaturēšanas terapijas veidi
Svarīgākais urīna nesaturēšanas terapijas izvēlē ir urīna nesaturēšanas veids. Jo precīzāka būs diagnostika, jo efektīvāka - ārstēšana. Eiropas urologu asociācija urīna nesaturēšanas terapiju rekomendē iedalīt:
medikamentoza ārstēšana;
fizioterapija - biofeedback ;
ķirurģiska ārstēšana;
dzīvesveida maiņa.
Tiek uzsvērts, ka labāk terapiju sākt ar konservatīvām metodēm. Tas nenozīmē, ka operatīva ārstēšana vienmēr būs pēdējā izvēles metode, tomēr pacientam būtu jāzina arī par alternatīvām ārstēšanas metodēm.
Medikamentoza ārstēšana ir izvēles metode pacientiem ar pāraktīvu urīnpūsli un jauktu urīna nesaturēšanu, ja prevalē pāraktīva urīnpūšļa sūdzības. Dažkārt medikamenti jāizvēlas arī pacientiem ar nakts enurēzi, tomēr svarīgi pirms tam būtu veikt rūpīgas diētas un dzīvesveida korekcijas.
Slodzes urīna nesaturēšanu sekmīgi var ārstēt ar fizioterapiju - biofeedback , operāciju un abu metožu kombināciju.
Bioatgriezeniskās saites metode
Tas ir fizioterapijas veids, kura mērķis ir novērst konkrētus apakšējo urīnceļu disfunkcijas cēloņus. Visbiežāk to pielieto pacientiem ar urīna/fēču nesaturēšanu, kam pamatā ir starpenes muskulatūras novājinātā funkcija. [3 ] Tas ir terapijas veids, kura laikā pacients saņem skaņas vai vizuālu informāciju par kāda orgāna darbību un iemācās kontrolēt un uzlabot tā funkciju, piemēram, pacients iemācās stiprināt starpenes muskulatūru. Ja muskuļu kontrakciju spēks ir ļoti vājš, iespējams lietot arī elektrostimulāciju, kas uzlabo kontrakciju efektivitāti. Bioatgriezeniskās saites metodi pielieto arī pāraktīva urīnpūšļa un detrusora hipokontraktilitātes gadījumā.
Bioatgriezeniskās saites metode indicēta:
sievietēm ar slodzes urīna nesaturēšanu;
sievietēm ar urīna nesaturēšanu pēc dzemdībām;
vīriešiem ar urīna nesaturēšanu pēc priekšdziedzera operācijām;
pacientiem ar urīna/fēču nesaturēšanu pēc mazā iegurņa operācijām;
pacientiem ar pāraktīvu urīnpūsli;
pacientiem ar hipotonisku urīnpūsli.
Urodinamikas iespējas ir visai plašas, tomēr jāatceras, ka tie ir invazīvi izmeklējumi, pirms kuriem jābūt skaidri formulētām indikācijām un jautājumiem, uz kuriem vēlamies rast atbildes.
Ne vienmēr, lai sāktu ārstēt pacientu ar urīna nesaturēšanu, nepieciešama šī specifiskā izmeklēšana, tomēr gadījumos, kad uzsāktā terapija nav pietiekami efektīva, kā arī ķirurģiskas terapijas plānošanā jāatceras par urodinamisko izmeklējumu iespējām un indikācijām.
Latvijā urodinamiski izmeklējumi pieaugušajiem tiek veikti medicīnas sabiedrībā Ars un P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā. Bioatgriezeniskās saites metodi izmanto medicīnas sabiedrībā Ars .
