Urīnceļu infekcijas neskaidrā daba

Plašās sastopamības dēļ un ievērojamās smaguma pakāpes dēļ sarežģītajos gadījumos UCI rada milzu slogu veselības aprūpes sistēmām. Atkārtota antibiotiku lietošana var izraisīt multirezistentu baktēriju celmu attīstību, tāpēc ārstēšanas izmaksas strauji pieaug, īpaši pacientiem ar blakusslimībām, ar katetru asociētām infekcijām un sepsi.

Multirezistences veidošanās atkārtotu UCI dēļ ir globāla problēma. Lai izvairītos no nevajadzīgām diagnostikas pārbaudēm un novērstu antibiotiku nepareizu lietošanu, būtiska ir diagnostika un antibakteriālā pārvaldība. [2]

Rakstā apkopoti daži no biežākajiem UCI ārstēšanas un diagnostikas klupšanas akmeņiem, lai kliedētu mītus par UCI.

Vai urīns ir sterils?

Vesela cilvēka apakšējie urīnceļi (urīnizvadkanāls, urīnpūslis) nav sterila vide. Arī urīns urīnpūslī nav sterils.

Urīns satur sarežģītu mikrobu kopienu pat veselīgiem, asimptomātiskiem indivīdiem. Tiek uzskatīts, ka šī mikrobu kopiena veic kritiskas funkcijas urīnpūšļa homeostāzē, ar potenciālām lomām uroteliālās integritātes uzturēšanā, aizsardzībā pret infekcijām, neirotransmisijas regulēšanā un normālas imūnfunkcijas veicināšanā. [3]

UCI galvenokārt rodas, kad tiek traucēts līdzsvars starp saimnieku un urīnpūšļa mikrobiomu. Atlieku urīna mikrobiota izmainās, pārejot uz dažādām kopienām, kas neveic šīs labvēlīgās funkcijas un tiek dēvētas par disbiozi. Šādi līdzīgi mikrobiotas nelīdzsvarotības gadījumi novērojami gandrīz katrā orgānu sistēmā no CNS līdz dzimumorgāniem un urīnceļiem. Ļoti jutīgas mikrobioloģiskās izmeklēšanas metodes un mūsdienīgas no urīna kultūras neatkarīgas izmeklēšanas metodes (gēnu sekvencēšana) atvērušas logu izpratnei par šīm kopienām. Tomēr salīdzinājumā ar citām orgānu sistēmām joprojām būtiski atšķiras zināšanas par urīna mikrobiem un mūsu izpratne par to lomu uroloģiskajā simptomātikā.

Lai gan desmit gadus ilgi pētījumi atklājuši mikrobiotas pamata lomas veselībā un slimībās citās orgānu sistēmās, vairāki tehniski un procesuāli izaicinājumi, kas specifiski attiecas uz urīnceļiem, apgrūtinājuši progresu urīna mikrobioma specifisko funkciju izpratnē. [4]

Pētniecība par atkārtotām urīnceļu infekcijām un antibakteriālo rezistenci, izmantojot mūsdienīgas tehnoloģijas, sniegusi jaunas atziņas par to, kā mikrobu kopienas mijiedarbojas un patoloģiskos stāvokļos mainās. Šīs zināšanas izmantojamas urīnpūšļa mikrobioma modulācijas izstrādē kā iespējama metode UCI ārstēšanai.

Asimptomātiska bakteriūrija — vai tiešām nekaitīga?

Izveidotā UCI diagnostikas un pārvaldības paradigma nonākusi zem kritikas ar atklājumu par sarežģītu simbiotisku mikrobiomu veselā uroģenitālajā sistēmā.

Nav konsensa par striktu UCI definīciju, joprojām notiek diskusijas par baktēriju koloniju veidojošo vienību bāzes sliekšņiem, kas infekciju definē pēc standarta klīniskās urīna kultūras (koloniju formējošo vienību skaita). Šo nenoteiktību pastiprina atklājums, ka urīna baktērijas var konstatēt vairākumā cilvēku, arī tiem, kuriem nav urīnceļu simptomu. Tādējādi saskaņā ar striktu definīciju daudziem indivīdiem ir “bakteriūrija”. [5]

Asimptomātiska bakteriūrija ir izplatīts klīnisks stāvoklis, ko nereti ārstē nevajadzīgi. Pierādīts, ka asimptomātiskas bakteriūrijas biežums līdz ar vecumu palielinās un ir izteiktāks sievietēm nekā vīriešiem.

Asimptomātiska bakteriūrija tiek konstatēta 2,7 % sieviešu vecumā no 15 līdz 24 gadiem un no 20 % palielinās līdz 50 % sievietēm, kas vecākas par 80 gadiem.

Vīriešiem asimptomātiska bakteriūrija sastopama ievērojami retāk, tomēr no 6 % palielinās līdz 20 % vecumā pēc 80 gadiem. Asimptomātiskas bakteriūrijas sastopamība palielinās 23—89 % pacientu ar muguras smadzeņu traumām, kuriem praktizē intermitējošu katetrizāciju. Asimptomātiskas bakteriūrijas sastopamība tiek ziņota 100 % indivīdu ar pastāvīgi ievietotu ilgtermiņa urīnceļu katetru. [6]

UCI izraisītāju dažādība ir daudzveidīga. Mikroorganismi, kas visbiežāk saistīti ar asimptomātisku bakteriūriju, ir Escherichia coli, kā arī Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sugas un B grupas streptokoki. Vērts atzīmēt, ka organismi, kas izolēti pacientiem ar asimptomātisku bakteriūriju, atkarīgi no viņu kopējā veselības stāvokļa. Veseliem indivīdiem, visticamāk, būs E. coli, bet indivīdi ar blakusslimībām, piemēram, cukura diabētu, un tie, kam urīnceļos pastāvīgi ievietots ilgtermiņa katetrs un kas uzturas ilgstošas aprūpes iestādē, visticamāk, būs kolonizēti ar multirezistentiem mikroorganismiem, piemēram, Ps. aeruginosa. Vīriešiem Enterococcus sugas sastopamas biežāk. [1; 5]

Asimptomātiska bakteriūrija saistīta ar aizsardzību pret atkārtotām UCI, un labāka izpratne par urīna mikrobiomu norāda uz mehānismu šim klīniskajam novērojumam. Daudzi asimptomātiskas bakteriūrijas celmi izrāda samazinātu virulenci un efektīvu kolonizācijas inhibīciju ar uropatogēnajiem E. coli celmiem. Starpsugu baktēriju antagonisms ir jauna tēma UCI novēršanā, sevišķi pieaugošās rezistences pret antibiotikām apstākļos. Enterobacteriaceae un īpaši daži asimptomātiskas bakteriūrijas E. coli celmi izdala sideroforu un ešerihelīnu, kas kavē Pseudomonas aeruginosa izraisīt simptomātisku infekciju.

Salīdzinošā genomikas pētījumā par E. coli izolātiem sievietēm ar atkārtotām UCI dažādu baktēriju celmu virulence būtiski ietekmēja UCI risku un iznākumu, uzsverot celmu līmeņa atšķirību nozīmi baktēriju uropatogenitātē. Atšķirības E. coli celmu virulences potenciālā līdzīgi ietekmē infekcijas iznākumu akūta prostatīta gadījumā. Daži celmi saistīti ar akūtu infekciju un izārstēšanos, bet citi kļūst pastāvīgi un izraisa sāpes.

Pētniecība par atkārtotām urīnceļu infekcijām un antibakteriālo rezistenci, izmantojot mūsdienīgas tehnoloģijas, sniegusi jaunas atziņas un izpratni par to, kā mikrobu kopienas savstarpēji mijiedarbojas un mainās patoloģiskajos stāvokļos. Šīs zināšanas izmantojamas urīnpūšļa mikrobioma modulācijas izstrādē kā iespējama metode UCI ārstēšanai.

Asimptomātiska bakteriūrija būtu jāpārbauda un jāārstē tikai grūtniecēm vai indivīdiem pirms invazīvas uroloģiskas procedūras (attēls). [6; 7]

Neatbilstīgas ārstēšanas sekas ir simptomātiska Clostridium difficile infekcija, palielināta antibakteriālā rezistence un veselības aprūpes izmaksas. Vairāki efektīvi pasākumi samazina nevajadzīgas asimptomātiskas bakteriūrijas ārstēšanas gadījumus. [5; 8]

Apakšējo urīnceļu simptomi un urīnceļu infekcija

Aptuveni puse sieviešu vecumā pēc četrdesmit gadiem cieš no tādiem apakšējo urīnceļu simptomiem kā bieža urinācija, dedzināšana. Sieviešu apakšējo urīnceļu simptomi ietver uzglabāšanās simptomus, piemēram, urīna nesaturēšanu un biežu urinēšanu, kā arī iztukšošanās simptomus un simptomus pēc urinēšanas. [9]

Apakšējo urīnceļu simptomu (AUCS) cēloņi vidēja vecuma un vecākām sievie­tēm saistīti ar vecumu, grūtniecību un dzemdībām, iegurņa orgānu noslīdējumu, neiroloģiskām slimībām un menopauzi (estrogēnu deficītu).

Starp tiem arī patoloģiski stāvokļi un slimības, kas saistītas ar bieži sastopamajiem uzglabāšanas simptomiem: urīnceļu infekcijas, pāraktīvs urīnpūslis, slodzes urīna nesaturēšana (SUI), iegurņa orgānu noslīdējums un intersticiāls cistīts.

Bieži UCI diagnosticē pēc klīniskiem simptomiem, taču, ja ir bažas par atkārto­tām UCI, tad “zelta standarts” ir urīna mik­robioloģiska izmeklēšana (tabula). [9; 10]

Pētījumi rāda, ka sievietēm, kam ir apakšējo urīnceļu simptomi (bieža neatliekama mikcija, niktūrija u.c.), lielākā daļa UCI tiek diagnosticētas klīniski un ārstētas bez urīna mikrobioloģiskas izmeklēšanas. Tomēr, kad tika veikti urīna uzsējumi, pozitīva urīna kultūra bija mazāk nekā pusei sieviešu, tātad empīriska UCI ārstēšana bez urīna kultūras bieži nozīmē nepareizu UCI diagnosticēšanu.

Dizūrija, bieža urinēšana, hematūrija un suprapubiskas sāpes ir galvenie UCI simptomi, no kuriem dizūrija ir visbiežākais. Daži no šiem simptomiem pārklājas ar citām patoloģijām, piemēram, pāraktīvu urīnpūsli (urīnpūšļa pāraktivitāte), tāpēc urīna kultūra nepieciešama diagnozes apstiprināšanai, kad ir aizdomas par atkārtotu UCI.

Urīnpūšļa pāraktivitātes un UCI kopīgās pazīmes ir neatliekamība, palielināts mikcijas biežums un nakts urinēšana. Tomēr dizūrija un hematūrija nav tipiskas pāraktivitātes pazīmes, bet UCI gadījumā tās izpaužas bieži. Lai gan pāraktīva urīnpūšļa sindroma un UCI simptomi pārklājas, atšķiras simptomu rašanās laiks: UCI simptomi parasti ir akūti, bet urīnpūšļa pāraktivitātes simptomi biežāk ir hroniski.

Urīna kultūra ļauj pārskatīt cēloņorganismus, lai adekvāti pielāgotu terapiju, kā arī apstiprināt mikrobiotas klātieni. Tā kā urīna analīze parasti tiek apstrādāta ātrāk nekā urīna uzsējums un var uzrādīt piūriju, tā joprojām tiek izmantota kā standarta prakse un ir ieteicama UCI izmeklēšanas laikā. [5; 6; 11]

Drudzis, drebuļi, muguras sāpes, slikta dūša un vemšana ir simptomi, kas biežāk attiecināmi uz pielonefrītu, tāpēc izmeklēšana šajos gadījumos būtu jāveic plašāk. Pielonef­rīta izmeklēšanā ietilpst urīna analīze un urīna kultūra, kā arī nieru izmeklējums ar ultraskaņu. Pielonefrīta ātra diagnostika un turpmāka novērtēšana, vai pacients ārstējams stacionārā vai ambulatori, atkarīga no klīniskās situācijas un objektīva novērtējuma.

UCI sastopamība palielinās līdz ar vecumu un ir biežāka sievietēm nekā vīriešiem. Gados vecākām sievietēm UCI diagnosticēšana ir sarežģīta vairāku iemeslu dēļ. Pirmkārt, simptomu uztveri var ietekmēt kognitīvie traucējumi. Otrkārt, apakšējo urīnceļu simptomi, piemēram, urīna nesaturēšana un neatliekamība, ir izplatīti, tāpēc akūtus AUCS grūti atšķirt no hroniskiem. Turklāt 20 % no gados vecāku sieviešu kopskaita un 50 % aprūpes iestādēs ir asimptomātiska bakteriūrija (ASB), kas definēta kā viena vai vairāku uropatogēnu klātiene ar 10⁵ koloniju veidojošām vienībām (CFU)/ml vai vairāk, ja nav UCI pazīmju vai simptomu. Rezultātā izplatīta ir nepiemērota antibakteriālā ārstēšana, izraisot nevajadzīgas blakusparādības, zāļu mijiedarbību, C. difficile infekciju un antibakteriāli rezistentu patogēnu kolonizāciju. [12]

Vairāki pētījumi parādījuši, ka lokāli lietots maksts estrogēns ir efektīvs AUCS ārstēšanā, kā arī atkārtotu UCI un maksts atrofijas gadījumā. [9] Asimptomātiskas bakteriūrijas atšķiršana no UCI var būt vēl sarežģītāka, jo vairāk nekā 90 % gados vecāku sieviešu reizē ar asimptomātisku bakteriūriju ir piūrija. Tāpēc piūrijas klātienes pozitīvā paredzamā vērtība UCI gadījumā gados vecākām sievietēm ir zema.

Sterila piūrija

Sterila piūrija ir noturīgs balto asins šūnu konstatējums urīnā, ja nav baktēriju klātienes urīna uzsējumā. Sterila piūrija ir ļoti izplatīts stāvoklis, un populācijas pētījumi rāda, ka tas skar 13,9 % sieviešu un 2,6 % vīriešu. Dažām populācijām ir lielāks risks šim stāvoklim: indivīdiem ar imūnsistēmas traucējumiem un tiem, kuri hospitalizēti ar infekcijām, kas nav saistītas ar urīnceļiem. Ievērības cienīgi ir tas, ka 87,5 % pacientu ar akūtu apendicītu un 72,7 % ar akūtu divertikulītu tika konstatēta sterila piūrija. [13]

Sterila piūrija nav diagnoze, bet gan termins, kas aptver plašu stāvokļu klāstu, katram no tiem nepieciešama atšķirīga diagnostiska pieeja vai ieteikumi. Pretēji nosaukumam sterila piūrija ne vienmēr ir aseptiska, un to var izraisīt vairāki infekcijas organismi: Mycobacterium tuberculosis, vīrusi, sēnītes un vienšūņu sugas, kā arī netipiskas baktērijas (piemēram, Chlamydia trachomatis un Ureaplasma urealyticum), kas neaug uz parastām kultūras barotnēm.

Seksuāli transmisīvas infekcijas, ko izraisa C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae un Trichomonas vaginalis, īpaši nozīmīgas ir pusaudžu vecuma pacientiem, kuriem ir sterila piūrija.

Infekcijas ārpus urīnceļiem, ieskaitot iegurņa iekaisuma slimību, apendicītu, divertikulītu, pneimoniju un sepsi, arī ir saistītas ar sterilu piūriju.

Neinfekciozi sterilas piūrijas cēloņi ietver iekaisuma stāvokļus, piemēram, Kawasaki slimību, sistēmisku sarkano vilkēdi un sarkoidozi, kā arī stāvokļus, kas kompromitē imūnsistēmu: slikti kontrolētu cukura diabētu, hronisku terapiju ar kortikosteroīdiem, ļaundabīgus audzējus, AIDS un nieru transplantāta atgrūšanu. Citi cēloņi ietver medikamentu izraisītu nefropātiju un jatrogēnus faktorus, piemēram, kontrastvielas, staru cistītu un pastāvīgi ievietotus urīnceļu katetrus. [13]

Sterilas piūrijas esība var radīt sarežģījumus nepareizas interpretācijas dēļ kā UCI, kas izraisa nepiemērotu antibakteriālas terapijas sākšanu. Empīriski izraudzītas antibiotikas, kas parasti tiek izrakstītas UCI ārstēšanai, bieži nodrošina ierobežotu vai nekādu iedarbību pret baktērijām, kas izraisa STI (piemēram, Chlamydia trachomatis vai Neisseria gonorrhoeae), un var veicināt antibiotiku rezistenci. Nepareiza diagnoze var aizkavēt urīnceļu tuberkulozes atpazīšanu un ārstēšanu, ļaujot slimībai progresēt. Neārstēta urīnceļu tuberkuloze var izraisīt urīnceļu sašaurināšanos (striktūras) dažādās urīnceļu vietās, radot obstruktīvus simptomus un potenciālas sekas, piemēram, hidroureteru, hidronefrozi un nieru mazspēju.

Diferenciāldiagnoze

Infekciozi cēloņi

• Nesena UCI ārstēšana.
• Uretrīts, ko izraisījusi Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis vai Mycoplasma genitalium.
• Dzimumorgānu tuberkuloze.
• Parazitāras infekcijas (piemēram, trihomoniāze vai šistosomioze).
• Dzimumorgānu trakta infekcijas, ko izraisa vīrusi un sēnītes.
• Ginekoloģiskas infekcijas.
• Balanīts.
• Prostatīts.
• Apendicīts.

Neinfekciozi cēloņi

• Ļaundabīga hipertensija (hematūrija parasti ir saistīta ar piūriju).
• Sistēmiskas iekaisuma slimības (piemēram, Kavasaki slimība un sarkoidoze).
• Glomerulopātijas.
• Grūtniecība.
• Pastāvīgi ievietoti urīnceļu katetri.
• Nesen veiktas uroloģiskas procedūras.
• Svešķermeņi, piemēram, stents vai ķirurģisks siets urīnizvadkanālā.
• Urīnceļu patoloģija (piemēram, akmeņi, neoplazma, fistula un policistisko nieru slimība).
• Nieru transplantāta atgrūšana.
• Nieru vēnu tromboze.
• Intersticiāls cistīts vai urīnpūšļa sāpju sindroms.
• Papillārā nekroze.
• Medikamentu izraisīti cēloņi (piemēram, NSPL nefropātija vai intersticiāls nefrīts). [13]

Noslēgumā

Mūsdienu izpratne par UCI esību, būtību un ārstēšanu mainās. Šīs izmaiņas skars visus veselības aprūpes līmeņus, jo pieaugošas antibakteriālās rezistences apstākļos arvien jāmeklē jauni veidi dažādu infekcijas slimību ierobežošanai un kontrolei.

Nelietderīga antibakteriālā terapija var ne tikai nenest gaidīto rezultātu, bet ilgtermiņā kaitēt pacientiem. Tāpēc izpratne par UCI un AUCS daudzpusīgo izpausmi ir būtiska visu specialitāšu profesionāļiem.