Urīnceļu infekcija bērniem: praktiska pieeja ikdienas praksē

Uzreiz jāpiebilst, ka, pēc autoru viedokļa, ne viss jaunais ir labāks par veco un, pirms sekot modei, rūpīgi un ar vēsu prātu jāapdomā, ko tad īsti un par kādu cenu mēs gribam iegūt.

Kas ir UCI?

UCI ir kombinēta diagnoze, ko pamato klīniskā aina (simptomi un sūdzības) un verifikācija (urīna analīzes un uzsējums jeb kultūra). Abi komponenti ir obligāti.

UCI klasifikācija

Šobrīd ir piecas UCI klasifikācijas sistēmas bērniem:

• klasifikācija pēc lokalizācijas — cistīts vai pielonefrīts;
• klasifikācija pēc epizodēm — pirmā epizode, neizārstēta UCI (pretmikrobu līdzekļi nesasniedz terapeitisko līmeni, nepakļaušanās ārstēšanai jeb slikta līdzestība, malabsorbcija, rezistenti patogēni), persistējoša jeb noturīga UCI ar vienu un to pašu mikroorganismu (iemesls var būt noturīgs infekcijas perēklis urīnceļos, kad var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās vai urinēšanas traucējumu medikamentoza ārstēšana) un reinfekcija ar dažādiem mikroorganismiem (arī ar atšķirīgiem tās pašas E. coli serotipiem);
• klasifikācija pēc smaguma. Par smagām uzskata UCI ar drudzi virs 39 °C, sliktu pašsajūtu, persistējošu vemšanu un dehidratāciju, kas parasti asociējas ar pielonefrītu;
• klasifikācija pēc simptomiem — simptomātiska un asimptomātiska. Šeit jāpiemin dizūrija bez UCI, asimptomātiska bakteriūrija (bakteriūrija bez leikocitūrijas) un asimptomātiska UCI (leikocitūrija bez bakteriūrijas). Šie stāvokļi aprakstīti tālāk;
• klasifikācija pēc komplikācijām — komplicēta un nekomplicēta. Komplicēta UCI pēc Eiropas rekomendācijām būtu jāārstē stacionārā ar parenterālām antibiotikām un šie pacienti nekavējoties izmeklējami (USG), lai izslēgtu mehāniskas vai funkcionālas patoloģijas. Komplicētas UCI diagnozes noteikšanai, pirmkārt, jābūt pozitīvai urīna kultūrai, otrkārt, obligāti jābūt vismaz vienam no šiem kritērijiem: jaundzimušie. Visiem jaundzimušajiem UCI uzskatāma par komplicētu; pielonefrīta klīniskā aina; mehāniska (urīnizvadkanāla vārstulis, striktūras, konkrementi) vai funkcionāla (vezikoureterāls reflukss jeb VUR un neirogēni vai ne–neirogēni apakšējo urīnceļu traucējumi) urīnceļu obstrukcija. [1]

Dizūrija bez UCI

Dizūrija bez UCI mēdz būt prostatīta un uretrīta gadījumā vīriešiem, trigonīta un vaginīta gadījumā sievietēm, urīnceļu un dzimumorgānu anomāliju, veidojumu, neirogēna urīnpūšļa gadījumā, pēc traumām, hormonu disbalansa un dažu psihogēnu traucējumu gadījumā. Arī citas sūdzības (drudzis, sāpes vēderā vai sānos) nav raksturīgas tikai UCI. Nav pieļaujams UCI diagnozi pamatot tikai ar dizūriju un tāpēc ordinēt antibiotikas!

Bakteriūrija bez leikocitūrijas

Parasti konstatē šādos gadījumos:

• urīna parauga bakteriāla kontaminācija,
• koloniju veidošanās (asimptomātiska bakteriūrija jeb ABU),
• ja paraugs iegūts pirms iekaisuma reakcijas sākšanās.

Šādos gadījumos urīna analīze jāatkārto pēc 24 stundām, lai precizētu situāciju. Pat tad, ja bērnam ir drudzis un pozitīvs rezultāts urīna kultūru uzsējumā, leikocitūrijas neesība liek apšaubīt UCI diagnozi. Tad jāapsver asimptomātiskas bakteriūrijas diagnoze ar vienlaicīgu sepses perēkli, kas izraisa drudža sindromu. Bērnu populācijā ABU agrīnā vecumā atrod 0,5—2,5 %, pirmsskolas vecumā 0,5—1,3 %, pusaudžiem 1,1—1,8 %. ABU biežāk atrodama meitenēm. [2]

Leikocitūrija bez bakteriūrijas

Mēdz rasties šādu iemeslu dēļ:

• nepilnīga pretmikrobu terapija UCI ārstēšanai,
• urolitiāze un svešķermeņi,
• pret augšanas apstākļiem izvēlīgu baktēriju (piemēram, Chlamydia trachomatis) izraisītas infekcijas.

Nedz bakteriūrija, nedz leikocitūrija vai pozitīvas nitrītu analīzes izolēti nav uzskatāmas par uzticamiem kritērijiem UCI diagnosticēšanai vai izslēgšanai. Šie pacienti nav ārstējami ar antibiotikām! Turklāt pacienti nav arī papildus jāizmeklē līdz brīdim, kad izmaiņām urīnā pievienojas atbilstīga klīniskā aina.

Diagnostika

Fizikālā izmeklēšana

Obligāti jāpārbauda, vai nav fimozes, kaunuma lūpu saaugumu, pielonefrīta pazīmju, epididimoorhīta un spina bifida pazīmju. Drudža neesība neizslēdz iespējamo infekcijas procesu.

UCI klīniskā aina

UCI simptomi ir nespecifiski un mainās samērīgi bērna vecumam un slimības smaguma pakāpei. UCI jaundzimušajiem var būt nespecifiska un nelokalizēta. Maziem bērniem UCI var izpausties kā simptomi kuņģa—zarnu traktā, piemēram, vemšana un caureja. UCI sastopamība bērniem ar drudzi ir 7,2 % vecumā no 0 līdz 3 mēnešiem, 6,6 % vecumā no 3 līdz 5 mēnešiem, 5,4 % vecumā no 6 līdz 12 mēnešiem, 4,5 % vecumā no 1 līdz 2 gadiem un 7,8 % vecākiem bērniem ar UCI simptomiem un/vai drudzi. [3] Retos gadījumos rodas urosepse. UCI pazīmes maziem bērniem var būt neizteiktas, bet vēlāk, pēc 2 gadu vecuma, var būt tādi simptomi kā bieža urinēšana, dizūrija un sāpes virs kaunuma kaula, vēdera apakšdaļā vai muguras jostas daļā, ar drudzi vai bez.

Urīna analīze

Ja bērns ir jaunāks par 4 gadiem (šajā vecumā bērnam pilnībā jāprot lietot podiņu), urīna parauga ņemšana var būt sarežģīta un ir dažādas paraugņemšanas metodes. [4]

Urīna strūklas vidējā porcija

Tā ir pirmā izvēles metode bērniem, kas spēj kontrolēt urināciju, pēc rūpīgas dzimumorgānu higiēnas. Der gan “parastai” urīna analīzei, gan uzsējumiem, ievērojot rūpīgu higiēnu.

• Meitenēm jāatbīda kaunuma lūpas un starpene, divas trīs reizes jānotīra ar neputojošu antiseptisku šķīdumu vai vājas koncentrācijas ziepēm. Menstruāciju laikā meitenēm pirms parauga ņemšanas var ievietot tamponu, ja paciente (vecāki) tam piekrīt.
• Zēniem urīnizvadkanāla atvere jānotīra līdzīgā veidā. Pirms tīrīšanas tiem, kas ir neapgraizīti, priekšādiņai jābūt atvilktai. Pirms urīna savākšanas starpenes apmazgāšana ar ziepēm var mazināt piesārņojuma līmeni.
• Urīna plūsmas saskari ar gļotādu var samazināt, urinācijas laikā zēniem atvelkot priekšādiņu un meitenēm atbīdot kaunuma lūpas.
• Bērnam jāurinē tualetē vai podiņā. Urinācijas laikā paraugs “jānoķer” sterilā traukā.
• Pēc tam priekšādiņa jāatvelk vietā līdz normālai pozīcijai, lai nerastos parafimoze.

Šo metodi var lietot arī analīžu paraugņemšanai bērniem, kas vēl nekontrolē urināciju, izmantojot kādu no stimulācijas metodēm.

Urīnpūšļa stimulācijas metode

• Zīdainim atļauj ēst 20 minūtes.
• Dzimumorgānus notīra ar antiseptisku līdzekli (piemēram, povidona joda šķīdumu).
• Palīgs vai viens no vecākiem zīdaini tur rokās (zēna kājas karājas uz leju, meitenes kājas saliektas gurnos — sēdus stāvoklī).
• Palīgs zem pacienta tur sagatavotu urīna tvertni.
• Ar ātrumu apmēram 100 reizes minūtē 30 sekundes ar pirkstgaliem viegli uzsit urīnpūšļa apvidum, tad 30 sekundes veic paravertebrālo masāžu līdz urinēšanai, procedūru pēc vajadzības atkārto ne ilgāk par piecām minūtēm.

Aukstuma stimulācija

Tā ir simfīzes reģiona stimulēšana ar aukstu šķidrumu (Quick—Wee metode) — klīnicists lieto aukstu šķidrumu (piemēram, sālsūdenī izmērcētu marles tamponu) simfīzes reģionam uz laiku līdz piecām minūtēm.

Urīnpūšļa katetrizācija

Tā ir otrā izvēles metode urīna uzsējuma iegūšanai. Ļoti jutīga, droša un efektīva metode. Sāpju mazināšanai ieteicams lietot lidokaīnu saturošu katetru želeju. Higiēnas pasākumi līdzīgi kā urīna strūklas vidējās porcijas savākšanā. Uzsējums skaitās pozitīvs, ja koloniju skaits (KVV) vismaz 104 KVV/ml abiem dzimumiem. Visizplatītākā metode uzsējuma iegūšanai pasaulē.

Urīnpūšļa aspirācija

Aspirācija ar punkciju virs kaunuma kaula — metode ar augstāko jutīguma pakāpi, taču urīnu izdodas iegūt vidēji tikai 23 % gadījumu. Izmanto tikai tad, ja urīna paraugu nav iespējams iegūt ar citām metodēm. Neizmanto pēc 2 gadu vecuma. Procedūra ir invazīva, sāpīga un sarežģīta:

• pacients nedrīkst urinēt vismaz 60 minūtes pirms procedūras,
• nepieciešama US kontrole (papildu tehnika un personāls),
• nepieciešama lokāla anestēzija ar zem-ādas lidokaīna injekciju,
• nepieciešams palīgs (vecāki) vai papildu personāls pacienta fiksācijai,
• atļauti tikai divi neveiksmīgi mēģinājumi, tad jāveic katetrizācija;
• iespējamās komplikācijas: makrohematūrija, vēdera priekšējās sienas abscess un retos gadījumos (< 1 %) zarnu perforācija ar peritonītu.

Uzsējums skaitās pozitīvs jebkāda koloniju skaita gadījumā abiem dzimumiem. Rēķinot sarežģītību, komplikāciju risku un papildu izmaksas, metodes ieviešana mūsu praksē nebūtu atbalstāma. Urīna uzsējuma rezultātu interpretācija atšķiras aspirācijas vai katetrizācijas rezultātu interpretācijas iespaidā. Uzsējums skaitās pozitīvs, ja koloniju skaits (KVV) vismaz 105 KVV/ml meitenēm un vismaz 104 KVV/ml zēniem, mazāks rezultāts vērtējams kā negatīvs (izņemot aspirāciju).

Urīna savācēji

Dzimumorgāniem piestiprināts plastmasas maisiņš — iegūtie paraugi 85—99 % gadījumu uzrāda viltus pozitīvus rezultātus. [5] Tāpēc šī metode nav praksē ieteicama kā UCI apstiprinošs tests. Ja šādā veidā savākts urīns neuzrāda leikocitūriju vai nitrītus, UCI var izslēgt.

Citas metodes

Citas urīna paraugu iegūšanas metodes, piemēram, urīna izspiešana no autiņbiksītēm, marles vai vates tamponiem, nevar dot ticamus rezultātus un tāpēc nav pieļaujamas.

Urīna paraugu izlietošana

Urīna paraugs būtu jāanalizē nekavējoties, jo formas elementu skaits urīnā ar laiku mazinās (tie “izšķīst”) un baktērijas savairojas. Maksimālais ilgums urīna parauga nogādāšanai laboratorijā ir viena stunda. Pēc divām stundām urīna analīzes interpretācija kļūst nekorekta un rezultāti var būt viltus negatīvi attiecībā uz leikocitūriju un viltus pozitīvi attiecībā uz baktērijām.

Teststrēmeles

Teststrēmeles metode palīdz ātri un uzticami izslēgt UCI, ja rezultāts gan nitrītu, gan leikocītu esterāzes analīzē ir negatīvs. Ja analīžu rezultāti ir pozitīvi, tie jāapstiprina ar klīniskiem simptomiem un citām analīzēm. [6] Standarta teststrēmeles leikocitūriju uzrāda kā pozitīvu, sākot ar 25 l/mkl. Ja teststrēmeles rezultāti ir negatīvi, urīna mikroskopija un uzsējums nav nepieciešami un UCI var izslēgt. [7]

Iekaisuma rādītāji

Asinsainā leikocitoze ar neitrofilozi liecina par bakteriālu infekciju. C reaktīvais olbaltums (CRO) ir nespecifisks, bet palīdz noteikt, vai bakteriūriju izraisījis akūts pielonefrīts vai cits iemesls. Kaut gan par klīniski nozīmīgu koncentrāciju uzskata > 20 mg/l, pielonefrīta gadījumā skaitļi parasti ir lielāki. Normāli CRO skaitļi pielonefrītu ļauj izslēgt ar 80 % varbūtību. [8]

Izmeklēšanas algoritms

Tikai nelielam skaitam bērnu ar UCI ir kāda uroloģiska patoloģija, bet, ja šādi traucējumi ir, tie var izraisīt nopietnus bojājumus. Tāpēc izmeklējumi jāveic jau pēc pirmās UCI epizodes (attēls). [9]

Izmeklēšanas metodes

Eiropas vadlīnijās ieteikta nieru un urīnpūšļa USG 24 stundu laikā visiem zīdaiņiem ar febrilu UCI, vecākiem bērniem — iespējami ātrāk. MCUG plānveidā veicama visu vecumu meitenēm un zēniem līdz 1 gada vecumam pēc pirmās febrilās UCI epizodes, lai izslēgtu vezikoureterālu refluksu (VUR).

Papildus plānveidā var veikt DMSA skenēšanu vai MRI bērniem ar patoloģisku atradi USG un/vai MCUG (VUR). Urodinamiskie izmeklējumi tiek ieteikti plānveidā visiem bērniem, kas apguvuši podiņa lietošanu, pēc febrilas UCI un ar recidivējošām UCI, kā arī ar dizūriju bez UCI. Visos gadījumos indikācijas attēldiagnostikas veikšanai, izņemot USG, nosaka bērnu nefrologs vai bērnu urologs. [10]

Ārstēšanas iespējas

Empīriska UCI terapija

Empīrisku UCI terapiju bērniem sāk ar šķīstošo furagīnu5 mg/kg/dnn iekšķīgi (p/o). Alternatīvas varētu būt cotrimoxazol 10—20 mg/kg/dnn p/o (tikai tad, ja floras rezistence populācijā ir zem 20 %) vai cefuroxim 20—30 mg/kg/dnn. Citi preparāti vai nu ir mazāk efektīvi rezistences dēļ (piemēram, amoksicilīns, amoksiklāvs), vai ir tikai par-enterāli ievadāmā formā, vai arī to vispār nav Latvijā. Fluorokvinoloni (piem., ciprofloksacīns) vairs nav izmantojami UCI ārstēšanai rezistences un blakusparādību dēļ, tie lietojami tikai kā rezerves antibiotikas. [11] Ārstēšanas ilgumam cistīta gadījumā jābūt vismaz 7 dienas, pielonefrīta gadījumā — 10—14 dienas. [12; 13] Ja klīniskās atbildes uz ārstēšanu pēc trim dienām nav vai nav iespējama zāļu iekšķīga ieņemšana, vai rodas komplikācijas, bērns jāhospitalizē, lai ārstētu parenterāli. Negatīvs uzsējums vai floras rezistence pret nitrofurantoīnu nav pamats empīriskās terapijas pārtraukšanai vai preparāta nomaiņai, ja trīs dienās ir klīniskā atbilde. [14]

Smagas UCI

Pretmikrobu terapija arī šajā gadījumā jāsāk empīriski, bet jaundzimušajiem un zīdaiņiem līdz divu mēnešu vecumam, kad urosepses risks un pielonefrīta smagums ir lielāks, ieteicama parenterāla terapija ar cefuroxim 75 mg/kg/dnn × 3 i/v kopā ar parenterālo šķidrumu aizstājterapiju. Tiklīdz ir kultūru uzsējuma rezultāti, terapiju var pielāgot, ja no empīriskas terapijas trīs dienās nav klīniskā efekta.

UCI recidīvu profilakse

Pacientiem ar VUR un atkārtotām UCI ieteicams profilaktiski lietot antibiotikas mazās devās. [15] Šādu pieeju var izmantot arī pēc akūtas UCI epizodes, kamēr tiek pabeigts diagnostikas process. Izvēles preparāts ir šķīstošais furagīns 1—2 mg/kg/dnn × 1 p/o pirms miega, alternatīvas (ja ir floras jutība) — cotrimoxazol 5 mg/kg/dnn × 1 p/o pirms miega vai cefalexin 10 mg/kg/dnn × 1 p/o pirms miega.

Fitoterapija

Tautas medicīnā augu izcelsmes produktus lieto plaši, arī UCI ārstēšanai un profilaksei. Diemžēl izplatītais ticējums “viss, kas ir dabisks, ir drošs un labs veselībai” neatbilst patiesībai.

• Pirmkārt, tie nav medikamenti un nav pakļauti stingrām efektivitātes un kvalitātes pārbaudēm.
• Otrkārt, augi nav pietiekami izpētīti un dažas aktīvās vielas, ko tie satur, un to iedarbība uz cilvēka organismu vēl nav zināmi.
• Treškārt, daži augi lielās devās var būt kaitīgi vai vienkārši indīgi.
• Ceturtkārt, augi var būt nesaderīgi ar medikamentiem.
• Piektkārt, augi, kas auguši brīvā dabā, var saturēt nesamērīgi daudz pesticīdu, smago metālu un citu kaitīgo vielu.

Tātad uzmanība jāpievērš fitoterapijas preparātu izcelsmei un kvalitātei (jāatceras, ka nekas labs nemēdz būt lēts). Pēdējos gados vislielāko popularitāti UCI gadījumā izpelnījušās dzērvenes. Diemžēl dzērvenēm nav pierādīta efektivitāte ne UCI ārstēšanā, ne profilaksē. [19]

Kompetentas ASV institūcijas (National Center for Complementary and Integrative Health) skaidri norāda, ka dzērvenes neārstē UCI un ka infekcijas jāārstē ar antibiotikām, un ka bērniem dzērveņu preparātus dot nevajag. [20] Dzērvenes satur A tipa proantocianidīnus (PAC), kas varētu mazināt E. coli fimbriju pielipšanu pie uroepitēlija, bet katra izmantojamā suga (Vaccinum macrocarpon — Amerikas dzērvene, Vaccinum oxycoccus — Eiropas dzērvene un Vaccinum vitis–idaea — brūklene) satur atšķirīgus PAC un to lietošanas rezultāti nav savstarpēji salīdzināmi.

Dzērveņu efekts ir tieši proporcionāls devai, [21] kaut kāds efekts novērojams pēc ievērojama patēriņa (pētījumos lietota dzērveņu sula devās 0,6—4 litri dienā (kas atbilst 1—6 kg dzērveņu!)). Skaidrs, ka neviens cilvēks šādu dzērveņu daudzumu ikdienā izlietot nevar, turklāt jāņem vērā arī gremošanas trakta pārslodze ar skābēm un oksalātu nierakmeņu veidošanas risku, tāpēc tika ieviesti dzērveņu koncentrāti. Piemēram, viena CystiCran 40 kapsula satur dzērveņu koncentrātu 4800 : 1, kas ir ekvivalents 423 g dzērveņu un satur 36 mg PAC. Tātad dažas šādas kapsulas dienā it kā varētu nodrošināt vēlamo efektu, bet drošas devas bērniem nav noteiktas. Turklāt viena šāda kapsula maksā vismaz 2 eiro.

Tomēr fitoterapija (piemēram, dzērveņu vai brūkleņu sula vai morss) UCI gadījumā varētu dot pozitīvu efektu, jo veicina diurēzi, mazinot baktēriju koncentrāciju urīnā un izvadot toksiskās vielas.

Rezumējot varētu teikt, ka fitoterapija UCI gadījumā visumā atzīstama par pozitīvu, bet tā neaizstāj antibiotikas un lietojama tikai kā papildu metode.

KOPSAVILKUMS

• UCI ir kombinēta diagnoze, ko pamato klīniskā aina (simptomi un sūdzības) un verifikācija (urīna analīzes un uzsējums jeb kultūra). Abi komponenti ir obligāti.
• Nav pieļaujams UCI diagnozi pamatot tikai ar dizūriju un tāpēc ordinēt antibiotikas.
• Nedz bakteriūrija, nedz leikocitūrija vai nitrītu analīzes izolēti nav uzskatāmas par uzticamiem kritērijiem UCI diagnosticēšanai vai izslēgšanai. Šie pacienti nav ārstējami ar antibiotikām, viņi nav arī papildus jāizmeklē.
• Obligāti jāpārbauda, vai nav fimozes, kaunuma lūpu saaugumu, pielonefrīta pazīmju, epididimoorhīta un spina bifida pazīmju.
• Drudža neesība neizslēdz infekcijas procesu.
• Vienlaicīga leikocitūrija un drudzis bērniem ar lielāko varbūtību norāda uz akūtu pielonefrītu.
• Urīna strūklas vidējā porcija ir pirmā izvēles metode urīna parauga iegūšanai no bērniem, tā der gan “parastai” urīna analīzei, gan uzsējumiem.
• Urīnpūšļa katetrizācija ir otrā izvēles metode urīna uzsējuma iegūšanai. Ļoti jutīga, droša un efektīva metode, visizplatītākā pasaulē.
• Urīna paraugs jāanalizē nekavējoties, maksimālais ilgums urīna parauga nogādāšanai laboratorijā ir viena stunda.
• Ja teststrēmeles rezultāti ir negatīvi, urīna mikroskopija un uzsējums nav nepieciešami, UCI var izslēgt.
• Jau pēc pirmās UCI epizodes bērns jāizmeklē.
• Ārstēšanas ilgumam cistīta gadījumā jābūt vismaz 7 dienas, pielonefrīta gadījumā — 10—14 dienas. Ja klīniskās atbildes uz ārstēšanu pēc trim dienām nav vai rodas komplikācijas, bērns jāhospitalizē, lai ārstētu parenterāli.