Līdzīgi kā depresija arī trauksme biežāk sastopama sievietēm (5 % sieviešu un 2,7 % vīriešu Eiropā). Nedaudz mazāka izplatība ir vecākās indivīdu grupās [1 ] — trauksmes sākums parasti ir bērnībā, pusaudža gados vai agrīnā pieaugušā vecumā. [2 ] Patoloģiska trauksme samazina indivīda spēju veiksmīgi cīnīties ar dzīves izaicinājumiem, reducē darba produktivitāti un izsmeļ medicīniskos resursus. [3 ]
Trauksme kā evolucionārs adaptācijas mehānisms
Trauksme ir enerģijas mobilizācija cīņas vai bēgšanas (“figh or flight ”) reakcijai un kalpo kā brīdinājuma signāls. [4 ] Tas ir psiholoģisks un fizioloģisks uzvedības stāvoklis, kas attīstās aktuālu vai iespējamu izdzīvošanas vai labklājības draudu gadījumā, trauksmes galvenā funkcija saistīta ar draudu signālu, lai vajadzības gadījumā aktivizētu atbilstīgus adaptācijas mehānismus. [5 ]
Lai gan bailes un trauksme nereti ir paralēlas reakcijas, trauksme ir ģeneralizēta atbildreakcija uz nezināmu kairinātāju vai bieži neskaidru iekšēju konfliktu, savukārt bailes tiek fokusētas uz reāliem ārējiem draudiem.
Bailes ilgst tikai briesmu brīdi, bet trauksme parasti sākas lēni, pat nemanāmi un turpinās ilgstošāk. Trauksmes gadījumā pacienta nepatīkamā, subjektīvā pieredze saistīta ar nākotnes gaidām, toties depresijai raksturīga orientēšanās uz pagātni. [4 ; 5 ]
Trauksme un bailes ir evolucionāra priekšrocība, kas uzlabo izdzīvošanu. Tiek uzskatīts, ka brīdī, kad racionālās smadzeņu daļas nespēj pārvarēt kādu stresoru, talkā nāk primitīvākas, deeskalējošas stratēģijas. [6 ]
Stresa un trauksmes fizioloģija
Stress ir organisma reakcija uz stimulu no ārējās vides vai no iekšējiem kairinātājiem, kas izjauc homeostāzi. Akūta stresa reakcijā iesaistās galvenokārt četri reģioni smadzenēs: prefrontālā garoza, amigdala, hipokamps un nucleus accumbens . Stresori paaugstina tādu neirotrasmiteru kā dopamīns, acetilholīns, glutamāts un GABA ekstracelulāru koncentrāciju šajos reģionos, kas ietekmē hipotalāma galējo stresa atbildi — simpātiskās nervu sistēmas aktivāciju, kā arī hipotalāma—hipofīzes—virsnieru asi. [8 ]
Savienojumi smadzenēs gan lokāli, gan difūzi mediē baiļu un trauksmes reakciju. Nozīme ir amigdalai un hipokampam, taču tie nav vienīgie iesaistītie smadzeņu reģioni. Tiek uzskatīts, ka amigdalā atrodas inhibīcijas tīkls, kas satur GABAerģiskos starpneironus, kas pamato šā neirotransmitera modulējošo darbību gan veselam indivīdam, gan patoloģijas gadījumā. [9 ] Amigdalas jeb mandeļveida kodola savienojumi ar dorsomediālo prefrontālo garozu, iespējams, veido impulsu pastiprināšanas shēmu, kur pozitīvs savienojums starp šiem reģioniem izraisa pastiprinātu draudu signālu apstrādi. [10 ]
Iespējams, ka amigdala uztver draudu signālus, bet dorsomediālā prefrontālā garoza darbojas kā centrālais mezgls plašākā trauksmes ķēdē, amplificējot saņemtos signālus un nodrošinot adekvātu stresa atbildes reakciju. Veseliem cilvēkiem nelielu draudu apstākļos nenotiek vai notiek neliela dorsomediālās prefrontālās garozas un amigdalas sistēmas aktivācija, taču patoloģiskas trauksmes gadījumā šis ceļš tiek aktivizēts indivīdu neapdraudošās situācijās. [10 ]
Savukārt ventromediālā prefrontālā garoza slāpē no amigdalas saņemtos signālus, un šīs garozas daļas bojājumi tiek asociēti ar paaugstinātu amigdalas reaktivitāti uz attiecīgiem stimuliem, kā arī palielinātu aktivitāti miera stāvoklī. [11 ] Cita hipotēze pieļauj, ka augstāka GABA koncentrācija ventromediālajā prefrontālajā garozā varētu palielināt amigdalas aktivitāti. [12 ]
1. tabula
Trauksmes izpausmes veidi [4]
Kas slēpjas aiz termina “trauksme”?
Trauksmi var klasificēt dažādi, pirmām kārtām pēc starptautiskās klasifikācijas. Taču daudzi traucējumi nenoliedzami saistāmi ar izolētiem trauksmes simptomiem (1. tabula), svarīga ir diferenciāldiagnostika (2. tabula).
Trauksme bieži saistāma ar veģetatīviem simptomiem [4 ] :
akūtajā fāzē trauksme var izpausties kā īslaicīgs sastingums, palēnināta sirdsdarbība, pazemināts asinsspiediens vai samazināts muskuļu tonuss, nekontrolējama urinācija vai defekācija. Šos simptomus izraisa paaugstināts parasimpātiskais tonuss, kam drīz vien seko simpātiskās nervu sistēmas aktivācija: svīšana, paplašinātas acu zīlītes, paaugstināts asinsspiediens, paātrināta sirdsdarbība. Ilgstoši veģetatīvie simptomi izraisa pārgurumu;
2. tabula
Medicīniski stāvokļi, kas var izpausties ar trauksmi [4]
subakūtas un hroniskas trauksmes gadījumā biežākā somatiskā izpausme ir paaugstināts muskuļu tonuss. Saspringums vairāk raksturīgs galvas, kakla un plecu muskuļos, kas veicina sāpes šajos reģionos, var parādīties spazmas, piemēram, laringospazmas.
Psihiski traucējumi, kuru gadījumā novēro trauksmi [4 ] :
organiski smadzeņu darbības traucējumi (organiskas halucinozes, demence u.c.),
abstinences stāvokļi (kofeīna, nikotīna, sedatīvu, alkohola, opiātu),
akūta intoksikācija (nikotīna, stimulantu, kokaīna, alkohola, halucinogēnu, kanabinoīdu),
psihotiski traucējumi (šizofrēnija, akūti psihotiski traucējumi),
garastāvokļa traucējumi (depresija, mānija, jaukta epizode),
neirotiskie, ar stresu saistītie un somatoformie traucējumi,
personības traucējumi.
DSM–5 klasifikācijā primāri trauksmes traucējumi ir panika, ģeneralizēta trauksme, sociāla trauksme, specifiskas fobijas. Trauksmi un stresu ietver arī posttraumatiskais stresa sindroms (PTSS) un obsesīvi kompulsīvie traucējumi (OKT). [2 ]
SSK–10 klasifikācija ir līdzīga — trauksme tiek klasificēta pie neirotiskiem, ar stresu saistītiem un somatoformiem traucējumiem (F40—F48).
Fobiska trauksmainība (F40)
Trauksmi ierosina vienīgi vai galvenokārt skaidri noteiktas situācijas, kas tajā pašā laikā nav bīstamas. Rezultātā pacients parasti no šīm situācijām izvairās vai pārdzīvo tās ar bailēm. Pacienta bažas var koncentrēties uz atsevišķiem simptomiem (sirdsklauvēm vai tuvojošos ģīboņa sajūtu), sekundāri tās bieži saistās ar bailēm nomirt, zaudēt kontroli pār sevi vai sajukt prātā. Iedomāšanās vien par nonākšanu fobijas situācijā parasti jau iepriekš izraisa trauksmi. Fobiskā trauksme bieži ir vienlaikus ar depresiju. Tas, vai jānosaka divas diagnozes (fobiska trauksme un depresijas epizode) vai tikai viena, nosakāms laika gaitā, abus stāvokļus vērtējot dinamikā un pēc terapeitiskiem apsvērumiem konsultācijās. [40 ]
Agorafobija (F40.0)
Skaidri nosakāma fobiju grupa, kam raksturīgas bailes atstāt māju, iegriezties veikalos, bailes no drūzmas un sabiedriskām vietām, bailes vienam pārvietoties vilcienos, autobusos un lidmašīnās. Panika ir bieža pazīme gan iepriekšējās situācijās, gan pašreiz. Parastākie papildu simptomi ir depresijas, uzmācību simptomi un sociālas fobijas. Bieži dominē izvairīšanās no fobiju ierosinošās situācijas. Daži agorafobijas pacienti pārdzīvo tikai nelielu trauksmi, jo spēj izvairīties no šīm fobijas situācijām. [40 ]
Agorafobijai bieži tiek novērota komorbiditāte ar paniku. Šī fobija biežāk sastopama sievietēm; izplatība dzīves laikā: 4—6 %. [4 ] Bailes rodas, piemēram, pēc nepatīkamas trauksmes situācijas pagātnē, un izvairīšanās no atkārtotām līdzīgām situācijām uztur bailes. [13 ]
Sociālas fobijas (F40.1)
Līdzīgi agorafobijai arī sociālās fobijas var būt saistītas ar paniku un to veicināt. Izplatība dzīves laikā: 3—16 %. Vairāk nekā pusē gadījumu novēro komorbiditāti ar citiem psihiskiem traucējumiem. [4 ]
Bailes no svešu cilvēku pētoša skatiena, kas liek izvairīties no sabiedriskām vietām. Vairāk izplatītās sociālās fobijas parasti saistās ar zemu pašnovērtējumu un bailēm no kritikas. Tās var izpausties kā sūdzības par nosarkšanu, roku trīci, šķebināšanu vai steidzamu vajadzību urinēt. Dažreiz pacients ir pārliecināts, ka kāda no šīm sekundārajām trauksmes izpausmēm ir primāra problēma. Simptomi var pastiprināties, līdz rodas panikas lēkme. [40 ]
Cita veida trauksme (F41)
Traucējumi, kad trauksme ir dominējošais simptoms un nav saistīta ar kādu īpašu apkārtēju situāciju. Var būt arī depresijas un uzmācību simptomi, pat daži fobiskas trauksmes elementi, ja vien ir skaidrs, ka tie ir sekundāri vai nenosaka stāvokļa kopējo smagumu. [40 ]
Panika (F41.0)
Panika dzīves laikā sastopama 1,5—3,5 % indivīdu, divreiz biežāk raksturīga sievietēm. [4 ]
Pamatpazīme ir periodiskas smagas trauksmes (panikas) lēkmes, kas nav saistītas ar kādu īpašu situāciju vai apstākļiem kopumā un tāpēc ir neprognozējamas. Tāpat kā citos trauksmes gadījumos dominējošie simptomi ir pēkšņi sākušās sirdsklauves, sāpes krūtīs, smakšanas sajūta, reibonis, nerealitātes sajūta (depersonalizācija vai derealizācija).
Sekundāri bieži ir arī bailes nomirt, zaudēt pār sevi kontroli vai sajukt prātā. Panika nav uzskatāma par pamatdiagnozi, ja pacientam, sākoties lēkmēm, depresīvi traucējumi jau ir. Iespējams, ka šajos apstākļos panikas lēkmes ir sekundāras depresijai. [40 ]
Ģeneralizēta trauksme (F41.1)
Ģeneralizēta trauksme Eiropā: 1,7—3,4 % no populācijas 2010. gadā. Parasti sākas pēc 25 gadu vecuma, taču var parādīties jebkurā vecumā. Komorbiditāte ar citiem psihiatriskiem traucējumiem novērota 45—91 % gadījumu. [4 ]
Ģeneralizēta un ilgstoša trauksme, kas tomēr nav saistāma un arī nerodas kādos noteiktos ārējos apstākļos (t.s. spontāni mainīgā trauksme). Galvenie simptomi ir mainīgi, bet ir sūdzības par pastāvīgu nervozitāti, trīci, muskulatūras sasprindzinājumu, svīšanu, apdullumu, sirdsklauvēm, reiboni, nepatīkamu sajūtu pakrūtē. Bieži ir bailes, ka pacients vai viņa radinieki drīz saslims vai ar viņiem atgadīsies kāda nelaime. [40 ]
Bieži pacientiem ar trauksmi tiek diagnosticēta somatoforma veģetatīva disfunkcija, kas ir līdz galam neizprasta diagnoze, ko iespējams noteikt bez instrumentāliem testiem. Latvijā šī ir biežākā psihiatriskā diagnoze primārās aprūpes posmā. [16 ]
Trauksmes simptoms praksē
Trauksme pasliktina somatisko slimību klīnisko ainu un apgrūtina to diagnostiku. Tā negatīvi korelē ar dzīves kvalitāti, līdzestību un adaptācijas spējām, kas nereti izpaužas ar pacientu atteikšanos no ārstēšanas, pastiprina atkarību no tabakas, alkohola un psihoaktīvo vielu lietošanu.
Trauksmes traucējumi var noritēt subklīniski, tas nozīmē, ka simptomi vai to ilgums pilnā mērā neatbilst diagnostiskajiem kritērijiem. Tie ir grūtāk diagnosticējami un bieži paliek neārstēti. Šāds stāvoklis var būt aizsākums somatizācijai. [32 ; 33 ]
Primārajā aprūpē vērojama bieža komorbiditāte ar dažādām psihiskajām slimībām. [26 ] Tomēr jāņem vērā, ka trauksme var būt organiskas patoloģijas blakus simptoms (2. tabula), pamatslimības ārstēšana var dot gaidītos rezultātus.
2. tabula
Medicīniski stāvokļi, kas var izpausties ar trauksmi [4]
Diagnostika un diferenciāldiagnostika
Trauksmes diagnostika lielā mērā notiek ar psihiatrisko interviju, noskaidrojot trauksmes dabu: kad un kur tā parādās, pacienta domas un somatiskās reakcijas, izvairīšanās reakcijas, kā arī dzīvesveida ierobežojumi sakarā ar trauksmi.
Ģeneralizētas trauksmes noteikšanai var lietot GAD–7 (generalized anxiety disorder 7–item scale ), kas sastāv no septiņiem apgalvojumiem par pacienta pašsajūtu pēdējās divās nedēļās un ko var novērtēt 0—3 punktu skalā (no “nemaz” līdz “gandrīz katru dienu”). Iegūtos punktus summē: 5 punkti vai vairāk tiek uzskatīti par klīniski nozīmīgu stāvokli. [15 ]
Samērīgi sūdzībām pirmreizēja pacienta rutīnas apskatē jāveic izmeklējumi: asinsspiediens un pulss, pilna asinsaina, bioķīmija, TSH, FT3 un FT4, B12 un folijskābe, EKG, EEG, neskaidros gadījumos arī DT vai MRI. Personības traucējumu diagnostikai noder psiholoģiskā izpēte.
Nepieciešamība izslēgt trauksmes somatisko ģenēzi: [4 ]
ja anamnēzē trauksme, svīšana, sirdsklauves un zināma vielu atkarība, nepieciešama alkohola un atkarību izraisošu vielu sijājošā diagnostika urīnā/asins plazmā;
panikas lēkmes, hroniskas trauksmes, bezmiega, aritmiju un tremora gadījumā svarīga ir kofeīna, efedrīna un citu stimulantu lietošanas izslēgšana;
karstuma nepanesības, svara zuduma un sirdsklauvju gadījumā jānoskaidro plazmas TSH, lai izslēgtu hipertireoīdismu (Greivsa slimību);
caureja, galvassāpes, sirdsklauves, hipertensija un panikas lēkmes var liecināt par feohromocitomu. Nepieciešama kateholamīnu un to metabolītu noteikšana 24 stundu urīnā, kateholamīnu un to metabolītu noteikšana plazmā, klonidīna supresijas tests;
sirdsklauves un sāpes krūtīs var liecināt par kardiālas ģenēzes patoloģiju, kuras diagnostikai jāveic EKG un jānosaka miokarda bojājuma marķieri;
elpas trūkuma gadījumā, kas varētu būt saistīts ar astmu vai HOPS, jāveic plaušu funkcionālie testi. [4 ]
Trauksmes ārstēšana
Lielākā daļa pacientu, kas meklē palīdzību, cieš no ģeneralizētas trauksmes, sociālas trauksmes un panikas traucējumiem. [28 ] Ne visus trauksmes traucējumus nepieciešams ārstēt. Pamatoti jāizvērtē to stiprums un ietekme uz pacienta pašsajūtu un labklājību. Gadījumos, kad traucējumi ir viegli vai pārejoši un negatīvi neietekmē sociālo un profesionālo funkcionēšanu, iejaukšanos var neplānot. Piemēram, ja ir izolēta fobija no suņiem vai zirnekļiem, farmakoloģiska intervence nebūs nepieciešama, tomēr var būt noderīgas tādas psihoterapeitiskas metodes kā kognitīvi biheiviorālā psihoterapija (KBT).
Stacionēšana parasti nepieciešama tikai tad, ja pacientam ir pašnāvības domas, indivīds nereaģē uz standarta ārstēšanu, ir nopietnas blakusslimības, piemēram, smaga depresija, personības traucējumu dekompensācija. [27 ]
Psihoterapija
No psihoterapijas metodēm vislabākos rezultātus uzrāda KBT, turklāt tās efekts nesamazinās, ja pacientam ir komorbīda depresija. [29 ]
Specifisku fobiju gadījumā pārsvarā tiek izmantota ekspozīcijas terapija, kas paredz pacienta pakāpenisku pakļaušanu trauksmi izraisošiem stimuliem kontrolētos apstākļos, sākot ar vājāko un beidzot ar biedējošāko. Izmantojama arī “pārpludināšanas” metode, kad pacients uzreiz tiek pakļauts maksimālai biedējošā stimula intensitātei. [31 ]
Jaunākās un nākotnes metodes ekspozīcijas terapijā saistās ar virtuālās realitātes lietošanu, kuras efektivitāte pētīta, piemēram, “lampu drudža” gadījumā. [37 ; 38 ]
Ārstēšanas pamatprincipi ietver psiholoģisko un farmakoloģisko intervenci. Kad pacientam tiek dota vienlīdzīga izvēle starp abām metodēm, visbiežāk priekšroka tiek dota pirmajai. [28 ]
Medikamentoza ārstēšana
Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori un serotonīna—norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI/SNRI) rekomendēti kā pirmās rindas medikamenti (izņemot specifiskas fobijas). Pacienti jāinformē, ka anksiolītisks efekts tiek sasniegts 2—4 nedēļās pēc terapijas sākšanas. Devu nepieciešams pakāpeniski titrēt, lai mazinātu blakusparādību izpausmes, kas parasti novērojamas pirmajās divās nedēļās. [27 ; 34 ]
Tricikliskos antidepresantus (TCA) izmanto reti, lielākoties kā otrās izvēles medikamentus, saistībā ar izteiktajām blakusparādībām. Lietošana jāsāk ar mazākām devām, lēni titrējot uz augšu, līdz tiek sasniegts klīnisks efekts. [27 ]
Buspirons (5HT1A agonists) uzrāda labu efektivitāti (60—80 %) ģeneralizētas trauksmes ārstēšanā. [27 ] Tas efektīvāk samazina kognitīvos simptomus, salīdzinot ar somatiskajiem. Citu trauksmes traucējumu gadījumos tas neuzrāda lielāku efektivitāti, salīdzinot ar placebo grupu. [31 ]
Lai gan pagātnē benzodiazepīnus izmantoja visai plaši, mūsdienās tie netiek iekļauti pirmās rindas terapijā sakarā ar ilgstošas lietošanas riskiem. [35 ] Ilgtermiņā un lielās devās tie izraisa atkarību, kognitīvo funkciju un koordinācijas traucējumus, efekts kombinācijā ar alkoholu un opioīdiem var būt letāls.
Līdz ar to benzodiazepīni der īstermiņa lietošanai — līdz vienam mēnesim akūtas trauksmes gadījumos, piemēram, panikas lēkmes laikā vai kombinējot ar SSRI/SNRI pirmo nedēļu laikā, līdz panākts antidepresantu klīniskais efekts. [36 ]
Kalcija kanālu modulatori, tādi kā pregabalīns un gabapentīns, rekomendēti kā pirmās izvēles medikamenti ģeneralizētas trauksmes ārstēšanā pieaugušajiem, tiem ir specifisks darbības mehānisms (saistoties pie α2δ presinaptiskajiem, sprieguma atkarīgiem kalcija kanāliem, izraisa izejošās neirotransmisijas inhibīciju), kā arī ātra iedarbība (parasti līdz vienai nedēļai). Gan pregabalīnam, gan gabapentīnam ir plaša spektra iedarbība gan uz psihiskiem, gan somatiskiem ģeneralizētas trauksmes simptomiem. Ilgtermiņa pētījumos pregabalīnam pēc īslaicīga terapijas kursa uzrādīta labāka efektivitāte un stabilāka remisija nekā placebo grupai.
Ģeneralizētas trauksmes biežākie komorbīdie stāvokļi (bezmiegs, funkcionāli kuņģa—zarnu trakta traucējumi, subsindromāla depresija) neietekmē pregabalīna anksiolītisko iedarbību. Panesība, lietojot pregabalīnu, parasti ir laba; biežākās blakusparādības: reibonis, miegainība un svara pieaugums.
Pregabalīnu un gabapentīnu ļaunprātīgi lieto reti; pregabalīna atcelšanas sindroma attīstības risks parasti ir mazs, ja zāles pārtrauc pakāpeniski (ilgāk nekā vienā nedēļā). SSRI/SNRI augmentācija ar pregabalīnu klīniskajos pētījumos uzrādījusi pozitīvus rezultātus. Atsevišķos pētījumos par pāreju no ilgstošas terapijas ar benzodiazepīnu uz pregabalīnu netika pierādīts pārliecinošs efekts. [39 ; 41 ]
Empīriskā pieredze rāda, ka trauksmes spektra traucējumu ārstēšanai noderīgi arī tādi preparāti kā fenibuts un mebikārs.
Noslēgumā
Termins “trauksme” sākotnēji var šķist neviennozīmīgs, apskatot to klīnisko izpausmju, ne tikai psihiatrisko diagnožu kontekstā. Tomēr trauksmei ir liela fizioloģiska nozīme, un tā ir daļa no evolucionāra adaptācijas mehānisma, kas nodrošina adekvātu reakciju uz bīstamām situācijām un izvairīšanos no tām. Bailes no trauksmes atšķiras ar to, ka bailes ir atbilde uz zināmu, reālu kairinātāju, taču trauksmes gadījumā draudu signāls ir minimāls vai arī tā nav.
Primārajā veselības aprūpes etapā sākotnēji jāizvērtē organisks/somatogēns trauksmes pamats. Daudzas slimības — sākot ar mitrālā vārstuļa prolapsu un beidzot ar hroniskām infekcijām — var izraisīt trauksmes simptomus. Tāpēc vēlamo rezultātu nereti var sniegt pamatslimības ārstēšana un atvieglot pacienta ciešanas.
Ja ir aizdomas par trauksmes psihogēnu izcelsmi, svarīga ir klīnisko izpausmju un to ilguma, dinamikas precīza noteikšana, izvērtējot, cik lielā mērā trauksme apgrūtina pacienta ikdienu un funkcionēšanu.
Lai gan trauksme ir bieži sastopama un pacientam ārkārtīgi nepatīkama, stacionēšana nepieciešama ļoti reti.
Trauksmes terapijā daudzos gadījumos var palīdzēt psihoterapija, bet no farmakoloģiskām izvēlēm pirmās rindas medikamenti ir SSRI/SNRI. Specifisku fobiju gadījumā daudzsološi rezultāti gaidāmi tuvā nākotnē, lietojot virtuālo realitāti ekspozīcijas terapijā.
