Klīniskā gadījuma demonstrācijas mērķis ir pievērst uzmanību tam, ko gastroenterologi dēvē par melno zonu, proti, tievajām zarnām. Līdz ar kapsulas endoskopijas, enteroskopijas attīstību plašumā vēršas arī tievo zarnu izmeklējumi. Pamazām šī zona kļūst arvien gaišāka. Bet slimības gadījuma demonstrācija liecina, ka divertikuls tievajās zarnās ir gadījuma atrade. Ja skatāmies literatūras datus - reālu pētījumu nav, tāpat nav precīzu datu par izplatību - esot ap 0,2% uz 100 000 iedzīvotāju, bet tā ir tikai matemātiska spekulācija.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(dr. A. Stāka)
Sūdzības un slimības anamnēze
Paciente, 86 gadus veca, neatliekamai palīdzībai stacionēta 18. janvārī. Sūdzības par ļoti stiprām sāpēm kreisajā paribē un vēdera lejasdaļā. Sāpes pastāvīgas, pastiprinošu vai atvieglojošu faktoru nav. Urinācija, defekācija netraucēta. Apetīte vidēja. Melēnu anamnēzē paciente neatzīmē. Svars stabils.
No anamnēzes datiem zināms, ka pirms trim gadiem ārstējusies mūsu slimnīcā, toreiz, pēc pacientes vārdiem, bijis pankreatīts, bet izrakstu, kas to apstiprinātu, pacientei līdzi nav. No blakus slimībām paciente atzīmē ilgstošu arteriālo hipertoniju, ko viņa koriģē ar medikamentiem. Esot arī anēmijas diagnoze no 2012. gada aprīļa, ambulatori apmeklējusi nefrologu - esot nieru slimība. No medikamentiem paciente regulāri lieto kardiālus medikamentus, arī aspirīnu, zopiklonu. Kaitīgu ieradumu nav. Ģimenes anamnēze labvēlīga.
Objektīvā apskate
Vispārējais stāvoklis relatīvi apmierinošs, paciente orientēta laikā un telpā. Āda un redzamās gļotādas sārtas, ādas turgors samazināts. Palielinātus perifēros limfmezglus nepalpē. Elpošana 16 ×/min., virs plaušām vezikulāra elpošana. Sirdsdarbība ritmiska 66 ×/min., sirds toņi skaidri, trokšņus neizklausa. AT 135/90 mm/Hg. Perifēru tūsku nav. Palpatori vēders mīksts, jutīgs kreisajā paribē, hepatosplenomegālijas nav.
Laboratorie un instrumentālie izmeklējumi
Asinsaina 18. janvārī: Lei 10 700, Er 3,9 milj., Hb 111 g/l, MCV 87,9 fl, Tro 189 000.
Bioķīmija 18. janvārī: kopējais bilirubīns 40 mkmol/l, tiešais bil. 10 mkmol/l, netiešais bil. 30 mkmol/l, alfa-amilāze 74 V/l, CRO 182,5 mg/l, kreatinīns 93 mkmol/l, GFĀ 52,9 ml/min., pārējie rādītāji (arī AlAT, AsAT) normas robežās.
EKG 18. janvārī: sinusa tahikardija. Hisa kūlīša labā zara nepilna blokāde. Nespecifiskas T viļņa pārmaiņas.
Krūškurvja rtg. (AP, LL), vēdera pārskata rtg. 18. janvārī: plaušas simetriski pneimatizētas. Vēdera dobumā brīvu gaisu vai gaisa-šķidruma līmeņus neredz. M/k jostas daļas sinistroskolioze.
Vēdera dobuma US 18. janvārī: aknas, žultsceļi, nieres, aizkuņģa dziedzeris, liesa normas robežās. Akūtu patoloģiju neredz. Lai izslēgtu mezenteriālu trombozi, 18. janvārī tiek veikta vēdera dobuma DT angiogrāfija. Slēdziens: pēc DT ainas, jādomā, iekaisīga rakstura pārmaiņas tievajās zarnās, diferenciāldiagnoze - tumorozas pārmaiņas. Mezenteriāla neliela limfadenopātija. Arteria mesenterica superior stenoze 40-45%. Aizdomas par divpadsmitpirkstu zarnas divertikulu. Precīzākai diagnozei nepieciešams endoskopijas izmeklējums. Labās nieres cista (skat. 1. attēlu).
1. attēls
Vēdera dobuma DT angiogrāfija
EGDS 21. janvārī. Slēdziens: hiatāla trūce ar refluksa ezofagītu A. Mazaktīva gastrīta (gastropātijas) aina ar atrofijas pazīmēm, pāris erozijām. Duodena descendējošās daļas divertikuls ar stāzi, bet bez iekaisuma.
Tā kā vēdera dobuma DT pacientei aprakstītas tievo zarnu sieniņas izmaiņas, 22. janvārī veikta arī rtg. ar tievo zarnu pasāžu, kur redz izteiktu gastroezofageālu atvilni, duodena descendējošās daļas divertikulu līdz 4 cm diametrā, ar nelielu kontrastvielas stāzi tajā, tievajās zarnās redz daudzus divertikulus, apm. 2 cm diametrā. Slēdziens: hiatāla aksiāla hernija ar gastroezofageālu atvilni un distālu ezofagītu. Tievās zarnas divertikuloze. Kontrastvielas pasāžas traucējumus, iekaisuma rakstura pārmaiņas tievajās zarnās neatrod (skat. 2. attēlu).
2. attēls
RTG ar tievo zarnu pasāžu
Slimības dinamika
Pacientes stāvoklis dinamikā uzlabojas, sāpēs vēderā mazinās. Kontrolējot iekaisīgos rādītājus, CRP - 27,1 mg/l, bilirubīns - normas robežās. Apmierinošā stāvoklī paciente izrakstīta no stacionāra, rekomendējot uzraudzība pie ģimenes ārsta.
Ārstēšanas veidi
I/v: Sol. NaCl 0,9% - 500 ml/dn, Sol. Metronidazoli 1500 mg/dn, Sol. Analgini 50% sāpju gadījumā; p/o: Tab. - pantoprazols, metoprolols, nitrendipīns, izosorbīda mononitrāts.
Galīgā klīniskā diagnoze
- Tievās zarnas divertikuloze ar divertikulītu.
- Duodena descendējošās daļas divertikuls, ar stāzi, bez iekaisuma.
- Hiatāla hernija ar refluksa ezofagītuA.
- Atrofiska gastropātija.
- Arteriāla hipertensijaII.
- Hroniska sirds mazspējaII.
- Hroniska nieru slimībaIII.
Diskusija
Prof. V. Pīrāgs: Paciente ir gados vecāka kundze. Vai tas neliek secināt, ka divertikuloze saistīta ar novecošanos?
Prof. A. Puķītis: Divertikuloze nav slimība. Dati dažādās populācijās ļoti atšķiras. Ja, runājot par resno zarnu divertikulozi, analizējam Āzijas valstu datus, tad viņiem lielākā daļa divertikulu ir resnās zarnas labajā pusē, bet Eiropas iedzīvotājiem - resnās zarnas kreisajā pusē. Turklāt Āzijas iedzīvotāji ar divertikulozi ir apmēram 40 gadu veci.
Dr. G. Geldnere: Atceros, ka 1980. gadu sākumā mūsu konsultējamā nodaļa bija ķirurģijas nodaļa, 60 gadu veca paciente stacionārā bija iestājusies smagā stāvoklī, bija malabsorbcijas klīnika, neskaidras sāpes vēderā. Diagnozes precizēšanas nolūkā toreiz izšķīrās par diagnostisku laparotomiju, tievajās zarnās atklāja daudz divertikulu. Diemžēl toreiz smagā stāvokļa dēļ paciente nomira.
Prof. A. Puķītis: Ja ticam statistikai, tad ilgi praktizējošs ārsts praksē redz vienu šādu pacientu ar tievo zarnu divertikulozi. Otrreiz mums, iespējams, vairs nebūs pacienta ar šādu slimību.
Prof. V. Pīrāgs: Paradoksālais - tievās zarnas būtībā ir vislielākais no cilvēka orgāniem, tomēr par slimībām tievajās zarnās mēs daudz ko nezinām. Kā endokrinologs zinu, ka tur lokalizējas daudz neiroendokrīno audzēju, tā ir aktīva neiroendokrīnās regulācijas zona.
Pārskats par tievo zarnu divertikuliem
(Dr. G. Berģe)
Definīcija un klasifikācija
Iedzimtā jeb īstā divertikula gadījumā divertikula sienas sastāv no visiem trim zarnu sienas slāņiem, arī muskuļu slāņa.
Iegūtas jeb pseido divertikulozes gadījumā divertikuls ir zarnas gļotādas izspīlējums cauri zarnu slāņa nevienmērīgam slēgumam.
Stāvokli, kad ir daudzi divertikuli, sauc par divertikulozi.
Epidemioloģija
Viens no tievo zarnu zināmākajiem divertikuliem ir iedzimtais Mekeļa divertikuls (skat. 3. attēlu), kas pēc būtības ir embrionālajā attīstības periodā nepilnīgi slēdzies ductus omphaloentericus. Tas ir ap 2% cilvēku vispārējā populācijā, turklāt vīriešiem divas reizes biežāk. Parasti tas lokalizēts apmēram 60 cm no ileocekālās pārejas un ir aptuveni 5 cm garš. Ap 2% pacientu ar Mekeļa divertikulu (parasti maziem bērniem) var attīstīties komplikācijas, visbiežāk asiņošana, jo Mekeļa divertikulā var būt ektopiska kuņģa gļotāda, kas ražo sālsskābi un, eksulcerējoties gļotādai, radīt asiņošanu. Asiņošana parasti ir nesāpīga.
3. attēls
Mekeļa divertikuls
No tievās zarnas divertikuliem visbiežāk ir duodena divertikuli (6-22%), parasti asimptomātiski. Jejunoileāli divertikuli ir piecas reizes retāk nekā duodena divertikuli (vidēji 1-2% populācijas, Vladan, 2011).
Salīdzinājumam - divertikuli resnajā zarnā ir ap 40% cilvēku pēc 70 gadu vecuma (Wehrmann, 2000).
Klīniskā aina
Visbiežāk divertikuli tievajās zarnās ir asimptomātiski. Komplikācijas biežāk jejunum vai ileum divertikulu gadījumā, retāk - duodena divertikulu gadījumā.
Divertikulu esamība apsverama pacientiem ar neizskaidrotu asiņošanu gremošanas sistēmā un/vai anēmiju, intestinālu obstrukciju, akūtu vēderu, hroniskām abdominālām sāpēm, malabsorbciju, kas var būt saistīta ar baktēriju proliferācijas sindromu.
Diagnostika
- Zarnu rentgenkontrastizmeklējums ar bārija sulfātu.
- Vēdera DT izmeklējums ar kontrastvielu.
- Angiogrāfija pacientiem ar neprecizētu augšējo gastrointestinālo asiņošanu, pēc negatīvas EGDS izmeklēšanas.
- Enteroskopija, parasti pacientiem ar neprecizētu augšējo gastrointestinālo asiņošanu.
Lielākajā daļā gadījumu, kad pacientam ir asiņošanas vai akūta vēdera klīnika, diagnozi parasti nosaka laparotomijas laikā.
Ārstēšana
Antibakteriāla terapija, ja attīstījies divertikulīts vai pacientam ir malabsorbcija, kas veidojas izteiktas baktēriju proliferācijas dēļ. Laparotomiska vai laparoskopiska bojātā tievo zarnu segmenta rezekcija indicēta pacientiem ar perforāciju, ileusu, fistulu, divertikulītu vai atkārtotas asiņošanas epizodēm.
