PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Stresa lūzumi

S. Dūze
Par stresa (spriedzes, slodzes, noguruma, “marša”) lūzumiem runā gadījumos, kad izmaiņas kaulos rodas atkārtotas vai nepierastas ilgstošas slodzes iedarbības dēļ. Normāli kaulu atjaunošanās procesi pēc mikrotraumām notiek katru dienu atpūtas periodā, kad osteoklastiskie un osteoblastiskie procesi ir līdzsvarā. Ja atpūtas ilgums vai intensitāte ir nepietiekama, tad kaula atjaunošanās ir traucēta un, uzkrājoties mikrotraumu sekām, rodas stresa lūzums. Šādos gadījumos pārslodzi nepalīdz kompensēt arī apkārtējo muskuļu darbība, amortizējot tie nespēj palīdzēt kaulu atveseļošanai.

Klasiski stresa lūzumus biežāk novēro fiziski aktīviem cilvēkiem - sportistiem, karavīriem, profesionāliem dejotājiem, biežāk sievietēm nekā vīriešiem. Stresa lūzumu risks palielinās, pieaugot vecumam un pievienojoties saslimšanām, kas ietekmē kaulaudu vielmaiņu. Pakāpeniski palielinās novēroto stresa lūzumu skaits cilvēkiem, kuru nodarbošanās saistīta ar ilgstošu stāvēšanu vai staigāšanu, pat ja šie cilvēki nav nodarbojošies ar sportu.

Stresa lūzumu rašanās mehānisms

Ārējie un iekšējie riska faktori

Stresa lūzuma rašanās mehānismā ir ārējie un iekšējie riska faktori.

Ārējie riska faktori:

  • sportistiem- treniņa biežuma vai intensitātes pastiprināšanās ("jaunā trenera sindroms");
  • sporta nodarbību veids (piemēram, tenisa spēlētājiem os naviculare stresa lūzumi; skrējējiem- tibijas stresa lūzumi);
  • treniņa virsmas maiņa (no mīksta uz cietu segumu);
  • nepareizi sporta apavi;
  • nepietiekama barības vielu uzņemšana;
  • medikamenti (piemēram, glikokortikoīdi).

Iekšējie riska faktori:

  • kaulu-locītavu sistēmas iedzimtas īpatnības vai deformācijas (piemēram, pes cavus, pes plana);
  • kaulu struktūras izmaiņas (osteopēnija);
  • muskulatūras bojājumi, muskulatūras vājums;
  • sievietēm- hormonāls disbalanss;
  • ģenētiska predispozīcija.

Fiziski aktīviem cilvēkiem lūzumi biežāk notiek apakšējās ekstremitātēs - gan tibijā un fibulā (vairāk vidējā trešdaļā), gan arī metatarsālajos kaulos (attiecīgi pēc biežuma: III, I, IV un V). Šie lūzumi pārsvarā ir skrējējiem, baleta māksliniekiem un militārperso nām, kā arī personām, kuru ikdiena saistīta ar ilgstošu stāvēšanu kājās, staigāšanu, bet bez jebkādas sporta slodzes, toties kuriem ir novērojamas pēdu deformācijas. Tibiālie stresa lūzumi novērojami atlētiem (skriešana, lēkšana), var būt saistīta ar augstu pēdas velvi (pes cavus); stresa lūzumi augšstilba kaulā, iegurnī vairāk saistīti ar nepareizām kaulu pārslodzēm un struktūras izmaiņām - pēc operācijām, endoprotezēšanām.

Nedrīkst aizmirst arī par stresa lūzumu iespējamību augšējās ekstremitātēs. Tie iespējami ilgstošas slodzes gadījumos, piemēram, lietojot kruķus, pēc operācijas vai arī tad, ja imobilizācijas dēļ ikdienā pacients var lietot tikai vienu roku.

Stresa lūzumi parasti veidojas šķērsām kaula asij, ļoti reti longitudināli (paralēli kaula asij), to nosaka pārslodzes iedarbības spēks un virziens.

Raksturīgās sūdzības

Ievācot anamnēzi, pacientam parasti ir sūdzības par sāpēm bojātajā rajonā ilgākā laika periodā. Sākumposmā sāpes ir tikai slodzes laikā un, to pārtraucot, sāpes beidzas. Pakāpeniski palielinās sāpju intensitāte, tās ir ilgāk un lēnāk, pēc garāka atpūtas perioda norimst. Bieži ir sūdzības par nakts sāpēm pēc slodzes.

Stobra kaulu bojājumu gadījumā sāpes biežāk konkrētāk lokalizējas un atbilst bojājuma vietai, citur (piemēram, pēdās) sāpes ir difūzākas, mainīgas.

Traumu pacienti noliedz. Anamnēzes ievākšanas laikā vēlams noskaidrot informāciju par ārējo un iekšējo riska faktoru esamību.

Izmeklējot pacientu, redzams lokāls ādas pietūkums un apsārtums, sāpīga palpācija, perkusija, jānovērtē arī muskulatūras un ķermeņa daļas deformācijas (per plana u.c.).

Diagnostika

Galvenās diagnostikas metodes ir radioloģiskās:

  • rentgenoloģiskā izmeklēšana;
  • magnētiskā rezonanse (MR);
  • datortomogrāfija (DT);
  • scintigrāfija.

Dažkārt pacientu iespējams izmeklēt tikai rentgenoloģiski (materiālu vai citu iemeslu dēļ), šādos gadījumos rentgena uzņēmums jāatkārto ik pa 10 dienām un vismaz 4-6 nedēļas, lai novērtētu kaulu struktūras izmaiņas dinamikā. Stresa lūzumi var būt arī rentgenoloģiski "negatīvi", 3-4 nedēļas jāseko līdzi periosta reakcijai bojātajā rajonā. Gan DT, gan MR uzrāda agrīnas kaulu struktūras izmaiņas, turklāt DT ātrāk uzrāda longitudinālos stresa lūzumus. Ja pie ilgstošas klīnikas un sūdzībām (sūdzības ilgāk par 4 nedēļām) radioloģiskā atrade ir negatīva, izvēles metode ir scintigrāfija.

Zinātniskos pētījumos MR izmantota arī riska grupu pētījumos un stresa lūzumu rašanās kontrolē sportistiem un militārpersonām - dažkārt tā uzrāda kaulaudu bojājumus vēl pirms klīnisko izpausmju parādīšanās. Kā informatīvākā izmeklēšanas metode tiek ieteikta MR.

Svarīgi atcerēties, ka stresa lūzumi skar ne tikai jaunus, aktīvus un sportiskus cilvēkus. Aprakstīti daudzi stresa lūzumu gadījumi pēc kaulu-locītavu sistēmas operācijām. Kā vienu no retākajām komplikācijām stresa lūzumu var novērot pēc endoprotezēšanas. Piemēram, pēc ceļgala locītavas protezēšanas ar datornavigāciju aprakstīts stresa lūzums tibijas distālās stieples ievadīšanas vietā aptuveni 4-6 nedēļas pēc operācijas. Klīniski izpaužas ar pēkšņām sāpēm un pietūkumu, lokālā stāvokļa pasliktināšanos. Pēc gūžas locītavas endoprotezēšanas iespējami stresa lūzumi os pubis rajonā. Kā pēcoperācijas sarežģījumi pēc abpusējas gūžas locītavas endoprotezēšanas aprakstīti abpusēji os pubis stresa lūzumi. Vispirms vienā iegurņa pusē ceturtajā nedēļā, bet, atslogojot šo pusi, pēc trim nedēļām arī pretējā iegurņa pusē.

Augšējās ekstremitātēs stresa lūzumi visbiežāk novērojami apakšdelma kaulos, ļoti reti augšdelmā. Jāuzmana slimnieki, kas ilgstoši lieto elkoņa atbalsta kruķus, īpaši, ja kāda no rokām ir mazāk izmantojama, vājāka. Biežāki ir stresa lūzumi ulnus proksimālajā pirmajā trešdaļā ar pavadošu rādija periosta reakciju, reti rādija metafīzes lūzumi.

Augšdelmā humerus stresa lūzumi biežāk saistīti ar iepriekšējām kaulu struktūras izmaiņām (osteopēniju, osteoporozi) un vienmēr būs saistīti ar otras rokas lietošanas ierobežojumiem (operācija, imobilizācija), kā sekas veselās rokas pastiprinātai nodarbināšanai. Šeit iespējami arī longitudinālie lūzumi "vērpes" spēka iedarbības rezultātā.

Ārstēšana un profilakse

Ārstēšanai būtiski ir atslogot bojāto ekstremitāti, izslēdzot sporta nodarbības, kā arī ikdienas pārslodzes. Sākuma stadijās ārstēšanā lieto ortozes, fizikālo terapiju un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, diclofenacum natricum, etoricoxibum, nimesulidum u.c.

Svarīgi noskaidrot riska faktorus - osteopēniju, ēšanas paradumus, hormonālās izmaiņas sievietēm, medikamentu lietošanu u.tml., - lai papildus veiktu arī to ārstēšanu un ieteiktu pacientam konsultēties ar citiem speciālistiem. Iekaisuma reakcijas un sāpju mazināšanā liela nozīme ir fizikālajai terapijai. Ilgstoša rehabilitācijai no 4 nedēļām vieglākos gadījumos līdz pat 12 nedēļām smagākos gadījumos. Dislocētu lūzumu gadījumos nepieciešama ķirurģiska ārstēšana.

III metatarsālā kaula  periosta reakcija III metatarsālā kaula  periosta reakcija
1. attēls
III metatarsālā kaula periosta reakcija

Profilaksē laikus jānosaka riska faktori un pareizi jāinformē šie pacienti par iespējamiem stresa lūzumiem, to profilaksi, lūzuma pazīmēm.

Sportistiem nozīmīga ir treniņu režīmu ievērošana, kā arī zināšanas par to, kas nepieciešams, lai nepieļautu stresa lūzumu, - apaviem, ēšanas paradumiem, medikamentu un citu slimību ietekmi uz kaulaudiem.

Klīniskie gadījumi

III metatarsālā kaula periosta reakcija

Paciente, 34 gadi, ar sūdzībām par sāpēm un tūsku kreisajā pēdā. Pie ārsta devusies pēc aptuveni 1 mēneša ilgas nogaidīšanas. Traumu noliedz, sporta nodarbības ir neregulāras, apmeklē pilates. Lokāli novēro sāpīgu, pietūkušu pēdu metatarsālo kaulu rajonā.

Izmeklēšana un ārstēšana

2010. gada 13. septembrī tiek veikts rentgens 1a,kur redzama III metatarsālā kaula periosta reakcija (skat. 1. attēlu). Paciente piekrita imobilizācijai ar langeti, staigāja ar kruķu palīdzību un sāpju kupēšanai lietoja pretiekaisuma terapiju.

2010. gada 22. septembrī kontroles rentgens 1b, kur secināts, ka periosta reakcija ir bez progresa. Lokāli - samazinās pietūkums un sāpīgums. Paciente turpina nozīmēto ārstēšanu.

Rentgens, kur redzama jaunu kaulaudu veidošanās Rentgens, kur redzama jaunu kaulaudu veidošanās
2. attēls
Rentgens, kur redzama jaunu kaulaudu veidošanās

2010. gada 15. oktobrī pēdējais rentgens 1c, kur redzama jaunu kaulaudu veidošanās (t.s. "kaulu tulzna") (skat. 2. attēlu).

Pēc atveseļošanās paciente nosūtīta uz podometriju, abpusējas pes plana dēļ turpmāk jāvalkā ortopēdiskās zolītes.

Rekomendē pakāpenisku slodzes atsākšanu ceturtajā nedēļā pēc imobilizācijas noņemšanas.

Fibulas stresa lūzums

Pacients, 49 gadi, fiziski aktīvs: 2-3 reizes nedēļā skriešana un 2 reizes nedēļā basketbols. Pirmo reizi pēc palīdzības vērsās 2008. gadā. Sūdzības par sāpēm basketbola spēles laikā labajā apakšstilbā, pakāpeniski sāpes pastiprinājās arī bez sporta nodarbībām, novēro nakts sāpes. Slimnieks diskomfortu jūt aptuveni 1 mēnesi. Lokāli redzama labā apakšstilba distālās trešdaļas un laterālās potītes tūska ar hiperēmiju. Traumu pacients noliedz.

Rentgens, kur uz sabiezēta periosta fona redzama stresa lūzuma līnija Rentgens, kur uz sabiezēta periosta fona redzama stresa lūzuma līnija
3. attēls
Rentgens, kur uz sabiezēta periosta fona redzama stresa lūzuma līnija

Izmeklēšana un ārstēšana

2008. gada 27. decembrī tiek veikts rentgens 2a, kur redzama izmainīta fibulas kaulaudu struktūra distālajā trešdaļā, uz sabiezēta periosta fona redzama stresa lūzuma līnija (skat. 3. attēlu).

Pacientam nozīmē ārstēšanu: staigāt ar kruķiem un lietot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.

2009. gada 20. janvārī tiek veikts kontroles rentgens 2b, kur redzama laba kaulaudu veidošanās, saglabājas periosta reakcija fibulas distālajā trešdaļā (skat. 4. attēlu).

Sūdzības pacientam saglabājas ilgstoši, treniņus neatsāk visu 2009. gadu.

2009. gada 13. decembra rentgenā 2c redzams, ka konsolidācija ir pilnvērtīga. Pacients pakāpeniski atsāk sportiskās aktivitātes.

2010. gada 3. decembrī pacients ar līdzīgām sūdzībām atkārtoti apmeklē ārstu, šoreiz labajā apakšstilbā. Sāpes un pietūkumu saista ar sporta nodarbībām.

Rentgens, kur redzama laba kaulaudu veidošanās Rentgens, kur redzama laba kaulaudu veidošanās
4. attēls
Rentgens, kur redzama laba kaulaudu veidošanās

2010. gada 3. decembrī veikts rentgens 2d, novērota izteikta periosta reakcija fibulas distālajā trešdaļā (skat. 5. attēlu). Pacientam rekomendē MR. Sāk nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu terapiju, aizliedz sporta nodarbības.

2010. gada 18. decembra rentgenā 2e redzams, ka periosta iekaisuma reakcija pastiprinās. Rekomendē atslogot kāju, lietojot kruķus, kā arī apmeklēt fizioprocedūras un turpināt nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu terapiju. Tiek nozīmēta rentgena kontrole pēc apmēram 3-4 nedēļām.

Kopsavilkums

Tā kā stresa lūzumu skaits praksē pieaug, tad svarīgi ir pareizi novērtēt pacienta sūdzības un pirmās klīniskās izpausmes, precīzi ievākt anamnēzi un apzināt pacienta piederību riska grupām. Nepaļauties tikai uz vienu - negatīvu radioloģisku atradi un "nenorakstīt" visas sūdzības tikai uz sinovītiem, miozītiem vai tendovaginītiem. Ja saglabājas vai pastiprinās klīniskā simptomātika, nepieciešams papildu MR izmeklējums vai scintigrāfija. Ja materiālu vai kādu citu iemeslu dēļ pacients nevēlas to darīt, jāveic atkārtota rentgenoloģiska izmeklēšana līdz diagnozes pilnīgai precizēšanai.

Izteikta periosta reakcija fibulas distālajā trešdaļā Izteikta periosta reakcija fibulas distālajā trešdaļā
5. attēls
Izteikta periosta reakcija fibulas distālajā trešdaļā

Jāatceras, ka stresa lūzums nav tikai metatarsālā kaula patoloģija. Klīniskā atrade jāsamēro ar anamnēzi un jāpieļauj stresa lūzumu iespējamība arī iegurnī, mugurkaulā un augšējās ekstremitātēs.

Ja to ievērosim, stresa lūzumi nepadarīs stresainus nedz mūs, nedz mūsu pacientus.

Literatūra

  1. Niva MH, Mattila VM. Bone Stress Injuries Are Common in Female Military Trainess. Clin Orthop Relat Res, 2009.
  2. Smith D, Zuckerman JD. Bilateral Stress Fractures of the Pubic Rami. Bulletin of NYU Hospital for Joint Diseases, 2010; 68(1): 43-45.
  3. Massai F, Conteduca F, Vadala A. Tibial stress fracture after computer-navigated total knee arthroplasty. J Orthopaed Traumatol, 2010; 11: 123-127.
  4. Reeser JC. Stress Fracture. Office of  Research Integrity and Protections, Marshfield clinic Research Foudation, 2010.
  5. McMahon CJ, Shetty SK. Longitudinal Stress Fracture of the Humerus. Clin Orthop Relat Res, 2009.
  6. Venkatanarasimha N, Kamath S. Proximal ulna stress fracture and stress reaction of the proximal radius associated with the use of crutches: a case report and literature review. J Orthopaed Traumatol, 2009; 10: 155-157.
  7. Blackman P. Shin pain in athletes. Aust Fam Physician, 2010; Jan-Feb; 39(1-2): 24-29.