Slīpā galda tests ir viens no standarta diagnostiskajiem izmeklējumiem sinkopes pacientam un joprojām “zelta standarts” vazovagālas sinkopes diagnozes apstiprināšanai. To plaši lieto sinkopes un citu ar transitorisku samaņas zudumu saistītu stāvokļu diagnostikā visā pasaulē jau no 20. gadsimta beigām, tomēr Latvijā tas oficiāli reģistrēts tikai 2021. gadā.
Klīniskie gadījumi
1. gadījums. Sieviete, 41 gads
Uz slīpā galda testu nosūtīta kontroles ar Holtera monitoru laikā, jo fiksēta vienas pilnas AV blokādes epizode ar pauzi 3,3 sekundes negatīvu emociju fonā. Sūdzības: epizodiski galvas reiboņi, trauksme, panikas lēkmes, sajūta, ka “tūlīt zaudēs samaņu”. Pusaudžu gados trīs sinkopes, kas pēc rakstura atbilst vazovagālai. Anamnēzē somatoforma veģetatīva disfunkcija, GERS. Neregulāri lieto temgikolurilu. Ambulatori veikta arī ehokardiogrāfija, konsultējis neirologs un aritmologs.
Attēls
Atkārtotas asistolijas epizodes slīpā galda testa laikā
Testa 16. minūtē parādās sūdzības par galvas reiboni un trauksmi, objektīvi novērojot — motorisks nemiers, profūza svīšana, līdz 18. minūtē paciente zaudē samaņu, elektrokardiomonitorā fiksē atkārtotas asistolijas epizodes (garākā 6 sekundes) un līdz ar asistoliju asinsspiediena kritumu 64/30 mmHg (attēls). Nekavējoties nolaižot funkcionālo galdu horizontālā pozīcijā, spontāni atjaunojas sinusa ritms un paciente atgūst samaņu. Šis provocētas sinkopes tips atbilst kardioinhibitorai sinkopei ar asistoliju (VASIS II b). Paciente nosūtīta pie aritmologa kardioneiroablācijas veikšanai.
2. gadījums. Vīrietis, 27 gadi
Uz slīpā galda testu nosūtīts atkārtotu sinkopju epizožu dēļ pēdējos piecos gados. Nopietnu slimību anamnēzē nav. Stāvošs darbs. Ikdienā lieto fenibutu. Ambulatori veikta kontrole ar Holtera monitoru (fiksē īslaicīgu otrās pakāpes AV blokādi), ehokardiogrāfija un MR sirdij (abi izmeklējumi bez būtiskām izmaiņām), konsultējis aritmologs un neirologs.
Testa 20. minūtē saņem glicerīna trinitrātu 0,4 mg sublingvāli. Testa 23. minūtē parādās sūdzības par galvas reiboni, sliktu dūšu, vājumu, sajūta, ka “tūlīt nokritīs”, līdz 25. minūtē pacients zaudē samaņu, elektrokardiomonitorā fiksē asinsspiedienu 55/30 mmHg un sinusa bradikardiju 52 × minūtē. Šis provocētas sinkopes tips atbilst jaukta tipa sinkopei (VASIS I). Veikta izglītošana par vazovagālas sinkopes attīstības mehānismiem, iespējamiem preventīviem pasākumiem un pretspiediena manevriem, slīpā galda tests piedāvāts izglītošanas nolūkos.
Teorētiskais pārskats
Slīpā galda testa pirmsākumi
Pirmais pētījums, kurā tika izmantots slīpā galda tests, publicēts 1937. gadā. Tomēr turpmākajos 50 gados slīpā galda tests tika izmantots tikai aviācijas pētījumos un organisma fizioloģisko kompensējošo mehānismu pētīšanā, piemēram, modelējot organisma atbildreakciju uz asiņošanu vai to, kā mainās hemodinamikas un neiroendokrīnie parametri HSM gadījumā. Veicot virkni eksperimentu, tika novērots, ka daļai pētījuma dalībnieku attīstās vazovagāla reakcija, samaņas zudums, tāpēc saskaņā ar šo novērojumu slīpā galda testu sāka izmantot arī sinkopes diagnostikā.
Pirmais pētījums, kurā slīpā galda tests izmantots tieši neskaidras sinkopes diagnostikā, publicēts 1986. gadā [12], un kopš tā laika publicēts ap tūkstoš dažādu zinātnisku rakstu, kuros izmantots slīpā galda tests.
Slīpā galda testa fizioloģiskais pamatojums
Cilvēkam ilgstoši atrodoties slīpā (gandrīz vertikālā) pozīcijā, tiek radīta pagarināta ortostatiska slodze. Proti, cilvēkam ilgstoši atrodoties gandrīz vertikālā pozīcijā uz funkcionālā galda, tas darbojas kā palaidējfaktors vazovagālas reakcijas attīstībai. Kā papildu kritērijs darbojas virs ceļa locītavām apliktās drošības siksnas, kas ierobežo apakšējo ekstremitāšu kustības, tādējādi veicinot venozo asiņu stāzi apakšējo ekstremitāšu vēnās. Tāpēc slīpā galda testu izmanto ar mērķi kontrolētos apstākļos izprovocēt vazovagālu reakciju personai ar mainītu regulējošo mehānismu darbību.
Slīpā galda testa metodoloģija
Indikācijas
2021. gadā publicētajā Eiropas Autonomo biedrību federācijas zinātniskajā nolēmumā minētas šādas indikācijas slīpā galda testam:
- Reflektoras sinkopes diagnostika, ja:
- pēc anamnēzes datiem, 12 novadījumu EKG un asinsspiediena mērījumiem guļus un stāvus pozīcijā reflektoras sinkopes diagnoze ir iespējama, bet nav pilnībā skaidra,
- ir nepieciešams apstiprināt diagnozi citos nolūkos, piemēram, ar mērķi pārliecināt pacientu par diagnozi vai medicīniskas prasības dēļ.
- Klasiskas un novēlotas ortostatiskas hipotensijas novērtēšana, ja:
- asinsspiediena mērījumi guļus un stāvus pozīcijā neatbilst noteiktajiem kritērijiem, bet diagnozes varbūtība ir liela,
- ir tehniskas grūtības veikt stāvēšanas testu, piemēram, gados veciem un trausliem cilvēkiem vai personām ar ievērojamiem kustību ierobežojumiem.
- Posturāla ortostatiskas tahikardijas sindroma diagnostika.
- Ar mērķi diferencēt sinkopi ar mioklonusu no toniski kloniskiem krampjiem.
- Ar mērķi diferencēt vazovagālu sinkopi no psihogēnas sinkopes.
- Mācību nolūkos.
Savukārt 2018. gadā publicētajās Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās par sinkopes diagnostiku un ārstēšanu attiecībā uz slīpā galda testa izmantošanu minēts, ka:
- slīpā galda tests apsverams personām ar aizdomām par reflektoru sinkopi, ortostatisku hipotensiju, posturālu ortostatiskas tahikardijas sindromu un psihogēnu pseidosinkopi,
- slīpā galda testu var apsvērt personām ar mērķi ierādīt, kā praktiski atpazīt agrīnos sinkopes simptomus un izmantot fizikālos manevrus.
Slīpā galda testu var izmantot kā papildu diagnostikas metodi pacientam ar jau zināmu sinkopes iemeslu, piemēram, augstas pakāpes AV blokādi, bet kuram vazovagālas reakcijas varbūtība varētu ietekmēt turpmāko ārstēšanas stratēģiju.
Tātad slīpā galda testu var izmantot gan diagnostiskos, gan izglītojošos vai ārstnieciskos nolūkos — ar mērķi izglītot pacientus ar atkārtotām reflektoras sinkopes epizodēm anamnēzē, kā atpazīt hipotensijas, presinkopes pazīmes un kā izmantot fizikālos manevrus ar mērķi paaugstināt asinsspiedienu un tādējādi novērst samaņas zudumu.
Pētījums parādījis, ka atkārtotu sinkopju risku šāda izglītošana mazina pat par 39 %, salīdzinot ar tikai dzīvesveida padomu. [4] Būtiski uzsvērt, ka slīpā galda tests neaizstāj anamnēzes datus un to nedrīkst interpretēt izolēti no tiem, taču tas var būt svarīgs papildinājums diagnozes noteikšanā, kā arī negatīvs slīpā galda tests neizslēdz reflektoras sinkopes diagnozi. Slīpā galda tests netiek rekomendēts šādos gadījumos:
- kardiālas sinkopes izslēgšanai,
- ar mērķi novērtēt reflektoras sinkopes terapijas efektivitāti,
- iniciālas ortostatiskas hipotensijas diagnostikai,
- izolētas sinkopes gadījumā, kura nav saistīta ar nopietnu ķermeņa fizisku bojājumu vai kura nav notikusi augsta riska apstākļos un pēc klīniskā raksturojuma ticami atbilst reflektorai sinkopei.
Nesenos ziņojumos parādās arī norādes par slīpā galda testa lietderību dažu citu slimību diagnostikā, kurām raksturīga autonomās nervu sistēmas disfunkcija, piemēram, Parkinsona slimība un nemierīgo kāju sindroms. Paredzams, ka slīpā galda testa indikāciju saraksts nākotnē varētu papildināties.
Šobrīd jebkurš speciālists (kardiologs, neirologs, ģimenes ārsts, NMC ārsts) var nosūtīt uz šo izmeklējumu, pagaidām tas ir maksas pakalpojums.
Kontrindikācijas
Saskaņā ar LR ZVA apstiprināto medicīniskās tehnoloģijas metodes aprakstu relatīvas kontrindikācijas slīpā galda testa veikšanai ir:
- kritiska aortālā vārstuļa stenoze,
- kritiska mitrālā vārstuļa stenoze,
- hemodinamiski nozīmīgs vainagartēriju, īpaši to proksimālo daļu sašaurinājums,
- hemodinamiski nozīmīgs galvas un kakla artēriju sašaurinājums,
- kreisā kambara hipertrofija ar hemodinamiski nozīmīgu izplūdes trakta obstrukciju,
- nekontrolēta arteriāla hipertensija (ja tiek izmantots provokācijas aģents izoproterenols).
Lietošana īpašām grupām
Pētījumi par slīpā galda testu grūtniecēm nav veikti, tāpēc grūtniecēm tas nav rekomendēts, tomēr indikācijas var apsvērt individuāli pēc klīniskās situācijas.
Lai gan sinkope relatīvi bieži sastopama arī pediatriskajā praksē — līdz 15 % bērnu un pusaudžu novēro vismaz vienu sinkopes epizodi, [3] slīpā galda testa izmantošana bērniem un pusaudžiem nav pilnībā skaidra. Zinātniskajā literatūrā testa veikšana ir aprakstīta un atļauta no trīs gadu vecuma, tomēr izmeklējuma lietderība pediatriskajā praksē ir ierobežota un praksē to izmanto salīdzinoši reti. [13]
Riski un komplikācijas
Iespējamās slīpā galda testa komplikācijas ir galvas reibonis, slikta dūša, vemšana un galvassāpes, īpaši, ja izmeklējums tiek veikts ar provokācijas aģentu nitroglicerīnu. Izmantojot citu provokatoru — izoproterenolu, līdz 2 % gadījumu novēro sāpes krūtīs, savukārt dzīvībai bīstami kambaru ritma traucējumi novēroti ļoti reti, galvenokārt pacientiem ar hemodinamiski nozīmīgu koronāro artēriju stenozi vai sinusa mezgla vājuma sindromu. [14]
Rezumējot: komplikācijas, veicot slīpā galda testu, attīstās reti. Lai novērstu potenciālās komplikācijas, pietiek ar pacienta ātru atgriešanos horizontālā pozīcijā, parādoties sinkopes pazīmēm.
Protokols un norise
1. tabula
Rekomendācijas slīpā galda testa metodoloģijai pēc 2018. gadā publicētajām Eiropas Kardiologu biedrības praktiskajām instrukcijām vadlīniju par sinkopes diagnostiku
un ārstēšanu kontekstā
Slīpā galda testam izšķir pasīvo un aktīvo fāzi (1. tabula). Pasīvā fāze paredz funkcionālā galda pozicionēšanu 60—80 ° leņķī vismaz 20 minūtes (maks. 45 minūtes). Slīpā galda testu bez provokācijas aģenta mūsdienās izmanto galvenokārt trīs gadījumos: ja ir ierobežota nitroglicerīna izmantošana (piemēram, tā nepanesība, atsevišķos avotos rekomendē atturēties, ja ķermeņa masa < 50 kg), psihogēnas pseidosinkopes diagnostikā ar mērķi izvairīties no viltus pozitīva rezultāta, kā arī POTS diagnozes apstiprināšanai.
Ja pasīvā fāze ir negatīva, tad rekomendēts izmeklējumu turpināt ar aktīvo fāzi, kura ilgst 15—20 minūtes un kuras laikā tiek izmantots provokācijas aģents, kas pastiprina jutību pret hipotensiju un bradikardiju. Mūsdienās tiek lietoti galvenokārt divi provokatori — izoproterenols, ko salīdzinoši biežāk izmanto ASV un Kanādā, un nitroglicerīns, ko salīdzinoši biežāk izmanto Eiropas valstīs. Izoproterenols darbojas kā neselektīvs bēta receptoru agonists, radot pozitīvu hronotropu un inotropu efektu un vazodilatāciju. Nitroglicerīna izmantošanu pamato galvenokārt tā radītā asinsvadu gludās muskulatūras relaksācija un tālāk vazodilatācija.
Kā alternatīva farmakoloģiskai provokācijai aprakstīta negatīvā spiediena izmantošana uz ķermeņa apakšējo daļu. Lai gan šī metode plaši tika izmantota ortostatiska stresa pētījumos, par tās pamatotību tieši reflektoras sinkopes diagnostikā zināms maz. 2021. gadā publicētajā Eiropas Autonomo biedrību federācijas zinātniskajā nolēmumā minēts, ka negatīvo spiedienu var izmantot farmakoloģiskas provokācijas vietā, tomēr metodes klīniskā vērtība līdz šim nav pierādīta.
Pārskatot un salīdzinot slīpā galda testa protokolus, jāsecina, ka nav vienota standartizēta protokola izmeklējuma veikšanai, kā arī nav pārliecinošu datu, kurš — slīpā galda tests ar provokācijas aģentu vai bez provokācijas aģenta — ir efektīvāks. 2021. gadā publicētajā Eiropas Autonomo biedrību federācijas zinātniskajā nolēmumā rekomendēts par provokatoru izmantot nitroglicerīnu, jo tā ievade ir ātra, viegla un nav jāveic perifērās vēnas katetrizācija, turklāt jutība un specifiskums abiem provokācijas aģentiem ir līdzīgs.
Efektivitāte
Par būtiskāko faktoru, kas ietekmē metodes efektivitāti, tiek uzskatīts testa veids. 2013. gadā publicētajā meta–analīzē secināts, ka, veicot slīpā galda testu bez provokācijas aģenta, tā jutība ir vidēji 37 %, specifiskums 99 %. [11]
2. tabula
Atbildreakciju veidi un to diagnostiskie kritēriji, veicot slīpā galda testu
Veicot slīpā galda testu ar provokācijas aģentu, tā jutība ir 66 % (izmantojot nitroglicerīnu) un 61 % (izmantojot izoproterenolu), specifiskums vidēji 89 %. [11] Secināts, ka salīdzinoši augstāks specifiskums ir slīpā galda testam bez provokācijas aģenta, bet salīdzinoši augstāka jutība testam, ja tiek izmantota medikamentoza provokācija, tāpēc mūsdienās lielākās medicīnas asociācijas rekomendē sākt ar slīpā galda testa pasīvo fāzi un turpināt ar aktīvo, ja pirmā bijusi negatīva.
Paredzamie rezultāti
Pārskatu par atbildreakciju veidiem un to diagnostiskajiem kritērijiem, veicot slīpā galda testu, skatīt 2. tabulā.
