Sirds mazspējas pārvaldība multimorbīdam pacientam

Sirds mazspēja ir klīnisks sindroms, ko raksturo elpas trūkums, nogurums, potīšu tūska, kā arī kakla vēnu pastiprināts pildījums, trokšņi plaušās, hepatomegālija, ko izsauc strukturālas un funkcionālas sirds izmaiņas, kas izraisa paaugstinātu intrakardiālo spiedienu un samazinātu minūtes tilpumu.

Pēdējā laikā ģimenes ārsti, neatliekamās palīdzības ārsti, kardiologi, internisti ārstē vairāk un vairāk pacientu ar sirds mazspēju. Sirds mazspēja ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti un prognozi. Diagnostikā ir svarīga sirds mazspējas varbūtības izvērtēšana.

1. Rūpīga anamnēze: sūdzības, sirds slimību anamnēze, medikācija (vai kāds no medikamentiem ir potenciāli kardiotoksisks?), endokrinoloģiskas slimības, piemēram, cukura diabēts, vairogdziedzera disfunkcija, alkohola lietošana.
2. Fizikāla izmeklēšana — auskultācija, perifēras tūskas, pacienta apskate.
3. Elektrokardiogrāfiska izmeklēšana.

Ja ir kaut viena pozitīva atrade, jāveic ehokardiogrāfija un jānosaka nātrijurētisko peptīdu līmenis. Šo algoritmu nosaka 2016. gada Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas sirds mazspējas diagnostikā un ārstēšanā.

Nātrijurētiskos peptīdus izdala miocīti iestiepuma rezultātā, un to līmenis parasti ir proporcionāls sirds mazspējas pakāpei. Bet ir arī nekardiāli iemesli paaugstinātam nātrijurētisko peptīdu līmenim, piemēram, vecums, mirdzaritmija, nieru mazspēja, aknu mazspēja, smadzeņu infarkts un subarahnoidāls asinsizplūdums, paraneoplastisks sindroms, HOPS, apdegumi, anēmija. Šī situācija jāņem vērā sirds mazspējas diagnostikas procesā.

No laboratorijas izmeklējumiem būtu jāveic arī asins analīze ar hemoglobīna noteikšanu, jānosaka nieru un aknu rādītāji, vairogdziedzera hormoni, glikētais Hb, lipīdu profils. Obligāti jāveic krūškurvja rentgenogramma, attiecīgas klīnikas gadījumā jāapsver koronarogrāfija, sirds magnētiskā rezonanse.

Nevar aizmirst arī par miokardīta radītas sirds mazspējas iespējamību, sevišķi šobrīd, Covid–19 ērā.

Ārstēšanas principi

1. Pacienta izglītošana.
2. Izmaiņas dzīvesveidā.
3. Medikamentoza terapija.
4. Implantējamās ierīces.
5. Vārstuļu slimību ārstēšana.
6. Palīgierīces.
7. Sirds transplantācija.

Par izglītošanu un izmaiņām pacienta dzīvesveidā runāts daudz, bet joprojām šīs sarunas ir ļoti aktuālas un jo sevišķi pacientam ar sirds mazspēju. Ar pacientu jāapspriež medikamentoza terapija un jābrīdina, ka medikamenti būs jālieto arī tad, kad būs uzlabošanās, tāpat jāuzsver nepieciešamās aerobās fiziskās aktivitātes, lai uzlabotu slodzes panesību un mazinātu hospitalizācijas risku.

Simptomātiskas sirds mazspējas pacientam jāsamazina sāls pastiprinātā lietošana, diennakts šķidruma daudzumam jābūt ap 1,5—2 litriem dienā. Pacientam jāvakcinējas pret gripu, pneimokoku un pret Covid–19. Noteikti jāatmet smēķēšana. Ģimenes ārstam, konsultējot pacientu ar sirds mazspēju, jāatceras arī par implantējamām ierīcēm, palīgierīcēm un ķirurģisku ārstēšanu, pacients savlaicīgi jānosūta pie speciālista, bet pamatā paliek medikamentoza ārstēšana (1. tabula).

Medikamentozā terapija

AKE inhibitori un ARB

Šie medikamenti ievērojami mazina gan kardiālu, gan visu veidu mirstību pacientiem ar sirds mazspēju, tas statistiski pierādīts daudzos pētījumos. Tomēr, lietojot šos medikamentus, jāuzmanās pacientiem ar pazeminātu asinsspiedienu, piemēram:

• pacientiem ar sistolisko asinsspiedienu 80 mmHg,
• ja ir hroniska nieru slimība ar kreatinīnu > 300 µmol/l,
• ja ir hiperkaliēmija > 5,5 mmol/l.

Jāatceras, ka AKE inhibitori un sartāni ir absolūti kontrindicēti grūtniecēm, tāpēc rūpīgi jāizvērtē medikamentoza terapija arī sievietēm, kas plāno grūtniecību. Obligāti jākontrolē asinsspiediens, nieru funkcijas, kālija līmenis.

ARNI

Sakubitrils/valsartāns statistiski mazina hospitalizāciju skaitu sirds mazspējas dēļ un kardiovaskulāro mirstību. Jākontrolē pacienta asinsspiediens, nieru funkcijas, elektrolītu līmenis asinīs.

Bēta blokatori

Jānozīmē visiem pacientiem ar sirds mazspēju, ja vien nav kontrindikāciju vai ja pacients tos nemaz nepanes, piemēram, pacienti ar augstas pakāpes atrioventrikulārām blokādēm vai pacienti ar simptomātisku bradikardiju.

Bēta blokatori samazina mirstību visu iemeslu dēļ un kardiovaskulāro mirstību, pēkšņas kardiālas nāves risku un hospitalizācijas risku. Jākontrolē sirdsdarbības frekvence, asinsspiediens un sirds mazspējas progresēšanas pazīmes.

Aldosterona receptoru antagonisti

Spironolaktons un eplerenons mirstību samazina par 15—30 % un hospitalizācijas risku par 15—40 %. Šie medikamenti jānozīmē pacientiem ar izsviedes frakciju 35 % vai zemāk un NYHA klasi II—IV, izņemot pacientiem ar kreatinīnu virs 250 µmol/l un kālija līmeni virs 5,0 mmol/l. Kālija līmenis asinīs jākontrolē 2—3 dienas pēc terapijas sākuma, septiņas dienas pēc devas titrēšanas, reizi mēnesī pirmajos trīs mēnešos, pēc tam ik pēc trim mēnešiem.

Diurētiķi

Nozīmējami sirds mazspējas gadījumā, lai kontrolētu urīna aizturi un mazinātu simptomus. Ir svarīgi medikamentu lietot pietiekamās devās. Medikamenta devas sirds mazspējas pacientam obligāti jātitrē līdz maksimālajām vai maksimāli panesamajām.

Meldonijs

Pacientiem ar simptomātisku hronisku sirds mazspēju un hronisku koronāru sirds slimību vadlīnijas hroniskas koronāras sirds slimības ārstēšanā paredz iespēju terapijai kā 3. un 4. rindas preparātus pievienot kardioprotektīvus līdzekļus.

Tā kā pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, sevišķi ar samazinātu izsviedes frakciju, ir ievērojami pazeminātas darba spējas, kā arī traucēta smadzeņu asinsrite, atrastos vieta meldonijam. Meldonijs ir efektīvs samazinātas slodzes panesības, nespēka un ātras nogurdināmības, fiziskas un emocionālas pārslodzes gadījumā. Ordinējot meldoniju pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, esmu novērojusi slodzes panesības un kognitīvo funkciju uzlabošanos.

Blakusslimību pārvaldība

Blakusslimības ir ļoti svarīgs faktors sirds mazspējas pacientu kvalitatīvai aprūpei.

Blakusslimības ievērojami var ietekmēt diagnostikas procesu, piemēram, elpas trūkums HOPS pacientiem var aizkavēt sirds mazspējas diagnozi, jo tiks uzskatīts par pamatslimības pazīmi.

Kombinējoties sirds mazspējai un blakusslimībai, ievērojami pasliktinās dzīves kvalitāte. Nepieciešamas izmaiņas arī medikamentozajā terapija, piemēram, bēta blokatori ir relatīvi kontrindicēti bronhiālās astmas gadījumā.

Koronāra sirds slimība

Bēta blokatori un ivabradīns dažām pacientu grupām efektīvi darbojas stenokardijas kontrolei. Bēta blokatorus rekomendē kā pirmās rindas medikamentus pacientiem ar stenokardiju sakarā ar papildu ieguvumiem sirds mazspējas gadījumā, jo tie ievērojami samazina hospitalizācijas un priekšlaicīgas nāves risku (I A pierādījumu līmenis).

Ivabradīnu uzskata par alternatīvu bēta blokatoriem, ja pacients tos nepanes vai ja ir kontrindikācijas. Amlodipīnu vai trimetazidīnu terapijai pievieno tad, ja stenokardija saglabājas, lai gan KSS terapija ir adekvāta.

Revaskularizāciju (būtiski mazina kardiovaskulāro un visu veidu mirstību) rekomendē pacientiem, ja stenokardija tomēr saglabājas (I A pierādījumu līmenis).

Priekškambaru mirdzēšana

Ja pacientam ar sirds mazspēju parādās ātriju fibrilācija jeb priekškambaru mirdzēšana, tā ir sliktas prognozes pazīme. Šādam pacientam ir indicēti antikoagulanti, tos nozīmē ārsts, kas pirmais konstatē ātriju fibrilāciju konkrētajam pacientam. Ir indicēta sirdsdarbības frekvences kontrole, dislipidēmijas un arteriālās hipertensijas kontrole. Pacientam ar ātriju fibrilāciju ir būtiski apsvērt sinusa ritma atjaunošanu.

Hroniska nieru slimība

Kardiorenāls sindroms pacientam ar sirds mazspēju var veidoties vairāku faktoru dēļ, piemēram, renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas inhibitoru darbības rezultātā, izsaucot medikamentozu nieru bojājumu, bet biežāka ir situācija, kad, pasliktinoties sirds funkcijai, pasliktinās arī nieru funkcija hipoperfūzijas un RAAS progresējošas aktivācijas dēļ.

Sirds mazspējas ārstēšanā lieto cilpas diurētiķus. Jāņem vērā, ka furosemīda pusizvades periods pagarinās pacientiem ar hronisku nieru slimību un var izsaukt vājdzirdību un troksni ausīs, sevišķi, ja pacients lieto lielas medikamenta devas. Torasemīda pusizvades periods nemainās, jo atšķiras medikamenta metabolisms.

Cukura diabēts

Sevišķi jāizceļ hroniskas sirds mazspējas un 2. tipa cukura diabēta pacientu aprūpe. Pacientam ar 2. tipa cukura diabētu ir 2 × lielāks risks saslimt ar hronisku sirds mazspēju. Ievērojami sliktāki kardiovaskulārie iznākumi, hospitalizācijas un prognoze ir pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu — strukturālo un funkcionālo izmaiņu dēļ, kas raksturo diabētisku kardiomiopātiju.

Diabētiskai kardiomiopātijai raksturīgs oksidatīvs stress, iekaisums, endotēlija bojājums, izmaiņas miokarda metabolismā un mitohondriālā bioenerģētikā, lipotoksicitāte.

Pētījumos pierādīts, ka augstāks glikētā Hb līmenis asociējas ar lielāku risku sirds mazspējas progresēšanai.

Ārstējot pacientu ar sirds mazspēju un 2. tipa cukura diabētu, svarīgi zināt dažādu hipoglikemizējošo medikamentu ietekmi uz kardiovaskulāro sistēmu (2. tabula).

Pacientiem ar cukura diabētu un sirds mazspēju ir jāizvēlas vazodilatējoši bēta blokatori: nebivolols un karvedilols. Dislipidēmija ir galvenais KVS riska faktors 2. tipa cukura diabēta pacientam. Tāpēc statīni paliek pirmās rindas preparāti kardiālam pacientam ar cukura diabētu. Tie jāizraksta maksimālajā vai maksimāli panesamajā devā.

Arteriāla hipertensija

Jāatceras ka adekvāta antihipertensīva terapija samazina sirds mazspējas risku, izņemot alfa adrenoreceptoru blokatorus. AKE inhibitori vai sartāni, bēta blokatori un MRA vai to kombinācija ir pirmās rindas preparāti arteriālas hipertensijas ārstēšanā sakarā ar ieguvumiem sirds mazspējas gadījumā, nāves un hospitalizāciju mazināšanā (I A pierādījumu līmenis).

Tiazīdu diurētiķi rekomendēti asinsspiediena pazemināšanai, ja hipertensija saglabājas pacientam, kas lieto AKE inhibitoru vai sartānu kombinācijā ar bēta blokatoriem un minerālkortikoīdu receptoru antagonistiem (I C pierādījumu līmenis). Amlodipīns rekomendēts asinsspiediena pazemināšanai, ja hipertensija saglabājas, pacientam lietojot iepriekšējo kombināciju (I A pierādījumu līmenis).

Moksonidīns netiek rekomendēts asinsspiediena pazemināšanai drošuma apsvērumu dēļ pacientiem ar sirds mazspēju ar samazinātu izsviedes frakciju, jo ir palielināts mirstības risks (III B pierādījumu līmenis). Simptomātiskiem sirds mazspējas pacientiem neiesaka lietot alfa adrenoreceptoru antagonistus, diltiazemu un verapamilu.

Dzelzs deficīts un anēmija

Dzelzs deficīta anēmija asociējas ar sliktāku prognozi pacientiem ar sirds mazspēju. Intravenoza dzelzs ievade uzlabo pacienta dzīves kvalitāti, slodzes panesību, mazina sirds mazspējas simptomus.

Pacienti pēc 75 gadu vecuma

Šo pacientu ārstēšanas mērķi ir līdzīgi kā jaunākiem pacientiem, bet terapijas process paredz arī lielākus blakusparādību riskus. Medikamenti gados vecākiem pacientiem jātitrē lēnāk, tomēr vadlīnijas rekomendē sasniegt medikamentu mērķa devas, kas ir būtiski prognozei.

Izmeklējumi

Tā kā sirds mazspējas pacienti vienmēr ir sarežģīti un viņu ārstēšanā jāņem vērā daudzi faktori, regulāri jākontrolē laboratoriskie rādītāji un vispārējais stāvoklis. Pacientam nepieciešamie izmeklējumi: asinsaina ar Hb un dzelzs satura noteikšanu, nieru funkcijas rādītāju un kālija, nātrija regulāra kontrole, glikēmijas un holesterīna profila kontrole.

Laboratorijas rādītāji jānosaka 2 × gadā vai ik reizi, kad stāvoklis pasliktinās. Nātrij-
urētisko hormonu noteikšana svarīga diagnosticēšanas procesā un katra pasliktinājuma brīdī. No izmeklējumiem svarīga ir elektrokardiogramma, ehokardiogramma un krūškurvja rentgenogramma, ko es ieteiktu veikt 1 × gadā vai tad, ja stāvoklis pasliktinās.

Covid–19 vīrusa ietekme

Vēlos pievērst uzmanību pacientiem pēc pārciestas Covid–19 infekcijas. Lai gan šī tēma mums visiem ir jauna, mēs esam pirmie, kas ar to saskaras, un pieredze ir neliela, tomēr novērojumi liecina, ka hroniskas kardiovaskulāras komplikācijas Covid–19 infekcija bieži izsauc pat pēc tam, kad vīrusa slodze normalizējusies.

Vīruss izraisa ne tikai plaušu fibrozi, bet arī miokarda fibrozi, kas tālāk rada sirds mazspēju. Ir ziņots par fulminantu miokardītu vairākas nedēļas pēc pārciestas Covid–19 infekcijas. Tāpēc jāorganizē ilgstoša šo pacientu novērošana, lai nepieļautu kardiovaskulāras komplikācijas. Agrīnā pētījumā, kas veikts Uhaņā, konstatēts, ka sirds mazspēja ir viena no biežākajām kardiovaskulārajām komplikācijām: sastopamības rādītājs 24 % no pacientu kopskaita un 49 % pacientu, kas nomira.

Apmēram 25 % pacientu, ko stacionē ar Covid–19 infekciju, izveidojas sirds mazspēja. Protams, mirstības rādītājs pacientiem ar Covid–19 un līdztekus kardiovaskulārām slimībām ir augstāks nekā tiem, kam kardiovaskulāro slimību pirms inficēšanās nebija.

Noslēgumā

Sirds mazspēja joprojām ir galvenais mirstības iemesls visā pasaulē, tāpēc svarīga ir laikus noteikta diagnoze un adekvātas terapijas sākšana. Tomēr sasniegt mērķi nereti kavē pacientu nelīdzestība.

Pacienti ar elpas trūkumu ne vienmēr uzreiz nāk pie ārsta, jo mēģina mazināt ikdienas fizisko slodzi, piemēram, ar liftu brauc pat uz otro stāvu, ar mašīnu brauc uz veikalu pat tad, ja veikals atrodas ļoti tuvu. Pacients mēģina pielāgoties. Tāpēc, apskatot pacientu, mēģinām ieraudzīt, kā pacients ar mums runā. Varbūt runājot viņš piekūst? Uzdodam jautājumu: līdz kuram stāvam varat uzkāpt bez elpas trūkuma? Tā diezgan precīzi var noteikt slodzes panesību. Izmantojot sirds mazspējas klasifikāciju pēc NYHA klases, var agrīni aizdomāties līdz diagnozei (NYHA I: elpas trūkuma nav, NYHA II: elpas trūkums lielā fiziskā slodzē, NYHA III: elpas trūkums minimālā fiziskā slodzē, NYHA IV: elpas trūkums miera stāvoklī).

Pacienti ar sirds mazspēju praktiski vienmēr ir multimorbīdi: tas sarežģī ārstēšanas procesu, kas vienmēr ir gan izaicinājums, gan profesionalitātes un mākslas kombinācija. Un mūsu uzdevums ir nodrošināt mūsu pacientiem gan ilgāku, gan kvalitatīvāku dzīvi.