Sievietes nereti tiek dēvētas par vājāko un emocionālāko dzimumu, tāpēc tiek uzskatīts, ka viņas vairāk pakļautas psihisku traucējumu attīstībai. Kopumā psihiski traucējumi vienādi bieži skar gan sievietes, gan vīriešus, taču sievietes dzīvē ir vairāki periodi, kad risks dažu psihisku traucējumu attīstībai var būt paaugstināts dažādu, šiem periodiem raksturīgu provocējošu faktoru ietekmē. Šajā rakstā apskatīsim biežākos psihiskos traucējumus, to īpatnības un ārstēšanas taktiku sievietēm premenstruālajā periodā, grūtniecības un pēcdzemdību laikā, kā arī menopauzes laikā.
Premenstruālais sindroms (PMS) un premenstruāli disforiskais sindroms (PMDS)
PMS ir fizisku un psihoemocionālu simptomu kopums menstruālā cikla luteālās fāzes (apmēram 14 dienas pirms menstruācijām) laikā. Simptomi mazinās, pat pavisam izzūd līdz ar menstruāciju sākumu. Premenstruālais sindroms skar 30-80% sieviešu reproduktīvā vecumā. Fiziskie un psihoemocionālie simptomi apkopoti 1. tabulā.
1. tabula
Fiziskie un psihoemocionālie simptomi
Apmēram 3-8% sieviešu PMS norit smagā formā. To dēvē par premenstruālo disforisko sindromu, un tas tiek uzskatīts par psihiatrisku diagnozi. Šīm pacientēm ir augsta komorbiditāte ar citām psihiskām saslimšanām dzīves anamnēzē. Visbiežāk tie ir garastāvokļa traucējumi pašai vai ģimenes anamnēzē. 70% sieviešu ar bipolāriem afektīviem traucējumiem komorbīdi ir arī PMDS, bet 30-60% pacienšu ar PMDS ir endogēna depresija anamnēzē.
Etioloģija
PMS/PMDS etioloģija nav pilnībā skaidra. Pētījumos secināts, ka PMS/PMDS izpausmes nosaka nevis estrogēnu vai progesteronu līmenis, bet gan ģenētiski predisponēta paaugstināta jūtība pret šo hormonu ikmēneša svārstībām. Progesterons un estrogēns ietekmē serotonīna līmeni asinīs. Sievietēm ar PMS/PMDS luteālās fāzes laikā konstatēts zemāks serotonīna līmenis un pavājināta serotonīna atpakaļsaiste trombocītos. [4 ]
Dzimumhormoni ietekmē arī endogēno opioīdu, GABA un adrenerģisko sistēmu, izmainot šo sistēmu neirotransmiteru izdali, atpakaļsaisti, receptoru jutību, enzīmu aktivāciju. [3 ] Izmainīta endogēnā opioīdu receptoru sistēma var būt saistīta ar PMS/PMDS simptomiem - aizkaitināmību, miega traucējumiem, galvassāpēm. Prolaktīns saistīts ar krūšu dziedzeru jūtīgumu PMS/PMDS periodā. Galvassāpes, nespēks un tieksme pēc salda saistīti ar pazeminātu prostaglandīnu PGE-1 līmeni CNS. Savukārt prostaglandīna PGE 2a kumulācija dzemdes miometrijā saisīta ar dismenoreju. [1 ]
PMS/PMDS ir tendence mitēties grūtniecības un postmenopauzes laikā, savukārt hormonus aizvietojošā terapija menopauzes laikā var provocēt cikliskas disforiskas garastāvokļa svārstības pacientēm ar PMS/PMDS. [2 ]
Tiek izteikta hipotēze, ka PMS/PMDS attīstībā nozīme ir arī sociāli kulturāliem faktoriem. Rietumu medijos bieži aprakstīts, kādi simptomi gaidāmi pirms menstruācijām. Nereti sievietes socializēšanās nolūkā neitrālus, fizioloģiskus simptomus uzdod par premenstruālo sindromu. Domā, ka PMS/PMDS saistīts arī ar paaugstinātu stresu ikdienā. [4 ]
Diagnosticēšana
Sievietes, kam ir sūdzības par fiziskiem un psihiskiem simptomiem pirms menstruācijām, jāizmeklē, lai izslēgtu citas saslimšanas, kas šos simptomus varētu izsaukt (anēmija, iegurņa iekaisuma slimība, endometrioze, migrēna u.c.). PMS/PMDS diagnosticēšanai var palīdzēt ikdienas simptomu pierakstīšana, lai izvērtētu to cikliskumu.
Terapija
Tā kā nav skaidra PMS/PMDS etioloģija, terapija lielākoties ir simptomātiska, psihoterapeitiska un izglītojoša.
Tiek rekomendēta kognitīvi biheiviorāla terapija, relaksācijas terapija. Pacientei iemāca atpazīt dienas, kad viņa jūtas vissliktāk, un rekomendē mazināt stresu šajās dienās.
Iesaka palielināt fizisko slodzi luteālās fāzes laikā, īpaši sievietēm, kas sūdzas par apātiju, miegainību, saspringumu un depresiju. Intensīva fiziska slodze veicina endorfīnu atbrīvošanos, kam ir pozitīva ietekme uz garastāvokli.[1 ] 20-30minūšu ilga aeroba slodze 3-4reizes nedēļā tiek rekomendēta kā veselīga dzīvesveida sastāvdaļa.[4 ]
Rekomendē uzņemt veselīgu, daudzveidīgu pārtiku un samazināt alkohola patēriņu. Alkohols var saasināt miega traucējumus un pazemināt garastāvokli sievietēm ar PMS. Sievietēm, kas sūdzas par aizkaitināmību, trauksmi un krūšu dziedzeru jutīgumu, iesaka izslēgt no uztura kofeīnu saturošus dzērienus. Savukārt sāls ierobežošana uzturā luteālās fāzes laikā var mazināt tūskainības sajūtu.
Iespējams, hormoni, kas iesaistīti kalcija regulācijā, mijiedarbojas arī ar dzimumhormoniem. Tāpēc kalcijs (1200mg/dnn) var mazināt muskuļu sāpes, depresiju, pastiprināto tieksmi pēc ēdiena un šķidruma retenci ar tūskainības sajūtu. Dažām sievietēm PMS var maskēt kalcija deficītu organismā.
B6vitamīns (piridoksīns) iesaistīts dopamīna un serotonīna sintēzē. Pētījumos novērots, ka B6vitamīns (50-100mg/dnn) var mazināt depresiju, vieglu aizkaitināmību, tūsku un galvassāpes sievietēm ar PMS. Taču paciente jābrīdina, ka vitamīna rekomendēto devu pārsniegšanas gadījumā var attīstīties neatgriezeniska perifēra neiropātija.
Magnija deficīts saistīts ar dopamīna izsīkumu CNS un paaugstinātu perifēro aldosterona līmeni. Magnijs iesaistīts arī prostaglandīnu sintēzē un ietekmē glikozes inducētu insulīna sekrēciju. Magnijs (360-1080mg/dnn) luteālās fāzes laikā var mazināt šķidruma retenci, depresiju, nogurumu.
Pacientēm, kam konservatīva terapija izrādās neefektīva, pirmās izvēles terapija ir serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Pētījumos efektivitāti PMS/PMDS ārstēšanā pierādījuši visi Latvijā šobrīd pieejamie SSAI- fluoksetīns, sertralīns, paroksetīns, fluvoksamīns, citaloprams, escitaloprams. Antidepresantu efektivitāte parasti gaidāma pēc 2-4 nedēļu nepārtrauktas terapijas, taču PMS/PMDS ārstēšanā antidepresantu efekts vērojams arī tad, ja tos lieto tikai menstruālā cikla luteālās fāzes laikā. Šādā režīmā lietojot, pacientēm nenovēro arī antidepresantu atcelšanas sindromu.[4 ]
Smaga PMDS gadījumā tiek rekomendēta ovulācijas nomākšana ar hormonālu terapiju.[4 ]
Grūtniecība un zīdīšanas periods: psihiski traucējumi un medikamentu lietošana
Agrāk valdīja uzskats, ka grūtniecība pasargā no psihisku traucējumu attīstības. Taču pēdējā laikā parādās publikācijas par psihisku traucējumu pirmreizējiem gadījumiem grūtniecības laikā. Pacientēm, kam psihiski traucējumi bijuši jau anamnēzē, kā arī pacientēm, kas, iestājoties grūtniecībai, pārtraukušas psihofarmakoterapiju, ir augsts risks recidīva attīstībai grūtniecības laikā. [15 ]
Nozīmējot psihotropos medikamentus grūtniecības un laktācijas laikā, jāizvērtē slimības smagums, līdzšinējā gaita, slimības ietekme uz pacienti, augli vai jaundzimušo, citiem ģimenes locekļiem, salīdzinot ar medikamentu blakusparādību risku un ietekmi. Jāapsver, vai neārstēti psihiski traucējumi nenodarīs vairāk kaitējuma kā to ārstēšanai lietoto psihofarmakoloģisko līdzekļu blaknes. Taču jāatceras, ka nav neviena psihotropā līdzekļa, kas būtu A kategorijas medikaments, tie visi ir C vai D kategorijas farmakoloģiskie līdzekļi. Ja tomēr medikamenti grūtniecības un laktācijas laikā tiek nozīmēti, jāizvēlas vismazākā terapeitiskā deva, kuru vēlams sasniegt pakāpeniski. Grūtniecēm un pacientēm, kas baro bērnu ar krūti, vēlams izvēlēties monoterapiju. Jāņem vērā, ka psihotropo medikamentu lietošana pēdējā grūtniecības trimestrī var izsaukt atcelšanas simptomus jaundzimušajam. [17 ]
Biežāk lietoto psihotropo medikamentu devas un iespējamās blaknes auglim, ja māte tos lietojusi grūtniecības un laktācijas laikā, skat. 2. tabulā. Jāņem vērā, ka ir ļoti maz pētījumu par medikamentu lietošanu grūtniecības laikā. Tos apgrūtinoši veikt ētisku apsvērumu dēļ. Tā kā apmēram puse grūtniecību iestājas neplānoti, grūtniecības sākumposmā sievietes turpina lietot psihotropos medikamentus. Galvenie pierādījumos balstītie dati par psihotropo medikamentu lietošanu grūtniecības un laktācijas laikā iegūti, novērojot tieši šīs grupas sievietes.
2. attēls
Biežāk lietoto psihotropo medikamentu devas un iespējamie blakusefekti, lietojot tos grūtniecības laikā un zīdīšanas periodā [16-19]
Psihiski traucējumi pēcdzemdību periodā
Apmēram 85% sieviešu pēc dzemdībām novēro garastāvokļa vai citus psihiskos traucējumus. Biežākie psihiskie traucējumi pēc dzemdībām ir pēcdzemdību skumjas, pēcdzemdību depresija un pēcdzemdību psihoze.
Pēcdzemdību skumjas
Pēcdzemdību skumjas raksturo vieglas garastāvokļa svārstības, raudulība, trauksme vai aizkaitināmība. Šie simptomi visizteiktākie parasti ir ceturtajā vai piektajā pēcdzemdību dienā. Tie ilgst no dažām stundām līdz dažām dienām un divu nedēļu laikā parasti spontāni pāriet. Pēcdzemdību skumjas netiek uzskatītas par psihopatoloģisku stāvokli, tāpēc specifiska ārstēšana nav nepieciešama. Ja simptomi novērojami ilgāk par divām nedēļām, iespējams, ka pacientei attīstījusies pēcdzemdību depresija.
Pēcdzemdību depresija
Pēcdzemdību depresiju sastop 15-20% sieviešu. Tā var parādīties pat 2-3 mēnešus pēc dzemdībām. Pēcdzemdību depresijai raksturīga raudulība, skumjas, neizlēmība, grūtības koncentrēties, aizkaitināmība, izteikta trauksmainība par bērna veselību, pašnoniecinošas domas par sevi kā par sliktu māti, miega traucējumi, pat suicidālas domas un uzmācīgas domas par bērna savainošanu. [9 ]
Pēcdzemdību depresija biežāk attīstās gadījumos, ja:
sievietei jau grūtniecības laikā vai iepriekš dzīves anamnēzē bijuši garastāvokļa traucējumi;
bijuši satraucoši dzīves notikumi grūtniecības laikā vai agrīnajā postnatālajā periodā;
sievietei nav pietiekams sociālais un partnera atbalsts;
ir pasliktināts sociāli ekonomiskais stāvoklis;
bijušas dzemdību komplikācijas.[6 ]
Pirms pēcdzemdību depresijas terapijas sākšanas paciente rūpīgi jāizmeklē, lai izslēgtu kādu somatisku saslimšanu, kas var izpausties ar depresijai līdzīgiem simptomiem (piemēram, vairogdziedzera patoloģiju, anēmiju). Izvēloties pēcdzemdību depresijas terapiju, iesaka ņemt vērā ne tikai depresijas smagumu, bet arī pacientes metabolās izmaiņas pēc dzemdībām, pacientes vēlmi saglabāt krūts barošanu, mātes spēju rūpēties par bērnu. [6 ] Vieglas depresijas gadījumā un situācijās, kad paciente nevēlas saņemt psihofarmakoloģisko terapiju (piemēram, ja paciente baro bērnu ar krūti), jāapsver depresijas nefarmakoloģiska ārstēšana. Pētījumos pierādīta īstermiņa psihoterapijas efektivitāte vieglas līdz vidēji smagas pēcdzemdību depresijas ārstēšanā. [5 ]
Gadījumos, kad nepieciešama farmakoloģiska ārstēšana (smaga depresija ar/bez suicidālām domām, ir neefektīva vai nav pieejama nefarmakoloģiskā ārstēšana), jālemj par krūts barošanas pārtraukšanu. Jaundzimušie var būt ļoti jutīgi pret antidepresantiem, kas ar mātes pienu nonāk viņu organismā. Atsevišķu klīnisko gadījumu novērojumos secināts, ka vismazāk mātes pie nā nonāk sertralīns un paroksetīns, savukārt visvairāk izdalās fluoksetīns un citaloprams. Taču, izvēloties antidepresantu, katrs gadījums jāizvērtē individuāli. Pacientēm, kas jau lietojušas antidepresantus, pēcdzemdību depresijas ārstēšanā vēlams izvēlēties to medikamentu, kas bijis efektīvs iepriekšējo depresijas epizožu ārstēšanā. Ja paciente turpina krūts barošanu antidepresantu terapijas laikā, jāraugās, vai bērnam neparādās simptomi, kas varētu būt saistīti ar medikamentu iedarbību. [6 ]
Dzemdību laikā strauji krītas estrogēnu un progesterona līmenis, kas, iespējams, darbojas kā pēcdzemdību depresijas attīstības palaidējmehānisms. Estrogēns galvas smadzenēs ietekmē arī neitrotransmiteru aktivitāti. Eksperimentālos pētījumos novērota depresijas simptomātikas mazināšanās pacientēm, kas pēcdzemdību periodā saņēmušas estrogēnu. [7 ] Pētījumi šajā jomā turpinās. Savukārt sintētiskajiem progestagēniem novērota depresiju veicinoša iedarbība, tāpēc iesaka rūpīgi apsvērt progesteronus saturošos kontracepcijas līdzekļus sievietēm pēcdzemdību periodā, īpaši pacientēm ar depre si jas epi zodēm anamnēzē. [8 ]
Pēcdzemdību psihoze
Pēcdzemdību psihoze uzskatāma par neatliekamu stāvokli psihiatrijā un ir sastopama 0,2% dzīvi dzimušu mazuļu mātēm. [9 ] Klīniski tā parasti izpaužas ar māniju vai jauktu afektīvu stāvokli. Pacientēm novēro ažitāciju, apjukumu, dezorientāciju, murgainas idejas pret slimnīcas personālu vai ģimenes locekļiem, uztveres traucējumus, dezorganizētu domāšanu, impulsivitāti, bezmiegu, suicidālas domas. Var būt raksturīgas arī uzmācīgas domas par jaundzimušā nogalināšanu. [6 ; 9 ] Pēcdzemdību psihoze var parādīties pat 48-72 stundas pēc dzemdībām, taču tipiskākais manifestēšanās laiks ir pirmās divas nedēļas pēc dzemdībām. [6 ]
Pacientēm ar pēcdzemdību psihozi visbiežāk nepieciešama hospitalizācija un ārstēšanās speciālista uzraudzībā. Ja mātei nav uzmācīgu domu par bērna nogalināšanu, tiek rekomendēts atļaut mātei tikties, aprūpēt un kontaktēt ar mazuli vecmātes vai citas medicīniskās personas uzraudzībā.
Pēcdzemdību psihozes ārstēšanā jāizvēlas atbilstīgs antipsihotiskais līdzeklis. Jāņem vērā, ka visi psihotropie medikamenti lielākā vai mazākā devā nonāk mātes pienā. Ja krūts barošanu tomēr turpina, rekomendē minimālās iespējamās antipsihotisko līdzekļu devas, izmantojot īsas darbības medikamentus. Iesaka krūts barošanu ieplānot laikā, kad medikamentu līmenis plazmā varētu būt viszemākais. Papildus rekomendē pārraudzīt bērna veselību. [9 ]
Psihiski traucējumi menopauzes periodā
Menopauze ir olnīcu funkciju izsīkums: ovulācijas izbeigšanās, kam seko amenoreja. Pieaug FSH un LH hormonu sekrēcija, savukārt olnīcās būtiski samazinās saražotā estrogēna un progesteronu daudzums. Estrogēni ietekmē daudzu orgānu darbību, veicina serotonīna un norepinefrīna sintēzi, ietekmē galvas smadzeņu neironu jutību pret serotonīnu, kā arī maina serotonīna un norepinefrīna receptoru darbību kodējošo gēnu ekspresiju. [10 ]
Menopauze ir arī laiks sievietes dzīvē, kad notiek daudzas pārmaiņas un tiek pārskatīta sociālā loma - bērni sāk patstāvīgu dzīvi, vecāku zaudējums vai vecāku aprūpe, reproduktīvās funkcijas izbeigšanās. Menopauzei raksturīgie simptomi ir ne tikai menstruāciju izbeigšanās. Lielai daļai sieviešu novēro vazomotorus simptomus (karstuma viļņus, nakts svīšanu), kas var radīt būtisku diskomfortu ikdienā un miega traucējumus. Uroģenitālajā sistēmā var būt izmaiņas, kas var radīt seksuālu disfunkciju. Sievietēm menopauzes vecumā pieaug osteoporozes un kardiovaskulāru saslimšanu risks, nereti vērojams svara pieaugums.
Pirms vairāk nekā gadsimta depresīvas garastāvokļa pārmaiņas menopauzes periodā tika dēvētas par "klimaktērisko melanholiju". Daudzas desmitgades vēlāk tika veikti vairāki pētījumi, lai noskaidrotu menopauzes un depresijas saistību. Ne visām sievietēm menopauzes periodā attīstās depresija. Pirmreizēja depresijas epizode sievietēm perimenopauzē novērojama divreiz biežāk nekā reproduktīvajā vecumā. [14 ] Taču biežāk depresija menopauzes periodā sievietēm attīstās tad, ja iepriekš anamnēzē bijuši garastāvokļa traucējumi vai PMS/PMDS. Ir teorija, ka depresija menopauzes laikā attīstās, ja sieviete ir jutīga pret izteiktām hormonālajām svārstībām. Pēc menopauzes estrogēnu līmenis, lai gan zems, tomēr saglabājas stabils. Depresija šajā dzīves posmā sastopama tikpat bieži, cik vispārējā sieviešu populācijā. Iespējams, depresija menopauzes periodā attīstās pēc "domino kauliņu efekta" - perimenopauzes simptomi izraisa fizisku diskomfortu, miega traucējumus, savukārt tas ietekmē garastāvokļa stabilitāti. Bieži garastāvokļa traucējumus pavada arī trauksme.
Serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI) un serotonīna-norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI) ne tikai mazina depresijas simptomus perimenopauzālajā periodā, bet tos plaši lieto arī vazomotro un somatisko simptomu korekcijai. [11 ] Pētījumos depresijas ārstēšanā sievietēm perimenopauzes periodā izmantots arī estradiols transdermālā plākstera veidā. Remisija panākta 68-80% gadījumu salīdzinājumā ar placebo (20-22%). Taču šī pati terapijas metode nav bijusi efektīva pacientēm menopauzes periodā. [12 ] Viens pētījums veikts, lai noskaidrotu augu valsts līdzekļu efektivitāti depresijas ārstēšanā un vazomotoro simptomu mazināšanā sievietēm klimaktēriskajā periodā. Pētījumā tika izmantota asinszāles un ASV vidienē sastopama auga Actaea racemosa kombinācija. Uzlabošanās tika novērota 42% pacienšu. [13 ]
Hormonaizvietojošā terapija sievietēm menopauzes laikā mazina menopauzes simptomus, pazemina osteoporozes, kardiovaskulāru slimību un kolorektāla vēža risku. Depresijas terapijā menopauzes periodā pirmā izvēle ir antidepresanti, taču īslaicīga hormonaizvietojošās terapijas vai estrogēnu terapijas lietošana var potencēt antidepresantu darbību sievietēm menopauzes periodā. [20 ]
Aprūpējot sievietes reproduktīvajā un menopauzes periodā, vēlams pievērst uzmanību ne tikai bioloģiskajām sūdzībām, bet arī sievietes psihiskajam stāvoklim, lai nepieciešamības gadījumā laikus un atbilstīgi ārstētu garīgās veselības traucējumus.
