Sieviešu dzimumorgānu noslīdējums. Vakardienas un šodienas skatījumā

Dzimumorgānu noslīdējuma prevalence dažādos literatūras avotos atšķiras, piemēram, ASV tikai 2-3%, Tuvajos Austrumos 12-13%, bet Indijā pat līdz 85% sieviešu pēc 55 gadu vecuma. Aprēķināts, ka sievietei līdz 79 gadu vecumam ir 11-11,8% risks tik operētai prolapsa vai urīna inkontinences dēļ, turklāt 30% no viņām būs nepieciešama atkārtota operācija.

Sievietēm pēc histerektomijas ir 4,7 reizes augstāks prolapsa risks un astoņas reizes augstāks risks, ja pirms histerektomijas bijis vismaz II pakāpes noslīdējums.

Kā zināms, iegurņa pamatni veido inervētu muskuļu un saistaudu elementi, kas veic atbalsta un stabilizējošu funkciju iegurņa orgāniem. Būtībā dzimumorgānu prolapsu var uzskatīt par trūci, kas veidojas tad, ja šī funkcija dažādu iemeslu dēļ tiek zaudēta.

Riska faktori

Ir zināmi vairāki riska faktori, kas caur dažādiem mehānismiem vājina iegurņa pamatni.

• Intraabdominālo spiedienu paaugstinoši faktori:
  • smags fizisks darbs,
  • hroniskas plaušu saslimšanas (klepus),
  • aizcietējumi;

• starpenes bojājumi anamnēzē:
  • dzemdību traumatisms,
  •  citas starpenes operācijas;

• adipozitāte;
• estrogēnu nepietiekamība;
• iedzimta saistaudu nepietiekamība jeb displāzija (pētījumi sākti 1999.gadā).

Tiek uzskatīts: ja jaunai sievietei pēc nekomplicētām vienīgajām dzemdībām un bez citiem riska faktoriem attīstās prolapss, tad jādomā par ģeneralizētas saistaudu displāzijas saslimšanu, kas izpaužas reproduktīvās sistēmas līmenī.

Mazizteiktās saistaudu displāzijas forma sastopama pat 26-80% sieviešu ar dzimumorgānu noslīdējumu. Visas saistaudu displāzijas var iedalīt divās lielās grupās: diferencētās un nediferencētās saistaudu displāzijās.

Diferencētās saistaudu displāzijas - skaidri zināms gēnu vai bioķīmiskais defekts, pārmantojamības mehānisms, raksturīga skaidra klīnika; piemēram, Marfāna sindroms, Elersa-Danlosa sindroms, osteogenesis imperfecta, jēlās ādas sindroms (cutis laxa) - visi pieder iedzimtām kolagenopātijām.

Nediferencētās saistaudu displāzijas - pacienta klīniskos simptomus un fenotipis kās pazīmes nav iespējams apkopot zem viena no sindromiem. Būtībā tā ir fibrillīna un kolagēna pataloģija, kas izpaužas kā asinsvadu aneirismas, mikrocirkulācijas traucējumi, iekšējo orgānu divertikuli, spontāns pneimotorakss, nervu un endokrīnās sistēmas traucējumi, kas savukārt rada sekundārus traucējumus, piemēram, vieglākas infekcijas pievienošanos, noslieci uz onkoloģiskām saslimšanām, veģetatīvās nervu sistēmas traucējumus, sirds ritma traucējumus un dažādu orgānu peristaltikas traucējumus.

Par saistaudu displāziju jādomā, ja sievietei var atrast trīs vai vairāk no šīm pazīmēm:

• striju neveidošanās jeb ādas hiperelastoze,
• priekšlaicīgu dzemdību draudi,
• aizcietējumi (gremošanas trakta motorikas traucējumi),
• vēnu varikoze, hemoroīdi,
• žultsceļu diskinēze,
• prolapss vai jebkāda cita trūce ģimenes anamnēzē,
• ieraduma mežģījumi divās vai vairākās locītavās,
• alerģija,
• splanhnoptoze,
• tonsillektomija anamnēzē,
• miopija,
• pastiprināta hematomu veidošanās.

Dzimumorgānu noslīdējuma klīnika

Ne vienmēr klīniskās izpausmes raksturo prolapsa smaguma pakāpi. Reizēm sievietes par to nesūdzas vispār un prolapsa esamību var konstatēt tikai objektīvā izmeklēšanā. Tāpēc ir svarīgi jautāt, mērķtiecīgi nosakot simptomus četros galvenajos virzienos: apakšējais urīntrakts, zarnu trakts, seksuālās dzīves kvalitāte, citi lokālie sim­ptomi.

Apakšējā urīnceļu trakta simptomātika

• Stresa inkontinence.
• Neatliekamā inkontinence (pāraktīvs urīnpūslis, niktūrija, bieža mikcija, neatliekama vajadzība).
• Mikcijas traucējumi (grūtības sākt mikciju, nepilnīga urīnpūšļa iztukšošanās), parasti pie smagas pakāpes prolapsa.
• Jaukta inkontinence (svarīgi noskaidrot dominējošo simptomu, lai izvēlētos piemērotāko terapiju).
• Obstrukcija ar sekojošu hidronefrozi sastopama reti- parasti pie pilnīgas dzimumorgānu izkrišanas (6,8% gadījumu vieglas/vidējas pakāpes hidronefroze un 0,9% gadījumu- smagas pakāpes hidronefroze).

Zarnu trakta simptomātika

Anālā inkontinence ir gāzu vai fēču nesaturēšana, un ar dzimumorgānu prolapsu tā asociējas 29% gadījumu. Visbiežāk anālā inkontinence saistīta ar dzemdību traumatismu. Vaginālas dzemdības var bojāt anālos muskuļus gan tiešā veidā, gan arī netieši, bojājot iegurņa pamatnes motoro inervāciju.

Vēl no simptomiem var būt apgrūtināta defekācija, tenezmi, nepilnīga zarnas iztukšošanās. Aizcietējumi var asociēties kopā ar rektocēli, bet tikpat labi tie var būt kā predisponējošs faktors prolapsam.

Seksuālās dzīves simptomātika

Sieviešu seksuālā disfunkcija ir ļoti daudzšķautņaina, kur kombinējas gan psiholoģiskas, gan fizioloģiskas, gan starppersonālas problēmas. Parasti tā progresē līdz ar sievietes vecumu un skar 20-50% sieviešu. Dispareūnija ir biežākais iemesls, kura dēļ sievietes dzīvo retāku dzimumdzīvi vai atturas no tās vispār. Svarīgi šos seksuālos traucējumus un seksuālās dzīves perspektīvas pārrunāt pirms operācijas.

Citi lokālie simptomi

• Spiediena, smaguma vai svešķermeņa sajūta makstī.
• Sāpes makstī vai starpenē.
• Sajūta, ka "krīt kaut kas ārā".
• Sāpes krustu rajonā.
• Spiediena sajūta vai pat sāpes vēdera lejasdaļā.
• Pacientei nepatiku sāk izraisīt tamponu lietošana.

Pacientes izmeklēšana

Paciente jāizmeklē ar pilnu urīnpūsli, lai novērtētu urīna nesaturēšanu, un ar tukšu pūsli, lai izvērtētu ginekoloģisko statusu.

Apskates laikā jāizvērtē:

• gļotādas estrogenizācija,
• uretras mobilitāte,
• priekšējais, apikālais, mugurējais prolapss,
• rektovaginālā septa,
• perineālais ķermenis,
• anālais sfinkters,
• m.laevator ani,
• urogenitālā (levatora) atvere (ko norobežo simfīzes kauli priekšpusē, m.laevator ani medialās malas gar sāniem un perineālais ķermenis no mugurpuses).

Urīna nesaturēšanu var pārbaudīt ar Marshall vai Bonney testu. Tests pozitīvs, ja, ar pirkstu piepaceļot uretru, pie klepošanas vai spiešanās nesaturēšanu vairs nenovēro. Daudzi apstrīd šā testa jēgu, jo uzskata, ka urīns vairs netek tāpēc, ka uretra ir mehāniski nospiesta, un iesaka šā testa modifikāciju, proti, ar vates kociņiem uretra tiek piepacelta laterāli, nevis centrāli.

Maksts apikālā daļa tiek izvērtēta, nosakot dzemdes kakla lokalizāciju (atrodas virs vai zem spina ischiadica vai jau ārā no maks ts). Jāņem vērā, ka pie dzemdes kakla elongācijas dzemdes kakls arī var atrasties pie maksts ieejas vai tuvu tai, kaut arī pati dzemde atrodas savā vietā.

Rektovaginālo septu vislabāk palpēt, ievietojot rādītājpirkstu taisnajā zarnā un īkšķi makstī, novērtējot izspīlējumu starp maksti un rectum.

Perineālais ķermenis tiek pārbaudīts kopā ar rektovaginālo septu. Sievietēm ar izteiktu prolapsu perineālais ķermenis ir plāns vai vispār pārrauts. Starpene izspīlējas, spiešanās laikā paplašinās vai pat noslīd zemāk par kaulainā iegurņa plakni.

Anālā sfinktera tonusu un bojājumus var novērtēt, izmeklējot digitāli.

Levatormuskuļus var novērtēt, ievadot divus pirkstus makstī 2-4 cm virs hymen, levatormuskuļus var palpēt maksts mugurējā sienā un no mugurpuses uz augšu gar laterālajām maksts sienām. Izmeklēšanas laikā, novērtējot muskuļu stingrību, jālūdz, lai paciente muskuļus sasprindzina kā pie urīna un gāzu saturēšanas.

Urodinamiskie izmeklējumi: lai izvērtētu urīna inkontinences veidu un pakāpi.

Sfinkteromanometrija: anālās inkontinences izvērtēšanai.

Transperinealā ultrasonogrāfija: starpenes muskuļu defektu vizualizācijai.

MRI: pirmo reizi pie dzimumorgānu prolapsa izmantota 1991. gadā. Tā ir noderīga diagnostikas metode sarežģītākos klīniskajos gadījumos, kad fizikālā izmeklēšana nesniedz pietiekamu priekšstatu par prolobējušiem orgāniem un to savstarpējām attiecībām.

Klasifikācija

Ir vairākas klīniskās klasifikācijas sistēmas, bet joprojām neviena no tām nav pilnīga. Pamatā visas šīs sistēmas balstītas aspektā, ka diagnozes pamatā tiek izvirzīts prolobējošais orgāns, piemēram, cistocēle, rektocēle.

1996. gadā tika izveidota tā saucamā POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) klasifikacija. POP-Q sistēmas pamatā skaidri definēti seši punkti makstī (divi priekšējie, divi mugurējie un divi apikālie), ņemot vērā šo punktu attiecības pret hymen.

Hymen tiek pieņemts kā 0. plakne, negatīvie cipari norāda, ka struktūras atrodas virs hymen, bet skaitļi ar "+" zīmi norāda par struktūru atrašanos pirms hymen jeb par prolabējušām struktūrām (skat. 1. attēlu).

Priekšējie punkti:

• Aa- 3cm virs vai zem hymen pa maksts priekšējo sienu,
• Ba- distālais jeb zemākais prolapsa punkts priekšpusē jeb punkts starp Aa un C (pie pilnīga prolapsa tas var sakrist ar punktu C).

Mugurējie punkti:

• Ap- 3cm virs vai zem hymen pa maksts mugurējo sienu,
• Bp- distālais jeb zemākais prolapsa punkts mugurpusē, jeb punkts starp Ap un C (pie pilnīga prolapsa tas var sakrist ar punktu C).

Apikālie punkti:

• C- cervix,
• D- mugurējā velve (Duglasa telpa).

Pēc histerektomijas punktu C un D kopā veido maksts rēta.

Visi mērījumi veicami, pacientei guļot mugurējā litotomijas pozīcijā un spiežoties. Mērīšanas nolūkā izmanto lineālu vai instrumentu, uz kura atzīmētas iedaļas. Visus iegūtos mērījumus ieraksta tabulā (skat. tabulu).

POP-Q klasifikācijas stadijas

0 stadija - prolapsa nav.

I stadija - distālais prolapsa punkts atrodas vairāk nekā 1 cm virs hymen.

II stadija - distālais prolapsa punkts (Ba vai Bp) atrodas līdz 1 cm virs vai zem hymen.

III stadija - distālais prolapsa punkts atrodas vairāk nekā 1 cm zem hymen, bet maksts nav prolabējusi visā garumā.

IV stadija - pilnīga maksts inversija.

POP-Q sistēmai ir arī savas nepilnības - tā ir samērā sarežģīta un kopumā pasaulē to izmanto tikai 40% speciālistu. Šī sistēma neļauj identificēt arī vienpusējus (asimetriskus) defektus.

Ārstēšanas metodes

• Riska faktoru novēršana.
• Vingrojumi iegurņa pamatnei.
• Lokālie estrogēni.
• Medikamentozā terapija- antiholīnerģiskie preperāti (pie urgentas/jauktas inkontinences).
• Ķirurģiskā ārstēšana.
• Pesāriji.

Visas šīs ārstēšanas metodes, izņemot ķirurģisko, vērstas uz klīnisko simptomu mazināšanu, kā arī noslīdējuma neprogresēšanu. Vienīgi ķirurģiskā ceļā var panākt gan klīnisko, gan anatomisko izveseļošanos. Būtiskākais - šīs metodes savstarpēji jākombinē. Tas nozīmē, ka pirms ķirurģiskas operācijas jānovērš riska faktori, jālieto lokālie estrogēni gan pirms, gan pēc operācijas, īpaši, ja iegurņa rekonstrukcijai plānots izmantot sintētisko (mesh) implantu. Tāpat iespējams, ka pacientei kādu laiku pēc operācijas būs jānozīmē kāds antiholīnerģisks preparāts.

Pasaulē zināmas vairāk nekā 200 dažādas operācijas metodes dzimumorgānu noslīdējuma gadījumā, bet tās visas varētu sadalīt trīs galvenajos virzienos (skat. 2. attēlu).

 Ieskats prolapsa ķirurģijas vēsturē

Colporrhaphia anterior

Lieto pie cistocēles un urīna nesaturēšanas kopš 1914. gada (Dumm&Kelly). Maks ts priekšējo plastiku var veikt arī ar sietiņa iešūšanu. Nicita 1998. gadā aprakstījis polipropilēna sietiņa piešūšanu abpusēji pie arcus tendineus fascia pelvis. Jebkurā gadījumā recidīvu iespējamība ir augsta (10-63%).

Colpoperineorrhaphia

Mugurējā maksts plastika saistās ar diezgan bieži sastopamu pēcoperācijas zarnu simptomātiku (aizcietējumi, nepilnīga taisnās zarnas iztukšošanās, gāzu nesaturēšana, dispareūnija) līdz pat 21-50%. Tāpēc uzskata, ka neliela vai vidēja bezsimptomu rektocēle nebūtu jāoperē līdz brīdim, kamēr parādās traucējoši simptomi. Recidīvu skaits pēc operācijas arī diezgan augsts - līdz 25-35%.

Hysterectomia vaginalis

Lieto pie dzemdes izkrišanas kopā ar citām ķirurģiskām operācijam, kas nostiprina iegurņa pamatni. Taču jāņem vērā, ka dzemdes izkrišana ir prolapsa sekas, nevis cēlonis. Tā kā ar vaginālu dzemdes histerektomiju panākam kosmētisko efektu un likvidējam sekas, bet prolapsa cēloni nenovēršam, pēc šīm operācijām ir augsts recidīvu skaits (līdz pat 43%). Uzskata, ka vagināla histerektomija kopā vai atsevišķi ar parastu maksts plastiku prolapsa gadījumā ir mazefektīva un tā noteikti jāpapildina ar maksts kupola nostiprinošu (suspensējošu) operāciju: ar laparaskopisku, abdominālu vai vaginālu pieeju.

Operācijas  pie maksts kupola (pēc histerektomijas) izkrišanas

Ir aprakstītas vairāk nekā 40 dažādas metodes. Pirmo reizi šāda tipa operāciju aprakstījis Zweifel Vācijā 1892. gadā. Viņš maksts kupolu fiksēja pie lig. sacrotuberosus. Šobrīd joprojām turpinās pētījumi, kur tiek salīdzinātas un izvērtētas dažādas fiksējošo operāciju metodes un dažādas pie­ejas (abdominālās un vaginālās).

Fiksācija pie lig. sacrospinosus - pie saites, kas iet no spina ischiadica uz os sacrum un os coccygeus sānu malām. Pirmo reizi procedūru aprakstījis Sederl 1958. gadā. Recidīvus novēroja 18% sieviešu. Pēc operācijas iespējama maksts sašaurināšanās un saīsināšanās, tāpēc arī seksuāla disfunkcija novērojama vairāk nekā 13% gadījumu.

Fiksācija pie lig. sacrouterinum - pēc McCall apraksta 1957. gadā. To var izmantot gan kā profilaktisku manipulāciju tūlīt pēc histerektomijas, gan kā koriģējošu operāciju pie maksts izkrišanas. Saites var viegli palpēt vēdera dobumā uz plkst. 4:00 un 8:00, tās saķer ar Allis klemmi un ar neuzsūcošos materiālu uzliek 2-3 šuves katrā pusē, tad fiksē maksts gļotādu. Recidīvu novēro 11% gadījumu, pastāv ļoti augsts (11%) ureteru bojājuma risks, tāpēc iesaka intraoperatīvu cistoskopiju pēc intravenozas indigo sarkanā ievades.

Fiksācija pie fascia ileococcygeus - pirmo reizi aprakstīja Inmon 1963. gadā. Abās pusēs ekstraperitoneāli tiek uzliktas 1-2 fiksējošas šuves pie m. ileococcygeus fascijas nedaudz uz priekšu no spina ischiadica un fiksētas pie maksts.

Visas šīs fiksējošās operācijas nav salīdzinātas prospektīvā randomizētā pētījumā, tāpēc metodes izvēli vairāk nosaka konkrētā ķirurga iemaņas un pieredze.

Sacrocolpopexia abdominalis - šī operācija būtu indicēta pie neveiksmīgas fiksācijas caur vaginālo pieeju vai tad, ja vēdera dobumā nepieciešama vēl kāda cita operācija, vai arī tad, ja ķirurgs labi nepārzina iegurņa pamatnes anatomiju. Operācijas pamatā ir maksts fiksācija pie oss sacrum ar autologiem, allogrāfiem vai sintētiskiem materiāliem. Pirmo reizi šādu metodi aprakstījis Lane 1962. gadā. Vienīgi sākumā fiksācija tika veikta S3-S4 līmenī, bet, tā kā operācijas bieži komplicējās ar masīvām asiņošanām, tad šodien fiksāciju veic promantorium vai S1-S2 līmenī, kur asinsvadi labāk vizualizējami. Nepieciešamības gadījumā pirms tam var veikt maksts priekšējo un mugurējo plastiku. Pieeja var būt laparotomiska vai laparoskopiska.

Laparoskopiski šāda veida operācija pirmo reizi tika veikta 1992. gadā (Ostrzenski). Fiksācijai tiek izmantots apmēram 3 cm plats Y formas sietiņš, ko fiksē pie maksts priekšējās un mugurējās sienas un pie promantorium.

Ir četri nejaušināti, kontrolēti pētījumi, kur salīdzināta abdomināla sakrokolpopeksija ar vaginālajām operācijām. Šajos pētījumos pārliecinoši pierādīts sakrokolpopeksijas pārākums pār vaginālu histerektomiju un tai sekojošu maksts plastiku.

Sakrokolpopeksijai var izmantot kā bioloģiskos, tā arī sintētiskos materiālus. Poli­propilēna sietiņš ir ar ievērojami labākiem rezultātiem nekā, piemēram, fascia lata lēveris (efektivitāte 91% pret 68%).

Recidīvu risks šā veida operācijām ir 4%, tikai 1,2% gadījumu nepieciešama atkārtota operācija prolapsa dēļ. Pie komplikācijām būtu jāmin urīnpūšļa bojājumi (1,2%), maksts sieniņas erozijas (1,2%) un tievo zarnu obstrukcijas (1,1%).

Ja savstarpēji salīdzina vaginālās maks ti fiksējošās operācijas un abdominālās, tad sakrokolpopeksijai ir ievērojami mazāks (līdz pat 3-4 reizēm) recidīvu skaits un dispareūnijas risks, taču operācija ir dārgāka.

Colpocleisis

Maksts daļēja vai pilnīga slēgšana pacientēm, kam vispārējā stāvokļa vai blakusslimību dēļ kontrindicētas lielāka apjoma operācijas. Maksts priekšējā un mugurējā sienā izgriež gļotādu un abas sienas sašuj kopā, atstājot brīvus laterālos kanālus, kur drenēties cervikālajam sekrētam.

XXI gadsimta rekonstruktīvās operācijas: TVM tipa operācijas

TVM (trans-vaginal-mesh) tipa operācijas, izmantojot sintētiska materiāla protēzi jeb implantu, ir dažādas tehnikas, tiek izmantoti dažādu materiālu sietiņi. Izrādās, ka dažādu "sietiņu" lietošana, aizstājot dabīgos audus pie trūcēm, izmantota jau senajā Ēģiptē.

Vēsturiski ideja par protēzes (brīvas no iestiepuma) izmantošanu pieder P. Pertosam un U. Ulmstenam (1994. gads). Tāda veidā radās vairākas cilpveida jeb sling operācijas prolapsa un stresa inkontinences ārstēšanai (TVT un TVT-O, mugurējais vaginālais slings - IVS posterior). Šīs idejas un metodiku tālāk attīstīja B. Jacquetin un M. Cosson, izmantojot kā transobturatoro, tā išiorektālo pieeju sietiņa (mesh) fiksācijai pie pilnīgas maksts kupola izkrišanas. Tāds protēzes fiksācijas veids palīdz saglabāt maksts elasticitāti un fizioloģiskās ass pareizu virzienu, kā arī nostiprināt bojāto fascia endopelvica.

Bioloģisko implantu (autologu, allogrāfu un ksenogrāfu) izmantošana apkopota tikai retrospektīvos, nekontrolētos pētījumos.

Meklējot dažādus materiālus un dažādas metodes, Rodriguez 2005. gadā aprakstījis metodi, kur lietots mīksta polipropilēna sietiņš, kura "kājiņas" tiek izvadītas caur foramen obturatorium. Šajā gadījuma recidīvu iespejamība ir zema (3-13%).

Implantu ir ļoti daudz, tie ir dažādi gan pēc sastāva, gan uzbūves, gan fizikālajām īpašībām (skat. 3. attēlu).

Neuzsūcošos implantus atbilstīgi poru izmēram un šķiedru daudzumam iedala četros tipos:

• I tips- makroporozs (>75µm) un monofilaments (piemēram, GynemeshPS, Prolene, Marlex, Atrium, Trelex);
• II tips- mikroporozs (Surgical Membrane, Gore-Tex- multifilaments);
• III tips- makroporozs ar multifilamentiem vai mikroporoziem komponentiem (piemēram, Surgipro, Mersilene, Teflon);
• IV tips- submikroporozs (

TVM sistēmas sastāv no vadītājiem ar stileti galā, kurus caur starpenes incīzijām izvada caur foramen obturatorium un fossa ischiorectalis. Caur vadītājiem tiek ievadīts tension free sietiņš (mesh).

Ir vairākas TVM sistēmas:

• Prolift- anterior, posterior, total (polipropilēns, Itips, priekšējam, mugurējam un totālam prolapsam);
• Apogee un Perigee (polipropilēns, Itips, priekšējam un mugurējam prolapsam);
• Avaulta (monofilaments polipropilēns, pārklāts ar hidrofilu cūkas kolagēnu, paredzēts tikai priekšējam prolapsam);
• IVS Tunneller (infrakokcigeāla sakropeksija) sastāv no priekšējā komponenta, kas paredzēts inkontinences koriģēšanai, un/vai no mugurējā komponenta, kas paredzēts apikālā prolapsa koriģēšanai (poli­propilēns, IIItips).

Literatūrā minētās iespējamās intraoperatīvās komplikācijas pie TVM tipa operācijām:

• urīnpūšļa bojājums,
• taisnās zarnas bojājums,
• asiņošana >500ml.

Vēlīni pēcoperācijas sarežģījumi:

• starpenes un/vai maksts hematoma (2-6%),
• nepilnīga maksts sienas sadzīšana (7-8%),
• maksts sienas erozija (1,7-4-6%),
• recidivējošs prolapss (0,8-5%),
• dispareūnija (1,9-4%).

Visas šīs modernās operācijas vērstas ne tikai uz anatomiski pareizu iegurņa pamatnes rekonstrukciju, bet arī uz simptomu mazināšanu un dzīves kvalitātes būtisku uzlabošanu.

Latvijā no TVM tipa operācijām tiek veikta preperitoneāla vagināla kolpopeksija ar Prolift sistēmu. Pirmās operācijas 2008. gada novembrī veiktas RAKUS "Biķernieki" (dr. N. Lietuviete). Pašlaik veikts jau vairāk nekā 30 šāda veida iegurņa pamatnes rekonstrukciju. Šo operāciju rezultāti tiek apkopoti, tāpēc publikācija par iegūtajiem datiem sekos.

Literatūra

1. Campbell-Walsh. Urology, 9th edition, Volume3: 2198-2233.
2. Alfredo L. Milani. Int Urogynecol J 2009; 20: 1203-1211.
3. Kirsten B. Kluivers. Int Urogynecol J 2008; 19: 1299-1302.
4. Poccuйckuй вecmнuk akyшepa-гuнekoлoгa, cneцвыпусk, 2008: 8-11.
5. Beri Ridgeway. Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 51, No 1 (March 2008): 136-152.
6. Akyшepcmвo u гuнekoлoгuя, 2008 No 1: 60-64.
7. Taiwan Obstet Gynecol, Vol 47, No 4, Dec 2008: 466-470.
8. Уpoлогuя 2008; No 5: 18-19.