Sausās acs sindroms. Diagnostika, ārstēšana, profilakse

Asaru plēvītes uzbūve

Kad mirkšķinām, pār aci pārklājas asaru plēvīte, tādējādi acs virsma ir gluda un dzidra. Asaru plēvīte sastāv no trim slāņiem (1. attēls):

• lipīdu slāņa,
• ūdeņainā slāņa,
• mucīna slāņa. 

  

Lipīdu slānis ir asaru plēvītes ārējā daļa. Tas asaru virsmu padara gludu un pasargā asaras no pārāk ātras izžūšanas. Šis slānis tiek veidots Meiboma dziedzeros, kas atrodas plakstu skrimšļa plātnītē (2. attēls).

Ūdeņainais slānis ir asaru plēvītes vidējais un lielākais slānis. Tas veidojas asaru dziedzerī, kas atrodas daļēji slēptā stāvoklī aiz orbītas malas augšējā ārējā kvadrantā.

Mucīna slānis ir asaru plēvītes iekšējais slānis. Tas palīdz ūdeņainajam slānim uzklāties un noturēties uz radzenes. Šis slānis veidojas konjunktīvā.

Asaru dziedzera sekrēta sastāvā ir sāļi, glikoze, vitamīni, albumīni, imūnglobulīni, lizozīms, laktoferīns, transferīns, ceruloplazmīns, citokīni, augšanas faktori un neiropeptīdi, kas nepieciešami konjunktīvas un radzenes epitēlija normālai funkcionēšanai.

Pie radzenes malas tās virsējās kārtas pāriet konjunktīvā jeb acs gļotādā. Tā ir jutīga un smalka struktūra, kas nepārtraukti pakļauta mirkšķināšanas bīdes spēkam, dažādiem mikrobiem un ārējās vides faktoriem (putekļiem, vējam un sausam gaisam). To iespaidā var attīstīties iekaisuma reakcija radzenē un konjunktīvā (3. attēls). Radzenē nav asinsvadu, tāpēc tā barojas difūzijas veidā — no perilimbālā asinsvadu pinuma, asarām un priekšējās kameras šķidruma.

Kas jāzina par sausās acs sindromu?

Cilvēkiem pēc 40 gadu vecuma sāk mazināties asaru daudzums, mainās to sastāvs. Sešdesmit gadu vecumā ar “sauso aci” slimo 75 % cilvēku. Lielāka sastopamība ir sievietēm dažādu hormonālo izmaiņu dēļ — bērna zīdīšanas, menstruāciju un pēcmenopauzes periodā.

Jebkurš darbs ar palielinātu redzes piepūli un koncentrēšanos izraisa retāku mirkšķināšanu, tāpēc acu mitrināšana ir nepietiekama. Normāli cilvēks mirkšķina līdz 22 reizēm minūtē, bet, piemēram, strādājot pie datora, apmēram trīsreiz retāk. Rezultātā acs virskārta kļūst sausa, saplaisā, tas rada kairinājumu. Nereti sausās acs sindroms saistīts ar citām slimībām, piemēram, locītavu iekaisumiem, pacienti sūdzas arī par sausuma sajūtu mutē (Šēgrena sindroms), attīstās endokrīnas slimības (tireotoksikoze) u.c. Sausās acs sindroma etioloģija apkopota 1. tabulā.

Klīniskie simptomi

Pie ārsta pacienti visbiežāk dodas ar sūdzībām par graušanas sajūtu, ap-sārtumu, mainīgu redzi un acu nogurumu. Paradoksāli, ka biežākais sausās acs simptoms ir asaru pastiprināta izdalīšanās. Tas skaidrojams kā neirogēna atbildreakcija uz kairinājumu — tā stimulē asaru dziedzeri pastiprināti sekretēt asaru šķidro daļu, bet izdalītās asaras nav ķīmiski pilnvērtīgas.

Simptomi (2. tabula) izteiktāki kļūst apstākļos, kas pastiprina asaru iztvaikošanu, retāku mirkšķināšanu vai acu kairinājumu, piemēram, ziemas periodā, kad iekštelpās nereti ir sauss gaiss, stiprā vējā, ilgu laiku pavadot pie monitora vai veicot smalkus darbus, kur nepieciešama koncentrēšanās, arī izteikta ultravioletā starojuma ietekmē. Simptomi izteiktāki ir vakaros vai uzreiz pēc pamošanās, kad iespējamas sūdzības arī par pārejošām redzes asuma izmaiņām.

Diagnostika

Diagnostisko izmeklējumu skaits sausās acs sindroma vispārīgai izmeklēšanai ir minimāls:

• identificēt pacienta sūdzību raksturu, biežumu un smaguma pakāpi,
• apstiprināt nestabilu asaru plēvīti,
• identificēt asaru šķidruma samazināšanos,
• noteikt Meiboma dziedzera patoloģiju,
• saprast apstākļus, kas maina asaru klīrensu,
• izmeklēt radzenes epitēlija iespējamo bojājuma vietu (3. tabula).

  

Vienmēr vispirms jāievāc pilnvērtīga anamnēze. Jānoskaidro:

• simptomi un pazīmes (graušana, asarošana, dedzināšana, fotofobija, neskaidra redze, apsārtums, pastiprināta mirkšķināšana),
• pastiprinoši apstākļi (vējš, ceļošana, pastiprināts telpu sausums),
• simptomu ilgums,
• oftalmoloģisko medikamentu lietošana (mākslīgās asaras, antihistamīni, glaukomas medikamenti, vazokonstriktori, kortikosteroīdi, homeopātija),
• kontaktlēcu lietošana,
• blakusslimības (alerģisks konjunktivīts, Bella parēze, autoimūnas slimības, hroniskas vīrusinfekcijas — HIV, C hepatīts),
• acu operācijas anamnēzē, plakstiņu ķirurģija,
• acs virsmas slimības (HSV, Varicella zoster, Stīvensa—Džonsona sindroms),
• smēķēšana,
• sausums citās gļotādās (sausa mute, čūlas mutē).

Precīzākais diagnostikas tests ir asaru kvalitātes izvērtēšana. Nosaka asaru osmolaritāti — osmotiski aktīvo daļiņu koncentrāciju šķīdumā, respektīvi, cik daudz asarās esošo vielu daļiņas izšķīdušas vienā litrā šķīduma. Normāla osmolaritāte ir 283—304 mOsm/l. Par palielinātu uzskata, ja tās vērtība ir virs 305 mOsm/l. Kalcija, nātrija, hlora un magnija joni atbild par asaru osmolaritātes līmeni. Galvenais asaru plēvītes hiperosmolaritātes iemesls ir asaru nepietiekama produkcija vai pastiprināta iz-tvaikošana. Konstatēts, ka plānākai asaru plēvītei ir lielāka tendence uz hiperosmolaritāti.

Pēdējos pētījumos atklāts, ka asaru paraugā var konstatēt ne tikai osmolaritāti, bet arī divus iekaisuma marķierus — interleikīna–1 receptora antagonistu (IL–1RA) un matriksa metalopeptidāzi–9 (MMP–9). IL–1RA ir T šūnu mediēts iekaisuma marķieris, kurš tiek ražots proporcionāli aktīvajam iekaisuma procesam, kas atbilst sausās acs sindromam. Lai asaru paraugā noteiktu IL–1RA un MMP–9, izmanto ELISA metodi.

Diagnostiskie testi:

• Širmera tests (4. attēls): pacientam abās acīs uz laiku tiek ieliktas filtrpapīra strēmeles, uz kurām atzīmētas iedaļas. Iespējami divi varianti — filtrpapīrs ar asaru šķidrumu piepildās ļoti ātri (dažās minūtēs), kas liecina par asaru pastiprinātu sekrēciju, vai filtrpapīrs paliek sauss ilgāk nekā desmit minūtes, kas liecina par asaru samazināšanos;

  

• asaru plēvītes plīšanas laika (Tear Break–Up Time) tests (5. attēls) vai tests ar fluorescīna test-strēmelēm (6. attēls). Fluorescīna testā samitrina strēmeli, uz tās uzpilinot nelielu daudzumu sterila ūdens vai NaCl. Iekrāsoto pilienu uzpilina uz konjunktīvas un aizver plakstiņus. Aci rūpīgi izskalo ar NaCl šķīdumu. Izmantojot gaismas avotu, apskata radzeni (radzenes bojājumi iekrāsojas zaļā krāsā). Īpaši labi bojājumi pamanāmi caur zilu gaismas filtru. Asaru plēvītes plīšanas laika tests ir pozitīvs, ja asaru plēvīte plīst ātrāk par 10 sekundēm. Asaru plēvītes plīšanas laiks korelē ar sausās acs sindroma smaguma pakāpi.

Šo testu rezultātus, kas apvienoti ar klīniskiem simptomiem, var izmantot slimības smaguma pakāpes noteikšanai. Sausās acs sindromu var iedalīt četrās smaguma pakāpēs (4. tabulā).

Lai izspriestu pareizo diagnozi, jāatceras par iespējamajām diferenciāldiagnozēm, izšķirot kopīgo un atšķirīgo (5. tabula).

Ārstēšana

Sausās acs sindroma terapija mērķēta uz asaru produkcijas palielināšanu, asaru iztvaikošanas samazināšanu vai asaru plēvītes plīšanas laika mazināšanu. Ja pacienti lieto medikamentus, kas pastiprina sausās acs sindroma izpausmes, tos katrā iespējamā gadījumā ieteicams aizstāt ar citiem.

Sausās acs sindroms jāārstē, ja simptomi ir traucējoši un rada diskomfortu. Neārstēts sindroms samazina acs aizsargspējas pret citām acu slimībām — alerģiskiem, infekcioziem iekaisumiem. Ārstēšanā izmanto mākslīgās asaras un gelus.

Pirmās izvēles medikamenti sausās acs sindroma terapijā ir mākslīgās asaras. Ja simptomu iemesls tiešām ir sausā acs, tad, lietojot pilienus, stāvoklim vajadzētu uzlaboties. Pilieni bieži nodrošina kairinājuma simptomu īslaicīgu mazināšanos. Aptiekās bez receptes nopērkamas dažādas mākslīgās asaras, kas pastiprina acs viskozitāti, taukainumu un adhēziju acs virsmai. Daži preparāti satur elektrolītus vai jonus, piemēram, kālija un bikarbonāta jonus, kas atrodami normālās asarās. Mākslīgās asaras ar lipīdu komponentu, piemēram, rīcineļļu, var palēnināt iztvaikošanu.

Mākslīgās asaras ieeļļo acs virsmu, samazina asaru osmolaritāti un aizsargā acs virsmu. Pilieni bieži nodrošina acs kairinājuma un neskaidras redzes simptomu īslaicīgu uzlabošanos, asaru plēvītes plīšanas laika palielināšanos. Geli, kas sastāv no poliakrilskābes, ir viskozāki, tiem ir ilgāks saķeres laiks nekā mākslīgiem asaru pilieniem.

Geli ir biezāki nekā mitrinošie acu pilieni un darbojas kā noturīgs pārklājs, to iedarbība ir ilgāka. Ieteicami, ja nepieciešama stiprāka acu “ieeļļošana”. Taču viegla sausās acs sindroma gadījumā pirmā izvēle būs pilieni. Ja tie nelīdz un simptomi joprojām saglabājas, var mēģināt acu gelus, kas ir biezāki un ar ilgāku iztvaikošanas laiku. Pacientam jāatgādina, ka jebkuru acs pilienu izvēle tomēr ir oftalmologa kompetence, lai noteiktu sausās acs sindroma smaguma pakāpi un iespējamo iemeslu.

Ciklosporīns A

Ciklosporīns ir no sēnēm atvasināts peptīds, kas novērš citoplazmas transkripcijas faktoru aktivēšanu un kodolu translokāciju, kas nepieciešama T šūnu aktivācijai un iekaisuma citokīnu ražošanai.

Ciklosporīns inhibē mitohondriju mediētos apoptozes ceļus. Ciklosporīna emulsija ir vienīgais apstiprinātais preparāts sausās acs pretiekaisuma terapijā. Lietojot divas reizes dienā, ciklosporīns lokāli stimulē asaru šķidruma produkciju, inhibējot apoptozi asaras producējošajās epitēlija šūnās. Klīnisku uzlabošanos var novērot pēc vairākām nedēļām vai pusgada laikā.

Kortikosteroīdi

Kortikosteroīdi ir spēcīgi imūnsupresanti, kas inhibē dažādus iekaisuma reakcijas veidus. Sausās acs sindroma gadījumā to lietošana lokāli samazina acs virsmas iekaisumu un uzlabo radzenes epitēliju. Vislabāk tos lietot pulsa terapijas veidā: 2—4 reizes dienā ne ilgāk kā četras nedēļas, lai samazinātu blakusparādību risku.

Klīnisku uzlabošanos parasti novēro pēc nedēļas, uzlabojums var saglabāties vairākas nedēļas vai mēnešus pēc pulsa terapijas. Lokāli lietojamos steroīdus var kombinēt ar citām pretiekaisuma terapijas metodēm, piemēram, ciklosporīnu, lai simptomi mazinātos ātrāk.

Tetraciklīni

Tetraciklīni kavē iekaisuma citokīnu ražošanu, samazina slāpekļa oksīda ražošanu un kavē matrices metaloproteināzes producēšanu. Pierādīts, ka doksiciklīns (pussintētiskais tetraciklīns) mazina kairinājuma simptomus, palielina asaru plēvītes stabilitāti un pazemina acs virsmas slimību pakāpi Meiboma dziedzeru disfunkcijas gadījumā.

Tetraciklīna preparātiem doksiciklīnam, minociklīnam izšķir četrus efektus:

• antibakteriālo (Grama pozitīva un negatīva flora, Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma),
• antiangioģenēzes,
• pretiekaisuma (samazina fosfolipāzes A2, MMP, TNFα, IL–1 sintēzi),
• asaru plēvītes stabilizācija, inhibējot brīvo taukskābju produkciju.

Mitrinošo pilienu sastāvs

• Elektrolīti — vielas, kas šķīdumā sadalās jonos un piedalās pH līmeņa uzturēšanā (nātrija hlorīds, kālija hlorīds, kalcija hlorīds, magnija hlorīds, magnija fosfāts).
• Bufersistēmas — sabalansē koncentrāciju vājām skābēm un konjugētām bāzēm, lai radītu stabilu līdzsvaru, kas neietekmētu pH izmaiņas.
  • Fosfāti (nātrija fosfāts) — fizioloģiska bufersistēma. Tie nav toksiski šūnām un atgādina noteiktus komponentus ārpusšūnu šķidrumos.
  • Borāti (borskābe) — darbojas kā virsmaktīvās vielas, kas nodrošina slidenumu. Arī pretsēnīšu un antibakteriāla aizsardzība.
  • Citrāti — darbojas pret pH izmaiņām, var kavēt vai novērst iespējamos proteīna nogulsnējumus uz lēcas, jo darbojas kā lēcu attīrošs komponents.
• Mitrinošās sastāvdaļas.
  • Karboksilmetilceluloze — sintētisks, ūdeni saistošs celulozes atvasinājums ar ūdeni saistošām un bioadhezīvām īpašībām.
  • Hidroksipropimetilceluloze — pagarina asaru aizplūšanas laiku, sekmē asaru adhēziju, palielina radzenes un konjunktīvas mitruma pakāpi; nodrošina netraucētu konjunktīvas pārvietošanos pāri radzenei.
  • Hialuronskābe — dabisks polisaharīds cilvēka organismā. Koncentrētā veidā ir asaru šķidruma sastāvā. Polisaharīdu viskoelastīgums izraisa pastiprinātu asaru stabilitāti, asaru izvades samazināšanos, veic aizsargājošu funkciju uz radzenes epitēlija. Tā turas pie mucīna slāņa asaru plēvītē, izveidojot pastāvīgu ūdeni saglabājošu slāni, kas nepadodas iztvaikošanai.
  • Povidons — antiseptiskas īpašības. Pilienos darbojas kā viskozitātes pastiprinātājs.
  • Glicerīns — propānstriols ar augstu ūdens piesaistīšanas spēju. Ļoti viskozs un hidrofils: uzsūc ūdeni no gaisa, palīdzot saglabāt virsmas mitrumu.
• Konservanti — saglabā produkta sterilitāti. Pārmērīga pielienu lietošana ar konservantiem var radīt toksisku konservantu slodzi, kas var stimulēt pastiprinātu sausās acs sindromu. Iespējama alerģiska reakcija.
  • Benzalkonija hlorīds (BAK) — visbiežāk lietotais konservants acu pilienos Eiropā. Laba antibakteriālā darbība, sarauj šūnu membrānas. Iekļūst priekšējā kamerā.
  • Hlorbutanols — toksiskā darbība ilgāka nekā BAK. Neietekmē asaru plēvītes stabilitāti, ir stipra antibakteriālā darbība. Nestabils istabas temperatūrā.
  • Dinātrija edetāts — kalcija un magnija jonu helāts, kas atbild par savstarpējo saistīšanos polisaharīdiem un mikrobu šūnu membrānām.
  • Polyquaterinum — konservants; dezinfekcijas līdzeklis koncentrācijā 0,001 %. Lai gan tas samazina konjunktīvas kausveida šūnu blīvumu, tas ir mazāk toksisks par BAK.
  • Nātrija perborāts — īslaicīgs konservants, jo pēc iepilināšanas acī pārvēršas ūdenī un skābeklī.
  • Purite — asarās pārvēršas hlorīda jonā un skābeklī.
• A un E vitamīns — antioksidanti, kas acu šūnas aizsargā no bojājumiem un uzlabo acu dabisko aizsardzību.

Ķirurģiska iejaukšanās

Smagos sausās acs sindroma gadījumos iespējamas ķirurģiskas manipulācijas:

• asaru punktu “aizbāžņu” ievietošana,
• asaru kanālu oklūzija,
• tarsorāfija,
• konjunktīvas ielāps,
• siekalu dziedzera izvada translokācija.

  

Vides izmaiņas

Ieteikumi sausās acs sindroma novēršanai un profilaksei.

• Sistēmiskie un vides faktori, kas veicina sausās acs sindroma rašanos, iespējami jāmaina vai jānovērš.
• Ja iespējams, vairs nav jālieto medikamenti ar antiholīnerģisku iedarbību (piemēram, antihistamīni, antidepresanti), lai izvairītos no to izsauktām blakusparādībām.
• Jāsamazina vai jānovērš ietekme no vides radīta stresa (piemēram, no samazināta mitruma telpā un gaisa kondicionieriem).
• Gaisa mitrinātāji var būt labvēlīgi sausa klimata apstākļos.
• Datora monitora augstums jāpielāgo nedaudz zem acs līmeņa, lai samazinātu plakstiņu atvērumu.
• Pēc ilgākas datora lietošanas acis jāatpūtina, piemēram, pastaigājoties svaigā gaisā.
• Pierādīts, ka smēķēšana destabilizē asaru plēvīti, tāpēc būtu ieteicams to atmest.
• Ja ārā ir liels vējš, jālieto brilles, lai acis pasargātu no putekļu iekļūšanas.

  

Kopsavilkums

• Sausās acs sindromam raksturīga samazināta asaru sekrēcija, pastiprināta asaru iztvaikošana vai ķīmiski nepilnvērtīgs asaru saturs.
• Nereti sausās acs sindroms saistīts ar citām sūdzībām, piemēram, locītavu iekaisumiem, sausuma sajūtu mutē.
• Precīzākais diagnostikas tests ir asaru kvalitātes izvērtēšana, nosakot asaru osmolaritāti.
• Sausās acs sindroma terapija mērķēta uz asaru produkcijas palielināšanu, asaru iztvaikošanas samazināšanu vai asaru plēvītes plīšanas laika mazināšanu.
• Lai izvairītos no sausās acs sindroma, svarīgi izkopt dažādus profilaktiskus pasākumus: jāatpūtina acis, jāizvairās no ilgstoša darba ar datoru, jālieto gaisa mitrinātāji.