Sāpju slimība. Sāpju veidi, pretsāpju medikamenti

Parasti tiek uzskatītas par simptomu

Starptautiskā Sāpju izpētes asociācija definējusi: sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciālu audu bojājumu vai arī tiek aprakstītas kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas.

Sāpes ir nepatīkama maņu un emocionālā pieredze neatkarīgi no tā, vai to iemesls ir bites dzēliens, lauzts kauls, nodilusi locītava vai ilgstoša slimība. Lai gan sāpju pieredze dažādiem cilvēkiem atšķiras, ir iespējams klasificēt dažādus sāpju veidus. Sāpju klasificēšana noder to novērtēšanā un ārstēšanā (1. attēls), tomēr veidu ir daudz un klasifikācijas var pārklāties.

Sāpju veidus parasti dala pēc etioloģijas:

• nociceptīvas sāpes,
• neiropātiskas sāpes,
• psihogēnas sāpes,
• idiopātiskas sāpes.

Pēc sāpju mehānisma un patofizioloģijas tās tiek klasificētas dažādi:

• pēc lokalizācijas un orgānu sistēmām — galvas, muguras, locītavu, sejas, ģenitāliju, somatoformās,
• pēc ilguma — akūtas un hroniskas sāpes (salīdzinājums 1. tabulā),
• fizioloģiski — nociceptīvas sāpes, kas dalās somatiskās (balsta—kustību aparāta) un viscerālās (iekšējo orgānu), un neiropātiskas sāpes,
• pēc intensitātes — ja sāpes mēra pēc pacienta subjektīvajām izjūtām, kur 0 = sāpju nav, bet 10 = visstiprākās iespējamās, tad 0—4 atbilst vieglām sāpēm, 5—7 vidējām un >7 — stiprām sāpēm.

  

Akūtas sāpes

Akūtas sāpes ir normāla fizioloģiska reakcija, kas brīdina mūs par briesmām. Tā ir atbilde uz stimuliem, kas bojā vai potenciāli var bojāt normālus audus.

Nocicepcija ir kaitīga iedarbība uz aferento neironu C un A–δ nervu šķiedru galiem. Nocicepcija iedalās četros pamatprocesos: transdukcijā, transmisijā, percepcijā un modulācijā (2. attēls).

Transdukcija sākas, nociceptoriem atbildot uz kaitīgiem stimuliem (faktoriem), kad audi tiek bojāti vai iekaist: trauma, ķirurģiska iejaukšanās, infekcija vai išēmija. Nociceptori izvietoti:

• somatiskajās struktūrās (āda, muskuļi, saistaudi, kauli, locītavas),
• viscerālajās struktūrās (aknas, kuņģa—zarnu trakts).

Kaitīgā stimulācija izsauc ķīmisko mediatoru noplūdi no bojātajām šūnām: prostaglandīni, bradikinīni, serotonīns, kālijs, P viela, histamīns u.c. Šie ķīmiskie mediatori aktivē/sensibilizē nociceptorus — tā ir atbildreakcija uz kairinājumu. Notiek K+ un Na+ jonu plūsma šūnu membrānās un ģenerējas darbības potenciāls un sāpju impulss (depolarizācijas un repolarizācijas procesi).

Transmisija notiek trīs posmos:

• no transdukcijas vietas līdz muguras smadzeņu mugurējiem ragiem,
• no muguras smadzenēm līdz smadzeņu stumbram,
• caur savienojumiem starp thalamus, smadzeņu garozu un augstākām smadzeņu struktūrām.

Percepcija ir transmisijas neironu aktivitātes rezultāts, un sāpes kļūst par apzinātu daudzdimensiju pieredzi, kurai ir afektīvi motivējošais, sensoriski diskriminatīvais, emocionālais un uzvedības komponents. Tiek aktivētas dažādas multiplas smadzeņu stumbra, talāma un smadzeņu garozas struktūras: retikulārā sistēma, kas atbild par autonomisko un motorisko, afektīvi motivējošo atbildi uz sāpēm, somatosensoriskā smadzeņu garoza, kas interpretē sajūtas, lokalizē sāpju sajūtu, salīdzina ar iepriekšējo sāpju pieredzi un veic izziņas darbības, kā arī limbiskā sistēma, kas ģenerē emocionālo atbildi, garastāvokli un sāpju atmiņu.

Modulācija ietver sāpju impulsu nomākšanu vai modificēšanu muguras smadzeņu līmenī. Tā sastāv no kompleksiem sāpes descendējošiem ceļiem un var būt gan uzbudinoša, gan nomācoša. Nomākšana ietver nomācošo (inhibējošo) transmiteru produkciju, kuri bloķē vai daļēji bloķē sāpju impulsus un producē analgēziju: endogēnie opioīdi (enkefalīni un endorfīni), serotonīns, norepinefrīns, gamma aminosviestskābe, neirotenzīns, acetilholīns, oksitocīns. Endogēnā sāpju modulācija palīdz izprast plašu sāpju izjūtu variāciju dažādiem indivīdiem.

Hroniskas sāpes

Hroniskas sāpes ir globāla problēma un ietekmē lielu daļu pasaules populācijas. Tās var būt rezultāts izmaiņām nocicepcijā, hroniskai slimībai, ievainojumam, pastāvošam vai bijušam kairinājumam (bojājumam) perifēriskajā nervu sistēmā (PNS), centrālajā nervu sistēmā vai arī var pastāvēt bez organiska iemesla. Īstenais hronisko sāpju cēlonis un mehānismi joprojām nav skaidri. Ir pieņēmumi, ka pēc primārā kaitējuma notiek ātras un ilgstošas izmaiņas tajās CNS struktūrās, kas atbild par sāpju transdukciju un modulāciju, respektīvi, vēlīni sāpju uztveres un analīzes sistēmu bojājumi. Pastāv wind–up fenomens muguras smadzenēs, kuru var raksturot kā hipersensitivitāti un spontānu aktivitāti.

Wind–up notiek, ja kaitīgie impulsi ilgstoši nepārtraukti “bombardē” mugurējo ragu neironus. Pacienti jūt intensīvas sāpes kā atbildi uz kairinājumiem, kuri parasti neizsauc tādas, piemēram, ar pieskārienu (allodīnija, hiperalgēzija). Šī nepareizā sāpju apstrāde PNS un CNS kļūst neatkarīga no primārā bojājuma, piemēram, amputācijas gadījumā, kad tiek bojāti perifēriskie nervi, bet fantomsāpes tiek ģenerētas gan PNS, gan CNS līmenī.

Hroniskas sāpes bieži attīstās, kad akūta slimība jau sen beigusies un brūces sadzijušas un tādējādi sāpēm vairs nav aizsargfunkcijas, nedz arī kādas citas noderīgas funkcijas. Hroniskas neonkoloģiskas sāpes dalās neiropātiskās, iekaisīgās (nociceptīvajās) un disfunkcionālās. Hronisku sāpju piemēri: sāpes muguras lejasdaļā, artrītiskas sāpes, fibromialģija, migrēna, sirpjveida šūnu anēmija, audzēja sāpes, trigemināla neiralģija, postherpētiska neiralģija, diabētiska neiropātija, fantomsāpes.

Neiropātiskas sāpes

Neiropātiskas sāpes ir vairāku etioloģisku faktoru izraisīts sāpju sindroms ar līdzīgām izpausmēm neatkarīgi no cēloņa. Parasti šis stāvoklis ir neciešams, mokošs un traucējošs (bieži grūti ārstējams), būtiski ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un var padarīt viņu darba nespējīgu. Eiropas valstīs no neiropātiskām sāpēm cieš 1—8 % iedzīvotāju.

Neiropātiskas sāpes var definēt kā sāpes, ko izsauc primārs bojājums vai disfunkcija nervu sistēmā, un iemesli var būt:

• trauma (kompleksais reģionālais sāpju sindroms, hroniskas pēcoperācijas sāpes),
• infekcija (postherpētiska neiralģija),
• išēmija (cukura diabēts, asinsvadu slimība),
• audzējs,
• ķīmiskas vielas (ķīmijterapijas rezultāts).

Daži neiropātisko sāpju veidi var attīstīties neiroplastiskuma rezultātā, kad perifēriskajā nervu sistēmā notiek anormāla neironu pielāgošanās un attīstīšanās.

Tādējādi notiek papildu sāpju impulsa ģenerēšana un transmisija. Neiropātiskas sāpes ļoti atšķiras no nociceptīvām sāpēm pēc raksturojuma — tās ir dedzinošas, velkošas, tirpstošas, šaujošas, trulas, smeldzošas, elektriskas, to ārstēšanā parasti nepalīdz nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) un ierastie pretsāpju medikamenti.

Psihogēnas sāpes

Tās ir fiziskas sāpes, ko izraisa, pastiprina vai pagarina garīgi, emocionāli vai uzvedības faktori. Galvassāpes, muguras sāpes vai sāpes vēderā ir daži no visizplatītākajiem psihogēno sāpju veidiem. Retāk var rasties cilvēkiem ar garīgiem traucējumiem, bet biežāk pavada vai izraisa sociāla noraidīšana, “salauzta sirds”, skumjas, mīlestība vai citi emocionāli notikumi.

Idiopātiskas sāpes

Šo sāpju veidu sauc arī par nezināmas izcelsmes sāpēm. Tas ir termins, ko ārsti lieto hroniskām (ilgstošām) sāpēm, kas ilgst vismaz sešus mēnešus un kam nav identificējama iemesla. Lai arī to izcelsme bieži ir noslēpums, idiopātiskās sāpes ir ļoti reālas.

Sāpju farmakoterapija ar ne–opioīdiem

Ne–opioīdu medikamentu grupas, ko izmanto akūtu un hronisku sāpju ārstēšanā, apkopotas 2. tabulā.

Pretdrudža līdzekļi

Pretdrudža analgētiķi ir visplašāk lietotie pretsāpju līdzekļi pasaulē. NSPL inhibē enzīmu ciklooksigenāzes (COX), kuras katalizē arahidonskābes konversiju leikotriēnos un prostaglandīnos. Prostaglandīni ir svarīgi sāpju iekaisuma mediatoru prekursori audu bojājumam. Prostaglandīns E2 ir viens no svarīgākajiem mediatoriem sāpju sensibilizācijā, tas sekmē nocicepciju gan perifērajos audos, gan CNS, īpaši muguras smadzeņu mugurējā ragā.

Antipirētiskie līdzekļi grupās tiek klasificēti pēc to fizioķīmiskajām īpašībām, selektivitātes pret ciklooksigenāzes izoformām un klīniskās iedarbības. Neselektīvie NSPL bloķē COX–1 un COX–2 ar līdzīgu potenci un efektivitāti. Tiem ir pretsāpju un pretdrudža efekts plus spēcīga pretiekaisuma darbība. Lielākā daļa nevēlamo blakusparādību rodas sakarā ar COX–1 blokādi un samazināto prostaglandīnu sintēzi nierēs un kuņģa—zarnu traktā, un ietekmi uz trombocītiem.

Cita medikamentu grupa ir selektīvie COX–2 inhibitori, saukti par koksibiem. Tā kā COX–2 pārsvarā producē prostaglandīnus, kas atbild par iekaisuma rašanos, nociceptīvo sensibilizāciju un drudzi, koksibiem piemīt pretdrudža, pretsāpju un pretiekaisuma darbība. Tie rada ievērojami mazāku kuņģa—zarnu un nieru toksicitāti salīdzinājumā ar klasiskajiem neselektīvajiem NSPL.

NSPL lieto vāju līdz mērenu sāpju ārstēšanai, piemēram, locītavu un muskuļu, zobu, viscerālo, menstruālo sāpju. NSPL ir pirmās izvēles medikamenti migrēnas lēkmju un saspringuma tipa galvassāpju, kā arī pēcoperācijas sāpju ārstēšanā. NSPL raksturīgs griestu efekts, respektīvi, devu palielinot līdz noteiktam slieksnim, nepieaug analgētiskais efekts, bet būtiski pieaug toksicitāte. Lai gan NSPL noder sāpju ārstēšanai, ir ļoti nopietni jākontrolē nevēlamās blaknes: nieru darbības traucējumi, kuņģa—zarnu trakta asiņošana, trombocītu agregācija, aknu disfunkcija. Īpaši uzmanīgi NSPL būtu jālieto pacientiem ar šiem riska faktoriem: kuņģa vai duodenāla perforācija anamnēzē, peptiskas čūlas slimība, antikoagulantu, kortikosteroīdu lietošana un gados vecāki cilvēki.

Trešā medikamentu grupa aptver pārējos antipirētiskos līdzekļus — acetaminofēnu un metamizolu, kuri ir salīdzinoši vāji ciklooksigenāzes inhibitori un kuru darbības mehānisms nav skaidri zināms. Acetaminofēns un metamizols ir pretdrudža un pretsāpju līdzekļi ar maznozīmīgu pretiekaisuma darbību.

Antikonvulsanti

Vairāki medikamenti, kas primāri radīti epilepsijas ārstēšanai, ir neatsverami sāpju ārstēšanā. Antikonvulsanti ir efektīvi klīniskās situācijās, kas saistītas ar neironālu hiperuzbudināmību, tāpēc tos lieto neiropātisku sāpju gadījumā, lai mazinātu asas, durošas, dedzinošas sāpes.

Antikonvulsantu darbības mehānisms ietver iedarbību uz sāpju impulsa transmisiju, kavējot impulsa pārvadi uz muguras smadzeņu mugurējo ragu no perifērā aferentā neirona. Tie mazina arī perifēro un centrālo sensibilizāciju.

Antikonvulsanti iedarbojas analgētiski, jo samazina neirotransmiteru izdali un neironu izlādi. Gabapentīns un pregabalīns samazina no kalcija atkarīgo uzbudinošo neirotransmiteru izdali, tādējādi samazinot neironālo uzbudināmību.

Gabapentīns un pregabalīns ir iekļauti neiropātisku sāpju ārstēšanas vadlīnijās, pregabalīns pierādījis efektivitāti fibromialģisku sāpju mazināšanā. Efektivitātes pētījumos apliecināta gabapentīna devas variabilitāte (300—3600 mg) vēlamā efekta sasniegšanai.

Oksakarbazepīns, karbamazepīns, lamotrigīns un lakozamīds samazina neironālo uzbudināmību centrālajā un perifēriskajā nervu sistēmā, iedarbojoties uz no voltāžas atkarīgajiem (voltage–gated) nātrija kanāliem. Oksakarbazepīns un karbamazepīns ir pirmās izvēles līdzekļi trigeminālas neiralģijas ārstēšanā.

Antidepresanti

Antidepresantu nozīmēšana ir viena no vecākajām farmakoloģiskajām terapijas metodēm hronisku sāpju gadījumā.

Tricikliskie antidepresanti un serotonīna—noradrenalīna atpakaļsaistīšanas inhibitori (SNAI) samazina sāpes gan pacientiem, kuriem ir depresija, gan arī tiem, kuriem tās nav. Tricikliskie antidepresanti amitriptilīns, imipramīns, nortriptilīns un desipramīns noder neiropātisku, audzēju izraisītu un ne–neiropātisku sāpju ar noteiktiem simptomiem (miega traucējumi, depresija, viscerālas sāpes) ārstēšanā.

Jautājums, vai konkrētiem antidepresantiem ir priekšrocība attiecībā pret citiem, nav atbildēts, vislabākā analgētiskā efektivitāte neiropātisku sāpju gadījumā ir pierādīta amitriptilīnam un nortriptilīnam, duloksetīns ir apstiprināts diabētiskas perifēriskas neiropātijas ārstēšanai.

Antidepresantu pretsāpju mehānisms nav līdz galam skaidrs, bet tiek saistīts ar presinaptisko serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistīšanās inhibīciju sāpes kavējošajos ceļos, tie piedalās arī nociceptīva impulsa transdukcijā un transmisijā.

Lokālie līdzekļi. Topiskie līdzekļi

Vietēji lietojamos analgētiķus mērķtiecīgi izmanto sāpju zonā. Tipiski topiskie analgētiķi (lidokaīna, kapsaicīna plāksteri) tiek uzklāti tieši uz sāpīgās zonas.

Topiskas ārstēšanas lielākā priekšrocība ir medikamenta zemā koncentrācija serumā, kura reti rada sistēmiskas blaknes. Visplašāk lietotie ir lidokaīna plāksteri. Perifērisku neiropātisku sāpju, galvenokārt postherpētiskas neiralģijas ārstēšanai izmanto 1,8 % vai 5 % lidokaīna plāksterus, ko uz sāpīgās vietas uzliek uz laiku līdz 12 stundām dienā. Tie var radīt ādas kairinājumu, bet citas blakusparādības ir ļoti retas.

Kapsaicīns ir asā čili pipara aktīvā sastāvdaļa, kas samazina P vielas daudzumu sensorisko nervu šķiedru terminālēs, tādējādi mazinot perifērisko sāpju transmisiju. P viela atrodama lēni pārvadošajās, nemielinētajās C šķiedrās, kas inervē dermu un epidermu. P viela tiek uzskatīta par primāro ķīmisko mediatoru sāpju impulsu pārvadē no perifērijas uz CNS, to var izdalīt arī locītavu audos, kur aktivē iekaisuma mediatorus, kas iesaistīti reimatoīdā artrīta veidošanā.

Samazinot P vielas daudzumu, kapsaicīns rada ādas un locītavu nejutību, jo impulsi nevar nokļūt CNS. Atkārtotas vai vienmomenta uzlikšanas reizes rada desensibilizāciju un īslaicīgu sāpju šķiedru daudzuma samazinājumu ādā.

Klīniskajos pētījumos ir pierādīta efektivitāte neiropātisku, artrīta un balsta—kustību aparāta sāpju ārstēšanā.

Noslēgumā

Ir daudz paņēmienu, kas nav saistīti ar medikamentiem, toties var mazināt sāpes un nepieciešamās zāļu devas sāpju kontrolei, piemēram, vingrinājumi, ko vislabāk veikt fizioterapeita vadībā, fizikālā terapija un relaksācijas metodes.

Tiklīdz sāpes kļūst par problēmu, ir jāmeklē palīdzība. Hroniskas sāpes pakāpeniski iznīcina spēju darboties apkārtējā vidē, un tā ir problēma, kas jārisina.

KOPSAVILKUMS

• Sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciālu audu bojājumu vai arī tiek aprakstītas kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas.
• Akūtas sāpes ir normāla fizioloģiska reakcija, kas brīdina par briesmām. Tā ir atbilde uz stimuliem, kas bojā vai potenciāli var bojāt normālus audus.
• Hroniskas sāpes bieži attīstās tad, kad akūta slimība jau sen beigusies un brūces sadzijušas.
• Hroniskas neonkoloģiskas sāpes dalās neiropātiskās, iekaisīgās (nociceptīvās) un disfunkcionālās.
• Ne–opioīdu medikamentu grupas, ko izmanto akūtu un hronisku sāpju ārstēšanā, ir NSPL, antikonvulsanti, antidepresanti, lokāli lietojami līdzekļi.

FOTO: Pixabay.com