Sadzīvē iegūta pneimonija pieaugušajiem. Taktika ambulatorajā praksē

Definīcija

Sadzīvē iegūta pneimonija (SIP) — akūta plaušu parenhīmas infekcija, kas iegūta sabiedrībā, ārpus slimnīcas. SIP ir izplatīta un nopietna infekcijas slimība, kas saistīta ar ievērojamu saslimstību un mirstību, īpaši gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar nozīmīgām blakusslimībām. [1]

Epidemioloģija

Sadzīvē iegūta pneimonija (SIP) ASV ik gadu ir iemesls 4,5 miljoniem ambulatoru un neatliekamās medicīnas klīnikas vizīšu (0,4 % no kopskaita). SIP ir otrais galvenais hospitalizācijas cēlonis un galvenais infekcijas izraisītas nāves cēlonis. ASV katru gadu ar SIP tiek hospitalizēti 650 pieaugušie uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, kas atbilst 1,5 miljoniem unikālu SIP hospitalizācijas gadījumu. Gandrīz 9 % pacientu, kas hospitalizēti ar SIP, tajā pašā gadā atkārtoti nonāk slimnīcā jaunas SIP epizodes dēļ. [2] Lielbritānija SIP rādītājs ir 31,2 uz 10 000 pieaugušajiem, bet Vjetnamā 8,1 uz 10 000 pieaugušajiem. Vācijā  — 76,5 uz 10 000 iedzīvotājiem vecumgrupā virs 65 gadiem, bet Norvēģijā uz 10 000 iedzīvotāju, kas sasnieguši vismaz 85 gadu vecumu, SIP skar 172,4 indivīdus. [3]

Riska faktori:

• vecums  — vismaz 65 gadi;
• dažādas hroniskas slimības (HOPS, astma, bronhektāzes, hroniskas sirds slimības), insults, cukura diabēts, malnutrīcija, imūnsupresijas stāvokļi);
• virālas elpceļu infekcijas (sezonālās gripas vīrusinfekcija), kas var izraisīt primāras vīrusu pneimonijas un veicināt sekundāras bakteriālas pneimonijas attīstību;
• traucēta elpceļu aizsargfunkcija  — patoloģiski stāvokļi, kas palielina makro– vai mikroaspirācijas risku, piemēram, traucētu apziņas stāvokļu (insulta, epilēkmes, anestēzijas) gadījumā;
• dzīvesveida un vides apstākļi: smēķēšana un pārmērīga alkohola lietošana (> 80 g dienā), opioīdu lietošana, kā arī uzturēšanās cietumā, bezpajumtnieku patversmē un dažādu vides toksīnu (krāsu, šķīdinātāju utt.) iedarbība. [2]

Patogēnie ierosinātāji

Tipiski bakteriālie patogēni, kas ierosina SIP, ir Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae un Moraxella catarrhalis. Attīstoties diagnostikas tehnoloģijām, arvien biežāk kā SIP ierosinātāji tiek identificētas arī atipiskās baktērijas un virālie elpceļu patogēni — rinovīruss, gripas vīruss (1. tabula).

Uzskata, ka pat vairāk nekā 30 % gadījumu iespējams identificēt divus patogēnus (parasti vīrusa un baktēriju kombināciju). Baktērijas un vīrusa blakusinfekcija var liecināt par sliktāku prognozi. [3]

Ārpus 1. tabulā minētajiem ierosinātājiem jāpiemin S. aureus, kas tradicionāli netiek uzskatīts par tipisku ierosinātāju citādi veseliem pacientiem, bet relatīvi bieži sastopams kā gripas komplikācija. MRSA (meticilīnrezistentais Staphylococcus aureus) sastopams arī iepriekš veseliem indivīdiem. Riska faktori MRSA pneimonijai ir ilgstoša hemodialīze, un tā tiek saistīta ar augstāku stacionārās mirstības rādītāju nekā citu ierosinātāju gadījumā. Arī K. pneumoniae un Pseudomonas aeruginosa nav tipiski SIP ierosinātāji citādi veseliem indivīdiem. Parasti K. pneumoniae infekcija satopama hroniska alkoholisma vai cukura diabēta gadījumā, bet Pseudomonas aeruginosa riska faktori ir plaušu slimības (HOPS, bronhektāzes, cistiskā fibroze). [3]

Risks pneimonijas komplikāciju attīstībai atkarīgs gan no ierosinātāja, gan no pacienta veselības stāvokļa. S. pneumoniae, K. pneumoniae, A grupas streptokoka, S. aureus ierosinātas pneimonijas gadījumā tiek novērots palielināts risks komplicēta parapneimoniska pleirīta un empiēmas attīstībai. K. pneumoniae infekcijas gadījumā relatīvi bieži novēro destrukciju veidošanos. Kardiovaskulārās komplikācijas (miokarda infarkts, sastrēguma sirds mazspēja u.c.) var attīstīties pat ⅓ SIP pacientu. Nozīmīgs risks dzīvībai bīstamas pneimokoku sepses attīstībai ir SIP pacientiem, kam liesas traumas, liesas vēnas trombozes, labdabīgu un ļaundabīgu audzēju, abscesa u.c. iemeslu dēļ veikta splenektomija. Slimniekiem pēc splenektomijas ir nomākta fagocitārā aktivitāte, imūnvielu veidošanās. 2 — 3 nedēļas pirms plānveida splenektomijas jāievada vakcīna pret pneimokokiem; tas jādara arī pēc akūtas splenektomijas. Revakcinācija šiem pacientiem jāveic ik pēc pieciem gadiem, bet onkoloģiskajiem slimniekiem  — pēc trim gadiem. [3; 13]

Diagnostika

Jauna (iepriekš nedokumentēta) aizēnojuma konstatēšana krūškurvja rentgenogrammā pacientiem ar tipiskiem, pneimonijai raksturīgiem simptomiem (produktīvs klepus, sāpes krūtīs elpojot un klepojot, elpas trūkums, drudzis, nogurums, apjukums, traucēta apziņa) tiek uzskatīta par standartu pneimonijas diagnostikā. Mikrobioloģiskā izmeklēšana paredzēta hospitalizētiem pacientiem un atsevišķiem ambulatoriem pacientiem, kuriem rezultāti varētu mainīt terapijas plānu.

Ja klīniskā aina pacientam ar patoloģisku atradi krūškurvja rentgenogrāfijā nav tipiska pneimonijai, jādomā par citiem cēloņiem, piemēram, ļaundabīgu audzēju, asiņošanu, plaušu tūsku, plaušu emboliju vai sekundāru iekaisumu ne–infekciozu iemeslu dēļ. Ja klīniskie simptomi norāda uz pneimoniju, bet rentgenogrāfijas aina neatbilst, jādomā par diferenciāldiagnozēm vai kļūdainu rentgenogrāfijas rezultātu.

Svarīgi pieminēt, ka simptomi var parādīties pirms tam, kad krūškurvja rentgenogrammā redzamas izteiktas tipiskas izmaiņas (vai tās ir niecīgas un nav vēl redzamas), šādos gadījumos rekomendē sākt SIP ārstēšanu (klīniska diagnoze) un, ja iespējams, pēc 48 h atkārtot rentgenogrammu vai, ja nepieciešams, veikt krūškurvja datortomogrāfiju (DT). Būtiski atcerēties, ka dažkārt pneimoniju kā diagnozi nevar izslēgt arī tad, ja rentgenogrammā izmaiņas ir minimālas vai vispār nav redzamas. [5]

Izmeklējot pacientu ar aizdomām par SIP, jāņem vērā iespējamās diferenciāldiagnozes:

• akūts bronhīts,
• hroniska bronhīta paasinājums,
• aspirācijas pneimonīts,
• miokarda infarkts,
• sastrēguma sirds mazspēja un plaušu tūska,
• plaušu fibroze,
• sarkoidoze,
• sistēmas sarkanās vilkēdes izraisīta intersticiāla pneimonija,
• hipersensitivitāte vai medikamentu izraisīts plaušu bojājums (nitrofurantoīns, daptomicīns, bleomicīns, metotreksāts, amiodarons),
• kriptogēna organizējoša pneimonija,
• staru terapijas inducēts pneimonīts,
• traheobronhīts,
• plaušu embolija vai infarkts,
• granulomatoze ar poliangītu,
• bronhogēnas karcinomas,
• limfoma.

Dažos gadījumos jāveic DT, kas ir metode ar augstāku jutību un precizitāti, taču izmaksu un pierādījumu trūkuma dēļ netiek izmantota kā rutīnas metode. [3; 5]

Klīniskā diagnostikas pieeja SIP ir noderīga atipisku pneimoniju gadījumā, lai apsvērtu iespējamos patogēnos ierosinātājus, taču noteikti jāveic papildizmeklējumi, lai noskaidrotu slimības ierosinātāju.

Pacienta objektīvā stāvokļa novērtēšanai un lēmuma pieņemšanai, vai pacients var ārstēties ambulatori vai tomēr nepieciešama terapija stacionārā vai pat intensīvās terapijas nodaļā, var izmantot PSI (Pneumonia Severity Index) vai CURB–65 skalu (2. tabula un 3. tabula). Klīniskajā praksē pārsvarā izmanto vienkārši lietojamo CURB–65 skalu, bet PSI skalu komplicētības dēļ galvenokārt izmanto klīnisko pētījumu ietvaros.

Farmakoterapija

Ārstēšanas stratēģija ambulatoriem pacientiem

Adekvāta terapija nodrošina pārklājumu pret S. pneumoniae un atipiskiem bakteriāliem patogēniem. Terapijas stūrakmens ir bēta laktāms, kura primārais mērķis ir S. pneumoniae. Starp bēta laktāmiem priekšroka tiek dota amoksicilīnam un amoksicilīnam/klavulānskābei, jo tie joprojām ir aktīvi pret lielāko daļu S. pneumoniae celmu, lai gan rezistences līmenis citām antibiotiku grupām pieaug.

Gados vecākiem pacientiem, smēķētājiem un tiem, kam ir nozīmīgas blakusslimības, parasti izvēle ir amoksicilīns/klavulānskābe. Dažos avotos uzskata, ka terapija ir efektīva, ja iepriekšminētajām antibiotikām pievieno doksiciklīnu vai makrolīdu, [1] tomēr Infectious Diseases Society of America un American Thoracic Society 2019. gada vadlīnijās norādīts, ka pacientiem, kuriem nav būtisku blakusslimību, antibiotikas lieto monoterapijā. [8] Sākotnējo ārstēšanas stratēģiju ambulatoriem pacientiem ar sadzīvē iegūtu pneimoniju skatīt 4. tabulā.

Arī NICE (National Institute for Health and Care Excellence) 2019. gada vadlīnijās vieglas gaitas gadījumā izvēles medikaments ir amoksicilīns. Vidēji smagas gaitas gadījumā rekomendēts amoksicilīns tādā pašā devā, klāt var pievienot klaritromicīnu vai eritromicīnu. Smagas SIP norises gadījumā priekšroka ir amoksicilīnam/klavulānskābei un klaritromicīnam vai eritromicīnam. Medikamentu devas un alternatīvās izvēles medikamentus skatīt 5. tabulā.

Pacienti ambulatoros apstākļos ar relatīvi vieglu slimības norisi antibiotikas lieto perorāli, bet pacienti stacionārā lielākoties saņem parenterāli, tikai vēlāk, pacienta stāvoklim uzlabojoties un stabilizējoties, notiek pāreja uz perorālu terapiju. NICE vadlīnijās ieteikts pacientu ik pēc 48 stundām novērtēt, vai iespējams no parenterālas terapijas pāriet uz perorālu.

Gripas sezonas laikā, ja ir aizdomas par vīrusu, pamatoti ir sākt terapiju ar oseltamivīru vai zanamivīru.

Simptomātiska terapija

Sāpju, drudža mazināšanai lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (NSPL): acetilsalicilskābi, kas ir kontrindicēta bērniem līdz 12 gadu vecumam (iespējama Reja sindroma  jeb strauji progresējošas encefalopātijas dēļ), ibuprofēnu, paracetamolu, diklofenaku. Jāņem vērā, ka, lietojot NSPL, jākontrolē risks gastrointestinālo blakņu (asiņošanas u.c.) un kardiovaskulāro notikumu attīstībai, asinsspiediens un nieru funkcionālie rādītāji.

Pacientam rekomendē uzņemt šķidrumu pietiekamā daudzumā (2 — 3 l dienā, ja nav kontrindikāciju šāda daudzuma uzņemšanai), dažkārt apsverama mukolītisko līdzekļu (acetilcisteīna, karbocisteīna, ambroksola, bromheksīna) lietošana, tie šķidrina krēpas un veicina atkrēpošanos. Elpceļus izklāj gļotu slānis, kas saglabā mitrumu elpceļos un tos aizsargā. Gļotu sekrēcija notiek nepārtraukti  — tā mazina vides un mikroorganismu piesārņojumu elpceļos. Ja pievienojas infekcija ar klepu, respiratoriskās funkcijas tiek nomāktas, tāpēc produktīva klepus gadījumā terapijas mērķis ir veicināt gļotu, krēpu evakuāciju. [10]

Acetilcisteīns iedarbojas ne tikai sekretolītiski, bet arī atjauno glutationa rezerves, tam piemīt atindējoša iedarbība, tāpēc tas lietojams gadījumā, ja notikusi intoksikācija ar paracetamolu. Ambroksols lietojams, lai pastiprinātu krēpu izdalīšanos, jo iedarbojas mukokinētiski un sekretolītiski, tam ir arī pretiekaisuma un pretvīrusu iedarbība. [11; 12] Lietojot mukokinētiskos līdzekļus, jāņem vērā, ka tie izjauc kuņģa gļotādas barjeru, tāpēc jālieto piesardzīgi, ja anamnēzē ir kuņģa čūlas slimība. Mukolītiķus kombinē ar krūškurvja vibromasāžu, drenāžas vingrinājumiem — pūšanas un elpošanas vingrinājumiem.

Profilakse

Vakcinācija

Pneimokoku un gripas vakcīnas ir efektīva un nozīmīga profilakses sastāvdaļa. Ikgadēja vakcinācija pret sezonālajiem gripas vīrusiem ir indicēta visiem pacientiem, kas vecāki par sešiem mēnešiem (bez kontrindikācijām)  — īpaši svarīga pacientiem ar blakusslimībām, grūtniecēm un pirmsskolas vecuma bērniem. Pneimokoku vakcīna, kas pasargā no S. pneumoniae izraisītām infekcijas slimībām, indicēta visiem ≥ 65 gadus veciem pacientiem un cilvēkiem ar riska faktoriem (nozīmīgām blakusslimībām, piemēram, hroniskām sirds, plaušu, nieru un aknu slimībām, HIV un citiem imūndeficīta stāvokļiem, cukura diabētu, hronisku alkoholismu, orgānu donoriem un pacientiem ar traucētu liesas funkciju, asplēniju).

Jaunākās paaudzes konjugēto pneimokoku vakcīnu Prevenar 13 var ievadīt no sešu nedēļu vecuma (līdz divu gadu vecumam ir atšķirīgs vakcinācijas kurss un specifiski ieteikumi; pieaugušajiem un bērniem pēc divu gadu vecuma ievada vienu devu). Šai vakcīnai nav nepieciešama revakcinācija atšķirībā no polisaharīdu pneimokoku vakcīnas Pneumo 23, kuru ievada no divu gadu vecuma. Jāatzīmē, ka kopš 2010. gada, kad vakcinācija pret S. pneumoniae tika iekļauta Latvijas vakcinācijas kalendārā, visi zīdaiņi pirmajos dzīves mēnešos (pirmo devu var ievadīt jau sešu nedēļu vecumā, bet parasti ievada divu mēnešu vecumā) saņem bezmaksas aizsardzību pret pneimokoku infekciju  — konjugēto pneimokoku polisaharīdu vakcīnu Synflorix, kas paredzēta bērniem līdz piecu gadu vecumam. [14]

Smēķēšanas atmešana

Arī smēķēšanas atmešana ir viens no profilakses pasākumiem. [3] Prognoze ir labāka gados jaunākiem pacientiem, kuri nesmēķē un kuriem nav nozīmīgu blakusslimību, un tad, ja laikus sākta pienācīga farmakoterapija, pacients pareizi lieto norādītos medikamentus, ievēro mājas režīmu.