Arteriālā hipertensija ir tēma, par kuru runājam atkal un atkal. Mūsu valstī izveidojusies situācija, ka hipertensija kļuvusi par nopietnu medicīnisku un sociālu problēmu, jo hipertensijas izplatības līmenis Latvijas iedzīvotāju vidū ir kritiski augsts, hipertensijas izraisītās sekas – saslimstības un invaliditātes straujš pieaugums – ir smags slogs valsts un personīgajam budžetam, bet iedzīvotāju zemā pirktspēja grūti savienojama ar faktu, ka hipertensija jāārstē visu mūžu.
Aktualitāte
Galvenie secinājumi pēc epidemioloģiskajiem pētījumiem Latvijā:
apmēram pusei pieaugušo iedzīvotāju ir paaugstināts asinsspiediens (AS) virs 140/90 mmHg (rietumvalstīs 20-25%);
sevišķi nopietna problēma ir vecumā pēc 60 gadiem, tad hipertensija ir 75% iedzīvotāju;
par savu paaugstināto AS zina 60% vīriešu un 75% sieviešu;
no cilvēkiem ar paaugstinātu AS, kuriem ārsts izrakstījis medikamentus, 52% tos lieto neregulāri, 25% tos nelieto nemaz, regulāri ārstējas tikai ap 23%.
Šie dati ļauj formulēt hipertensiju kā Latvijas problēmu, kuras risināšanā nozīmīga ir sabalansēta trīs pušu - valsts, ārsta un pacienta - sadarbība.
Galvenais vēstījums (no Eiropas vadlīnijām par kardiovaskulāro slimību profilaksi klīniskajā praksē 2012. gadā) ir tāds, ka paaugstināts AS ir nozīmīgākais riska faktors:
koronārai sirds slimībai;
cerebrovaskulārai slimībai;
perifēro artēriju slimībai;
nieru mazspējai;
priekškambaru mirgošanai.
Definīcija un klasifikācija
Vēlreiz atsauksim atmiņā asinsspiediena definīciju un līmeņa klasifikāciju. Par arteriālu hipertensiju (AH) sauc jebkuru ilgstošu arteriālā spiediena paaugstināšanos. AH ir asinsspiediena radīts spēks, kas iedarbojas uz asinsvada sieniņu un ko izsaka divi raksturlielumi - sistoliskais asinsspiediens, kas veidojas sistoles brīdī, un diastoliskais asinsspiediens, kas rodas diastoles brīdī. AH ir tad, ja sistoliskais asinsspiediens (S) ir ≥ 140 mmHg un/vai diastoliskais asinsspiediens (D) ir ≥ 90 mmHg. Pareizi šos rezultātus noteikt atkārtotos mērījumos.
Asinsspiediena līmeņa klasifikācija:
optimāls: ≤ 120 S un ≤ 80 D mmHg;
normāls: 120-129 S un/vai 80-84 D mmHg;
augsti normāls: 130-139 S un/vai 85-89 D mmHg;
1. pakāpes hipertensija: 140-159 S un/vai 90-99 D mmHg;
2. pakāpes hipertensija: 160-179 S un/vai 100-109 D mmHg;
3. pakāpes hipertensija: ≥ 180 S un/vai ≥ 110 D mmHg;
izolēta sistoliska hipertensija: > 140 S un < 90 D mmHg.
Piebilde: ja sistoliskais un diastoliskais spiediens atbilst dažādām kategorijām, pakāpi nosaka pēc augstākās kategorijas.
Izolētu sistolisku hipertensiju (ja D < 90 mmHg) arī iedala trīs pakāpēs pēc S līmeņa.
Galvenie arteriālās hipertensijas mehānismi
Galvenie AH mehānismi:
palielināta SNS (simpatiskās nervu sistēmas) aktivitāte;
renālie mehānismi - Na aizture:
palielināta presoro faktoru (renīna) izdale,
samazināta depresoro faktoru (prostaglandīnu, adrenomedulīna) izdale;
RAA (renīna-angiotenzīna-aldosterona) sistēmas aktivācija (veicina Na aizturi, vazokonstrikciju, asinsvadu un sirds hipertrofijuu.c. strukturālu pārveidošanos);
endotēlija disfunkcija;
strukturālās kardiovaskulārās adaptācijas traucējumi;
nātrija transporta pārmaiņas caur šūnu membrānu.
AH diagnostika un novērtēšana
Diagnostiska:
atkārtoti AS mērījumi:
AS mērīšana klīnikā - mērījumi ārsta apmeklējuma laikā,
AS mērīšana mājās - pacienta, radinieku vai draugu veikti mērījumi,
diennakts AS uzraudzība - asinsspiediena mērīšana ar speciālu ierīci;
anamnēzes iegūšana;
fizikāla izmeklēšana;
laboratora un instrumentāla izmeklēšana;
kopējā kardiovaskulārā (KV) riska noteikšana:
citi riska faktori (RF),
orgānu bojājumu mērķtiecīga izmeklēšana, subklīnisku orgānu bojājumu (SOB) diagnostika.
Ja pacientam diagnosticē AH, jāizvērtē riska faktori (RF), kas ietekmē prognozi. Kardiovaskulāros riska faktorus un mērķa orgānu bojājumus skat. 1. tabulā.
1. tabula
Kardiovaskulārie riska faktori un mērķa orgānu bojājumi
Anamnēzes dati
Arteriālās hipertensijas ilgums
AH ilgums un iepriekšējie asinsspiediena līmeņi (bieži pacientam AH anamnēze ilgstoša un slimība nav bijusi ārstēta, pacients adaptējies paaugstinātam AS).
Sekundāras arteriālās hipertensijas rādītāji
Sekundārās AH rādītāji:
nieru slimības, piemēram, policistoze, ģimenes anamnēzē;
nieru slimība, urīnceļu infekcija, hematūrija, analgētiķu lietošana;
medikamentu/vielu lietošana: orālie kontracepcijas līdzekļi, deguna pilieni, kokaīns, amfetamīns, steroīdi, NSPL, eritropoetīns, ciklosporīni;
feohromocitoma, kam raksturīgas galvassāpes, trauksme, sirdsklauves, svīšanas epizodes;
aldosteronisms, kam raksturīgas muskuļu vājuma epizodes un tetānija.
Riska faktori
Ģimenes un personīgā anamnēze par AH un KV slimībām, hiperlipidēmiju, cukura diabētu.
Smēķēšana ievērojami palielina KV risku, tāpēc jāpieliek lieli pūliņi, lai palīdzētu pārtraukt smēķēšanu (arī 1-5 cigaretes dienā palielina AH un KV risku, pasīvā smēķēšana AH un KV risku palielina par 24% - sievietēm, 22% - vīriešiem).
Ēšanas paradumi - iesaka diētu, kas bagāta ar augļiem, dārzeņiem un vājpiena produktiem ar samazinātu holesterīna saturu, jāsamazina piesātinātie tauki ikdienas uzturā (pierādījumi ir t.s. Vidusjūras diētai).
Aptaukošanās, fiziskā aktivitāte. Un liela ietekme ir arī personības īpatnībām.
Orgānu bojājumu simptomi
Smadzenes un acis: galvas reiboņi, sāpes, traucēta redze, pārejoša išēmiska lēkme, jušanas vai motorais deficīts.
Sirds: sirdsklauves, sāpes krūtīs, elpas trūkums, potīšu tūskas.
Nieres: slāpes, poliūrija, niktūrija, hematūrija.
Perifērās artērijas: aukstas ekstremitātes, mijklibošana.
Citi faktori
Iepriekšējā antihipertensīvā terapija: lietotie medikamenti, efektivitāte, blaknes.
Nelabvēlīgie ārējās vides, personiskie un ģimenes faktori.
Rezistentas hipertensijas izvērtēšana
Īpaši svarīgi izvērtēt diagnostiskos kritērijus, ievākt anamnēzes datus un novērtēt riska faktorus tā dēvētās rezistentās hipertensijas gadījumā.
Par rezistentu hipertensiju pēc pēdējiem medicīniskajiem datiem runājam, ja asinsspiedienu neizdodas samazināt zem 160/95 mmHg, lai gan terapija ir adekvāta (četru un vairāk antihipertensīvo preparātu kombinācija tuvu maksimālajām ieteiktajām devām un viens no preparātiem ir diurētiķis).
Iespējamie cēloņi
Rezistentas hipertensijas iespējamie cēloņi:
asinsspiediena neprecīza noteikšana - mērīšanas aparāts, manžetes izmērs, mērīšanas metode;
baltā virsvalka hipertensija - svarīgi veikt mērījumus mājās un organizēt AS diennakts uzraudzīšanu;
slimības progresēšana;
neadekvāta terapija;
nepietiekama līdzestība ārstēšanā - vai medikamentu blaknes nav iemesls neregulārai medikamenta lietošanai, izvērtēt, vai medikamentu lietošanas režīms nav pārāk sarežģīts, painteresēties, vai pacienta finansiālie apstākļi neliedz iegādāties visus kombinētos preparātus;
antagonistu medikamentu ordinēšana;
pievienojušies kādi pavadošie faktori vai stāvokļi - stress, pēc operācijas, apdegumi, sāpes, hipoglikēmija, alkohola pārmērīga lietošana un arī atcelšana, pankreatīts u.c.;
sekundārā hipertensija - piemēram, progresē nieru mazspēja;
uzturā pārmēru lieto vāramo sāli.
Pāreja no AH uz rezistentu hipertensiju
AH pāreju rezistentā formā veicinās šādi faktori:
pārmērīga alkohola lietošana, delīrijs;
nervu sistēmas destabilizācija, panikas lēkmes;
ķermeņa masas pieaugums, adipozitāte;
sāpes - gan akūtas, gan hroniskas;
grūtniecība;
miega apnoja, hipoksija - jāmēģina mainīt guļus stāvokli: pacelt galvgali, negulēt uz muguras, svara samazināšana; nelietot miega un sedatīvos līdzekļus, nepieciešamības gadījumā naktī elpot skābekli; speciālu ierīču izmantošana vai pat augšējo elpceļu ķirurģiska korekcija;
smēķēšana;
der iegaumēt virkni vielu un medikamentu, kas var veicināt arteriālo hipertensiju: simpatomimētiķi (piemēram, bronhodilatatori, deguna pilieni), MAO inhibitori, NSPL, ciklosporīni, GK, minerālkortikoīdi, estrogēni, BB un klonidīnu strauja atcelšana, orālie kontracepcijas līdzekļi, antidiurētiskais hormons, lakrica, etanols, nikotīns, kofeīns.
Subklīniski orgānu bojājumi
Mediķa pienākums, pirmoreiz konstatējot paaugstinātu arteriālo asinsspiedienu, ir aktīvi pievērsties tam, lai apstiprinātu vai izslēgtu subklīnisku orgānu bojājumu (SOB), tas būs objektīvs rādītājs AH diagnozei, pēc tā mediķis varēs piemeklēt vispiemērotāko medikamentu kombināciju terapijas sākšanai.
Kādi izmeklējumi veicami, lai atklātu SOB?
Sirds
Elektrokardiogrāfija palīdz novērtēt kreisā kambara hipertrofiju (KKH), pārslodzi (piemēram, Sokolova-Laiona kritērijs (SV1+RV5-V6) > 38 mm, Kornela indekss (SV3+RaVLxQRS platums) > 2440 mm/ms), išēmiju un aritmijas.
EHO kardiogrāfija labāk palīdz novērtēt KKH - KK masas indekss > 125 vīriešiem, > 110 sievietēm, turklāt koncentriska hipertrofija norāda uz sliktu prognozi.
Asinsvadi
Vērtīga ir US karotīdās artērijas skenēšana, lai izvērtētu miega artērijas intīmas slāni vai konstatētu pangas (atceramies: miega artērijas intīmas biezums N < vai = 0,9 mm). Lielo artēriju rigiditāte vecākiem cilvēkiem veicina izolētu sistolisku hipertensiju. Artēriju rigiditāti var noteikt pēc pulsa viļņa izplatīšanās ātruma, šī izmeklēšanas metode Latvijā vēl plaši nav ieviesta (N karotīdā-femorālā pulsa viļņa ātrums būs < 12 m/s). Potītes/brahiālais indekss < 0,9.
Nieres
AH gadījumā samazinās nieru funkcija un palielinās albumīna ekskrēcija. Pēc seruma kreatinīna var aprēķināt glomerulu filtrāciju (pēc MDRD formulas) < 60 ml/min. un kreatinīna klīrensu (pēc Cockroft Gault formulas) < 60 ml/min. Olbaltums urīnā ar strēmeles testu jānosaka visiem, bet, ja tas ir negatīvs, jānovērtē mikroalbumīnūrija 30-300 mg/24 h vai albumīna/kreatinīna attiecība vīriešiem > 22, sievietēm > 31 mg/g.
Acs dibena apskate
To iesaka tikai smagas AH gadījumā. Nelielas retīnas pārmaiņas, izņemot jauniem pacientiem, ir nespecifiskas. Hemorāģijas, eksudāti un papillas tūska ir smagas hipertensijas gadījumā un norāda uz nopietnāku KV risku.
Smadzenes
Klusie smadzeņu infarkti, lakunārie infarkti, mikrohemorāģijas un baltās substances zudums AH gadījumā ir bieži. To var noteikt ar DT un KMR. Vecākiem cilvēkiem kognitīvās funkcijas testi palīdz novērtēt smadzeņu bojājumu.
Ārstēšanas mērķi
Gan AH ārstēšanā, gan smagas un rezistentas hipertensijas ārstēšanas turpinājumā mums jātiecas uz šādiem mērķiem:
pirmais un svarīgākais mērķis ir maksimāli mazināt kardiovaskulāro slimību risku, tāpēc jāpazemina paaugstinātais AS un jāmazina ietekmējamie RF;
visiem pacientiem AS jāsamazina vismaz zem 140/90 mmHg un, ja tolerē, tad zemāk;
mērķa spiediens ≤ 130/80 mmHg ir cukura diabēta gadījumā, nozīmīga un ļoti nozīmīga riska pacientiem un pacientiem ar asociētiem klīniskiem nosacījumiem (insults, miokarda infarkts, nieru disfunkcija, proteīnūrija);
kombinētās terapijas fonā grūti pazemināt AS zem 140/90 mmHg, īpaši zem 130/80 mmHg. Grūtības tā sasniegšanā ir vecākiem cilvēkiem, cukura diabēta pacientiem un kardiovaskulārā bojājuma gadījumā;
AS mērķi vieglāk sasniegt, ja antihipertensīvo ārstēšanu sāk pirms nozīmīga KV bojājuma attīstības, laikus un adekvāti.
Dzīvesveida pārmaiņas
Ārstēšanu sākam ar dzīvesveida pārmaiņām:
smēķēšanas pārtraukšana;
svara samazināšana (ĶMI 18,5-24,9), regulāras un adekvātas fiziskās aktivitātes, sasniedzot submaksimālo pulsu;
diēta - ikdienas uzturā palielināt augļu un dārzeņu lietošanu un samazināt piesātināto un kopējo tauku daudzumu;
samazināt vārāmās sāls uzņemšanu (ne vairāk kā 6 g dienā);
mērena alkohola lietošana; tiem, kas lieto, dienā nepārsniegt: vīriešiem 20-30 g, sievietēm 10-20 g etanola;
fiziskas nodarbības (ātra iešana, lēna skriešana, peldēšanau.c.) 30-45 minūtes 3-4 reizes nedēļā.
Medikamentozā terapija
2. tabulā uzskatāmi var izvērtēt riskus un novērtēt prognozi. Mūsu temata ietvaros svarīgi izdalīt nozīmīga un ļoti nozīmīga riska pacientus, kas ir arī rezistentas hipertensijas pacienti. Tie būs pacienti ar:
SAS > 180mmHg un vai DAS > 110 mmHg;
SAS > 160mmHg un ar zemu DAS < 70 mmHg;
pacienti ar cukura diabētu;
pacienti ar metabolo sindromu;
pacienti ar vismaz trim KV riska faktoriem;
pacienti ar vienu vai vairākiem SOB:
EKG KKH, īpaši ar pārslodzi vai EhoKG KKH, īpaši koncentriska,
USG karotīdās artērijas sieniņas sabiezēšanās vai panga,
palielināta artēriju rigiditāte,
mēreni paaugstināts kreatinīna līmenis serumā,
palēnināta glomerulu filtrācija vai samazināts kreatinīna klīrenss,
mikroalbumīnūrija vai proteīnūrija,
kāda KV vai nieru slimība.
Diagnostiskā procedūra: atkārtoti AS mērījumi - medicīnas iestādē, mājas apstākļos (ieviešot dienasgrāmatu), bet nepieciešamības gadījumā organizējot AS diennakts uzraudzīšanu; detalizētas anamnēzes ievākšana; fizikāla izmeklēšana (svars, augums, ĶMI (svars kg/augums m2); sirds lielums - perkusija, asinsvadu auskultācija; izvērtēt pazīmes, kas liek domāt par sekundāru AH; orgānu bojājuma pazīmes - smadzenes - motori vai sensori defekti, trokšņi uz kakla artērijām, sirds - sirds galotnes grūdiens, aritmija, galopa ritms, trokšņi plaušās, tūska; perifērās artērijas - nav/ir asimetrisks pulss, aukstas ekstremitātes, išēmiski ādas bojājumi).
2. tabula
Riska noteikšana prognozes novērtēšanai
Antihipertensīvie preparāti
Daudzos pētījumos pierādīts, ka:
galvenais labums no ārstēšanas ir tieša AS pazemināšana, tas lielā mērā nav atkarīgs no preparāta;
tiazīdi un tiazīdiem līdzīgie preparāti (hlortalidons, indepamīds), bēta adrenoblokatori (BAB), kalcija kanālu blokatori (KKB), angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKE-l) un angiotenzīna-2 receptoru antagonisti (ARB) var adekvāti pazemināt AS un nozīmīgi mazināt KV slimību rašanās varbūtību un mirstību no tām. Šos preparātus var ieteikt terapijas sākšanai un turpināšanai gan monoterapijā, gan kombinācijās.
Smagas un rezistentas AH gadījumā priekšroku dosim preparātiem ar 24 h iedarbību, ilgstošas darbības preparāti mazina arī AS svārstības, bet tas palīdz aizsargāt pret orgānu bojājuma progresēšanu un KV notikumu risku.
Kombinējot preparātus no divām vai vairākām klasēm, AS papildu pazemināšana ir apmēram piecas reizes lielāka nekā tad, ja dubulto viena preparāta devu.
Fiksēto devu kombinācijas atvieglo mediķu darbu un uzlabo pacienta līdzestību, turklāt ir labāks panesības profils.
Ir rekomendācijas un vadlīnijas preparātu grupu un grupu kombinācijas priekšrocībām, ņemot vērā AH un pavadošās slimības (skat. 3. tabulu).
3. tabula
Antihipertensīvo preparātu izvēle terapijas sākšanai
Ārstēšanas taktika īpašās situācijās
Gados veci pacienti
Ārstēšanu sāk pakāpeniski, nepieciešama AS kontrole stāvus. Jākombinē vismaz divi preparāti. Jāatceras, ka DAS samazināšana zem 70 mmHg - bet īpaši zem 60 mmHg - palielina KV risku.
Pacienti ar cukura diabētu
Svarīga ir svara mazināšana un sāls ierobežošana, ārstēšanas mērķis ir AS < 130/80 mmHg. Jāizvēlas preparāti ar nieres izsargājošu iedarbību: AKEI un ARB. Ārstēšanas stratēģijā apsver ietekmi uz kopējo KV risku, arī statīnu lietošanu. Insulīnrezistenci pasliktina BAB un tiazīdi.
Pacienti ar nieru funkcijas traucējumiem
Nieru disfunkcija un mazspēja saistīta ar ļoti nozīmīgu KV risku. AS mērķis ir < 130/80 mmHg un zemāk, ja ir proteīnūrija > 1 g/dn. Proteīnūrijas mazināšanai izmanto AKEI vai ARB, vai abus kopā. Apsver arī terapiju ar statīniem un antiagregantiem.
Pacienti ar metabolo sindromu (MS)
MS gadījumā biežāk ir mikroalbumīnūrija, KKH, artēriju frigiditāte. Nozīmīgs KV un CD attīstības risks. Ļoti būtiskas ir dzīvesveida pārmaiņas. Pamatpreparāti ir ARB un AKEI, kam vajadzības gadījumā pievieno KKB, bet 2. vai 3. solis ir mazas tiazīdu devas. Jāizvairās no BAB, jo tie veicina cukura diabēta attīstību, svara pieaugumu, pasliktina lipīdu profilu un insulīnrezistenci.
Hipertensija grūtniecības laikā
Ir vairāki AH veidi grūtniecībā:
hipertensija, kas bijusi jau pirms grūtniecības, vai hipertensija, kas attīstās pirms 20. grūtniecības nedēļas;
gestācijas jeb grūtniecības hipertensija - grūtniecības inducēta hipertensija bez proteīnūrijas. Ja ir nozīmīga proteīnūrija (> 300 mg/l vai 500 mg/24 h), to definē kā preeklampsiju.
Ieteikumi terapijai: vieglākai AH lieto metildopu, labetololu, KKB un retāk BAB, nav vēlami diurētiķi, jo tie mazina plazmas tilpumu.
Novērošana
Novērošanas biežums atkarīgs no riska kategorijas un AS līmeņa.
Medikamenta titrēšanas laikā pacients jānovēro biežāk, piemēram, katras 2-4 nedēļas, jāņem vērā pavadošās slimības, piemēram, ja ir nieru saslimšanas, jākontrolē nieru funkcijas rādītāji, kālija līmenis sērumā.
Pacientu, kam riska profils ir mazāk nozīmīgs un kam AH ir viegla (augsti normāla vai 1. pakāpes), un kas lieto kādas zāles monoterapijā, var kontrolēt ik sešus mēnešus.
Ja asinsspiediens ilgstoši kontrolēts labi, var mēģināt preparātu devas samazināt.
Antihipertensīvā terapija jāturpina ilgstoši un praktiski visu mūžu.
Visiem pacientiem ar AH un KV saslimšanām vai ar 2. tipa CD jāapsver terapija ar statīniem, ZBLH mērķis kopējā nozīmīga riska gadījumā < 2,5 mmol/l.
Antiagregantu terapija, īpaši mazas aspirīna devas, jāordinē pacientiem ar AH ar KV notikumiem.
Būtiska vadlīniju norāde un zelta standarts ir agrīna AS pazemināšana pirms orgānu bojājuma attīstības vai tik ilgi, kamēr bojājums kļūst neatgriezenisks.
Apkopojums
Pirmoreiz konstatējot paaugstinātu asinsspiedienu, aktīvi darboties pirms orgānu bojājuma attīstības.
Izvērtēt, vai ir/nav SOB (mērķtiecīgi izmeklējumi sirds, asinsvadu, nieru, acu un galvas smadzeņu bojājumu konstatēšanai).
Katram pacientam ar AH risks jānovērtē vismaz pēc SCORE.
Maksimāli novērst ietekmējamos riska faktorus (dzīvesveids, ēšanas paradumi, pārmērīga vārāmās sāls lietošana, regulāra fiziska aktivitāte, smēķēšanas atmešana, svara korekcija).
Laikus un adekvāti sākt hipotensīvu terapiju, lai sasniegtu mērķa asinsspiedienu 130-139/80-85 mmHg, priekšroku dodot preparātiem ar 24 h iedarbību, lai mazinātu AS diennakts svārstības.
Rezistentas AH gadījumā kombinējam preparātus no četrām preparātu grupām, ņemot vērā AH un pavadošās saslimšanas.
Terapijai jābūt ilgstošai un nepārtrauktai, ar labu līdzestību medikamentu lietošanā un riska faktoru novēršanā.
Izvērtējam un pārdomājam, vai esam darījuši visu AS mērķu sasniegšanā.
