Rētas un to pārvaldība

Katrai rētai ir savs stāsts. Kritiens bērnībā, nelaimes gadījums vai cīkstiņš pusaudža gados, uzbrukums. Ķirurģiska griezuma rēta mūsdienās ir minimāli invazīva griezuma rezultāts. Tiek optimizētas ķirurģiskās tehnikas, arvien vairāk izmantojot mazinvazīvas endoskopiskas metodes.

Klīniskajā praksē izšķir dažādus rētu veidus. Rētu veidošanos izraisa dažādi patoloģiski procesi. Rētas ārstējamas atšķirīgi, jo atšķiras kā morfoloģiski (galvenā atšķirība ir šķiedru pavedienu platumā un to orientācijā dermā), tā klīniski.

PubMed datos var atrast desmitiem tūkstošu ierakstu, kas veltīti rētu problemātikai. 

Tomēr viena “zelta standarta” rētu korekcijai nav — par spīti metožu dažādībai un iespējām. Labākie rezultāti uzrādīti kombinētās ārstēšanas metodēm.

Brūces un dzīšana

Rētas veidošanās atkarīga no:

• primārās brūces,
• brūces iegūšanas veida,
• dzīšanas procesa,
• kopšanas dzīšanas laikā,
• pavadošajām slimībām un stāvokļiem.

Primārās brūces rašanās un kopšanas jautājumi iet roku rokā ar rētu pārvaldību vēlāk.

Brūču veidi

Klasifikācija pēc brūču iegūšanas veida:

• grieztas, sistas, durtas, plēstas,
• pilna/nepilna dziļuma,
• inficētas/tīras,
• apdegumi — termiski, ķīmiski, elektriski,
• dzīstošas per prima vai sekundāri dzīstošas.

Brūces dzīšanu ietekmē tādi faktori kā lokalizācija, pacienta vecums, dzimums, ādas fototips, pavadošās slimības, brūces veids, brūces malu stiepšana (attiecība pret dabiskām iestiepuma līnijām), brūces malu adaptācija, pārsēji un lokālie līdzekļi, pakļautība saules gaismai, svešķermenis brūcē (piemēram, šujamais materiāls, tetovējuma krāsa).

Brūču dzīšana

Brūču dzīšana ir fizioloģisks process, kad notiek audu atjaunošanās un reģenerācija. Tas notiek četrās no laika atkarīgās fāzēs:

• hemostāzes fāze (uzreiz pēc traumas),
• iekaisuma fāze (no 24 stundām līdz desmit dienām),
• proliferācijas fāze (no dažām dienām līdz vairākiem mēnešiem),
• remodelēšanas fāze (no dažiem mēnešiem līdz vairākiem gadiem).

Katrā fāzē ir iesaistītas savas specifiskas šūnas, ekstracelulārā matrice, iekaisuma mediatori, citokīni, augšanas faktori, kuru nepietiekama produkcija, pārprodukcija vai hiperprodukcija spēj radīt patoloģisku dzīšanu un rezultātā — rētu.

Brūces kopšana

Iekaisuma fāze

Sākotnējā brūces attīrīšana veicama tūlīt pēc traumas. Lai nodrošinātu asinsvadu atjaunošanos un koagulāciju, brūce jāatbrīvo no iespējamiem svešķermeņiem. Tas mazina infekcijas riskus. Nepieciešams imobilizēt brūču malas un brūces galus (piemēram, ar stripiem) un jo īpaši kontrolēt tūsku. Tūskas kontrolei ieteicams lietot aukstumu, acetilsalicilskābi un nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.

Proliferācijas fāze

Proliferācijas fāzē brūču malas savienojas un veidojas to vāciņš. Šo procesu papildina brūču kontrakcija, epitelizācijas sākšanās un kolagēna sintēze. Lai šos procesus atvieglotu, tiek izmantots plašs brūču pārsēju klāsts: hidrokoloīdi, algināti, hidrogeli, caurspīdīgas plēves un mākslīgā āda.

Rētu veidi

Klīniskajā praksē izšķir šādus rētu veidus: normotrofiska rēta, atrofiska rēta, hipertrofiska rēta, keloīdrēta, jaukta rēta, svaiga rēta/veca rēta (labāks rezultāts iespējams rētām, kas jaunākas par vienu gadu).

Daudzos avotos hipertrofiskās rētas un keloīdrētas tiek apskatītas kopā, tomēr patoloģiskais process un ar to saistītie jautājumi ievērojami atšķiras.

Normotrofiska rēta

Brūcei sadzīstot un bez novirzēm norisinoties visām rētas nobriešanas fāzēm, 6—12 mēnešos veidojas normotrofiska rēta. Jebkurā ķermeņa daļā tas notiek ar absolūto vairākumu brūču. Rētas malas ir vienā līmenī ar ādu, rētaudi iegūst bālu krāsu. Šāda rēta ir redzama, bet nerada subjektīvas sajūtas. Veicamie pasākumi — krāsas normalizācija.

Atrofiskas rētas

Atrofiskās rētas atrodas zem epidermas līmeņa. Āda virs šīm rētām ir plāna. Biežākie iemesli: kostas brūces un fermenti siekalu sastāvā, kaķu skrāpējumi, vējbakas, acne vulgaris (destruktīvs iekaisums dermā, Cutibacterium acne izdalītās kolagenāzes sekas), ādas cistu iekaisums, elektrokoagulācijas, lāzera, staru un krioterapijas procedūru rezultāts. Bieži uz sejas. Bērnu vecums ir predisponējošais faktors. Strijas pieskaitāmas atrofiskām rētām.

Atrofiskām rētām nav jēgas lietot sīpolu ekstraktu (Ung. Contractubex), kam piemīt antiproliferatīvs efekts, un veikt fizioprocedūras jonoforēzi vai fonoforēzi ar kortikosteroīdiem.

Keloīdrētas un hipertrofiskās rētas

Klīniski keloīdu un hipertrofiskās rētas ir virs ādas pacelti elementi, slikti norobežotas un palpatori cietas papulas/mezgli, ar krāsas izmaiņām, eritematozu, violetu vai brūnu pigmentāciju. Attīstības pirmsākumos tās nav iespējams atšķirt. Ar laiku klīniskās pazīmes kļūst redzamākas.

Galvenās atšķirīgās pazīmes:

• keloīdrētas spēj veidoties bez ādas traumas,
• tās sniedzas ārpus ādas traumas robežām,
• laika gaitā keloīdiem nenovēro regresu.

Hipertrofiskām rētām šīs pazīmes nenovēro. Keloīdu veidošanās novērojama jebkurā ķermeņa daļā, izņemot plaukstās un pēdās.

Subjektīvas sūdzības par keloīdrētām ir nieze un sāpes. Nereti keloīdrētas formējas vairākus mēnešus un pat gadus pēc ādas traumas, turklāt traumas var būt gan virspusējas, gan dziļas. Iemesli: jatrogēnas ķirurģiskas procedūras, pīrsings, apdegumi, kukaiņu kodumi, folikulīts, vējbakas, herpes zoster infekcija, vakcinācija un acne vulgaris. Pēdējos gados modes tendence ir izdaiļot ķermeņa ādu ar rētām (skarifikācija).

Iespējama ģenētiska saikne ar leikocītu antigēniem (HLA): B14, B21, Bw16, Bw35, DR5 un DQw3, kā arī indivīdiem ar A(II) asinsgrupu. Hipertrofiskās rētas novēro arī dzīvniekiem.

Keloīdi un hipertrofijas izraisa kosmētiskas deformācijas, funkcionālus traucējumus, psiholoģiskus pārdzīvojumus un negatīvi ietekmē indivīda dzīves kvalitāti. Liels riska faktors keloīdu attīstībai ir personīgā un ģimenes anamnēze, tumšāks ādas fototips (latinos un afroamerikāņu populācijā), grūtniecība, pubertāte, aptaukošanās, arteriāla hipertensija. Latvijas populācijā ir indivīdi ar tieksmi spontānu keloīdu attīstībai, parasti plecu rajonā. Saistaudu veidošanās keloīdrētā ir 20 ×, bet hipertrofiskām rētām 8—10 × intensīvāka nekā normotrofiskā rētā.

Jauktas rētas

Parasti kombinējas normotrofiskas un hipertrofiskas vai hipertrofiskas un atrofiskas rētas. Šādas rētas liecina par traucējumiem rētošanās mehānismā.

Infekcija un rētas lokalizācija ir biežākie noteicošie iemesli jauktu rētu veidošanās procesam.

Tipisks piemērs — rēta pēc torakotomijas ar normotrofiskas un hipertrofiskas rētas pazīmēm.

Acne vulgaris un post acne rētas

Acne vulgaris ir hroniska ādas slimība ar augstu risku rētu formēšanai. Dažādu veidu post acne rētas vienlaicīgi ir nelielā ādas laukumā. Katrs rētu veids jāārstē ar savu metodi, tāpēc šo rētu ārstēšana kļūst vēl vairāk izaicinoša. Īpaša forma — atrophodermia vermicularis.

Post acne rētu galvenie profilaktiskie pasākumi ir savlaicīga, adekvāta un proaktīva acne vulgaris ārstēšana, īpaši ņemot vērā rētu attīstību pacientam vai novērojot tās pacienta vecākiem.

Ārstēšanas iespējas

Dažādiem rētu veidiem lietojamas dažādas ārstēšanas metodes un to kombinācijas. Kopumā tās var iedalīt medikamentozās metodēs (lokālie līdzekļi, intralesional jeb perēklī ievadāmie), ķirurģiskās vai kombinētās metodēs.

Medikamentozā terapija

Hidratācija

Svaigām rētām to veiksmīgai nobriešanai svarīga ir adekvāta virsmas hidratācija un transepidermālā ūdens zuduma mazināšana. Der ādas kopšanas līdzekļi ar mitrinošu efektu (urea, pienskābi saturošie un citi).

Pīlings

Dažādas koncentrācijas skābes (augļu α hidroksiskābes, trihloretiķskābe) epidermas slāņa eksfoliācijai. Labs līdzeklis nelielām atrofiskām rētām. Procedūrām ar 30—50 % trihloretiķskābi nepieciešama lokālā anestēzija, augstākas koncentrācijas pīlinga procedūrām nepieciešams atlabšanas laiks.

Enzīmterapija

Dažādu enzīmu lietošana ir ne tikai saprātīga, bet arī nepieciešama adekvātai rētu ārstēšanai un brūču dzīšanai. Piedaloties fagocitozē, 48—72 stundas pēc traumas daži fermenti, piemēram, himotripsīns, uzņemas makrofāgu daļu, samazinot leikocītu plūsmu uz brūci. Tie atbild par tūsku un iekaisumu. Hialuronidāze atšķaida ekstracelulāro matrici, izmantojot hialuronskābes depolimerizāciju, un veicina brīvu šūnu migrāciju. Kolagenāze izraisa pārmērīga kolagēna iznīcināšanu.

Triamcinolona acetonīda (TAC) injekcijas

Perēklī ievadāma kortikosteroīdu injekcija joprojām ir visbiežāk izmantotā pirmās izvēles ārstēšanas metode. Indikācija: keloīdu un hipertrofisko rētu ārstēšana. Nomāc kolagēna un glikozaminoglikāna sintēzi, samazina fibroblastu attīstību un uzlabo kolagēna noārdīšanos. Injicē dermas vidū ar 27 G vai 30 G adatu, deva 10—40 mg/ml, maksimālā reizes deva pieaugušam cilvēkam 40 mg, ik pēc 4—6 nedēļām, līdz rēta izzudusi. Blakusparādības ir ādas atrofija un hipopigmentācija.

Injicējamā kolagenāze

Vairākos pētījumos pārbaudīta kolagenāzes intralesional injekciju keloīdu attīrīšanas spēja. Hipotēze bija tāda, ka šīs injekcijas var fermentatīvi noārdīt kolagēnu.

Triamcinolona acetonīda un 5–fluoruracila (5–FU) kombinācija

Pētījumos efektīvāka par TAC monoterapiju. Nepieciešams mazāks abu medikamentu daudzums. Kombinācija lietojama keloīdrētu un hipertrofisku rētu ārstēšanā. Intralesional injekcija 50—100 mg 5–fluoruracila nedēļā. Ārstēšanas kurss ilgst 8—12 nedēļas. Injekcijas sāpīgas, gandrīz 100 % blakne — hiperpigmentācija.

Mitomicīns C

Streptomyces caespitosus atvasinājums, antibiotika ar pretaudzēju un antiproliferatīvām aktivitātēm. Izmanto pēc keloīdu ķirurģiskas izgriešanas. Inhibējot DNS, RNS un olbaltumvielu sintēzi, mitomicīns novērš šūnu dalīšanos un fibroblastu proliferāciju. Terapijas kurss 1 mg/ml 3—5 minūtes ik pēc 3 nedēļām. Ievadot devu 1 mg/ml, blaknes nav novērotas.

Bleomicīns

Citotoksisks līdzeklis, kas veicina audu sklerozi, parasti izmanto dažādu ļaundabīgu audzēju ārstēšanā. Bieži recidīvi, blakne — hiperpigmentācija.

Imikvimods

Lokālas darbības 5 % krēms ar imūnmodulējošu darbību. Palielina audu TNFα, interferonu γ un α, interleikīna 1, 6, 8 un 12 ekspresiju. Darbojas arī kā toll–like receptoru (TLR) agonists. Lietošana: 5 % imikvimoda krēms 6—8 nedēļas pēc keloīdu ekscīzijas. Recidīvi līdz 24,7 % gadījumu. Ir atrodami daudzi ziņojumi, bet imikvimoda lietošana ir ārpus indikācijām.

Botulīna toksīns A

Botulīna toksīna A (BoNT–A) izmantošanu keloīdu ārstēšanā pamato tā spēja samazināt muskuļu sasprindzinājumu, tātad arī brūču iestiepumu.

Nejaušināti kontrolētu pētījumu meta–analīze par hipertrofiskām rētām augšžokļa un sejas apvidū un kaklā uzrāda statistiski nozīmīgu atšķirību rētu platumā, pacientu apmierinātībā un vizuālās analīzes rādītājos hipertrofisku rētu ārstēšanā. Lai gan ziņots, ka BoNT–A ir efektīvs hipertrofisku rētu profilaksē, tā lietošana keloīdu ārstēšanā joprojām ir neskaidra.

Interferons

α un γ interferons ir imūnās atbildes modificētāji. Ir zināms par to samazinātu koncentrāciju keloīdos. Veicina kolagenāzes aktivitāti. Panākumi ārstēšanai ar perēklī injicējamo interferonu ir dažādi, attīstās tādas blakusparādības kā sistēmiski gripai līdzīgi simptomi, sāpes injekcijas vietā, tūska un eritēma.

Interferonu injicē reizi nedēļā, deva miljons ME uz katru rētaudu centimetru (ne vairāk kā 5 miljoni vienību). Ja ir aizdomas par recidīvu, 1,5 miljoni ME jāinjicē gar rētaudu sāniem divas reizes nedēļā. Injekcijas ir nesāpīgas.

Daži interferonu medikamenti, piemēram, INF–α–2b, keloīdu ārstēšanā nav efektīvi.

Sīpolu ekstrakts (Allium cepa)

Pierādīts, ka sīpolu ekstrakts ievērojami uzlabo dermas kolagēna organizāciju dzīvnieku modeļos. Kvercetīnam ir antiproliferatīvs un antihistamīna efekts. Lielākajā daļā pētījumu pārbaudīts ne–keloīdām rētām, sīpolu ekstrakta grupās statistiski nozīmīgi samazinās sāpju, jutīguma, niezes un rētas pacēluma rādītāji. Ziedes formā, lietojams mājas apstākļos.

Silikons

Silikons rētu un īpaši keloīdu profilaksei ir ārstēšanas metode mājās. Precīzais darbības mehānisms vēl nav noskaidrots, tomēr postulētie skaidrojumi ietver samazinātu ādas stiepšanos, oklūziju un mitrināšanu, kā arī silikona lomu uz jaunveidotiem rētaudiem, nodrošinot to pareizu orientāciju paralēli ādas virsmai.

Silikons lietojams divās modifikācijās (kā silikona gels un kā silikona materiāls). Abiem ieteicamais ekspozīcijas ilgums ir 12—24 h/diennaktī. Uzklāšanas vietu drīkst mazgāt. Minimālais lietošanas ilgums viens mēnesis, parasti 4—6 (pat 12) mēnešus.

Indivīdiem ar predispozīciju keloīdu formēšanai silikona lietošana nenodrošina pietiekamu profilaktisko darbību. Kopumā pretrunīgie dati par silikona efektivitāti izskaidrojami ar atšķirīgiem rētu profilakses uzdevumiem un efektivitātes kritērijiem.

Pildvielas (filleri)

Pamatā hialuronskābes produkti vai aloaudi (tauki) injekciju veidā zem atrofiskām un nelīdzenām rētām. Bioloģiskos implantos ir liellopu kolagēns, auto kolagēns, alogēnu kolagēns, autoloģiski fibroblasti un tauki. Pildvielas rētu korekcijā izmanto kā pēdējo metodi, lai pasargātu no bioloģiskas degradācijas.

C vitamīns

Ir rūpnieciski ražotas formas, kas satur C vitamīnu un rekomendētas rētu kopšanai. Palīdz virsmas hidratācijai un procesiem brūces dzīšanas proliferācijas stadijā. Pierādījumu bāzes ticamības līmenis lokāli uzklājamā C vitamīna lietošanai ir zems.

Nefarmakoloģiskā terapija

Lāzers, gaisma un augsta enerģija

Rētu korekcijai plaši izmanto nemedikamentozās terapijas metodes — kombinē savstarpēji un ar šajā rakstā minētajiem medikamentiem. Lāzera metodes iedala divās kategorijās: ablatīvās un neablatīvās.

Ar ablatīviem lāzeriem atdala ādas virsmas (epidermas) slāni. Biežāk izmanto vaporizāciju (iztvaikošanu). Šai grupai pieder 10 600 nm CO₂ (ogļskābās gāzes) lāzers un 2940 nm Er:YAG lāzers (ar erbiju leģēts itrija alumīnija granāts — erbium-doped yttrium aluminium garnet). CO₂ lāzers rada lielāku sildošo efektu un atlieku eritēmu. Funkcija pamatā ir virsmu gludinoša.

Frakcionētie lāzeri — ādā rada virsmas perforāciju un mikrokanālus, kas mijas ar neskartu ādu. Fibroblasti tiek aktivēti šo kanālu dziļumā, sintezējot kolagēnu. Šie lāzeri ir mazāk traumatiski un efektīvāki atrofisku rētu korekcijā.

Neablatīvie lāzeri iedarbojas uz dermas slāni, visbiežāk izraisot sildīšanas efektu, tāpēc sintezējas jaunas kolagēna šķiedras. Šai grupai pieder KTP (kālija titanila fosfāta — potassium titanyl phosphate) lāzers, diožu 1450 nm lāzers, PDL 585 nm (pulsējošais krāsvielu lāzers — pulsed dye laser, pulsa garums 450 ms, plūsma 5,0—6,5 J/cm², izmērs 7 mm, intervāls starp seansiem 6—8 nedēļas), 1320 nm Nd:YAG lāzers (ar neodīmu leģēts itrija alumīnija granāts — neodymium-doped yttrium aluminium garnet), argona lāzers 488 nm, aleksandrīta lāzers 755 nm, rubīna lāzers 694 nm. Intervāls starp lāzerprocedūrām ir 4—6 nedēļas.

Pasaules literatūrā visvairāk informācijas ir par lāzeru kombināciju ar triamcinolona injekcijām. Lai gan variāciju iespējas dažādiem lāzeru iekārtu fizikālajiem parametriem ir plašas, diskutējama ir lāzera izmantošana rētu korekcijai cilvēkiem ar tumšāku ādas fototipu.

Arī pašu lāzeru izmantošana var būt iemesls rētu un citu lokālu blakņu attīstībai.

Staru terapija

Keloīdu terapijā plaši izmanto pēcoperācijas staru terapiju, shēmas atšķiras pēc starojuma veida, starojuma parametriem, laika pēc operācijas, kad ārstēšana tiek sākta, ārstēšanas ilguma.

Staru terapijas komplikācijas keloīdu ārstēšanā ir ādas reakcijas (eritēma, pigmentācija, epilācija un ādas lobīšanās) 7—10 dienas. Subakūtas un vēlīnas komplikācijas (rētas, pigmentācija, depigmentācija, atrofija, teleangiektāzijas, fibroze, nekroze) iespējamas vairākas nedēļas pēc staru terapijas.

Keloīdiem uz krūškurvja priekšējās sienas, lāpstiņas — 20 Gy jādod četrās frakcijās četru dienu laikā, ausu ļipiņu keloīdiem — 10 Gy divās frakcijās divu dienu laikā, bet keloīdiem citās vietās — 15 Gy trīs frakcijās trīs dienu laikā. Metode uzskatāma par otrās un trešās izvēles metodi. Metode nav lietojama bērniem un jauniešiem.

Krioterapija

Krioterapiju rētu un īpaši keloīdrētu ārstēšanā lieto īpašā modifikācijā. Atšķirībā no parastajām tehnikām, kad aplicē vai izsmidzina, hipertrofiju un keloīdu gadījumā izmanto intralesional tehniku, kad patoloģiskie audi tiek saldēti no iekšpuses. Šai metodei zināms labs ārstnieciskais efekts, bet sakarā ar melanocītu lielāku jutību pret zemām temperatūrām bieži novērojama hipopigmentācija, īpaši cilvēkiem ar tumšāku ādas fototipu.

Radiofrekvences (RF) metode

Ilgu laiku RF lietota citās medicīnas nozarēs. Iekārtas darba galva aprīkota ar sīkām adatām (0,1—5 mm garām), kuras, perforējot ādu, vada elektrisko strāvu. Iekārta ģenerē svārstīgu elektrisko strāvu (miljoniem ciklu sekundē), izraisot vibrāciju un sadursmes starp uzlādētām molekulām, tādējādi radot audos siltumu un veicinot neokolagenēzi. Pēdējos gados metodi daudz izmanto estētiskajā dermatoloģijā, tā kļuvusi par rētu terapijas metodi, īpaši normotrofiskām un atrofiskām rētām, post acne rētām.

Ķirurģiskās metodes

Ar mērķi uzlabot epidermas penetrācijas spējas liela uzmanība pēdējos gados pievērsta mikrocaurumošanai (microneedling) — metodei, kad ādā tiek veidoti sīki caurumi jeb kanāli. Uz šādi perforētas ādas uzklātas vielas ievērojami labāk iekļūst dermā, turklāt, paredzot nepieciešamo dziļumu, to iespējams kontrolēt.

Mikrocaurumošanai var izmantot dermarollerus, frakcionētos lāzerus, radiofrekvences metodes. Visas trīs metodes kombinē ar trombocītiem bagātinātas plazmas izmantošanu.

Dermarolleri

Atrodami arī citi nosaukumi — mezorolleri, ādas rolleri. Speciālas iekārtas ar daudzām sīkām asām adatām, ko var lietot gan mājas apstākļos, gan kosmētiskajā kabinetā vai ārsta praksē. Mikroperforācijas rezultātā veidojas simtiem tūkstoši sīku dūrienu (dziļums līdz 2—2,5 mm, kanālu ⌀ 0,08—0,22 mm), notiek kolagēna sintēzes veicināšana dermas papillārajā slānī.

Mezorollerus var kombinēt ar mezoterapijas preparātiem (minerālvielu, vitamīnu, nukleīnskābju un aminoskābju kokteiļiem), par kuriem pierādīti pamatotu datu nav daudz. Lietojami atrofiskām rētām, nobriedušām hipertrofiskām rētām un neaktīviem keloīdiem.

Ar trombocītiem bagāta plazma

Metode pazīstama ka PRP (platelet-rich plasma) procedūra. Paša pacienta plazma tiek bagātināta ar trombocītiem koncentrācijā, kas pārsniedz normālo līmeni. Satur arī dažādus augšanas faktorus: no trombocītiem iegūtu augšanas faktoru (PDGF), transformējošu augšanas faktoru (TFG), asinsvadu endotēlija augšanas faktoru (VEGF) un insulīnam līdzīgu augšanas faktoru (IGF). Šie augšanas faktori stimulē audu pārveidošanos un saistīti ar uzlabotu dzīšanu, piesaistot makrofāgus, palielinot kolagēna sintēzi un veicinot audu reģenerāciju.

PRP procedūru veic ar iepriekš aprakstītajām metodēm vai ar speciālu automatizētu šļirci (injektoru), mikrodevas ievadot rētās.

Mikrodermabrāzija

Ar dažādiem fizikāliem abrazīviem (pulveriem — vakuuma alumīnija oksīda Al₂O₃ mikrokristāliem vai rotējošām frēzēm) atdala virsmas epitēliju, līdz parādās punktveida asins pilieni.

Rotācijas frēzes bija ļoti populāras XX gadsimta 50.—80. gados. Ar šo metodi izlīdzina virsmu, pēc procedūras lieto lokālus līdzekļus, uzlabojas uzsūkšanās spējas. Laba metode nelielām atrofiskām rētām, rētām pēc aknes. Ieteicamas 4—6 procedūras ar 3—4 nedēļu intervālu.

Subcīzija

Speciāla ķirurģiska manipulācija ar 18 G adatu: atrofiskas rētas dibena saistaudu pavedieni tiek atbrīvoti no taukaudiem. Indicēta vecām atrofiskām rētām.

Ekscīzija

Parasta ķirurģiska ekscīzija keloīdrētām vainagojas ar sliktāku kosmētisko rezultātu un lielu recidīvu skaitu. Daudzos pētījumos parastā ekscīzijas metode vērtēta kā vismazāk efektīvais līdzeklis, īpaši keloīdrētām. Kopumā ķirurģiska ekscīzija lietojama ap locītavām un uz kakla kontraktūru gadījumā. Operētie keloīdi kļūst rezistenti pret monoterapijas metodēm, tiem vienmēr nepieciešamas kombinētās metodes.  Tomēr mazas perforācijas ekscīzijas (punch excision) veiksmīgi lietojamas atrofiskām rētām (post acne, pēc varicella). Ķirurģiskās metodes veiksmīgi kombinējamas ar medikāciju, biežākās kombinācijas: ar TCA, 5–FU, staru terapiju.

Pēdējos gados ķirurģiskās metodes kombinē ar spiediena terapiju: ar specializētu apģērbu vai ierīci ilgstoši nodrošina spiedienu uz ādu. Spiediens rada lokālu hipoksiju un mazina audu proliferatīvās aktivitātes. Parametri: 20—40 mmHg 12—24 h/dienā 3—12 mēnešus.

Citas metodes rētu profilaksei

• Verapamila injekcijas rētas perēklī,
• UV–A1 fototerapija ar spektru 340—400 nm,
• tamoksifēns — preparāts krūts vēža ārstēšanai. Tamoksifēna citrāts ir nesteroīds antiestrogēns, kas samazina TFG–β, fibroblastu un kolagēna ekspresiju,
• lokālas darbības enalaprils un kaptoprils — abi angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI), ietekmē brūču dzīšanu, samazinot kolagēna sintēzi, TGF–b1 ekspresiju un fibroblastu proliferāciju,
• jauna alternatīva lokālajam silikonam ir silikona eļļas un hipohlorskābes kombinācija,
• Apligraf® ir dzīvs divslāņu ādas aizstājējs, kas veicina brūču dzīšanu. Tā lietošanu FDA apstiprināja kāju venozo un diabētisko pēdu čūlu pacientiem.

Rētu aprūpes perspektīvas

MikroRNS (miRNS) ir nekodējošas RNS, kas apklusina gēnus pēctranskripcijas līmenī. MiRNS ekspresija keloīdos fibro-
blastos tiek izteikta dažādās koncentrācijās, salīdzinot ar parastajiem fibroblastiem. Arvien vairāk pētījumu liecina, ka īpašām miRNS, piemēram, miRNS–29 un miRNS–21–5p, šķiet, ir galvenā loma keloīdu attīstībā, nodrošinot papildu mērķus jauniem terapijas veidiem.

Turpmākās interesējošās jomas ietver cilmes šūnu izmantošanu, lai novērstu, piemēram, keloīdu veidošanos.

Daži cilmes šūnu veidi, piemēram, mezenhimālās cilmes šūnas un nabassaites asiņu cilmes šūnas, var nodrošināt antioksidantu iedarbību un brūču dzīšanas procesā mazināt iekaisumu.

Piesardzība rētu korekcijā

Daudzas zināmās metodes pirms to izmantošanas jāizvērtē kritiski, īpaši pacientiem ar:

• saistaudu autoimūnām slimībām (sistēmas sarkano vilkēdi, sklerodermiju, reimatoīdo artrītu, psoriāzi),
• alerģiskām reakcijām,
• ādas infekcijām (sēnīšu, vīrusu, bakteriālām),
• neskaidras izcelsmes ādas veidojumiem,
• citiem neskaidras izcelsmes iekaisīgiem ādas procesiem,
• neadekvātu priekšstatu par sagaidāmo rezultātu.

Profilakses metodes pret keloīdu veidošanos un to recidīviem

1. Izvairīties no nevajadzīgām ķirurģiskām operācijām problemātiskajās zonās (dekoltē, pleci, auss ļipiņa, mugura, zods).
2. Stingri kontrolēt rētu stāvokli 12 mēnešus pēc ārstēšanas.
3. Ģimenes uzņēmības gadījumā neveikt pīrsingus vai tetovējumus, nepieciešams izvairīties no dzīvnieku radītiem ādas skrāpējumiem.
4. Traumu vai iekaisumu gadījumā doties pie speciālista.
5. Ja problemātiskā zona traumēta vai iekaisusi, neapmeklēt saunu, solāriju, nemazgāties karstā vannā.
6. Rētu veidošanās laikā mākslīgo un dabisko ultravioleto staru iedarbība uz virsmu, piemēram, insolācijas rezultātā, rada stabilu pigmentāciju, atvieglo neovaskularizāciju un var veicināt rētu augšanu.
7. Tajā pašā posmā ir iespējama hipertrofiskas rētas pārvēršanās par keloīdu rētu.
8. Ieteicams regulāri lietot SPF 30—50.
9. Ierobežot siltuma procedūras — tas attiecas uz visu veidu pirtīm un karstām vannām. Rētu veidošanās periodā neveikt nekādas termiskas procedūras, kas stimulē asins piegādi rētai.