Reimatoīdais artrīts (RA) ir sistēmiska iekaisīga slimība, kas biežāk attīstās sievietēm un pīķi sasniedz 30—60 gadu vecumā. Klasiski RA izpaužas kā simetrisks poliartrīts, bet agrīni novērojams kā oligoartrīts vai (retāk) kā rekurents monoartrīts. Visbiežākā komplikācija pacientam — balsta un kustību aparāta funkcionālie traucējumi un darbnespēja destruktīva artrīta dēļ.
Kādi ir zināmie reimatoīdā artrīta riska faktori?
Kā pirmais riska faktors jāmin ģenētika: ja ģimenē zināms kāds RA pacients, ir visai liela iespējamība šo slimību pārmantot. Ziņojumi rāda līdz pat 40 % pārmantojamības risku — māsām un brāļiem risks ir 3,6—4,6 × lielāks nekā populācijā. Ir vesela gēnu kopa, ko saista ar palielinātu RA risku: HLA–DRB1, PTPN22, CTLA4, CCR5, CCR6 un vēl citi.
Kā otrais riska faktors jāmin vide. Ar palielinātu risku RA attīstībai var būt saistīta gan smēķēšana, gan kafijas lietošana. Risku palielina arī silīcija iedarbība anamnēzē. Ja lūkojamies uz blakusslimību ietekmi, tad RA saista ar aptaukošanos, periodontītu, Prevotella spp. pāraugšanu zarnu mikrobiotā un Epšteina—Barras vīrusu.
Interesanti, bet ir arī pētījumi par silikona krūšu implantiem un to ietekmi uz RA attīstību; šobrīd dati pretrunīgi.
Ja publikācija 2000. gadā saistību noliedz, tad publikācijā 2019. gadā par potenciālo riska pieaugumu jau izsakās ar piesardzību. [4]
Kādi ir diagnostiskie reimatoīdā artrīta kritēriji?
Klasiska (!) RA gadījumā par diagnozi iekļaujošiem kritērijiem tiek uzskatīti šie: iekaisīgs artrīts vismaz trīs locītavās, pozitīvs reimatoīdais faktors (RF) un/vai anti–CCP antivielas, paaugstināts CRO līmenis vai palielināts EGĀ, simptomi ir vairāk nekā sešas nedēļas un ir izslēgtas citas slimības — psoriātisks artrīts, akūts vīrusu poliartrīts, podagra u.c.
Artrīts tipiski tiek novērots roku metakarpofalangeālajās (MKF) un proksimālajās interfalangeālajās (PIF) locītavās. Bieži iesaistītas arī plaukstas locītavas, tāpat pēdu otrā līdz piektā metatarsofalangeālā (MTF) locītava. Simetrisks poliartrīts — izteikti MKF, MTF un PIF locītavās — diezgan droši norāda uz RA.
RF analīzēs pozitīvs ir 70—80 % RA pacientu, bet tas nav īpaši specifisks rādītājs, jo atrodams gan pilnībā veseliem cilvēkiem, gan arī pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi un citām slimībām. Anti–CCP specifiskums ir augstāks nekā RF. [5]
Vakcinācija reimatoīdā artrīta pacientiem — kādas ir rekomendācijas?
Pacienti ar autoimūnām iekaisīgām reimatoloģiskām slimībām ir lielāka riska pacienti iegūt nopietnu infekciju, kas attīstās gan imūnsupresīvo medikamentu lietošanas dēļ, gan ar slimību saistītas imūnās disfunkcijas dēļ.
No nedzīvo vakcīnu klāsta ASV šādiem pacientiem tiek rekomendētas šādas: 1) pneimokoku vakcīna visiem pacientiem, kas līdz šim nav vakcinēti ar konjugēto pneimokoku vakcīnu (rekomendēta vienas devas PCV20 vai PCV15+PPSV23 pēc astoņām nedēļām. Var vakcinēt tikai ar PCV20 VAI ar PCV15+PPSV23), ideālos apstākļos vakcīna jānodrošina ≥2 nedēļas pirms jebkuras imūnsupresīvas terapijas sākšanas, 2) sezonālā gripas vakcīna katru gadu visiem pacientiem, 3) A hepatīta vakcīna riska grupu pacientiem, kas nav iepriekš vakcinēti, 4) B hepatīta vakcīna visiem 19—59 gadus veciem pacientiem un riska grupas pacientiem, kas vecāki par 60 gadiem un nav iepriekš vakcinēti, tāpat arī apsvērt 5) meningokoku vakcīnu riska grupu pacientiem (arī tiem, kas lieto ekulizumabu vai kam ir traucēta liesas funkcija), 6) H. influenzae riska grupas pacientiem, 7) CPV riska grupas pacientiem, kas ir 19—26 gadus veci un nav iepriekš vakcinēti, 8) Tdap vai Td atbilstīgi vadlīnijām ik desmit gadus, 9) Covid–19 atbilstīgi imūnsupresēto pacientu vadlīnijām un 10) rekombinēta herpes zoster vakcīna pirms imūnsupresijas. [11]
Kas ir SMARM un kāda ir to loma reimatoīdā artrīta ārstēšanā?
SMARM — slimību modificējoši pretreimatisma medikamenti, kurus lieto RA ārstēšanā un kuri EULAR rekomendācijās iekļauti kopš 2010. gada (šīs rekomendācijas ik pēc trim gadiem pārskata un atjaunina, lai klīnicistus informētu par jauniem klasifikācijas kritērijiem, definīcijām, ārstēšanas stratēģijām un jauniem medikamentiem). Sākt terapiju ar SMARM tiek rekomendēts iespējami ātrāk.
SMARM tiek iedalīti divās lielās grupās: sintētiskie (sSMARM) un bioloģiskie (bSMARM) līdzekļi. Tāpat šobrīd tirgū ir bioloģisko medikamentu līdzinieki un kināzes inhibitori, kas medikamentu klasifikāciju ir paplašinājuši.
Mērķis SMARM lietošanai (2022. gada rekomendācijās) — sasniegt stabilu slimības remisiju vai vismaz zemu slimības aktivitāti katram reimatoīdā artrīta pacientam.
Ja sešos mēnešos ar sākto medikamentu mērķis nav sasniegts, jāapsver medikamenta maiņa. [7]
Pretsāpju terapija reimatoīdā artrīta pacientam?
Sistemātiska pārskata dati par pretiekaisuma medikamentu efektivitāti un drošumu RA pacientiem uzrāda, ka tādi NSPL kā naproksēns uzlabo fizisko funkciju, mazina sāpes un sāpīgo locītavu skaitu RA pacientiem, salīdzinot ar placebo. Līdzīgi dati atrodami arī par etorikoksibu, bet celekoksibs uzrāda mazāku blakņu profilu. [8]
Vēl viena NSPL alternatīva ir aceklofenaks, kas uzrāda vismaz tikpat augstu pretsāpju efektivitāti un drošuma profilu kā citi NSPL dažādu hronisku slimību (arī RA) sāpju pārvaldībā. [10]
Ja ir liels risks gastrointestinālo blakņu attīstībai vai bažas par hepatotoksisku medikamentu iedarbību, kā arī zināms, ka pacienta kardiovaskulāro slimību riska līmenis ir zems, kā pirmās līnijas NSPL tiek rekomendēti koksibi. [9]
Kad apsveram opioīdus reimatoīdā artrīta pacientam?
Ja slimības aktivitāte ir labi kontrolēta ar slimību modificējošo pretreimatisma medikamentu (SMARM) palīdzību, pretsāpju terapija ar opioīdiem netiek izskatīta kā vajadzīga. Ja tomēr pastāv izteikts sāpju sindroms optimālas RA terapijas fonā, jāapsver blakusslimības, piemēram, miofasciālais sindroms.
Bet, ja slimību progresējusi līdz t.s. fatālai (beigu) stadijai un locītavu deformācija ir ļoti smaga, tad sāpju mazināšanai var apsvērt opioīdu analgētiķus — gadījumos, kad ķirurģiska iejaukšanās ir kontrindicēta. Ja nepieciešams, kā pirmo izvēli var lietot, piemēram, tramadolu, tāpat apsvērt tādus sāpes modificējošus medikamentus kā milnaciprāns vai duloksetīns, kurus parasti izmanto progresējuša ceļa locītavas osteoartrīta sāpju terapijā. [6]
Miega traucējumi reimatoīdā artrīta pacientiem — cik izplatīti?
RA pacienti bieži ziņo par miega traucējumiem, jo tie negatīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti. Bet ko rāda statistika?
Analizējot RA pacientu kohortu (n = 4200), secināts, ka 21 % ir obstruktīva miega apnoja vai tās risks, 30 % ir nemierīgo kāju sindroms un 43 % sūdzas par miega traucējumiem, kuru pamatā ir īss miegā pavadītais laiks.
Būtiski pieminēt, ka šie miega traucējumi ietekmē slimības aktivitāti, bet negatīva saistība starp lietotajiem medikamentiem un miega traucējumiem nav konstatēta. [2]
Vai slimības aktivitāti ietekmē vairogdziedzera funkcija?
Klīniski aktīva hipotireoze ir saistīta ar augstāku reimatoīdā artrīta slimības aktivitātes rādītāju DAS–28 skalā. Vai arī subklīniska hipotireoze ir saistīta ar augstāku slimības aktivitātes rādītāju? To centās noskaidrot pētnieki no Pakistānas.
Pētījumā tika iekļauti 200 pacienti (91 % sieviešu, vidējais vecums 38,18 gadi, simptomu ilgums 14,65 mēneši), kuru vidējais pietūkušo locītavu skaits bija 2,26, jutīgo locītavu skaits 4,16. Augsta slimības aktivitāte, resp., > 5,1 punkts DAS–28 skalā bija 30 % pētījuma dalībnieku. Subklīnisku hipotireozi konstatēja 28,5 % RA pacientu, klīniski aktīva hipotireoze bija 9,5 %.
Augstāki rādītāji gan sāpju vizuālo analogu skalā (VAS), gan DAS–28 bija pacientiem ar hipotireozi (arī subklīnisku). Pētījuma autori aicina RA novērtēšanā iekļaut arī vairogdziedzera funkcijas izvērtējumu, laicīgi sākot ārstēt hormonālo disbalansu un potenciāli uzlabojot slimības prognozi. [3]
Vai ķermeņa—prāta treniņi var palīdzēt reimatoīdā artrīta pacientam?
Meditācija, joga un apzinātības treniņi var būt daļa no RA pacienta veselības un labas pašsajūtas uzturēšanas pasākumiem, bet līdz šim nebija pētīts, vai tiešām no tiem ir kāds ieguvums un vai ir īpašas pacientu apakšgrupas, kam tie būtu īpaši noderīgi.
Sistemātisks pārskats par ķermeņa—prāta treniņiem uzrādīja, ka šī pasākumu kopa uzlabo pacientu vitalitāti, funkcionēšanas spējas un psihisko veselību. Dažos gadījumos novērots arī slimības aktivitātes marķieru kritums. Apzinātības treniņi lielākoties samazināja slimības subjektīvo aktivitāti (locītavu jutīgumu, rīta stīvumu, sāpes), nevis objektīvos rādītājus (locītavu tūsku, CRO).
Īpašu ieguvumu no šīm nefarmakoloģiskajām metodēm juta pacienti, kuriem kā blakusslimība bija rekurenta depresija. Pārskata autori norāda — šādas nefarmakoloģiskas metodes kā papildu terapija var noderēt gadījumos, kad jāmazina polifarmācijas risks. [1]
