Psoriātisks artrīts — kā atpazīt?

Psoriātisks artrīts ir hronisks autoimūns iekaisuma artrīts, kas saistīts ar psoriāzi (PsO) un pieder spondiloartrītu (SpA) grupai. Tas attīstās ~ 20 % PsO pacientu. [12] Daudzās kopīgās klīniskās pazīmes ar citām spondiloartropātijām un reimatoīdo artrītu (RA) var radīt agrīnas diagnostikas problēmas. Parasti tas ir seronegatīvs, bet nelielai daļai pacientu var būt pozitīvs reimatoīdais faktors (RF) un anticikliskās citrulinētās peptīdu antivielas (anti–CCP).

Ir dažādi PsA klīniskie tipi, un slimības gaitā tie var mainīties. Ne katras sāpes, kas attīstās PsO pacientam, traktējamas kā PsA. PsA un PsO smaguma pakāpes dēļ var rasties ievērojams psihoemocionāls un finansiāls slogs. Ievērojamais progress slimības patoģenēzes izpratnē veicinājis jaunu medikamentu lietošanu efektīvai ārstēšanai. [19]

Psoriātiskā artrīta raksturojums

Etioloģija

PsA etioloģija un patoģenēze nav pilnībā skaidra. Tā ietver sarežģītu mijiedarbību starp ģenētiskiem un vides faktoriem, kas rada izmaiņas imūnsistēmā un veicina iekaisuma attīstību ādā, locītavās un citos orgānos. 33—50 % PsA pacientu ir vismaz viens pirmās pakāpes radinieks, kuram ir PsO vai PsA. [4] Ar PsA saistītie gēni ietver gēnus HLA reģionā, kuri iesaistīti antigēnu prezentācijā un imūnsistēmas atpazīšanā, un ne–HLA gēnus, kas iesaistīti imūnsistēmas aktivācijā un iekaisuma attīstībā: intracelulārā signālu pārvadē, citokīnu ekspresijā un signalizācijā, T šūnu efektora funkcijā. [19]

Ģenētiski predisponētiem cilvēkiem PsA attīstību var veicināt dažādi ārvides faktori. Epidemioloģiskie pētījumi parādījuši saistību starp streptokoku infekciju un nesenu antibiotiku iedarbību. Ir zināms, ka ādas traumas izraisa psoriātiska ādas bojājuma uzliesmojumu, ko sauc par Kēbnera fenomenu. Ir pierādījumi, ka locītavas trauma vai pārslodze var izraisīt artrīta uzliesmojumu, ko dēvē par “iekšējo” vai “dziļo” Kēbnera fenomenu. [5]

Tāpat riska faktoriem pieskaitāma aptaukošanās un hiperlipidēmija, kā arī stress un ar PsO saistīti faktori, piemēram, PsO smagums, nagu distrofiskas izmaiņas un potenciāli PsO atrašanās vieta. [17]

Epidemioloģija

PsA epidemioloģija dažādām iedzīvotāju grupām ļoti atšķiras, arī etniski un ģeogrāfiski. Tā izplatība 0,05—0,25 % vispārējā populācijā un 6—41 % PsO pacientiem. [15] Epidemioloģiskā atšķirība PsO gadījumā daļēji saistīta ar nepietiekamu diagnostiku. Meta–analīze rāda, ka nediagnosticēta PsA izplatība var sasniegt 15,5 %. [20] PsA līdzīgi bieži abiem dzimumiem parasti sākas 30—40 gadu vecumā. Lielāka PsA izplatība ir Eiropā un Ziemeļamerikā, mazāka Āzijas valstīs, Tuvajos Austrumos, Dienvidamerikā, bet laika gaitā tai ir tendence pieaugt. [12]

Lielākajai daļai pacientu (68 %) ādas slimība sākas pirms artrīta, ~ 15 % pacientu artrīta izpausmes sakrīt ar ādas slimības attīstību, bet 17 % pacientu artrīts rodas pirms ādas izpausmēm, kas apgrūtina savlaicīgu diagnozes noteikšanu. Šī pēdējā grupa biežāk attiecināma uz bērnu vecumu. [19]

Blakusslimības

PsA saistīts ar vairākiem hroniskiem stāvokļiem, kas var ietekmēt dzīves ilgumu un kvalitāti. Lai gan kopējā mirstība pacientiem ar PsA nav augstāka kā vispārējā populācijā, ir lielāka kardiovaskulāro slimību sastopamība. Aptaukošanās pacientiem ar PsA ir īpaši izplatīta, ievērojami biežāk nekā pacientiem ar PsO, RA un vispārējā populācijā.

Aptaukošanās īpaši ietekmē funkcionālo stāvokli, dzīves kvalitāti un terapijas efektivitāti. Turklāt PsA saistīts ar palielinātu tādu kardiovaskulāro riska faktoru kā hipertensija, hiperlipidēmija, 2. tipa cukura diabēts un to kombināciju sastopamību nekā vispārējā populācijā. Šie kardiometaboliskie stāvokļi var būt saistīti arī ar pastiprinātu slimības aktivitāti. Turklāt PsA pacientiem ir izplatīta depresija un trauksme (katra 10—30 % pacientu), bieži arī fibromialģija vai centrāla sensibilizācija, kas arī skar līdz 30 % pacientu.

Depresija, trauksme un fibromialģija būtiski ietekmē ārstēšanas rezultātus, tāpēc šīs blakusslimības jāidentificē un jāārstē, lai uzlabotu rezultātus. PsA saistīts arī ar ārpuslocītavu izpausmēm, piemēram, uveītu un iekaisīgu zarnu slimību (Krona slimību un čūlaino kolītu). Šie apstākļi var būtiski ietekmēt ārstēšanas izvēli, jo ne visi PsA terapijas līdzekļi aptver šīs izpausmes. [9]

Klīniskā aina

Simptomi ietver rīta stīvumu vairāk nekā 30 minūtes, locītavu jutīgumu, sāpes, ko pastiprina atpūta un mazina slodze, lokāls apsārtums, siltums un pietūkums, simptomus mazina nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) vai glikokortikoīdu (GK) lietošana. [9] PsA klīniskās izpausmes ir variablas.

Izšķir piecus apakštipus.

1. Oligoartikulārs artrīts — asimetrisks un ietver mazāk nekā piecas mazās vai lielās locītavas un ir visizplatītākais PsA veids slimības sākumā.
2. Poliartikulārs artrīts — parasti ir simetrisks un līdzīgs RA, bet var skart distālās starpfalangu locītavas (DSL) un biežāk RF ir negatīvs. PsA progresējot, lielākajai daļai pacientu attīstās šis artrīta veids.
3. Distālais artrīts — izpaužas ar izteiktu DSL iesaisti, sastopams retāk — līdz 20 % PsA pacientu un var noritēt vienlaikus ar aksiālu PsA. Tomēr DSL bojājums tieši PsA pacientiem attīstās biežāk nekā citu veidu artrītu pacientiem.
4.  Arthritis mutilans — raksturo smaga destruktīva locītavu slimība ar deformācijām, īpaši plaukstās un pēdās. Šis artrīta veids ietver pirkstu distālo falangu resorbciju, pirkstu saīsināšanos, deformācijas “zīmulis tasītē”, osteolīzi un DSL, iesaistās citas mazās roku locītavas. [1] 
5. Spondiloartrīts vai aksiālais PsA tips (AxPsA) — biežāk asimetrisks sakroileīts un spondilīts ar lieliem nemargināliem spondilofītiem. AxPsA var rasties vienlaikus ar perifēro locītavu bojājumu vai bez tā. AxPsA tips ir sarežģīts, jo HLA–B27 gēns ir tikai 20 % pacientu ar AxPsA iepretī 80—90 % pacientu ar aksiālu SpA (AxSpA), tostarp ankilozējošo spondilītu (AS) [7; 8] Tomēr AxPsA biežāk attīstās pacientiem ar pozitīvu HLA–B27 antigēnu — klīniski viņi ir līdzīgi AS, bet ar agrāku vecumu slimības sākumā, izteiktākām muguras sāpēm un radiogrāfiski vairāk līdzinās AS. AxPsA pacientiem ar negatīvu HLA–B27 antigēnu ir atšķirīgas klīniskās pazīmes: līdzīgs slimības biežums vīriešiem un sievietēm, lielāks vecums slimības sākumā, mazākas muguras sāpes, biežāk attīstās mugurkaula kakla daļas bojājums, vērojamas radiogrāfiskas pazīmes: asimetrisks sakroileīts un nemargināli, apjomīgi, bieži asimetriski sindesmofīti. Riska faktori AxPsA attīstībai ir aktīvi PsO ādas bojājumi ar keratozi, pustuloza PsO, nagu bojājums un Kēbnera fenomens. [19]

PsA pacientiem var attīstīties ārpuslocītavu bojājums. Visbiežākais no tiem ir PsO ādas bojājums, kas parasti parādās pirms artrīta sākuma, bet var rasties vienlaikus un pat pirms locītavu bojājuma sākuma. PsO var skart daudzas ķermeņa daļas, bet visbiežāk elkoņu un ceļgalu atloku virsmas, dažkārt arī starpsēžas, starpenes un nabas zonu. [14]

Tāpat var attīstīties nagu bojājums, ko raksturo oniholīze, nagu nelīdzenumi un mikrohemorāģijas naga gultnē. Nagu bojājuma smagums korelē gan ar ādas, gan locītavu bojājuma smagumu. [21] Tas ir 80—90 % PsA pacientu un saistīts ar DSL iesaisti. PsA gadījumā līdzīgi kā pacientiem ar AS novērojams uveīts, bet PsA gadījumā tas bieži ir hronisks, abpusējs un bieži skar mugurējās struktūras. [19]

Diagnostika

PsA diagnostikas kavēšanās iemesls daļēji var būt saistīts ar specifisku diagnostisku testu trūkumu (1. tabula). [9] Akūtās fāzes testi, piemēram, EGĀ un CRO, var būt paaugstināti līdz 40 % PsA pacientu, tāpēc normālu šo testu līmeni nevajadzētu izmantot, lai izslēgtu PsA diagnozi. [16]

Klasiski tiek uzskatīts, ka PsA gadījumā nav RF un anti–CCP antivielu, bet negatīvs RF tiek uzskatīts par kritēriju PsA diagnosticēšanai saskaņā ar CASPAR klasifikācijas kritērijiem. Dažādi pētījumi PsA pacientiem pozitīvu RF uzrādījuši 2—10 % pacientu, pozitīvas anti–CCP antivielas — 5 %, [18] pozitīvas antinukleārās antivielas nelielā titrā > 1:80 — 14 % PsA pacientu. [19] HLA–B27 antigēns saistīts ar agrīnu PsA attīstību pacientiem ar PsO.

Lielākajai daļai pacientu PsO izpaužas pirms PsA attīstības, lai gan tā var nebūt iepriekš diagnosticēta. Pacientiem ar PsO galvenais jautājums ir noteikt, vai ir iekaisīga muskuļu un skeleta slimība (artrīts, entezīts vai spondilīts). Sinovīta un entezīta diagnostikā, kā arī PsA iekaisuma aktivitātes novērtēšanā attēldiagnostikas metodes ir jutīgākas nekā klīniskie izmeklējumi. Pētījumos ir noteiktas tipiskas PsA attēldiagnostikas pazīmes, kas novērojamas biežāk, palielinoties slimības ilgumam. Agrīnās slimības stadijās rentgenogramma bieži šķiet normāla, jo kaulu bojājumi nav radušies, tāpēc rentgenogrāfija nereti nepalīdz diagnosticēt PsA. Erozīvs locītavu bojājums ir salīdzinoši neliels, vairākumam pacientu skarot tikai dažas locītavas. [9]

Ultrasonogrāfijai (USG) ir nozīme agrīnā PsA pacientu identificēšanā, galvenokārt to, kuriem nav klasiskās sākotnējās klīniskās ainas. Vissvarīgākās pazīmes, kas liecina par agrīnu PsA USG, ir metakarpofalangeālo locītavu un roku proksimālo starpfalangu locītavu entezīts.

Aksiālās slimības diagnozei nepieciešams magnētiskās rezonanses izmeklējums. [11] GRAPPA ultraskaņas darba grupa 2019. gadā noteica, ka labākais USG modelis ietver entezofītus, Doplera signālu, erozijas, sabiezējumu un hipoehogenitāti sešās entēžu vietās — patellāro saišu piestiprināšanās vietā ceļa kaula distālajā daļā un pie stilba kaula, Ahileja cīpslas un plantārās fascijas piestiprināšanās vietā pie papēža kaula, kopējās ekstensoru cīpslas piestiprināšanās vietā pie laterālā epikondila un m. supraspinatus piestiprināšanās vietā augšdelma kaula augšpusē. [14]

PsA radiogrāfiskās pazīmes: erozīvas izmaiņas, rupja locītavas destrukcija, locītavu spraugas sašaurināšanās un “zīmulis tasītē” deformācijas. Šo atradi nosaka kaulu destrukcija un patoloģiska jaunu kaulaudu veidošanās, nereti vienā pirkstā vai pat vienā locītavā, kas ir raksturīga PsA pazīme. Radiogrāfiskus bojājumus pirmajos divos slimības gados PsA rada ~ 47 % pacientu.

Aksiālās pazīmes ietver sakroileītu un spondilītu, sindesmofītu veidošanos (annulus fibrosus pārkaulošanās). Pazīmes, kas PsA atšķir no AS, ir asimetrisks un bieži vien vienpusējs sakroileīts un nemargināli, masīvi, asimetriski un nevienmērīgi sindesmofīti. Aksiālā iesaiste vairāk izplatīta vēlīnās slimības stadijās, ar ierobežotu nozīmi agrīnā diagnostikā. [9] Agrīna perifēra artrīta diagnostikā izmanto locītavu USG vai MR izmeklējumu. MR izmanto sakroileīta un spondilīta diagnostikā. 

Ārstēšana

PsA farmakoloģiskās ārstēšanas iespējas pirms 2000. gada būtībā aprobežojās ar NSPL, GK, metotreksātu, sulfasalazīnu un ciklosporīnu. Kopš 2000. gada PsA vadīšana ir mainījusies. Pašlaik apstiprināti vairāk nekā desmit mērķterapijas līdzekļi, kas ietver bioloģiskos slimību modificējošos medikamentus (bDMARD) un mērķtiecīgus sintētiskos medikamentus (tsDMARD) (2. tabula). [9] Lai izvēlētos piemērotāko, jāņem vērā galvenie PsA domēni (perifērās locītavas, aksiāla slimība, daktilīts, entezīts, PsO, nagu bojājums). Terapijas mērķi ir sasniegt minimālu slimības aktivitāti, uzlabot pacienta funkcionālo stāvokli un dzīves kvalitāti, mazināt strukturālo bojājumu un iespējamās komplikācijas, ko radījusi neārstēta slimība un ārstēšana. [2]

Tradicionālos sintētiskos slimību modificējošos pretreimatisma līdzekļus (sDMARD), piemēram, sulfasalazīnu, metotreksātu un leflunomīdu, izmanto galvenokārt perifēra artrīta ārstēšanai.
Ar audzēja nekrozes faktora inhibitoriem (TNFi) PsA pacientus ārstē vairāk nekā 20 gadus. Šie līdzekļi pierādījuši efektivitāti, ārstējot perifēro un aksiālo artrītu, entezītu, daktilītu, ādas PsO un nagu bojājumu, samazinot radiogrāfisko progresēšanu. Līdzekļu klāstā ir etanercepts, adalimumabs, infliksimabs, golimumabs un certolizumaba pegols. [6]

Arī IL–17A blokatori sekukinumabs un iksekizumabs uzlabo vispārējās veselības aptaujas rādītājus, ir efektīvi ādas un nagu bojājuma, daktilīta un entezīta gadījumā, palēnina bojājuma radioloģisko progresēšanu. [10] PsO, daktilīta un entezīta ārstēšanā lietojams arī IL–12/23 inhibitors ustekinumabs [13] un IL–23 inhibitori guselkumabs un risankizumabs. [3] Efektīvi PsA dažādu domēnu un PsO ārstēšanā ir arī tsDMARD fosfodiesterāzes inhibitors apremilasts un Janus kināzes inhibitori tofacitinibs un upadacitinibs. [14]

Noslēgumā

PsA ir hroniska iekaisuma slimība, kas var izpausties ar ādas bojājumu, perifēru vai aksiālu artrītu, daktilītu vai nagu bojājumu. Parasti PsA rodas pēc PsO attīstības, tāpēc šo pacientu skrīnings attiecībā uz PsA attīstību ir ļoti svarīgs, lai viņus varētu laikus identificēt un ārstēt, samazinot konsultāciju kavēšanos un nevēlamās sekas. Pēdējos desmit gados PsA patoģenēze izprasta labāk, izstrādāti vairāki ārstēšanas līdzekļi, piemēram, anti–TNF, anti–IL–12/23, anti–IL–17 un anti–IL–23 inhibitori. Domājams, ka PsA ārstēšana kļūs ātrāka un agresīvāka, lai locītavu bojājumi tiktu samazināti līdz minimumam. Turklāt, attīstot labākas terapijas iespējas un vairāk kontrolējot riska faktorus, PsA pacientiem var būt mazāk blakusslimību, kā arī samazināta mirstība un uzlabota dzīves un funkciju kvalitāte.